Sarcome fibromyxoïde de bas grade : Comprendre votre rapport d’anatomopathologie

Rédactrice de section : Bibiana Purgina, MD FRCPC
16 septembre

Le sarcome fibromyxoïde de bas grade (SFBG) est un cancer rare à croissance lente qui se développe dans les tissus mous profonds. C'est un type de sarcome , un cancer qui prend naissance dans les tissus conjonctifs. Il est également appelé tumeur d'Evans, du nom du pathologiste qui l'a décrit pour la première fois en 1987. Le SFBG représente moins de 1 % de tous les sarcomes des tissus mous.

Le nom décrit l'aspect de la tumeur au microscope. « De bas grade » signifie que les cellules présentent des anomalies légères et que peu d'entre elles se divisent. « Fibromyxoïde » indique que la tumeur contient un mélange de tissu fibreux ferme et de tissu mou gélatineux appelé tissu myxoïde. Bien qu'elle paraisse stable au microscope, la tumeur fibromyxoïde de bas grade peut récidiver ou se propager des années après l'intervention chirurgicale.

Le sarcome fibromyxoïde de bas grade touche principalement les adultes, avec un âge médian au diagnostic d'environ 35 ans, et affecte autant les hommes que les femmes. Il peut également survenir chez l'enfant et la personne âgée. La plupart des tumeurs se développent en profondeur dans les tissus mous, souvent au niveau de la cuisse, de la hanche et du bassin, ou du tronc.

Cet article explique comment les médecins diagnostiquent le sarcome fibromyxoïde de bas grade et ce que signifient le test de fusion, les marges et le stade dans votre rapport d'anatomopathologie du LGFMS.

Quelles sont les causes du sarcome fibromyxoïde de bas grade ?

Le sarcome fibromyxoïde de bas grade est dû à une altération génétique qui se développe dans les cellules tumorales au cours de la vie. Dans la plupart des tumeurs, des fragments des chromosomes 7 et 16 se cassent et fusionnent de manière anormale. Cette fusion associe un gène appelé FUS à un gène appelé CREB3L2, créant ainsi un nouveau gène de fusion : FUS::CREB3L2.

Plus rarement, le LGFMS présente une fusion similaire appelée FUS::CREB3L1 ou EWSR1::CREB3L1. La protéine de fusion agit comme un interrupteur, activant des gènes qui devraient normalement être inactifs et stimulant la croissance des cellules tumorales.

La fusion cellulaire dans le sarcome fibromyxoïde de bas grade se produit uniquement dans les cellules tumorales. Elle n'est pas héréditaire et ne peut être transmise à l'enfant. Aucun facteur lié au mode de vie ou à l'environnement n'est connu pour être à l'origine de ce sarcome.

Quels sont les symptômes du sarcome fibromyxoïde de bas grade ?

Le symptôme le plus fréquent du sarcome fibromyxoïde de bas grade est une grosseur indolore à croissance lente. Du fait de sa croissance lente et de son caractère généralement indolore, cette grosseur peut rester longtemps sans être remarquée. Une tumeur plus volumineuse peut provoquer des douleurs ou une limitation des mouvements si elle comprime les nerfs ou les muscles avoisinants.

Comment le diagnostic est-il posé?

Le diagnostic de sarcome fibromyxoïde de bas grade est établi après examen microscopique d'un échantillon tumoral par un pathologiste. Cet échantillon est généralement obtenu par biopsie à l'aiguille, qui consiste à prélever de petits fragments de la tumeur à l'aide d'une aiguille. Parfois, le diagnostic n'est posé qu'après l'exérèse complète de la tumeur.

Au microscope, le LGFMS est composé de cellules fusiformes longues et fines, d'aspect légèrement anormal. Ces cellules sont souvent disposées en spirales, avec des zones fibreuses fermes jouxtant des zones myxoïdes molles. Très peu de cellules se divisent. Du fait de son aspect peu atypique, la tumeur peut être confondue avec une tumeur bénigne comme un neurofibrome , à moins que des examens spécifiques ne soient réalisés.

Certaines tumeurs contiennent des amas arrondis de cellules tumorales disposées autour d'un noyau central de collagène, appelés rosettes géantes. Ces tumeurs étaient autrefois désignées sous le nom de tumeur à cellules fusiformes hyalinisantes avec rosettes géantes, mais il s'agit désormais d'une seule et même maladie. D'autres tumeurs présentent des zones ressemblant à celles d'un cancer apparenté appelé fibrosarcome épithélioïde sclérosant. Le pathologiste peut mentionner ces zones car le fibrosarcome épithélioïde sclérosant a tendance à avoir un pronostic moins favorable que le LGFMS.

Les tests moléculaires permettent de confirmer un sarcome fibromyxoïde de bas grade en détectant la fusion FUS::CREB3L2. Les pathologistes peuvent utiliser le séquençage de nouvelle génération (NGS) , la RT-PCR ou la FISH. La présence d'une fusion FUS::CREB3L2 confirme le diagnostic lorsque les autres résultats sont compatibles. Un test FUS négatif n'exclut pas totalement un sarcome fibromyxoïde de bas grade, car certaines tumeurs présentent une fusion EWSR1.

Une fois que l'imagerie confirme un sarcome fibromyxoïde de bas grade, les médecins recherchent une éventuelle extension. Un scanner thoracique est généralement réalisé, car les poumons sont le site de dissémination le plus fréquent. La section suivante décrit les tests immunohistochimiques utilisés pour confirmer le diagnostic.

Immunohistochimie

L'immunohistochimie est un test qui utilise des anticorps pour identifier les protéines produites par les cellules tumorales. Dans le cas du sarcome fibromyxoïde de bas grade, ce test est particulièrement important car il permet de différencier ce cancer des tumeurs non cancéreuses d'apparence similaire. Votre compte rendu peut comprendre certains des éléments suivants :

• MUC4. Le marqueur MUC4 est le plus utile pour le diagnostic du LGFMS et est positif dans environ 96 % des cas. Il est généralement négatif dans les tumeurs d'aspect similaire non cancéreux. Un résultat positif confirme fortement le diagnostic, même si le MUC4 est également positif dans le fibrosarcome épithélioïde sclérosant apparenté.
• EMA. L'EMA est parfois positive dans des cellules tumorales dispersées.
• SMA. L'SMA est une protéine de type musculaire qui est parfois présente en cas de LGFMS.
• S100. Le test S100 est généralement négatif. Un résultat fortement positif suggérerait plutôt une tumeur de la gaine nerveuse, comme un neurofibrome.
• Bêta-caténine. La β-caténine ne s'accumule pas dans le noyau des cellules LGFMS. Une coloration nucléaire suggérerait une fibromatose desmoïde, une tumeur non cancéreuse pouvant présenter un aspect similaire.
• CD34 et desmine. Ces colorations sont généralement négatives dans le LGFMS. Elles sont positives dans plusieurs autres tumeurs à cellules fusiformes et permettent d'exclure ces diagnostics.

Tous les cas de sarcome fibromyxoïde de bas grade ne nécessitent pas systématiquement toutes les colorations. Le pathologiste choisit les examens en fonction de l'aspect et de la localisation de la tumeur.

Grade histologique

Les pathologistes n'attribuent pas de grade FNCLCC au sarcome fibromyxoïde de bas grade. Le protocole des tissus mous du Collège américain des pathologistes (CAP), version 4.2 (2024), classe le sarcome fibromyxoïde de bas grade parmi les sarcomes non classés selon cette méthode. Le système FNCLCC repose sur la présence de cellules en division et de tissu tumoral nécrosé, or le sarcome fibromyxoïde de bas grade en contient généralement très peu.

Un score basé sur ces caractéristiques suggérerait une tumeur à faible risque. Cela serait trompeur, car le LGFMS peut récidiver ou se propager de nombreuses années plus tard. C'est pourquoi votre compte rendu n'indiquera généralement pas de grade, ou précisera que la classification n'est pas applicable. Certains comptes rendus plus anciens mentionnent un grade FNCLCC de 1 pour cette tumeur.

Taille de la tumeur

La taille de la tumeur correspond à sa plus grande dimension, mesurée en centimètres (cm). Cette mesure est obtenue à partir de la tumeur retirée chirurgicalement et non par biopsie. Pour la plupart des localisations, la taille permet de déterminer le stade tumoral (pT). Elle aide également l'équipe chirurgicale à planifier l'étendue de l'exérèse des tissus environnants.

Extension tumorale

L'extension tumorale décrit si un sarcome fibromyxoïde de bas grade s'est propagé au-delà du tissu d'origine, envahissant des structures voisines telles que les os, les vaisseaux sanguins, les nerfs ou les organes. Le pathologiste examine le tissu prélevé avec la tumeur et identifie les structures contenant des cellules tumorales.

Pour les tumeurs de la tête et du cou, de l'orbite (l'espace autour de l'œil) et des organes internes, l'envahissement des structures voisines entraîne une augmentation du stade tumoral. Pour les tumeurs du tronc, des bras, des jambes et du rétropéritoine, le stade dépend uniquement de la taille. L'extension aux structures voisines influence néanmoins la planification du traitement par les chirurgiens et les radio-oncologues.

Effet du traitement

La plupart des personnes atteintes d'un sarcome fibromyxoïde de bas grade subissent une intervention chirurgicale sans traitement préalable. Il arrive parfois qu'une radiothérapie ou une chimiothérapie soit administrée avant l'opération, par exemple lorsque la tumeur est difficile à retirer.

Lorsqu'un traitement est administré avant l'intervention chirurgicale, le pathologiste estime le pourcentage de cellules tumorales non viables (mortes) et le pourcentage de cellules encore viables (vivantes). Aucun seuil n'ayant été établi pour le LGFMS, vos médecins interprètent ce pourcentage en tenant compte du reste du compte rendu. Si aucun traitement n'a été administré avant l'intervention, le compte rendu peut indiquer l'absence de traitement préopératoire connu.

Invasion lymphovasculaire

L’invasion lymphovasculaire signifie que des cellules du sarcome fibromyxoïde de bas grade sont présentes à l’intérieur d’un petit vaisseau sanguin ou d’un canal lymphatique. Ces vaisseaux permettent aux cellules cancéreuses de se disséminer dans l’organisme. Les rapports actuels peuvent désigner cette observation par le terme « invasion lymphatique et/ou vasculaire ».

• Présent. Des cellules tumorales ont été observées à l'intérieur d'un vaisseau. Cette observation est associée à un risque accru de propagation tumorale.
• Non identifié. Aucune cellule tumorale n'a été observée à l'intérieur des vaisseaux du tissu examiné.

Invasion périneurale

L'invasion périneurale signifie que les cellules tumorales se développent autour ou le long d'un nerf. Ce n'est pas un élément systématiquement mentionné dans les rapports sur les sarcomes des tissus mous, mais un pathologiste peut le signaler en cas d'invasion périneurale dans un sarcome fibromyxoïde de bas grade. Sa présence suggère que la tumeur pourrait s'étendre au-delà de sa limite visible et augmente le risque de récidive au même endroit.

Marges chirurgicales

La marge d' exérèse correspond au bord du tissu prélevé par le chirurgien lors de l'ablation d'un sarcome fibromyxoïde de bas grade. Le pathologiste examine chaque marge afin de déterminer si des cellules tumorales l'ont atteinte. Dans le cas du sarcome fibromyxoïde de bas grade, une exérèse avec des marges négatives est associée à un risque de récidive tumorale plus faible qu'une exérèse avec des marges positives.

• Marge négative. Aucune cellule tumorale n'est visible au niveau de la marge de résection. Le compte rendu mentionne généralement la marge la plus proche et indique sa distance par rapport à la tumeur.
• Marge réduite. Les cellules tumorales sont proches de la marge de résection, mais ne l'atteignent pas. Les comptes rendus mentionnent souvent toutes les marges situées à moins de 0.5 cm de la tumeur.
• Marge positive. Des cellules tumorales sont présentes au niveau de la marge de résection. Cela signifie que des cellules tumorales peuvent persister dans l'organisme et augmente le risque de récidive. Une nouvelle intervention chirurgicale peut être envisagée.

Ganglions

Les ganglions lymphatiques sont de petits organes immunitaires qui filtrent le liquide des tissus. Le sarcome fibromyxoïde de bas grade se propage très rarement aux ganglions lymphatiques. C'est pourquoi on ne procède généralement à leur ablation que s'ils apparaissent hypertrophiés ou suspects à l'imagerie.

Si des ganglions lymphatiques sont examinés, le rapport indique leur nombre et celui des ganglions contenant des cellules tumorales. La présence de cellules tumorales dans un ganglion lymphatique fait passer le stade ganglionnaire à pN1.

Stade pathologique (pTNM)

Le stade pathologique du sarcome fibromyxoïde de bas grade est déterminé selon la classification TNM de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC), 8e édition. Le stade tumoral (pT) est établi à partir du tissu prélevé lors de l'intervention chirurgicale, et le stade ganglionnaire (pN) décrit l'atteinte des ganglions lymphatiques. Le stade métastatique (M) est généralement déterminé par imagerie et n'est souvent pas mentionné dans le compte rendu d'anatomopathologie.

Si vous avez reçu un traitement avant l'intervention chirurgicale, le stade peut commencer par la lettre « y », comme dans ypT2. Un stade commençant par « r » décrit une tumeur qui est réapparue après le traitement.

Le stade tumoral (pT) du LGFMS dépend de l'endroit où la tumeur a commencé dans le corps.

Tronc et extrémités (poitrine, dos, paroi abdominale, bras et jambes) :

• pT1. La tumeur mesure 5 cm ou moins.
• pT2. La tumeur mesure plus de 5 cm mais pas plus de 10 cm.
• pT3. La tumeur mesure plus de 10 cm mais pas plus de 15 cm.
• pT4. La tumeur mesure plus de 15 cm.

Rétropéritoine (l'espace situé à l'arrière de l'abdomen) :

• pT1. La tumeur mesure 5 cm ou moins.
• pT2. La tumeur mesure plus de 5 cm mais pas plus de 10 cm.
• pT3. La tumeur mesure plus de 10 cm mais pas plus de 15 cm.
• pT4. La tumeur mesure plus de 15 cm.

Tête et cou:

• pT1. La tumeur mesure 2 cm ou moins.
• pT2. La tumeur mesure plus de 2 cm mais pas plus de 4 cm.
• pT3. La tumeur mesure plus de 4 cm.
• pT4a. La tumeur s'est développée dans l'orbite, les os du visage ou la base du crâne et sa membrane périostée. Elle peut également toucher les organes du centre du cou ou les muscles masticateurs appelés muscles ptérygoïdiens.
• pT4b. La tumeur s'est étendue au cerveau, entoure l'artère carotide ou a envahi les muscles situés en avant de la colonne vertébrale. Une tumeur qui s'est propagée le long d'un nerf jusqu'au cerveau ou à la moelle épinière est également classée pT4b.

Organes viscéraux abdominaux et thoraciques (organes internes tels que l'estomac, les intestins et les poumons) :

• pT1. La tumeur est confinée à l'organe où elle a débuté.
• pT2a. La tumeur s'est développée à l'intérieur de la fine membrane externe de l'organe.
• pT2b. La tumeur s'est étendue au-delà de la membrane externe, envahissant les tissus environnants.
• pT3. La tumeur s'est étendue à un autre organe ou à une structure voisine comme le diaphragme ou la paroi abdominale.
• pT4a. La tumeur est localisée à deux endroits distincts.
• pT4b. La tumeur est localisée dans 3 à 5 sites distincts.
• pT4c. La tumeur est présente dans plus de 5 sites distincts.

Orbite (l'espace autour de l'œil) :

• pT1. La tumeur mesure 2 cm ou moins.
• pT2. La tumeur mesure plus de 2 cm et ne s'est pas étendue aux parois osseuses de l'orbite ni à l'œil.
• pT3. La tumeur, quelle que soit sa taille, s'est développée dans les parois osseuses de l'orbite.
• pT4. La tumeur s'est développée dans l'œil ou dans des structures voisines telles que la paupière, les sinus ou le cerveau.

Un stade pT0 signifie qu'aucune tumeur n'a été détectée dans le tissu prélevé, ce qui peut se produire après un traitement préopératoire. Si la tumeur ne peut être évaluée, par exemple parce qu'elle a été retirée en plusieurs fragments, le compte rendu peut indiquer que le stade pT n'a pas été déterminé.

Le stade ganglionnaire (pN) du LGFMS décrit si des cellules tumorales ont été trouvées dans les ganglions lymphatiques :

• pN0. Aucune cellule tumorale n’a été trouvée dans les ganglions lymphatiques examinés.
• pN1. Des cellules tumorales ont été trouvées dans au moins un ganglion lymphatique voisin.

Si aucun ganglion lymphatique n'a été retiré, ce qui est fréquent dans le cas des sarcomes des tissus mous de bas grade, le compte rendu indiquera généralement que le stade pN n'a pas été déterminé. Les comptes rendus plus anciens peuvent mentionner pNX, mais les normes actuelles n'utilisent plus ce terme pour les sarcomes des tissus mous.

Quel est le pronostic?

Le sarcome fibromyxoïde de bas grade évolue généralement lentement et le pronostic immédiatement après l'intervention chirurgicale est généralement bon. La principale préoccupation est le risque de récidive au même endroit ou de propagation à d'autres organes, parfois plusieurs années après le traitement. Les poumons sont le plus souvent touchés.

Dans une analyse groupée de 2026 portant sur 773 personnes, environ une personne sur cinq a présenté une récidive tumorale au même endroit au cours d'un suivi médian de 3 ans. Une proportion similaire a développé des métastases durant cette période, tandis que la plupart des personnes n'ont présenté ni récidive locale ni métastases. Dans une étude plus ancienne avec un suivi beaucoup plus long, le taux de récidive locale a finalement atteint 64 % et celui de métastases 46 %. Ces chiffres expliquent pourquoi le risque continue d'augmenter avec le temps.

Le facteur le plus clairement associé à un meilleur pronostic est l'exérèse complète de la tumeur avec des marges saines. Les tumeurs présentant des zones ressemblant à un fibrosarcome épithélioïde sclérosant peuvent présenter un risque plus élevé. Votre équipe soignante pourra vous expliquer comment les conclusions de votre rapport s'appliquent à votre cas.

Que se passe-t-il après le diagnostic ?

Une fois le diagnostic de sarcome fibromyxoïde de bas grade confirmé, la prise en charge est généralement planifiée par une équipe d'un centre spécialisé dans le traitement des sarcomes. Les éléments de votre compte rendu, notamment l'état des marges chirurgicales et la présence d'une extension du cancer, aident l'équipe à déterminer les options thérapeutiques à envisager.

• Chirurgie. L’exérèse complète de la tumeur avec des marges saines constitue le traitement principal du LGFMS. Si les marges sont positives, une intervention chirurgicale complémentaire peut être envisagée.
• Radiothérapie et chimiothérapie. Ces traitements sont beaucoup moins fréquemment utilisés pour le LGFMS. Les études regroupées montrent un bénéfice limité, mais ils peuvent être envisagés lorsqu'une tumeur ne peut être complètement retirée ou s'est propagée.
• Essais cliniques. Étant donné la rareté du LGFMS, votre oncologue pourra vous parler d'essais cliniques pour les sarcomes récidivants ou métastasés.

Il n'existe actuellement aucun test de biomarqueurs permettant de sélectionner un traitement ciblé pour le sarcome fibromyxoïde de bas grade. Le test de fusion confirme le diagnostic, mais ne permet pas de choisir un médicament spécifique.

Étant donné que le LGFMS peut récidiver ou se propager de nombreuses années après l'intervention chirurgicale, un suivi est généralement mis en place pendant une longue période. Ce suivi comprend généralement des examens d'imagerie réguliers du thorax et de la zone où la tumeur a débuté.

Questions à poser à votre médecin

• Comment le diagnostic de sarcome fibromyxoïde de bas grade a-t-il été confirmé : par coloration MUC4, par test de fusion, ou par les deux ?
• Quelle fusion a été trouvée dans ma tumeur ?
• Ma tumeur présentait-elle des rosettes géantes ou des zones ressemblant à un fibrosarcome épithélioïde sclérosant ?
• Quelle était la taille de la tumeur et où commençait-elle ?
• Toutes les marges étaient-elles négatives ? ​​Quelle était la marge la plus faible ?
• Quel est mon stade pathologique ?
• La tumeur s'est-elle propagée à mes poumons ou ailleurs ?
• Ai-je besoin d'un traitement après l'opération ?
• À quelle fréquence aurai-je besoin d'examens d'imagerie, et pendant combien d'années ?
• Quels symptômes dois-je surveiller entre les rendez-vous ?

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