Hereditäres Paragangliom und Phäochromozytom (SDHB, SDHD, SDHC, SDHA)

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Das hereditäre Paragangliom- und Phäochromozytom-Syndrom ist eine Erbkrankheit, die das Risiko für die Entstehung von Tumoren aus einer spezialisierten Gruppe von Nervenzellen erhöht. Sie wird durch eine Veränderung in einem von mehreren Genen verursacht , die gemeinsam das Enzym Succinatdehydrogenase (SDH) bilden. Die betroffenen Gene sind SDHB , SDHD , SDHC , SDHA und SDHAF2 und werden zusammenfassend als SDHx -Gene bezeichnet.

Die beiden Haupttumoren stehen in engem Zusammenhang. Ein Phäochromozytom entwickelt sich in der Nebenniere, oberhalb der Niere. Ein Paragangliom ist ein Tumor derselben Art, der an jeder anderen Stelle entlang einer Kette kleiner, nervenversorgter Strukturen entstehen kann, die von der Schädelbasis durch Brustkorb und Bauchraum bis zum Becken verläuft. Zusammen werden sie oft als PPGL abgekürzt.

Drei Aspekte dieser Erkrankung sind für alles Folgende entscheidend. Welches Gen beteiligt ist, spielt hier eine wichtigere Rolle als bei fast allen anderen erblichen Krebssyndromen . Es bestimmt, wo Tumore auftreten, wie wahrscheinlich eine Metastasierung ist und in einem Fall sogar, von welchem Elternteil die Veränderung stammt. Die meisten dieser Tumore sind gutartig , aber ein kleiner Teil metastasiert, und dieser kleine Teil ist auf ein einziges Gen zurückzuführen. Viele dieser Tumore setzen Hormone frei und verursachen daher Symptome und Risiken, die nichts mit einer Metastasierung zu tun haben.

Dieser Artikel richtet sich an Menschen, die eine SDHx- Veränderung aufweisen, unabhängig davon, ob ein Tumor gefunden wurde oder nicht.

Welche Funktion haben die SDH-Gene?

Die Succinatdehydrogenase ist ein Enzym in den Mitochondrien, den Zellkraftwerken. Sie erfüllt zwei Funktionen gleichzeitig: Sie ist ein Schritt im chemischen Zyklus, der Energie aus der Nahrung gewinnt, und gleichzeitig Teil der Energieproduktionskette.

Das Enzym besteht aus vier Untereinheiten, die jeweils von einem separaten Gen kodiert werden, sowie einem Assemblierungsfaktor. Fällt eine dieser Untereinheiten aus, zerfällt das gesamte Enzym. Sein chemischer Ausgangsstoff, Succinat, reichert sich dann in der Zelle an und stört in hohen Konzentrationen die Sauerstoffwahrnehmung. Die Zelle verhält sich, als ob sie unter Sauerstoffmangel litte, obwohl dies nicht der Fall ist, und wächst und bildet neue Blutgefäße.

Dies ist derselbe letzte Schritt, der beim von-Hippel-Lindau-Syndrom fehlschlägt, allerdings auf einem anderen Weg. Deshalb haben beide Erkrankungen das Phäochromozytom als gemeinsames Merkmal.

Die SDHx -Gene sind Tumorsuppressorgene . Ein Genträger wird mit einer funktionierenden und einer inaktiven Kopie geboren; geht die funktionierende Kopie in einer anfälligen Zelle verloren, verliert diese Zelle das Enzym vollständig. Da das gesamte Enzym zusammenbricht, wenn eine Untereinheit fehlt, führt eine Veränderung in einem dieser Gene zu demselben nachweisbaren Ergebnis im Tumor, das der unten beschriebenen SDHB- Färbung zugrunde liegt.

Tumoren, die mit Veränderungen des SDH-Gens einhergehen.

Paragangliom des Kopfes und Halses

Diese Tumoren entstehen entlang von Nerven im Halsbereich und an der Schädelbasis, meist an der Halsschlagader, und sind charakteristisch für SDHD und SDHC . Sie wachsen langsam, streuen selten und setzen in der Regel keine Hormone frei. Beschwerden können durch lokales Wachstum entstehen: ein schmerzloser Knoten am Hals, Heiserkeit, Schluckbeschwerden, Hörverlust, Ohrensausen oder Schwindel. Sie treten häufig multipel auf, insbesondere bei SDHD- Anlageträgern, bei denen in den meisten Fällen mehrere Tumoren vorhanden sind.

Paragangliom des Abdomens, des Brustkorbs und des Beckens

Diese Tumoren entstehen entlang der Nervenstrukturen neben der Wirbelsäule und sind charakteristisch für das SDHB . Im Gegensatz zu Kopf-Hals-Tumoren setzen sie häufig Hormone frei und bergen ein höheres Risiko der Metastasierung.

Phäochromozytom

Es handelt sich um denselben Tumortyp, der jedoch in der Nebenniere entsteht. Er schüttet fast immer Hormone aus und verursacht dadurch Episoden von Bluthochdruck, pochenden Kopfschmerzen, starkem Schwitzen, Herzklopfen, Angstzuständen und Zittern, die oft in Wellen auftreten. Da diese Hormonschübe während einer Operation oder in der Schwangerschaft gefährlich sein können, stellt ein unerkannter Phäochromozytom ein eigenständiges Risiko dar, unabhängig von einem möglichen Ausbreitungsrisiko.

Nierenkrebs

Das Nierenzellkarzinom aufgrund eines Mangels an Succinatdehydrogenase ist eine seltene Nierenkrebsart, die fast ausschließlich bei Menschen mit einer SDHx -Mutation, meist SDHB, auftritt . Sie betrifft etwa 5 % bis 14 % der Genträger und tritt tendenziell in jüngerem Alter auf als sporadischer Nierenkrebs. Allein das Auftreten dieser Mutation im Pathologiebericht ist ein Grund für eine genetische Untersuchung.

Gastrointestinaler Stromatumor

SDH-defiziente gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind eine besondere Form von GIST , die im Magen auftritt, vorwiegend bei jüngeren Menschen vorkommt, häufig multipel auftritt und sich anders verhält als gewöhnliche GIST. Sie sprechen nicht wie gewöhnliche GIST auf Imatinib an. Die meisten Fälle sind mit einem SDH -Mangel assoziiert , und bei einem SDH-defizienten GIST wird unabhängig von der Familienanamnese eine genetische Untersuchung durchgeführt.

Hypophysentumoren

Hypophysentumoren sind zwar selten, kommen aber etwas häufiger vor und werden als Teil des Spektrums betrachtet.

Wie das Lebenszeitrisiko geschätzt wird und warum die Zahlen variieren

Das Risiko bei dieser Erkrankung lässt sich nicht durch eine einzige Zahl beschreiben. Es variiert so stark zwischen den Genen, dass eine für „SDH-Träger“ angegebene Zahl niemanden konkret beschreibt.

Wie bei jedem erblichen Syndrom stammten die ersten Schätzungen aus Familien, die aufgrund mehrerer Tumorerkrankungen bei mehreren Mitgliedern identifiziert wurden, und diese Zahlen waren hoch. Mit der Ausweitung der Tests und der Untersuchung symptomloser Verwandter sanken die Schätzungen deutlich. Studien, die die jeweils erste diagnostizierte Person in jeder Familie ausschließen, liefern das realistischste Bild für jemanden, der durch Familientests gefunden wurde.

Anhand dieser Zahlen ergibt sich im Alter von etwa 60 bis 70 Jahren:

SDHB - Grob 25% bis 50% Es kann sich ein Tumor entwickeln. Tumore befinden sich typischerweise im Bauchraum, setzen häufig Hormone frei und tragen eine 25 bis 30 % AnsteckungsrisikoDie Aktivität dieses Gens ist weitaus höher als die aller anderen Gene dieser Gruppe. Es ist für den Großteil der Probleme bei dieser Erkrankung verantwortlich.
SDHD - Grob 43% bis 79% einen Tumor entwickeln, die höchste Penetranz innerhalb der Gruppe. Dennoch befinden sich die Tumore meist im Kopf- und Halsbereich, sind häufig multipel und weisen eine Ausbreitungsrisiko unter 5 %Hohes Risiko für einen Tumor, geringes Risiko für einen gefährlichen Tumor.
SDHC - Geringere Penetranz, meist Kopf- und Halstumoren, geringes Ausbreitungsrisiko.
SDHA - Die Penetranz scheint sehr gering zu sein, Schätzungen reichen von unter 2 % bis etwa 10 %. Dieses Gen findet sich mittlerweile häufig in umfassenden Genpanels bei Personen ohne entsprechende Vorbelastung, und dieser Befund löst oft mehr Besorgnis aus, als die Beweislage rechtfertigt.

Zwei Punkte lassen sich festhalten. Erstens: Ein hohes Risiko, einen Tumor zu entwickeln, und ein hohes Risiko für einen aggressiven Tumor sind zwei verschiedene Dinge . Die beiden häufigsten Gene stehen dabei an entgegengesetzten Enden: Träger des SDHD- Gens entwickeln zwar häufiger einen Tumor, aber deutlich seltener einen, der sich ausbreitet, während es bei SDHB- Trägern genau umgekehrt ist. Zweitens: Die Penetranzwerte steigen mit der Intensität der Bildgebung, da Scans auch kleine Tumoren aufdecken, die zuvor unentdeckt geblieben wären. Ein Teil des scheinbaren Risikoanstiegs im Laufe der Jahre ist daher eher auf verbesserte Scanner als auf eine Zunahme der Erkrankung zurückzuführen.

Wer sollte getestet werden?

Gentests werden angeboten, wenn:

Ein Paragangliom oder Phäochromozytom kann in jedem Alter diagnostiziert werden. Etwa 30 bis 40 % dieser Tumore sind erblich bedingt, einer der höchsten Anteile aller Tumorarten. Daher wird ein Test für alle diagnostizierten Personen empfohlen, unabhängig von der Familiengeschichte oder dem Alter.
Es sind mehrere solcher Tumore vorhandenoder ein Tumor im Kindesalter auftritt, oder ein Tumor sich ausgebreitet hat.
Es wird ein SDH-defizienter gastrointestinaler Stromatumor oder ein SDH-defizientes Nierenzellkarzinom diagnostiziert.
Ein Verwandter trägt eine bekannte SDH zu navigieren.

Die Testung umfasst typischerweise alle SDHx -Gene sowie weitere Gene, die diese Tumoren verursachen, darunter VHL , RET , NF1 , MAX , TMEM127 und FH . Phäochromozytome können durch verschiedene Erbkrankheiten verursacht werden, die mithilfe eines Genpanels differenziert werden können.

Wie der Test durchgeführt wird

Bei der Keimbahnuntersuchung wird eine Blut- oder Speichelprobe verwendet, um die DNA zu untersuchen, mit der eine Person geboren wurde. Dabei kommen die Sequenzierung der nächsten Generation und eine Methode zum Einsatz, die große Deletionen erkennt.

Ein hilfreicher erster Schritt ist nach der Tumorentfernung möglich. Da das gesamte Succinatdehydrogenase-Enzym bei Fehlen einer Untereinheit zusammenbricht, geht die immunhistochemische Färbung für das SDHB-Protein in Tumoren verloren, die durch eine Veränderung in einem der SDHx -Gene verursacht wurden. Der Verlust der SDHB-Färbung deutet daher stark auf diese Gruppe von Erkrankungen hin und gibt dem Labor einen Hinweis auf die zu untersuchende Region. Bleibt die Färbung hingegen erhalten, ist eine SDHx- bedingte Ursache unwahrscheinlich. Diese Färbung wird am Tumor durchgeführt und ersetzt nicht die Keimbahnuntersuchung, die feststellt, ob die Veränderung erblich bedingt ist.

Wie Ergebnisse berichtet werden

Pathogene oder wahrscheinlich pathogene Variante — Eine bekannte oder stark zu erwartende Veränderung, die die Funktion des Gens unterbindet. Dies bestätigt das Syndrom, und im Bericht sollte das betroffene Gen genannt werden.
Variante von unklarer Signifikanz — Es wurde eine Veränderung festgestellt, deren Auswirkung jedoch unbekannt ist. kein Frontalunterricht. Ein positives Ergebnis. Es wird wie ein negatives Ergebnis behandelt, wobei die Überwachung auf der persönlichen und familiären Anamnese basiert und niemals Grundlage für eine präventive Operation oder eine lebenslange Bildgebung darstellt. Varianten unklarer Signifikanz sind besonders häufig bei SDHB und SDHAda beide häufig in breit angelegten Gremien vertreten sind und viele Veränderungen in ihnen nicht ausreichend charakterisiert wurden. Unser Artikel über Varianten mit ungewisser Bedeutung erklärt dieses Ergebnis im Detail.
Gutartige oder wahrscheinlich gutartige Variante — Ein harmloser Unterschied, der üblicherweise nicht gemeldet wird.
Keine Variante identifiziert — Bei den untersuchten Genen wurden keine Veränderungen festgestellt.

Was das Ergebnis bedeutet

Eine pathogene oder wahrscheinlich pathogene Variante bestätigt das Syndrom. Das Gen bestimmt, wo Tumore wahrscheinlich auftreten, wie engmaschig sie überwacht werden müssen und wie hoch das Risiko einer Ausbreitung ist.

Ein negatives Ergebnis bedeutet zwei verschiedene Dinge:

Richtig negativ — Eine bestimmte genetische Veränderung ist in Ihrer Familie bereits bekannt, und Ihr Test auf genau diese Veränderung war negativ. Sie haben sie nicht geerbt, Sie benötigen keine Überwachung, und Ihre Kinder können sie nicht von Ihnen erben.
Nicht aussagekräftige Verneinung — Bei keinem Familienmitglied wurden Veränderungen festgestellt. Da ein erheblicher Anteil dieser Tumore erblich bedingt ist und noch nicht alle verantwortlichen Gene bekannt sind, schließt ein negatives Testergebnis bei einer jungen Person mit einem Paragangliom oder mehreren Tumoren die Frage nicht ab, und eine Überwachung kann weiterhin empfohlen werden.

Keimbahn- versus somatische SDH-Veränderungen

Eine Veränderung in der Keimbahn -DNA, mit der ein Mensch geboren wurde, ist in jeder Zelle vorhanden und kann an die Kinder weitergegeben werden. Das ist das Syndrom.

Eine somatische Veränderung entsteht während des Lebens innerhalb eines Tumors, existiert nur in den Tumorzellen und kann nicht vererbt werden.

Somatische SDHx- Veränderungen kommen zwar vor, sind aber selten. In der Praxis verhält es sich umgekehrt wie bei den meisten Genen in diesem Abschnitt. Zeigt ein Paragangliom oder Phäochromozytom einen Verlust der SDHB-Färbung, ist die Veränderung in der Regel erblich bedingt und nicht auf den Tumor beschränkt. Daher führt die Färbung direkt zu einer Keimbahnuntersuchung und wird nicht als eigenständiger Tumorbefund gewertet.

Vererbung nur von einem Elternteil

SDHD und SDHAF2 verhalten sich auf eine Weise, die bei erblichen Krebserkrankungen fast nirgendwo sonst zu beobachten ist, und das führt zu echter Verwirrung in den Familien.

Diese Gene unterliegen der genomischen Prägung. Das bedeutet, dass die von der Mutter vererbte Kopie in den Geweben, in denen sich diese Tumore bilden, normalerweise inaktiv ist. Eine Person, die die Veränderung vom Vater geerbt hat , besitzt nur dessen aktive Kopie und verliert diese, wenn sie beschädigt wird. Daher besteht für sie ein erhöhtes Risiko. Eine Person, die die identische Veränderung von der Mutter geerbt hat , entwickelt mit sehr geringer Wahrscheinlichkeit Tumore, da die gefährdete Kopie bereits inaktiv war.

Daraus ergeben sich drei Konsequenzen:

Eine Frau, die einen SDHD Es ist unwahrscheinlich, dass sie selbst Tumore entwickelt, wenn sie die Veranlagung von ihrer Mutter geerbt hat.. Jedoch jeder einer ihrer Kinder hat immer noch eine 50%ige Chance, es zu erben.und ihre Söhne und Töchter, die es erhalten, werden es mit aktiviertem Risiko weitergeben.
Die Erkrankung kann scheinbar Generationen überspringen, was in der Vergangenheit Familien zu dem Schluss geführt hat, dass sie zu Unrecht ausgestorben sei.
Die Empfehlungen zur Überwachung eines Genträgers hängen davon ab, von welchem Elternteil die Veränderung stammt; die Feststellung dessen ist daher Teil der genetischen Beurteilung.

Die anderen SDHx -Gene, einschließlich SDHB , verhalten sich nicht so und werden im üblichen autosomal-dominanten Muster von einem der Elternteile vererbt.

Überwachung und Management

Die Überwachung dieser Erkrankung erfolgt lebenslang und kombiniert Blut- oder Urinuntersuchungen mit Ganzkörperbildgebung. Ihr Zweck unterscheidet sich von den meisten Krebsvorsorgeuntersuchungen: Es geht darum, Tumore zu erkennen, die in der Regel gutartig sind, aber durch Hormonfreisetzung oder lokales Wachstum Beschwerden verursachen können, und im Falle von SDHB um die wenigen Fälle, die sich ausbreiten.

Was Überwachung beinhaltet

Blut- oder Urintests auf die von diesen Tumoren freigesetzten Hormone — Jährlich wird bei Erwachsenen eine Untersuchung durchgeführt, bei der Substanzen namens Metanephrine gemessen werden. Dies dient dem Nachweis hormonproduzierender Tumore, wobei Paragangliome im Kopf- und Halsbereich häufig keine Hormone produzieren und daher übersehen werden.
Ganzkörper-MRT von der Schädelbasis bis zum Becken — Alle zwei bis drei Jahre – und genau in diesem Schritt werden Tumore entdeckt, die im Bluttest nicht nachweisbar sind. Eine MRT-Untersuchung wird der CT vorgezogen, da die Betroffenen im Laufe ihres Lebens wiederholt untersucht werden.
Wann anfangen? Im Alter von etwa 6 bis 10 Jahren SDHB bei Trägern, bei denen Tumore am frühesten auftreten und das größte Risiko bergen, und etwa im Alter von 10 bis 15 Jahren für SDHA, SDHC und SDHDBiochemische Tests werden in der Kindheit in der Regel alle zwei Jahre und im Erwachsenenalter jährlich durchgeführt.

Die Überwachung stellt eine erhebliche Belastung dar, die bereits in der Kindheit besteht, und bei Untersuchungen werden routinemäßig kleine Befunde festgestellt, die Nachuntersuchungen erfordern und sich letztendlich als harmlos erweisen. Demgegenüber stehen Tumore, die entdeckt werden, bevor sie Symptome verursachen, deutlich leichter zu behandeln, und für SDHB- Träger ist die Früherkennung der wichtigste Schutz vor einem bereits gestreuten Tumor.

Behandlung

Die operative Entfernung ist die wichtigste Behandlungsmethode. Bei einem Phäochromozytom bedeutet dies die Entfernung der Nebenniere. Der Chirurg ist bestrebt, wenn möglich, einen Teil der Nebenniere zu erhalten, da diese Tumore beide Seiten betreffen können und der Verlust beider Nebennieren eine lebenslange Steroidsubstitution erfordert. Vor jeder Operation eines hormonproduzierenden Tumors werden ein bis zwei Wochen lang Medikamente verabreicht, um die Hormonwirkung zu blockieren und einen gefährlichen Blutdruckanstieg während der Operation zu verhindern. Diese Vorbereitung ist unerlässlich und ein Grund dafür, dass diese Operationen in spezialisierten Zentren durchgeführt werden.

Paragangliome im Kopf- und Halsbereich liegen in unmittelbarer Nähe von Nerven, die Stimme, Schlucken und Schulterbewegung steuern. Daher birgt ihre Entfernung ein hohes Risiko dauerhafter Schäden. Da sie langsam wachsen und selten streuen, ist eine engmaschige Überwachung oft die bessere Option, insbesondere bei älteren Menschen oder wenn der Tumor ungünstig liegt. Eine fokussierte Strahlentherapie stellt eine Alternative für wachsende, aber schwer zu entfernende Tumoren dar.

Wenn sich ein Tumor ausgebreitet hat, stehen verschiedene Behandlungsoptionen zur Verfügung, darunter gezielte radioaktive Medikamente, die diese Tumore aufspüren, zielgerichtete Medikamente und Chemotherapie. In diesem Bereich laufen derzeit klinische Studien, und Ihr Behandlungsteam kann Ihnen Auskunft darüber geben, ob für Sie eine Teilnahme in Frage kommt.

Testen von Familienmitgliedern

Abgesehen von SDHD und SDHAF2 werden diese Gene autosomal-dominant vererbt. Jedes Kind, Geschwisterkind und Elternteil eines Genträgers hat eine 50%ige Wahrscheinlichkeit, dieselbe Veränderung zu tragen. Bei SDHD und SDHAF2 ist der Vererbungsmechanismus identisch, aber ob das Tumorrisiko aktiviert wird, hängt, wie oben beschrieben, davon ab, von welchem Elternteil die Veränderung stammt.

Sobald eine bestimmte Veränderung identifiziert ist, werden Verwandte mittels Kaskadentests auf genau diese Veränderung getestet.

Kinder werden im Kindesalter und nicht erst im Erwachsenenalter getestet, da die Überwachung früh beginnt. Bei Familien mit SDHB beginnen Bildgebung und Bluttests zwischen dem 6. und 10. Lebensjahr, sodass die Tests in der Regel im Vorschul- oder frühen Schulalter angeboten werden. Ein Kind mit negativem Testergebnis bleibt von all dem verschont. Tests auf andere Gene werden üblicherweise einige Jahre später angeboten, entsprechend dem späteren Beginn der Überwachung.

Paare mit Kinderwunsch fragen sich manchmal, ob sie die genetische Veränderung bei ihren Kindern verhindern können. Präimplantationsdiagnostik (PID), bei der durch künstliche Befruchtung erzeugte Embryonen vor dem Transfer untersucht werden, und pränatale Diagnostik werden vielerorts angeboten. Ein Humangenetiker und ein Reproduktionsmediziner können diese Möglichkeiten gemeinsam besprechen.

Was passiert als nächstes

Bei einer neu diagnostizierten Paragangliom- oder Phäochromozytom-Erkrankung wird umgehend eine genetische Untersuchung veranlasst, da deren Ergebnis die weitere Überwachung des restlichen Körpers und die Notwendigkeit einer Untersuchung von Angehörigen bestimmt. Produziert der Tumor Hormone, steht die medizinische Vorbereitung vor der Operation an erster Stelle.

Bei einem durch Familientests identifizierten Genträger besteht die Aufgabe darin, einen dem Gen und dem Alter des Krankheitsbeginns entsprechenden Überwachungsplan zu erstellen und Kaskadentests für Verwandte zu organisieren.

Die Endokrinologie koordiniert die Behandlung üblicherweise mit Chirurgie, Radiologie und Genetik. Da diese Tumoren selten sind, ist Erfahrung von entscheidender Bedeutung, insbesondere bei der Hormonvorbereitung vor Operationen und bei Eingriffen im Kopf-Hals-Bereich. Daher ist die Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum, das diese Tumoren regelmäßig behandelt, empfehlenswert.

Mit dieser Diagnose zu leben bedeutet jahrzehntelange Untersuchungen, oft schon in der Kindheit, häufig während der Tumorentwicklung, wobei die Tumore eher beobachtet als entfernt werden. Erfahrene Zentren bieten psychologische Unterstützung an, und Patientenorganisationen für Paragangliome und Phäochromozytome vernetzen Familien, die vor derselben langen Herausforderung stehen.

Fragen an Ihren Arzt

Welche SDH Das Gen ist beteiligt, und was bedeutet das für die Orte, an denen Tumore wahrscheinlich auftreten?
Wie hoch ist mein geschätztes Risiko, aufgrund meiner genetischen Veranlagung einen Tumor zu entwickeln und dass sich dieser ausbreitet?
Wenn mein Wechselgeld drin ist SDHDHabe ich es von meinem Vater oder meiner Mutter geerbt, und wie beeinflusst das mein Risiko?
Zeigte mein Tumor einen Verlust der SDHB-Färbung?
Welche Überwachung benötige ich und ab welchem Alter beginnt sie?
Wird bei meiner Bildgebung ein MRT anstelle eines CT-Scans durchgeführt, angesichts der Anzahl der Scans, die ich haben werde?
Produzieren meine Tumore Hormone, und wurden meine Hormonwerte überprüft?
Falls ich operiert werden muss, erhalte ich vorher Medikamente, um die Hormonwirkung zu blockieren?
Ist es in meinem Fall eine sinnvolle Option, den Tumor zu beobachten, anstatt ihn zu entfernen?
Sollte ich mich in einem Zentrum untersuchen lassen, das diese Tumore regelmäßig behandelt?
Welche meiner Verwandten sollten getestet werden und in welchem Alter sollten meine Kinder getestet werden?
Welche reproduktionsmedizinischen Möglichkeiten gibt es, wenn ich die Krankheit nicht weitergeben möchte?
Steht meiner Familie psychologische Unterstützung oder eine Patientenorganisation zur Verfügung?