通过 Rosemarie Tremblay-LeMay MD FRCPC
2026 年 4 月 16 日
慢性淋巴细胞性白血病（CLL） 慢性淋巴细胞白血病（CLL）是成人中最常见的白血病类型。它是一种生长缓慢（惰性）的血液癌症，起源于B细胞——一种通过产生抗体帮助人体抵抗感染的白细胞。在CLL中，单个异常B细胞不受控制地增殖，产生大量相同的异常B细胞，这些细胞在血液和骨髓中积聚，并挤占正常血细胞的空间。CLL通常进展缓慢，许多患者无需治疗即可带病生存数年，有时甚至数十年。本文将帮助您理解病理报告中的各项发现，解释每个术语的含义，以及它们对您的治疗有何重要意义。
慢性淋巴细胞白血病的症状有哪些？
许多慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者在确诊时没有任何症状。这种疾病通常是在一次常规血液检查中偶然发现的，检查结果显示淋巴细胞计数异常升高（称为淋巴细胞增多症），而患者本身感觉良好。当症状出现时，往往会随着异常细胞的积累而逐渐显现。
最常见的症状包括无痛性肿胀 淋巴结 颈部、腋窝或腹股沟出现肿胀；脾脏肿大，导致左上腹有饱胀感或不适感；疲劳；以及对感染的易感性增加，因为异常的 B 细胞无法执行正常的免疫功能，并且骨髓产生健康免疫细胞的能力逐渐降低。
随着病情发展，骨髓被癌细胞浸润得更严重，正常血细胞的产生量减少，导致…… 贫血 慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 可导致红细胞减少（引起疲劳、呼吸急促和皮肤苍白）和血小板减少（引起容易瘀伤和出血）。部分 CLL 患者还会出现自身免疫并发症，即免疫系统因疾病失调而产生攻击自身血细胞的抗体。最常见的自身免疫并发症是自身免疫性溶血性贫血（免疫系统破坏红细胞）和免疫性血小板减少症（免疫系统破坏血小板）。这些自身免疫并发症可发生于疾病的任何阶段，有时甚至是 CLL 的首发症状。
全身症状——发热、盗汗和六个月内体重无故下降超过体重的10%（B症状）——可在任何阶段出现。当这些症状迅速出现或加重，尤其伴有淋巴结快速肿大且呈不对称性肿大（某一区域肿大速度远超其他区域）时，应考虑是否发生里氏转化——即淋巴瘤向更具侵袭性的转化，下文将对此进行更详细的讨论。
慢性淋巴细胞白血病的病因是什么？
慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 的确切病因尚不完全清楚。该疾病源于单个成熟 B 细胞的获得性基因改变，使其能够存活并异常增殖，最终产生大量相同的异常细胞克隆。这些改变并非像某些遗传性疾病那样遗传，但家族史起着重要作用：CLL 患者的一级亲属患病风险高出 5 至 8 倍，目前已发现 40 多种常见基因变异，这些变异共同导致 CLL 的易感性。尽管存在这种遗传因素，但大多数病例并无家族史。CLL 在白种人群中的发病率远高于亚洲或非洲人群——这种差异反映的是遗传因素而非生活方式因素。
可能的环境因素包括接触某些杀虫剂、除草剂，以及可能接触过橙剂（一种在越南战争期间使用的落叶剂）。年龄是一个重要的风险因素：西方人群中确诊时的平均年龄超过70岁，且随着年龄的增长，该疾病的发病率也越来越高。慢性淋巴细胞白血病（CLL）在男性中的发病率约为女性的1.5至2倍。该病并非由饮食或运动等生活方式选择引起。
慢性淋巴细胞白血病（CLL）和小淋巴细胞淋巴瘤有什么区别？
CLL 和 小淋巴细胞淋巴瘤 (SLL) 慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 和小淋巴细胞淋巴瘤 (SLL) 是同一种疾病——两者都涉及相同的异常 B 细胞，并具有相同的遗传特征、预后和治疗方法。二者的区别纯粹在于解剖学上，取决于异常细胞最主要分布的位置。当血液中异常 B 细胞计数达到或超过 5 × 10⁹/升（5,000 个细胞/微升），且这些细胞具有下文所述的特征性免疫表型时，即可诊断为 CLL。当相同的异常 B 细胞主要存在于淋巴结或其他实体组织中，但未达到 CLL 的血细胞计数阈值时，则诊断为 SLL。由于这两种表现形式可以同时存在，并且会随时间推移而变化，因此该疾病通常被称为 CLL/SLL。
如果您的诊断是通过淋巴结活检而非血液检查获得的，那么您很可能会收到一份小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）报告。相关文章—— 小淋巴细胞淋巴瘤 (SLL)：解读您的病理报告 — 涵盖淋巴结活检结果、增殖中心以及基于组织学诊断的卢加诺分期。本文重点关注慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 的血液和骨髓方面。
如何作出诊断？
慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 的诊断始于血液检查，该检查显示淋巴细胞计数升高。一旦发现这一结果， 流式细胞仪 血液检查用于检测淋巴细胞表面的蛋白，以确认其是否为慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 的特征性异常 B 细胞。CLL 的正式诊断标准要求血液中 B 细胞计数持续高于 5 × 10⁹/L（即每微升血液中至少有 5,000 个异常 B 细胞），并具有特征性的免疫表型。循环中异常 B 细胞数量较少但免疫表型相同的患者被认为患有一种称为单克隆 B 细胞淋巴细胞增多症 (MBL) 的癌前病变，这种疾病需要监测，但除非计数升高，否则不按 CLL 进行治疗。
一旦血液诊断结果确定， 骨髓活检 可以进行骨髓受累程度评估，尤其是在血细胞计数提示骨髓衰竭或分期需要时。 免疫组化 免疫组化（IHC）检测采用与流式细胞术相同的蛋白质标记物，对骨髓活检组织进行分析。分子和遗传学检测，包括染色体改变的荧光原位杂交（FISH）以及IGHV突变状态和TP53突变的测序，均在血液或骨髓样本中进行，可为预后和治疗方案选择提供关键信息。此外，还可以进行CT或PET/CT成像，以评估淋巴结和脾脏的大小，并识别可能发生里氏转化的部位。
慢性淋巴细胞白血病在显微镜下是什么样子的？
CLL 的显微镜下表现需要在血液和骨髓中进行检查。
上 血涂片 （在显微镜下观察的薄层血涂片），慢性淋巴细胞白血病（CLL）细胞呈小型淋巴细胞，胞质（细胞核周围的物质）极少，细胞核呈圆形，内部含有密集聚集的染色质——染色质是细胞核内含有DNA的物质，使细胞核呈现“足球”状或“龟裂泥”状外观。这些细胞非常脆弱，在制备血涂片时经常破裂，留下形状不规则的残余物，称为细胞核碎片。 污迹细胞 （也称为篮状细胞）。血涂片上除了大量细小、形态均一的淋巴细胞外，还存在涂抹状细胞，这是慢性淋巴细胞白血病（CLL）的特征性表现，可提醒病理学家注意CLL的可能性。
在一个 骨髓活检慢性淋巴细胞白血病（CLL）细胞浸润骨髓的模式有多种：结节型（细胞呈小簇状）、间质型（细胞散布于正常骨髓成分之间）、弥漫型（细胞成片浸润，取代正常骨髓）或上述模式的组合。弥漫型浸润通常与更严重的疾病进展和更高的骨髓衰竭程度相关。病理学家会在报告中描述浸润模式。骨髓中也可能存在称为增殖中心的淡染小区域，这些区域是CLL细胞活跃分裂的部位，但在淋巴结活检中更为明显。
免疫组织化学和流式细胞术结果
CLL细胞的蛋白质谱，通过以下方法检测： 免疫组化 以及 流式细胞仪具有高度特征性，可确诊。无论诊断样本来自血液、骨髓还是淋巴结组织，评估的标志物都相同。
- CD19、CD79a、PAX5——阳性。 泛B细胞标志物证实这些细胞是B淋巴细胞。
- CD20 — 阳性，但特征性地呈弱阳性。 CD20是一种B细胞表面蛋白，几乎所有B细胞淋巴瘤均表达CD20，但在慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）中，其表达明显弱于正常B细胞或大多数其他B细胞淋巴瘤。这种表达减弱有助于诊断。
- CD5——阳性。 CD5通常存在于T细胞和一小部分B细胞上。它与B细胞标志物的共表达是慢性淋巴细胞白血病（CLL）最重要的特征，因为在大多数其他B细胞淋巴瘤中，CD5并不表达。需要排除的主要CD5阳性B细胞淋巴瘤是套细胞淋巴瘤（见下文细胞周期蛋白D1）。
- CD23——阳性。 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的经典免疫表型是CD5阳性和CD23阳性。套细胞淋巴瘤通常CD23阴性，因此CD5和CD23的组合是区分这两种疾病的关键特征。
- LEF1 — 阳性 在约95%的病例中，这是一种转录因子（一种能够开启或关闭基因的蛋白质），在小B细胞淋巴瘤中对慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤具有高度特异性。
- CD200——强阳性。 CD200 强表达是 CLL/SLL 的特征，在套细胞淋巴瘤中表达低或缺失，因此 CD200 是一个有用的鉴别标志物。
- CD10——阴性。 CD10是生发中心B细胞标志物，在滤泡性淋巴瘤中表达，但在慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤中不表达。CD10的缺失有助于排除滤泡性淋巴瘤。
- 细胞周期蛋白D1——阴性。 细胞周期蛋白D1几乎在所有套细胞淋巴瘤中均有表达，但在慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤中则不表达。确认其缺失是诊断流程中最关键的步骤之一。
- CD38 — 可变。 通过流式细胞术评估，超过 30% 的 CLL 细胞表达 CD38 与更具侵袭性的疾病和较差的预后相关。
- CD49d — 可变。 与 CD38 类似，CD49d 表达升高与更具侵袭性的疾病相关。
分子和基因检测
分子和基因检测可提供关键的预后信息，并指导慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的治疗选择。建议在开始治疗前进行这些检测，TP53 检测应在疾病进展时重复进行。
染色体变化的FISH检测
鱼 荧光原位杂交技术（FISH）可检测慢性淋巴细胞白血病（CLL）细胞中特定染色体区域的缺失或扩增。常规检测的四种变化在超过80%的CLL患者中均有发现：
- 13q缺失—— 最常见的改变，见于 50-60% 的患者。当它是唯一存在的染色体异常时，预后最佳，疾病进程也较为缓慢。
- 12号染色体三体综合征—— 15-20% 的患者体内发现额外的 12 号染色体拷贝，这与中等预后相关。
- 11q缺失—— 11 号染色体部分缺失，导致 ATM 基因（有助于修复 DNA 损伤）缺失，这种情况在 10-20% 的患者中发现，并且与更广泛的淋巴结受累和较差的预后相关。
- 17p缺失—— 17号染色体部分缺失，导致TP53基因（细胞抵抗过度增殖的主要防御机制）缺失，这种情况在5%至10%的患者确诊时存在。这是临床上最显著的改变，因为它预示着对标准化疗免疫疗法的耐药性。17p缺失的患者需要接受靶向治疗，例如BTK抑制剂或维奈托克，而不是化疗。
TP53基因突变检测
除了FISH检测到的17p缺失外，TP53基因突变也可能不伴随周围染色体区域的缺失。约60%的TP53功能异常患者同时存在缺失和突变，约30%的患者存在突变但未检测到缺失。由于这两种机制都会损害TP53功能并预测化疗耐药性，因此全面的TP53评估需要同时进行17p缺失的FISH检测和TP53基因测序。由于TP53异常可能在疾病进展过程中出现——尤其是在化疗免疫治疗后——因此对于既往TP53野生型患者，每次复发或疾病进展时都应重复进行TP53检测。
IGHV突变状态
IGHV 代表免疫球蛋白重链可变区，它是 B 细胞抗体基因的一部分，在 B 细胞成熟并学习识别特定感染的过程中会经历正常的编辑。这种编辑过程称为体细胞高频突变。当 IGHV 基因显示出这种编辑的迹象时，该疾病就被归类为…… IGHV突变型慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞白血病这种疾病通常伴有较为缓慢的病程、较长的治疗等待时间以及对某些疗法更好的疗效。当IGHV基因与未编辑版本基本相同（与种系基因差异小于2%）时，该疾病被归类为 IGHV未突变的CLL/SLL这种情况往往进展更快，需要更早进行治疗。
由于IGHV突变状态不会随时间改变——它反映的是克隆产生时细胞的状态——因此每位患者只需进行一次此项检测。特定的IGHV基因组合，即亚群#2（使用基因片段IGHV3-21和IGLV3-21），即使被归类为突变型，其临床表现也具有侵袭性，且预后与未突变的CLL/SLL相似。
什么是前淋巴细胞？它们为什么重要？
前淋巴细胞是体积稍大、外观更活跃的淋巴细胞，可能少量出现在慢性淋巴细胞白血病（CLL）血涂片中。它们的数量很重要，因为它表明疾病细胞从典型的小淋巴细胞向更活跃状态转变的程度：
- 前淋巴细胞少于15%—— 典型的慢性淋巴细胞白血病。诊断结果不变。
- 15-55% 前淋巴细胞 — 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的淋巴细胞前期进展。该疾病的侵袭性可能高于典型的慢性淋巴细胞白血病，因此需要更密切的监测，并且通常需要治疗。
- 超过55%的前淋巴细胞—— 根据世界卫生组织2022年分类，这种情况现在被称为慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的前淋巴细胞进展，而不是之前的“B细胞前淋巴细胞白血病”。“B细胞前淋巴细胞白血病”不再作为慢性淋巴细胞白血病进展病例的单独诊断。必须排除套细胞淋巴瘤（有时血象相似）。处于这一阶段的病例往往具有侵袭性。
分期
慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 的分期采用临床分期系统，该系统基于血细胞计数和体格检查结果——特别是异常细胞浸润身体的程度以及已出现的并发症。目前有两种分期系统：Rai 分期系统（北美最常用）和 Binet 分期系统（欧洲最常用）。您的医疗团队可能会参考其中任何一种分期系统。
此 Rai舞台系统 将慢性淋巴细胞白血病分为五个阶段（0-IV）：
- 第0阶段—— 仅血液和骨髓中淋巴细胞计数升高。淋巴结、脾脏或肝脏未见肿大。血常规正常。属于最低风险组。
- 第一阶段—— 淋巴细胞计数高，淋巴结肿大。
- 第二阶段—— 淋巴细胞计数高，伴脾脏或肝脏肿大（伴或不伴淋巴结肿大）。
- 第三阶段—— 淋巴细胞计数高，伴有贫血（红细胞计数低）。淋巴结、脾脏和肝脏可能肿大，也可能不肿大。
- 第四阶段—— 淋巴细胞计数升高，同时伴有血小板减少（血小板计数低）。也可能出现贫血。
根据血细胞计数并发症，0期被认为是低风险；I期和II期为中等风险；III期和IV期为高风险。Rai分期系统对于传达治疗的紧迫性尤为有效：III期至IV期患者通常需要治疗，而0期至II期患者可以采取积极监测的管理方式。
此 比内分期系统 根据病情严重程度分为三组（A、B、C）：A组淋巴结肿大区域少于3个，血细胞计数正常；B组淋巴结肿大区域为3个或以上；C组有贫血或血小板减少症。C组大致相当于Rai分期III-IV期。
对于主要表现为淋巴结受累（SLL）的患者，采用卢加诺分型而非赖氏分型或比内分型——这在以下文献中有详细描述： SLL 文章.
里氏变换
大约 5% 的 CLL 患者会发展为 里氏变换 — 一种变化，其中生长缓慢的慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 获得额外的基因改变，并转化为更具侵袭性的癌症。在大多数情况下（约 95%），这种转化会产生…… 弥漫性大B细胞淋巴瘤；在极少数情况下（不足1%），它会产生 经典霍奇金淋巴瘤 格局。
里氏转化的预警信号包括一个或多个淋巴结突然快速增大（尤其是不对称增大）、出现新的B症状、乳酸脱氢酶（LDH，一种反映细胞快速周转的血液蛋白）急剧升高，或PET/CT成像显示异常高代谢活性区域。出现这些征象时，需要对最可疑部位进行活检以确诊转化。
里希特转化被视为一种侵袭性淋巴瘤，采用强化化疗免疫疗法而非针对慢性淋巴细胞白血病（CLL）的靶向药物治疗。其预后不如原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）理想，但具体结果取决于遗传特征和既往治疗史。与原发性CLL克隆无关的病例——即独立发生而非由CLL克隆演变而来的病例——往往预后较好，甚至可能治愈。
预后是什么？
慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种惰性疾病，预后通常良好。许多患者确诊后可存活10-20年甚至更久，部分患者——尤其是早期患者和具有良好基因特征的患者——可能终生无需治疗。目前，大多数CLL患者无法通过标准疗法治愈。然而，现代靶向治疗已显著改善了患者的生活质量和生存期，使疾病得到有效控制多年。
预后主要取决于遗传和分子特征，而不仅仅是分期。慢性淋巴细胞白血病国际预后指数（CLL-IPI）结合五个因素将患者分为四个风险组：IGHV突变状态、TP53状态、年龄、临床分期以及一种名为β2微球蛋白（B2M）的蛋白质的血液水平。低风险组患者的10年总生存率约为80%，而极高风险组患者采用传统治疗方案的10年生存率约为20%。值得注意的是，BTK抑制剂和基于维奈托克方案的引入显著改善了预后，即使是高风险患者，包括那些既往对化疗反应极差的17p缺失或TP53突变患者，也得到了显著改善。
诊断后会发生什么？
由于慢性淋巴细胞白血病（CLL）通常进展缓慢，大多数患者在确诊后无需立即治疗。对于早期（Rai 0-II期或Binet A-B期）且无任何疾病进展症状或体征、血细胞计数正常的患者，标准初始治疗方案是积极监测——观察等待。在积极监测期间，患者需定期（通常每3至6个月）接受血液检查和体格检查。治疗将推迟到疾病符合既定标准时进行，这些标准包括淋巴细胞计数快速升高、淋巴结或脾脏进行性肿大、贫血或血小板减少症加重，或出现显著的疾病相关症状。
需要治疗时，治疗方案取决于患者的年龄、身体状况、遗传特征（特别是IGHV和TP53状态）以及既往是否接受过治疗。目前的一线标准治疗方案包括：
- BTK抑制剂 （伊布替尼、阿卡替尼、泽布替尼）——每日口服片剂，可阻断一种名为布鲁顿酪氨酸激酶的蛋白质，该蛋白质对慢性淋巴细胞白血病（CLL）细胞的存活至关重要。这些药物目前是治疗各期CLL最广泛使用的疗法之一，尤其适用于存在17p缺失或TP53突变的患者。
- 维奈托克联合奥妥珠单抗 — 一种疗程较短（通常为12个月）的联合疗法，由维奈托克（一种BCL2抑制剂，可解除CLL细胞对程序性细胞死亡的保护）和奥妥珠单抗（一种抗CD20抗体）组成。该方案可使许多患者达到深度缓解，包括微小残留病灶（MRD）检测不到。
- 氟达拉滨、环磷酰胺和利妥昔单抗（FCR） 对于年轻、身体状况良好的IGHV突变型CLL/SLL患者，可考虑采用化疗联合免疫疗法，该疗法可使患者获得持久的长期缓解。但通常不用于17p缺失或TP53突变的患者。
慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 的治疗格局仍在快速发展，参与临床试验是许多患者的重要选择。您的医疗团队将根据您的基因谱、疾病分期和整体健康状况，为您推荐最合适的治疗方案。
问你的医生的问题
- 我的血液中是否含有 CLL，淋巴结中是否含有 SLL，或者两者都有——这种区别会改变我的治疗方案吗？
- 我的血液检查中 B 细胞计数是多少？这说明我的病情有多严重？
- 是否进行了 FISH 检测？发现了哪些染色体变化？特别是，是否检测到了 17p 缺失？
- 除了FISH检测外，是否还进行了TP53突变测序？
- 我的IGHV基因突变状态是突变型还是未突变型？这对我的预后意味着什么？
- 我的Rai或Binet分期是什么？我的分期是否表明我需要立即接受治疗，还是可以进行观察？
- 我的 CLL-IPI 评分是多少？我属于哪个风险组？
- 如果建议进行治疗，您会建议使用 BTK 抑制剂、维奈托克疗法还是其他方法？为什么？
- 疾病进展或转变有哪些迹象？我应该多久报告一次？
- 我是否患有自身免疫并发症——溶血性贫血或免疫性血小板减少症——如何治疗？
- 在主动监测期间，我将如何接受监测？我应该多久进行一次血液检查？
- 我应该考虑进行临床试验吗？
MyPathologyReport.com 上的相关文章
我们很荣幸与以下公司合作：
