Некератинизирующая плоскоклеточная карцинома носоглотки: понимание вашего патологического заключения.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
10 апреля 2026

Некератинизированный плоскоклеточный рак это самый распространенный тип рак носоглоткиРак, возникающий в носоглотке, области в задней части носовой полости над мягким нёбом. Термин «неороговевающий«Этот термин описывает внешний вид раковых клеток под микроскопом: они вырабатывают мало или совсем не вырабатывают кератин (прочный белок, который придает другим плоскоклеточным карциномам розовый цвет), вместо этого они имеют сине-фиолетовый цвет и растут сплошными пластами или скоплениями, часто окруженные иммунными клетками».

Этот микроскопический рисунок важен, поскольку некератинизирующая плоскоклеточная карцинома носоглотки почти всегда вызвана Вирус Эпштейна – Барра (EBV)EBV-ассоциированная карцинома носоглотки замечательно поддается лучевой и химиотерапии и имеет значительно более благоприятный прогноз, чем кератинизирующая карцинома носоглотки или другие виды рака головы и шеи. Поэтому крайне важно понимать, какой именно тип карциномы носоглотки у вас.

Эта статья поможет вам понять результаты патологоанатомического исследования. Для более широкого обзора всех типов рака носоглотки см. нашу статью о... рак носоглотки.

Что вызывает некератинизирующий плоскоклеточный рак носоглотки?

Практически все некератинизирующие плоскоклеточные карциномы носоглотки вызваны стойкой инфекцией. Вирус Эпштейна – Барра (EBV) — тот же вирус, который вызывает инфекционный мононуклеоз («болезнь поцелуев»). Вирус Эпштейна-Барр поражает эпителиальные клетки носоглотки и со временем вызывает генетические изменения, позволяющие клеткам бесконтрольно размножаться. У большинства людей, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр, рак никогда не развивается — на индивидуальный риск влияют дополнительные факторы, включая определенные генетические варианты (типы HLA), географическое происхождение, диету с высоким содержанием соленых консервированных продуктов и семейный анамнез. Этот вид рака особенно распространен в Восточной и Юго-Восточной Азии, Северной Африке и среди некоторых коренных народов Северной Америки.

Некератинизирующий плоскоклеточный рак носоглотки не следует путать с некератинизирующая плоскоклеточная карцинома носовой полости и пазухЭто другое заболевание с другими причинами (часто ВПЧ, а не ВЭБ) и другим течением. Анатомическое расположение — носоглотка или носовая полость — имеет решающее значение для диагностики и лечения.

Каковы симптомы?

Симптомы зависят от размера опухоли и от того, распространилась ли она. У некоторых людей на ранних стадиях симптомы практически отсутствуют или отсутствуют вовсе. К распространенным симптомам относятся:

• Безболезненная шишка на шее, свидетельствующая о распространении рака. лимфатический узел — часто это первый признак, а иногда и единственный.
• Заложенность носа, обычно с одной стороны.
• Носовые кровотечения или выделение кровянистой слизи.
• Звон в ушах или потеря слуха с одной стороны.
• Ощущение заложенности уха или рецидивирующие инфекции среднего уха у взрослых.
• Головная боль или боль в лице.
• Двоение в глазах или другие изменения зрения, если поражены черепные нервы вблизи основания черепа.

Как ставится диагноз?

Диагноз ставится после исследования образца ткани под микроскопом. патологОбразец получен путем биопсия Увеличение носоглотки во время назофарингоскопии — обследования, при котором гибкая камера вводится через нос для визуализации носоглотки. Если увеличение шейных лимфатических узлов является первым признаком заболевания, тонкоигольная аспирация (ТНА) Сначала может быть проведена биопсия лимфатического узла, после чего для подтверждения первичного очага будет выполнена биопсия носоглотки.

Под микроскопом патологоанатом выявляет некератинизирующий рисунок: крупные, аномальные образования. плоские клетки Раковые клетки растут пластами и скоплениями, не образуя кератина, и часто окружены плотным инфильтратом лимфоцитов (иммунных клеток). Эта смесь раковых клеток и лимфоцитов создает структуру, которую иногда называют... лимфоэпителиома — название, отражающее выраженную иммунную реакцию, характерную для этой опухоли. Иммуногистохимия подтверждает происхождение эпителиальных клеток и ЭБЕР гибридизация in situ Подтверждает связь с вирусом Эпштейна-Барр (см. ниже). После подтверждения диагноза рака, визуализационные методы — КТ, МРТ и часто ПЭТ-КТ — позволяют определить распространенность опухоли, поражение основания черепа и состояние лимфатических узлов.

Что означает термин «некератинизирующий» и почему это важно?

В нормальных тканях плоские эпителиальные клетки созревают в процессе, называемом кератинизацией — они производят и заполняют кератином, прочным защитным белком. При исследовании под микроскопом кератинизирующиеся клетки имеют розовый цвет и могут образовывать круглые структуры, называемые кератиновыми жемчужинами. неороговевающий Клетки пропускают этот процесс и приобретают сине-фиолетовый оттенок, с большими ядрами и относительно небольшим количеством цитоплазмы.

В носоглотке некератинизирующий тип имеет значение по двум причинам. Во-первых, он указывает патологоанатому на то, что рак возник из специализированных эпителиальных клеток, выстилающих носоглотку, а не из поверхностных плоскоклеточных клеток. Во-вторых, и это наиболее важно для пациентов, некератинизирующий тип в носоглотке является сильным индикатором связи с вирусом Эпштейна-Барр (EBV) — а EBV-ассоциированные карциномы носоглотки значительно лучше реагируют на лучевую и химиотерапию, чем кератинизирующие (не-EBV) типы. Тестирование EBER подтверждает эту связь.

Тестирование EBER и EBV

Подтверждение связи с вирусом Эпштейна-Барр является одним из важнейших этапов оценки некератинизирующего плоскоклеточного рака носоглотки. Стандартный тест — EBER гибридизация in situ (ISH). ЭБЕР Малая РНК, кодируемая вирусом Эпштейна-Барр (EBV), — это молекула, в большом количестве вырабатываемая клетками, инфицированными EBV. В тесте ISH используются меченые зонды, которые связываются с EBER внутри опухолевых клеток, делая инфицированные клетки видимыми под микроскопом.

• EBER положительный — РНК вируса Эпштейна-Барр обнаруживается внутри раковых клеток. Практически все некератинизирующие плоскоклеточные карциномы носоглотки являются EBER-положительными. Это подтверждает связь с вирусом Эпштейна-Барр, поддерживает диагноз и запускает специфическое наблюдение за пациентами с вирусом Эпштейна-Барр.
• ЭБЕР отрицательный — РНК вируса Эпштейна-Барр не обнаружена. Отрицательный результат теста на вирус Эпштейна-Барр при опухоли носоглотки является необычным и может послужить поводом для пересмотра диагноза или рассмотрения альтернативного типа опухоли.

Иммуногистохимия Также проводится исследование для подтверждения эпителиального характера клеток (положительная реакция на пан-цитокератин и высокомолекулярные кератины, такие как CK5) и для исключения лимфомы и других опухолей, которые могут выглядеть аналогично под микроскопом.

Существует ли классификация некератинизирующей плоскоклеточной карциномы по степени злокачественности?

Некератинизирующая плоскоклеточная карцинома носоглотки — это гистологическая степень не присвоенаПоскольку эти опухоли имеют однородный некератинизирующий вид и ведут себя последовательным, предсказуемым образом, классификация не предоставляет полезной дополнительной информации. В вашем отчете может быть указано, что классификация неприменима, или опухоль может быть просто описана как некератинизирующая без присвоения степени злокачественности. Это ожидаемо и нормально.

Распространение опухоли

Распространение опухоли описывает, насколько далеко рак распространился от своего первоначального очага в носоглотке. По мере роста опухоль может распространяться в парафарингеальное пространство (ткань рядом с горлом), основание черепа, клиновидную пазуху или шейные позвонки. В запущенных случаях она может достигать черепных нервов, глазницы или внутричерепного пространства (пространства, содержащего головной мозг). Распространение в эти важные структуры повышает стадию опухоли и влияет на проектирование поля облучения и планирование лечения.

Периневральная инвазия

Периневральная инвазия Это означает, что раковые клетки растут вдоль или вокруг нерва. Поскольку основные черепные нервы проходят вблизи носоглотки и основания черепа, периневральное распространение может переносить рак в сторону головного мозга или вызывать дисфункцию нервов (например, онемение лица или двоение в глазах). Периневральная инвазия является неблагоприятным фактором, который может повлиять на используемое поле облучения. В вашем отчете будет указано, присутствует она или нет.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия Это означает, что раковые клетки проникли в лимфатические каналы или кровеносные сосуды вблизи опухоли. Они обеспечивают путь для распространения в лимфатические узлы или отдаленные органы. В вашем отчете будет указано, присутствует или отсутствует лимфоваскулярная инвазия.

Хирургические края

Поскольку хирургическое вмешательство не является стандартным начальным методом лечения некератинизирующего плоскоклеточного рака носоглотки, основными методами лечения остаются лучевая и химиотерапия. подходы. Поля Как правило, оценка проводится только в случаях хирургического вмешательства по поводу остаточного или рецидивирующего заболевания после лучевой терапии. При проведении оценки:

• Отрицательная погрешность — На краю разреза раковых клеток не обнаружено. Это говорит о необходимости полного хирургического удаления.
• Положительный отрыв — Раковые клетки находятся на краю разреза. Это говорит о том, что часть опухоли может остаться; обычно рекомендуется дополнительное лечение.

Лимфатический узел

Распространение на лимфатический узел Поражение лимфатических узлов шеи очень часто встречается при некератинизирующем плоскоклеточном раке носоглотки — у большинства пациентов на момент постановки диагноза выявляется поражение лимфатических узлов, а также часто наблюдается двустороннее поражение шеи (узлы с обеих сторон). В носоглотку сначала дренируются ретрофарингеальные лимфатические узлы и верхние глубокие шейные лимфатические узлы на уровнях II–V. расслоение шеи Может быть выполнена при остаточном или рецидивирующем поражении лимфатических узлов после первоначального лечения.

В заключении патологоанатомического исследования будет указано общее количество исследованных лимфатических узлов, сколько из них содержат раковые клетки, размер самого крупного метастаза, а также наличие или отсутствие рака. экстранодальное расширение присутствует — это означает, что раковые клетки прорвались через капсулу лимфатического узла в окружающие ткани. Благодаря благоприятной общей биологии заболевания, связанного с вирусом Эпштейна-Барр, двустороннее поражение лимфатических узлов не имеет такого же плохого прогноза при некератинизирующей карциноме носоглотки, как при большинстве других видов рака головы и шеи.

ПД-Л1

ПД-Л1 PD-L1 — это белок, который некоторые раковые клетки вырабатывают, чтобы избежать атаки иммунной системы. Препараты иммунотерапии, ингибирующие контрольные точки, включая пембролизумаб (Кейтруда), блокируют этот механизм. Тестирование на PD-L1 обычно проводится пациентам с рецидивирующей или метастатической карциномой носоглотки, которым рассматривается возможность иммунотерапии. Результаты сообщаются в виде... Комбинированный положительный балл (CPS)Более высокий балл, как правило, связан с большей вероятностью получения пользы от иммунотерапии.

Патологическая стадия (pTNM)

Патологическая стадия определяется с помощью Система стадирования AJCC TNM При раке носоглотки стадия Т отражает степень распространения опухоли в соседние структуры; стадия поражения лимфатических узлов отражает размер, расположение и двустороннее поражение лимфатических узлов.

Стадия опухоли (pT)

• pT1 — Опухоль, ограниченная носоглоткой, или распространяющаяся на ротоглотку и/или носовую полость, без поражения окологлоточных областей.
• pT2 — Опухоль с распространением в окологлоточное пространство или прилегающие мягкие ткани (медиальная крыловидная, латеральная крыловидная или предпозвоночные мышцы).
• pT3 — Опухоль поражает костное основание черепа, шейные позвонки, крыловидные структуры или придаточные пазухи носа.
• pT4 — Опухоль с внутричерепным распространением, поражением черепных нервов, глотки, глазницы, околоушной железы или обширной инфильтрацией мягких тканей за пределы латеральной крыловидной мышцы.

Узловая стадия (pN)

• pN0 — В исследованных лимфатических узлах раковых клеток не обнаружено.
• pN1 — Односторонние лимфатические узлы размером 60 мм или меньше, односторонние или двусторонние ретрофарингеальные узлы, или двусторонние узлы выше каудальной границы перстневидного хряща.
• pN2 — Двусторонние лимфатические узлы размером 60 мм или меньше, расположенные ниже каудальной границы перстневидного хряща.
• pN3 — Любой лимфатический узел размером более 60 мм или поражение надключичной ямки.

Каков прогноз?

Прогноз при некератинизирующей плоскоклеточной карциноме носоглотки значительно лучше, чем при кератинизирующей карциноме носоглотки, и, если сравнивать стадии, лучше, чем при большинстве других видов рака головы и шеи. Эта благоприятная биологическая картина, обусловленная связью с вирусом Эпштейна-Барр и богатой лимфоцитарной иммунной средой этих опухолей, делает некератинизирующую карциному носоглотки одной из наиболее чувствительных к лечению солидных опухолей в онкологии. Пятилетняя выживаемость при неметастатическом заболевании обычно составляет 60–80% или выше при современных протоколах химиолучевой терапии, а долгосрочное излечение достижимо даже у пациентов с местнораспространенным заболеванием и двусторонним поражением лимфатических узлов шеи.

Важной частью долгосрочного наблюдения за пациентами с положительным результатом теста на EBER является мониторинг следующих показателей: Уровни ДНК вируса Эпштейна-Барр в плазмеДНК вируса Эпштейна-Барр (EBV) из опухолевых клеток обнаруживается в кровотоке, и повышение или постоянное обнаружение этого вируса после лечения может свидетельствовать об остаточной или рецидивирующей болезни, иногда еще до того, как она станет видимой на изображениях. Этот анализ крови является стандартной частью наблюдения после завершения лечения.

К факторам, связанным с менее благоприятным исходом при этом заболевании, относятся инвазия основания черепа (pT3–T4), обширные или двусторонние метастазы в лимфатические узлы, экстранодальное распространение, периневральная инвазия и отдаленные метастазы. Отдаленное распространение — чаще всего в кости, печень или легкие — представляет собой наиболее сложную клиническую ситуацию и лечится системной химиотерапией и иммунотерапией.

Что происходит после постановки диагноза?

После постановки диагноза ваша медицинская команда — как правило, ЛОР-хирург, радиолог, онколог и патологоанатом — изучает заключение патологоанатома, результаты визуализационных исследований и общее состояние здоровья, чтобы составить план лечения.

Для большинства пациентов основным методом лечения является лучевая терапия носоглотки и шеи, в сочетании с одновременная химиотерапия (обычно на основе препаратов платины). Некератинизирующая карцинома, ассоциированная с вирусом Эпштейна-Барр, обладает высокой радиочувствительностью, поэтому этот подход настолько эффективен, и хирургическое вмешательство на начальном этапе требуется редко. При запущенном заболевании может быть рекомендована индукционная химиотерапия перед лучевой терапией. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено при остаточных или рецидивирующих очагах заболевания в носоглотке или шее после лучевой терапии.

При рецидивирующем или метастатическом заболевании варианты лечения включают химиотерапию на основе препаратов платины, иммунотерапию (для PD-L1-положительных опухолей) и участие в клинических исследованиях. После лечения стандартной процедурой является регулярное наблюдение с помощью методов визуализации, назофарингоскопии и мониторинга ДНК вируса Эпштейна-Барр в плазме. Важной частью дальнейшего лечения является управление долгосрочными последствиями лучевой терапии, включая сухость во рту, затруднение глотания, изменения слуха и проблемы с зубами.

Вопросы к врачу

• Подтверждено ли, что моя опухоль относится к некератинизирующему типу, и проводилось ли тестирование EBER для подтверждения связи с вирусом Эпштейна-Барр?
• Какова патологическая стадия — как опухолевая (pT), так и узловая (pN)?
• Распространилась ли опухоль на основание черепа, черепные нервы или другие прилегающие структуры?
• Были ли поражены лимфатические узлы, и с какой (каких) стороны шеи? Имелось ли экстранодальное распространение?
• Была ли обнаружена периневральная инвазия или лимфоваскулярная инвазия?
• Если операция проводилась, были ли края резекции чистыми?
• Проводилось ли тестирование на PD-L1, и может ли мне помочь иммунотерапия?
• Будут ли отслеживаться уровни ДНК вируса Эпштейна-Барр в моей плазме, и как это повлияет на дальнейшее мое обследование?
• Какое лечение рекомендуется — лучевая терапия, химиолучевая терапия, индукционная химиотерапия?
• Как будут устраняться побочные эффекты, такие как сухость во рту, изменения слуха и затруднение глотания?
• Существуют ли клинические исследования, доступные для моей стадии рака носоглотки?
• Как часто мне потребуется проходить контрольные обследования с помощью методов визуализации, назофарингоскопию и анализы крови на вирус Эпштейна-Барр?