Linfoma folicular: Cómo entender su informe de patología

Por Jason Wasserman, MD, PhD, FRCPC y David Li, MD
14 de Abril, 2026

Linfoma folicular es un grupo de cánceres de sangre estrechamente relacionados que comienzan en Células B — especializado Las células blancas de la sangre que normalmente ayudan al cuerpo a combatir las infecciones. Estos cánceres se denominan «foliculares» porque las células anormales crecen en grupos redondos llamados folículos, que se asemejan a las estructuras normales que se encuentran dentro de los ganglios linfáticos sanos. El linfoma folicular es el segundo linfoma más común en adultos e incluye varios subtipos que difieren en su aspecto microscópico, genética subyacente y comportamiento. Este artículo le ayudará a comprender los hallazgos de su informe de patología, el significado de cada término y su importancia para su atención médica.

¿Cuáles son los síntomas del linfoma folicular?

Muchas personas con linfoma folicular se sienten bien en el momento del diagnóstico. El hallazgo más común es uno o más bultos indoloros que aumentan de tamaño lentamente, causados por la inflamación de los ganglios linfáticos. ganglios linfáticos — pequeñas glándulas con forma de frijol que forman parte del sistema inmunitario y se encuentran por todo el cuerpo. Los ganglios inflamados se observan con mayor frecuencia en el cuello, las axilas o la ingle, aunque cualquier grupo de ganglios linfáticos puede verse afectado.

En algunos casos, el linfoma también afecta al bazo, la médula ósea, el hígado, el tracto gastrointestinal u otros órganos, lo que puede provocar sensación de plenitud o malestar abdominal, fatiga o disminución del recuento sanguíneo. Algunas personas experimentan síntomas generales, a veces denominados síntomas B: pérdida de peso involuntaria de más del 10 % del peso corporal, fiebre y sudoración nocturna profusa. Dado que la mayoría de los subtipos de linfoma folicular crecen lentamente, los síntomas pueden estar presentes durante muchos meses antes del diagnóstico. La excepción es el linfoma folicular de células B grandes, que puede crecer más rápidamente y causar síntomas antes.

¿Qué causa el linfoma folicular?

Se desconoce la causa exacta del linfoma folicular. La mayoría de los casos se originan por una alteración genética adquirida —una translocación cromosómica denominada t(14;18)— que ocurre por casualidad en una sola célula B durante su desarrollo normal dentro de una estructura del ganglio linfático llamada centro germinal. Esta translocación sitúa el gen BCL2 junto a un potente interruptor promotor del crecimiento en el ADN celular, lo que provoca una sobreproducción continua de la proteína BCL2. Normalmente, la proteína BCL2 evita que las células mueran cuando deberían; cuando se sobreproduce, las células B anormales se acumulan en lugar de morir de forma natural. Con el paso de los años, se acumulan alteraciones genéticas adicionales en estas células, lo que finalmente conduce al desarrollo de un linfoma manifiesto. Esta translocación t(14;18) está presente en aproximadamente el 85-90% de los casos clásicos de linfoma folicular y, de hecho, puede detectarse en niveles muy bajos en la sangre de la mayoría de los adultos sanos, la gran mayoría de los cuales nunca desarrollan linfoma, lo que indica que se requieren eventos adicionales.

Diversos factores se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar linfoma folicular, entre ellos la exposición a ciertos pesticidas, el tabaquismo (especialmente en mujeres), la infección por hepatitis C, el síndrome de Sjögren (una enfermedad autoinmune), la obesidad y tener un familiar de primer grado diagnosticado previamente con linfoma folicular u otro cáncer de sangre. Los factores ambientales, como la exposición a herbicidas y vivir cerca de zonas industriales, también se han relacionado con tasas más elevadas en algunas poblaciones. Sin embargo, en la mayoría de las personas, no se ha identificado una causa clara.

¿Cómo se hace el diagnóstico?

El diagnóstico de linfoma folicular solo se puede realizar examinando el tejido bajo el microscopio. biopsia Se realiza para extirpar un trozo de un ganglio linfático inflamado o tejido afectado, que luego es examinado por un patólogoSe prefiere encarecidamente una biopsia por escisión (extirpación de un ganglio linfático completo), ya que preserva el patrón arquitectónico completo del tejido, lo cual es esencial para un diagnóstico preciso y la clasificación del subtipo. Se puede utilizar una biopsia con aguja gruesa cuando no es factible una biopsia por escisión, aunque proporciona menos tejido y puede dificultar o imposibilitar la determinación del subtipo. La aspiración con aguja fina por sí sola no es suficiente para diagnosticar el linfoma folicular. Bajo el microscopio, el patólogo identifica el patrón de crecimiento, los tipos de células presentes y cualquier característica que sugiera un subtipo específico. Pruebas adicionales incluyen: inmunohistoquímica, citometría de flujoy pruebas genéticas como PESCADO Se realizan de forma rutinaria para confirmar el diagnóstico y determinar el subtipo. Una vez confirmado el diagnóstico, se utilizan pruebas de imagen —normalmente una tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/CT)— para determinar la extensión del linfoma.

¿Cuáles son los subtipos de linfoma folicular?

La clasificación actual de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2022) divide el linfoma folicular en cuatro subtipos principales, además de tres entidades distintas que comparten algunas características pero se comportan de manera diferente. Cada subtipo se describe a continuación. Su informe de patología indicará qué subtipo tiene; esto es importante porque influye en el pronóstico y el tratamiento.

Linfoma folicular clásico (LCC)

El linfoma folicular clásico es, con diferencia, el subtipo más común, representando aproximadamente el 90 % de todos los linfomas foliculares. Se define por la presencia de una mezcla de dos tipos de células B anormales —centrocitos y centroblastos— con un patrón de crecimiento al menos parcialmente folicular. Los centrocitos son células pequeñas, de forma irregular, con núcleos plegados o hendidos; los centroblastos son células más grandes y redondeadas. Ambos tipos se desarrollan normalmente en los centros germinales de los ganglios linfáticos durante la respuesta inmunitaria a una infección, razón por la cual las células del linfoma folicular clásico tienen el aspecto y el comportamiento que presentan.

El patrón de crecimiento —la forma en que las células se organizan en el tejido— es una característica importante del linfoma folicular clásico. Cuando más del 75 % del tumor se organiza en cúmulos foliculares redondos, el patrón se describe como predominantemente folicular. Cuando existen áreas sustanciales de crecimiento plano, en forma de lámina —denominado patrón difuso— junto con áreas foliculares, el informe puede describir el tumor como "folicular y difuso". Un componente difuso significativo se asocia con un pronóstico algo menos favorable. El linfoma folicular clásico es una enfermedad indolente (de crecimiento lento). Muchas personas viven entre 15 y 20 años o más después del diagnóstico, aunque la enfermedad rara vez se cura con el tratamiento estándar y tiende a seguir un patrón de respuesta y recaída a lo largo de muchos años.

Anteriormente, el linfoma folicular clásico se clasificaba como grado 1, 2 o 3A según el número de células centroblásticas grandes observadas al microscopio. Sin embargo, estudios a largo plazo han demostrado que los grados 1, 2 y 3A se comportan de manera similar y responden a tratamientos parecidos, por lo que la clasificación actual ya no requiere esta distinción. Si su informe utiliza los grados 1, 2 o 3A, se trata de la misma enfermedad que el linfoma folicular clásico. La clasificación por grados puede aparecer en algunos informes como información opcional.

Para una discusión detallada del linfoma folicular clásico, que incluye inmunohistoquímica, pruebas de biomarcadores, estadificación, pronóstico y tratamiento, consulte el artículo específico: Linfoma folicular clásico: Cómo entender su informe patológico.

Linfoma folicular con características citológicas inusuales (uFL)

Se trata de un subtipo raro y recientemente reconocido en el que las células del linfoma presentan una apariencia inusual al microscopio, distinta de la típica mezcla de centrocitos y centroblastos del linfoma folicular clásico. En algunos casos, las células tienen cromatina inmadura o blastoide (similar a la de los blastos): el material dentro del núcleo celular aparece más abierto y menos organizado de lo habitual, asemejándose a células menos maduras. En otros casos, las células son centrocitos inusualmente grandes con núcleos irregulares o muy plegados. Estas variaciones en la apariencia celular son importantes porque modifican tanto el diagnóstico como, potencialmente, el pronóstico.

En comparación con el linfoma folicular clásico, el linfoma folicular con características citológicas inusuales tiende a presentar un índice de proliferación Ki-67 más elevado (lo que indica una división celular más rápida) y una expresión más frecuente de la proteína IRF4 (también conocida como MUM1), que normalmente está ausente o es poco frecuente en el linfoma folicular clásico. La translocación BCL2 es menos común en este subtipo. Dado que las células pueden tener un aspecto diferente al del linfoma folicular típico, podrían ser necesarias pruebas adicionales, como la hibridación fluorescente in situ (FISH) para la translocación del gen IRF4, para diferenciar este subtipo de otros linfomas, en particular del linfoma de células B grandes con translocación IRF4. El pronóstico del linfoma folicular con características citológicas inusuales aún no está completamente establecido, ya que se trata de una categoría recientemente definida con datos publicados limitados. Su equipo médico le explicará qué implica esto para su caso particular.

Linfoma folicular con un patrón de crecimiento predominantemente difuso (dFL)

Este subtipo se caracteriza por un patrón de crecimiento predominantemente difuso, lo que significa que las células del linfoma se extienden en láminas planas a través del tejido, en lugar de formar los cúmulos foliculares redondos característicos del linfoma folicular clásico. Puede persistir un pequeño número de folículos residuales, a veces muy pequeños (denominados microfolículos). Las células del linfoma están compuestas casi en su totalidad por centrocitos (el tipo celular más pequeño, con núcleo irregular), con muy pocos o ningún centroblasto.

El linfoma folicular con un patrón de crecimiento predominantemente difuso presenta varias características distintivas que lo diferencian de otros subtipos. Suele originarse en la región inguinal (ganglios linfáticos inguinales) y puede formar grandes masas en esa zona. Con frecuencia se presenta en una etapa temprana (etapa I o II), lo que significa que la enfermedad no se ha diseminado ampliamente al momento del diagnóstico. El reordenamiento de BCL2, característico del linfoma folicular clásico, suele estar ausente. En su lugar, se encuentran con frecuencia mutaciones en el gen STAT6, a menudo junto con la expresión de CD23. Debido a su presentación en etapa temprana y su biología particular, el linfoma folicular con un patrón de crecimiento predominantemente difuso tiende a tener un pronóstico más favorable que el linfoma folicular clásico en etapa avanzada. Este subtipo no debe diagnosticarse únicamente mediante una biopsia con aguja gruesa, ya que se requiere una muestra adecuada de la arquitectura tisular completa.

Linfoma folicular de células B grandes (FLBCL)

El linfoma folicular de células B grandes —anteriormente denominado linfoma folicular de grado 3B— es un subtipo distinto y más agresivo. Se caracteriza por un patrón de crecimiento folicular en el que los folículos están compuestos enteramente por láminas de grandes centroblastos, sin presencia de centrocitos. Esta ausencia total de la población de centrocitos, de menor tamaño, es la característica microscópica clave que distingue al linfoma folicular de células B grandes del linfoma folicular clásico.

El linfoma folicular de células B grandes está biológicamente más relacionado con Linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) que al linfoma folicular clásico. El reordenamiento de BCL2 es poco común en este subtipo, mientras que los reordenamientos de BCL6 y otros cambios genéticos más típicos del linfoma agresivo son más frecuentes. El linfoma folicular de células B grandes coexiste frecuentemente con áreas de DLBCL en el mismo ganglio linfático, y se necesita un muestreo cuidadoso para excluir DLBCL concurrente antes de realizar un diagnóstico puro de linfoma folicular de células B grandes. Por esta razón, no se debe hacer un diagnóstico definitivo con una biopsia con aguja gruesa. Debido a su comportamiento agresivo, el linfoma folicular de células B grandes se trata con quimioinmunoterapia intensiva —el mismo enfoque que se usa para el linfoma difuso de células B grandes— en lugar de los regímenes más suaves o la estrategia de observación y espera que se usan para el linfoma folicular clásico.

Otras entidades distintas relacionadas con el linfoma folicular

Existen otras tres afecciones que comparten características con el linfoma folicular, pero que la clasificación de la OMS de 2022 considera enfermedades distintas. Pueden aparecer en informes de patología en contextos clínicos específicos y es importante comprenderlas.

Neoplasia folicular de células B in situ

La neoplasia folicular de células B in situ es una afección prelinfomatosa muy temprana en la que las células portadoras del reordenamiento t(14;18) del gen BCL2 se encuentran confinadas a los centros germinales de ganglios linfáticos que, por lo demás, parecen normales. La arquitectura del ganglio linfático se conserva y no hay linfoma formador de masa. Este hallazgo suele descubrirse de forma incidental —por ejemplo, en un ganglio linfático extirpado durante una cirugía por otro motivo— y, por sí solo, no significa que la persona tenga linfoma.

El riesgo de que la neoplasia folicular de células B in situ progrese a linfoma folicular manifiesto es bajo. La mayoría de las personas con este hallazgo son monitoreadas con exámenes periódicos y estudios de imagen en lugar de recibir tratamiento. Sin embargo, es importante realizar una evaluación exhaustiva para descartar la presencia de linfoma folicular concomitante en otra parte del cuerpo, ya que la neoplasia folicular de células B in situ puede coexistir ocasionalmente con un linfoma folicular establecido en otro sitio.

Linfoma folicular de tipo pediátrico

El linfoma folicular pediátrico es un subtipo poco frecuente que se presenta predominantemente en niños y adultos jóvenes, sobre todo en varones, y suele afectar a los ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello. A pesar de su nombre, ocasionalmente puede aparecer en adultos. Se caracteriza por un patrón de crecimiento puramente folicular con abundancia de grandes centroblastos (aspecto de alto grado), pero, a diferencia del linfoma folicular de células B grandes, tiene un pronóstico excelente.

El perfil genético del linfoma folicular pediátrico es distintivo: la translocación del gen BCL2 está ausente y la expresión de la proteína BCL2 suele ser débil o inexistente. Se deben analizar y descartar mutaciones en el gen IRF4 (o su translocación), ya que el linfoma de células B grandes con translocación de IRF4 puede presentar características similares y requiere un tratamiento diferente. El linfoma folicular pediátrico se trata generalmente con la extirpación quirúrgica del ganglio linfático afectado o con quimioterapia limitada, y los resultados a largo plazo son excelentes. No se recomienda su tratamiento con los regímenes intensivos utilizados para el linfoma folicular clásico o el linfoma folicular de células B grandes.

Linfoma folicular de tipo duodenal

El linfoma folicular de tipo duodenal es un subtipo muy indolente que se origina casi exclusivamente en el duodeno (la primera porción del intestino delgado) y suele detectarse de forma incidental durante una endoscopia digestiva alta. También puede afectar a otras partes del intestino delgado. Se define por células de linfoma folicular —que generalmente se asemejan al linfoma folicular clásico con expresión de BCL2 y la translocación t(14;18)— confinadas a la mucosa de la pared intestinal, sin diseminarse a capas más profundas ni a ganglios linfáticos distantes.

A pesar de su biología similar a la del linfoma folicular, el linfoma folicular de tipo duodenal tiene un pronóstico excepcionalmente favorable. Muchos casos se manejan únicamente con observación, y se han reportado remisiones espontáneas. En algunos pacientes, se puede considerar la radioterapia en la zona afectada o el tratamiento con rituximab. El riesgo de transformación a un linfoma agresivo es muy bajo.

¿Cómo se ve el linfoma folicular bajo el microscopio?

Independientemente del subtipo, el linfoma folicular se reconoce al microscopio por la combinación de sus tipos celulares y su patrón de crecimiento. Los tipos celulares característicos —centrocitos y centroblastos— se describen en detalle en la sección sobre el linfoma folicular clásico que aparece más arriba. El patrón de crecimiento describe cómo se disponen las células en el tejido:

Patrón folicular — Las células del linfoma forman cúmulos redondos u ovalados llamados folículos, que se asemejan a los centros germinales de los ganglios linfáticos normales, pero carecen de sus características habituales, como la zona clara y oscura y la presencia de macrófagos prominentes. Los folículos en el linfoma tienden a estar apiñados, muy juntos y con bordes poco definidos, mientras que los folículos reactivos (no cancerosos) están bien espaciados y presentan bordes más nítidos.
Patrón difuso — Las células del linfoma crecen en áreas planas, como láminas, sin formar folículos. La proporción de crecimiento difuso es importante: un alto componente difuso en el linfoma folicular clásico se asocia con un peor pronóstico, y un patrón completamente difuso plantea la posibilidad de un linfoma folicular con un patrón de crecimiento predominantemente difuso o una transformación a un linfoma difuso de células B grandes.

Inmunohistoquímica y citometría de flujo

Inmunohistoquímica (IHC) y citometría de flujo Detectar proteínas específicas en la superficie o el interior de las células del linfoma ayuda al patólogo a confirmar el diagnóstico y determinar el subtipo. A continuación se muestra el perfil proteico típico que comparten la mayoría de los subtipos de linfoma folicular, junto con el significado de cada resultado.

CD20 — Positivo. Confirma que las células son linfocitos B. El CD20 también es el objetivo del rituximab y el obinutuzumab, los anticuerpos contra el cáncer utilizados en el tratamiento.
CD10 — Positivo En la mayoría de los casos. Un marcador de células B del centro germinal. Puede estar ausente en el linfoma folicular con un patrón de crecimiento predominantemente difuso.
BCL2 — Positivo En la mayoría de los casos clásicos de linfoma folicular, la sobreproducción de la proteína BCL2 se debe a la translocación t(14;18) y es una característica clave que distingue el linfoma folicular de la hiperplasia folicular reactiva (no cancerosa), en la que las células del centro germinal son BCL2 negativas. La expresión de BCL2 puede ser negativa o débil en el linfoma folicular con un patrón de crecimiento predominantemente difuso, en el linfoma folicular pediátrico y en una minoría de casos de linfoma folicular clásico.
BCL6 — Positivo. Un marcador de la actividad del centro germinal expresado por las células del linfoma en la mayoría de los subtipos.
CD23 — Variable. Generalmente negativo en el linfoma folicular clásico, pero frecuentemente positivo en el linfoma folicular con un patrón de crecimiento predominantemente difuso.
CD3 — Negativo. Confirma que las células del linfoma no son células T.
CD5 — Negativo. Ayuda a distinguir el linfoma folicular del linfoma linfocítico pequeño y del linfoma de células del manto, que son CD5 positivos.
Ciclina D1 — Negativo. Ayuda a descartar el linfoma de células del manto, que en ocasiones puede crecer con un patrón folicular.
IRF4 (MUM1) — Generalmente negativo En el linfoma folicular clásico. Positivo o con expresión intensa en el linfoma folicular con características citológicas inusuales y en el linfoma de células B grandes con reordenamiento del gen IRF4. Cuando la positividad es intensa y uniforme, se debe realizar una prueba FISH para detectar el reordenamiento del gen IRF4.

Ki-67 y la tasa de proliferación

El índice de marcaje Ki-67 mide la proporción de células de linfoma que se dividen activamente. Un porcentaje más alto significa que hay más células dividiéndose en un momento dado, lo que indica un tumor de crecimiento más rápido. En el linfoma folicular clásico, el índice Ki-67 suele ser bajo, lo que refleja la naturaleza indolente de la enfermedad. El linfoma folicular con características citológicas inusuales y el linfoma folicular de células B grandes tienden a tener valores de Ki-67 más altos. Un índice Ki-67 alto en lo que parece ser un linfoma folicular clásico puede indicar un mayor riesgo de comportamiento agresivo o una transformación inminente, y es una de las características que su patólogo registrará y que su equipo médico tendrá en cuenta.

Pruebas de biomarcadores y moleculares

Las pruebas moleculares y genéticas proporcionan información adicional importante que va más allá de lo que se puede observar al microscopio. A continuación se describen las pruebas que se realizan con mayor frecuencia en el linfoma folicular.

Reordenamiento de BCL2 — t(14;18)

El reordenamiento t(14;18) está presente en aproximadamente el 85-90% de los casos de linfoma folicular clásico. Se detecta mediante PESCADO or PCRSu presencia respalda el diagnóstico de linfoma folicular clásico y ayuda a distinguirlo de otros linfomas de células B pequeñas. Generalmente está ausente en el linfoma folicular con un patrón de crecimiento predominantemente difuso, en el linfoma folicular de células B grandes, en el linfoma folicular de tipo pediátrico y en el linfoma folicular de tipo duodenal.

Reordenamiento de BCL6

Las reordenaciones del gen BCL6 se encuentran en el 15-20% de los casos de linfoma folicular clásico y en aproximadamente el 40% de los casos de linfoma folicular de células B grandes. La reordenación del gen BCL6 se detecta con mayor frecuencia en el momento de la transformación a linfoma difuso de células B grandes y es uno de los marcadores que se evalúan cuando se sospecha dicha transformación.

mutación EZH2

Las mutaciones en el gen EZH2 se encuentran entre las más frecuentes en el linfoma folicular clásico, presentes en aproximadamente el 20-25% de los casos. EZH2 es un gen que controla el empaquetamiento del ADN dentro de las células y afecta la activación o desactivación de ciertos genes. Cuando muta en el linfoma folicular, contribuye a la supervivencia celular anormal. Las mutaciones en EZH2 se asocian con un pronóstico relativamente favorable en pacientes tratados con quimioinmunoterapia y predicen la respuesta a un fármaco llamado tazemetostat, un inhibidor de EZH2 aprobado para el linfoma folicular recidivante o refractario. Por lo tanto, la detección de mutaciones en EZH2 es clínicamente relevante, especialmente en caso de recaída.

TP53, CDKN2A y MYC: marcadores de riesgo de transformación.

Las mutaciones o deleciones en TP53 y CDKN2A, así como las reordenaciones de MYC, se encuentran con mayor frecuencia en el linfoma folicular que se ha transformado en linfoma difuso de células B grandes que en el linfoma folicular que aún no se ha transformado. Su detección en una biopsia de linfoma folicular genera preocupación por una posible transformación o transformación inminente y puede justificar un tratamiento más agresivo. Si su informe menciona alguno de estos hallazgos, consulte con su equipo médico sobre su significado en su caso.

mutación STAT6

Las mutaciones en el gen STAT6 se encuentran en más del 50 % de los casos de linfoma folicular con un patrón de crecimiento predominantemente difuso y son mucho menos frecuentes en el linfoma folicular clásico. Su presencia en un caso con arquitectura difusa y expresión de CD23 apoya el diagnóstico de este subtipo.

Secuenciación de última generación

Perfilado molecular integral mediante secuenciación de próxima generación No es un requisito en el estudio rutinario del linfoma folicular, pero se realiza cada vez con mayor frecuencia en la práctica clínica y en ensayos clínicos para caracterizar mejor la enfermedad, identificar mutaciones que puedan afectar el pronóstico (como TP53) y detectar alteraciones tratables (como EZH2) que puedan orientar las opciones de tratamiento. Los genes que suelen estar mutados en el linfoma folicular incluyen KMT2D, CREBBP, EZH2, TNFRSF14, BCL2 y otros que participan en la regulación de la actividad génica y la supervivencia celular.

Para obtener más información sobre biomarcadores y pruebas moleculares en cánceres de sangre, visite el sitio web. Biomarcadores y pruebas genéticas .

Staging

El linfoma folicular se clasifica según la clasificación de Lugano, que describe la extensión del linfoma en el organismo. La estadificación se determina principalmente mediante imágenes PET/CT y, en algunos casos, biopsia de médula ósea. La médula ósea está afectada en el 40-70% de los casos de linfoma folicular clásico al momento del diagnóstico, lo que significa que la mayoría de los pacientes presentan la enfermedad en estadio avanzado (estadio III-IV). Este hallazgo, a diferencia de muchos tumores sólidos, no necesariamente indica un mal pronóstico debido a la naturaleza indolente de la enfermedad.

Etapa I — Se trata de una única región de ganglios linfáticos o de un único punto fuera de los ganglios linfáticos.
Etapa II — Se ven afectadas dos o más regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma (el músculo que separa el tórax del abdomen).
Etapa III — Se ven afectadas las regiones ganglionares a ambos lados del diafragma.
Etapa IV — El linfoma se ha extendido a uno o más órganos fuera del sistema linfático, como la médula ósea, el hígado o los pulmones.

Las cartas A más antigua y B se añaden para indicar la ausencia (A) o presencia (B) de los síntomas B: fiebre, sudoración nocturna profusa y pérdida de peso involuntaria de más del 10 % del peso corporal en seis meses.

Transformación en un linfoma más agresivo

Uno de los conceptos más importantes en el linfoma folicular es la transformación: el proceso por el cual el linfoma de crecimiento lento adquiere cambios genéticos adicionales y se convierte en un tipo de cáncer de crecimiento más rápido y más agresivo. En la mayoría de los casos, la transformación produce un linfoma difuso de células B grandesLa transformación se produce en aproximadamente el 1-3% de las personas al año, con un tiempo medio hasta la transformación de 2.5-4 años después del diagnóstico.

Debe sospecharse la transformación cuando se produce un aumento repentino y rápido del tamaño de uno o más ganglios linfáticos, la aparición de nuevos síntomas B, un aumento brusco de la LDH (un marcador sanguíneo de recambio celular) o la afectación de localizaciones inusuales como el hígado, los huesos, los músculos o el sistema nervioso central. Es fundamental realizar una nueva biopsia de la zona clínicamente más sospechosa para confirmar la transformación, ya que la enfermedad transformada puede estar presente solo en una parte del tumor. La tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC) se utiliza para identificar áreas de alta actividad metabólica que tienen mayor probabilidad de albergar la enfermedad transformada.

Las alteraciones genéticas asociadas a un mayor riesgo de transformación incluyen la inactivación de TP53 y CDKN2A, reordenamientos de MYC y ciertos cambios en el número de copias. Estas alteraciones pueden detectarse mediante perfil molecular en el momento de la biopsia inicial o en caso de recaída. Todo el tejido del linfoma folicular se examina para detectar signos de transformación en el momento del diagnóstico y en cualquier biopsia posterior; si se detecta transformación, se describirá en el informe de patología.

¿Cuál es el pronóstico?

El pronóstico varía significativamente según el subtipo. El linfoma folicular clásico es una enfermedad indolente con una supervivencia global media superior a 17 años con los tratamientos modernos. La progresión es continua a lo largo del tiempo; la mayoría de las personas experimentan un patrón de respuesta y recaída, pero cada recaída suele ser controlable con diferentes terapias, y los tratamientos más recientes siguen mejorando los resultados. Aproximadamente solo entre el 10 % y el 15 % de los pacientes presentan la enfermedad en estadio limitado (estadios I-II); la mayoría se presenta en estadio avanzado, pero aún así tiene una larga esperanza de vida.

La herramienta pronóstica más utilizada para el linfoma folicular clásico es el Índice Pronóstico Internacional de Linfoma Folicular (FLIPI), que asigna una puntuación basada en cinco factores: edad superior a 60 años, estadio III-IV de la enfermedad, hemoglobina inferior a 12 g/dL, afectación de más de cuatro ganglios linfáticos y LDH elevada. Los pacientes se dividen en grupos de bajo riesgo (0-1 factor), riesgo intermedio (2 factores) y alto riesgo (3-5 factores). Uno de los marcadores pronósticos adversos más importantes es la progresión de la enfermedad en los 24 meses posteriores al inicio del tratamiento de primera línea (denominado POD24): las personas cuya enfermedad progresa en este periodo tienen una supervivencia global sustancialmente peor. Las mutaciones en EZH2 se asocian con una respuesta favorable a la quimioinmunoterapia en la mayoría de los pacientes. La mutación en TP53, la deleción en 9p21 (que afecta a CDKN2A) y la deleción en 17p se asocian con un pronóstico menos favorable.

El linfoma folicular con un patrón de crecimiento predominantemente difuso tiene un pronóstico más favorable que el linfoma folicular clásico en estadio avanzado, ya que suele presentarse en una etapa limitada. El linfoma folicular de tipo pediátrico tiene un pronóstico excelente con tasas muy altas de curación a largo plazo. El linfoma folicular de tipo duodenal tiene una evolución excepcionalmente favorable, y muchos pacientes se controlan sin tratamiento. El linfoma folicular de células B grandes tiene un pronóstico y un enfoque terapéutico más similares a los del linfoma agresivo.

¿Qué pasa después del diagnóstico?

El manejo depende del subtipo, estadio, puntuación FLIPI, síntomas y factores de salud individuales. Para el linfoma folicular clásico en estadio avanzado sin síntomas o con enfermedad de crecimiento lento, la vigilancia activa (observación y espera) es un enfoque inicial estándar, ya que el tratamiento no es curativo y comenzar la terapia precozmente no mejora la supervivencia general, el tratamiento generalmente se pospone hasta que la enfermedad cause síntomas, crezca rápidamente o afecte órganos vitales. Cuando se necesita tratamiento, el enfoque estándar de primera línea es la quimioinmunoterapia, más comúnmente bendamustina o quimioterapia basada en CHOP combinada con rituximab u obinutuzumab, seguida de rituximab de mantenimiento en muchos pacientes. Para la enfermedad en estadio limitado, la radioterapia del sitio afectado se utiliza con intención curativa en algunos pacientes.

Para el linfoma folicular clásico recidivante o refractario, las opciones incluyen combinaciones alternativas de quimioinmunoterapia, tazemetostat (especialmente para la enfermedad con mutación EZH2), inhibidores de PI3K, la combinación de lenalidomida-rituximab, terapia con células T CAR o trasplante autólogo de células madre en pacientes elegibles. Para el linfoma folicular de células B grandes, se utiliza desde el inicio una quimioinmunoterapia intensiva, similar a la utilizada para el linfoma difuso de células B grandes. Para el linfoma folicular de tipo pediátrico, generalmente se utiliza la escisión quirúrgica sola o un tratamiento limitado. El linfoma folicular de tipo duodenal a menudo se maneja con observación expectante.

Preguntas para hacerle a su médico

¿Qué subtipo de linfoma folicular tengo: linfoma folicular clásico, linfoma folicular con características inusuales, el subtipo de patrón de crecimiento difuso, linfoma folicular de células B grandes o alguna de las entidades distintas?
¿En qué estadio se encuentra mi linfoma y qué implica eso para mi pronóstico y mis opciones de tratamiento?
¿Cuál es mi puntuación FLIPI y qué indica sobre mi pronóstico?
¿Mi informe muestra alguna zona de crecimiento difuso? Y, de ser así, ¿qué proporción del tumor es difusa?
¿Qué es el índice Ki-67 y sugiere que el linfoma está creciendo más rápido de lo normal?
¿Se realizaron pruebas moleculares y se detectaron mutaciones, como por ejemplo reordenamientos en los genes EZH2, TP53 o BCL2?
¿Puedo optar por la estrategia de observación y espera? ¿Qué señales o síntomas deberían impulsarme a ponerme en contacto con usted?
Si se recomienda un tratamiento, ¿qué régimen propone y por qué?
¿Cuáles son las señales de alerta de que mi linfoma podría estar transformándose en un tipo más agresivo?
¿Cómo se realizará el seguimiento de mi respuesta al tratamiento o de la estabilidad de la enfermedad a lo largo del tiempo?
¿Qué ocurre si el linfoma reaparece y qué opciones existen en ese caso?
¿Existen ensayos clínicos que debería considerar?

Linfoma folicular: cómo entender su informe de patología.