作者：Jason Wasserman 医学博士 FRCPC
2026 年 4 月 15 日
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人中最常见的淋巴瘤类型。它是一种侵袭性很强的癌症，起源于B细胞——一种通常帮助人体抵抗感染的白细胞。“弥漫性”指的是癌细胞以扁平片状的方式生长，并扩散到受累组织中，而不是像生长较慢的淋巴瘤那样形成紧密的圆形细胞团。尽管DLBCL具有侵袭性，但许多患者仍有可能治愈，大多数情况下治疗的目标是长期缓解或治愈。本文将帮助您理解病理报告中的各项发现，解释每个术语的含义，以及它们对您的治疗有何重要意义。
弥漫性大B细胞淋巴瘤有哪些症状？
最常见的表现是迅速增大的肿块或肿胀——通常是由淋巴结肿大引起的颈部、腋窝或腹股沟处无痛但快速生长的肿块。由于弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）几乎可以发生于身体的任何部位，因此首发症状取决于淋巴瘤发生的部位。胸部肿块可能引起咳嗽、呼吸急促或胸骨后压迫感。腹部淋巴瘤可引起疼痛、腹胀或饱胀感。脑、骨、皮肤或其他淋巴结外部位（淋巴结以外的器官和组织）的淋巴瘤会产生该部位特有的症状。
许多患者还会出现被称为“B症状”的全身症状，包括不明原因的发热、盗汗以及六个月内体重无故下降超过10%。疲劳和食欲不振也很常见。由于弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）生长迅速，症状通常会在数周内而非数月内出现并加重，因此一旦确诊，及时评估和治疗至关重要。
弥漫性大B细胞淋巴瘤的病因是什么？
大多数情况下，无法找到单一的明确病因。弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是由后天获得的基因改变引起的——即在人一生中而非遗传过程中，B细胞发生的突变和染色体异常。这些改变会破坏B细胞生长和存活的正常调控机制，使单个异常B细胞增殖并最终形成恶性大细胞群。
多种因素会增加罹患弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的风险。免疫系统减弱——无论是由于HIV感染、器官移植后长期服用免疫抑制剂，还是先天性免疫缺陷——都会显著增加患病风险，部分原因是免疫系统通常会抑制异常B细胞增殖，部分原因是EB病毒（EBV）感染（在免疫抑制患者中更为常见）会促进淋巴瘤的发生发展。慢性自身免疫性疾病以及既往低级别淋巴瘤转化为DLBCL的病史（详见下文）也是已知的危险因素。老年人发病率较高，但DLBCL可发生于任何年龄段的人群。男性患者略多于女性。
如何作出诊断？
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的诊断只能通过在显微镜下检查受累部位的组织来进行。活检用于获取组织样本——可以是切除整个淋巴结的切除活检，也可以是当手术切除不可行时对肿块进行穿刺活检。仅靠细针穿刺活检不足以确诊。病理学家会在显微镜下检查组织，并进行一系列特殊检查以确诊、确定细胞起源亚型，并识别影响预后和治疗的其他特征。
这些检测包括免疫组织化学（IHC），用于检测淋巴瘤细胞中的特定蛋白；流式细胞术，用于表征细胞表面蛋白；以及荧光原位杂交（FISH），用于检测涉及MYC、BCL2和BCL6的特定染色体重排。一些中心还会进行二代测序，以进一步表征分子亚型。一旦确诊，PET/CT成像、血液检查，有时还会进行骨髓活检，以确定疾病的范围。
弥漫性大B细胞淋巴瘤在显微镜下是什么样子的？
在显微镜下，弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）由异常的大型B细胞组成——这些细胞明显大于正常淋巴细胞，且具有显著的细胞核（细胞内储存DNA的结构），核仁（细胞核内的致密结构）也较大且清晰可见。这些细胞分裂迅速，通常很容易观察到分裂细胞（有丝分裂象）。淋巴瘤细胞呈弥漫性生长——以扁平片状扩散于淋巴结或组织中，而非形成致密的滤泡簇。这种浸润性生长会取代受累组织的正常结构，如果肿块足够大，还会侵犯周围组织。
细胞形态各异。大多数病例表现为中心母细胞形态（细胞核呈圆形或卵圆形，并有多个小核仁）或免疫母细胞形态（细胞具有单个大的中央核仁和更丰富的胞质）。罕见变异包括间变性（细胞体积非常大，形状不规则）和浆母细胞形态。这些形态变异会在病理报告中注明，并可能对具体诊断和治疗产生影响。
细胞起源：GCB 型与 ABC 型
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）病理报告中最重要的信息之一是细胞起源分类，它描述了淋巴瘤细胞最接近B细胞发育的哪个阶段。该分类将DLBCL分为两个主要的分子亚型——生发中心B细胞样（GCB）和活化B细胞样（ABC）——对预后具有重要意义，并且在治疗方案的选择中也日益重要。
B细胞通常会经过淋巴结内的一个称为生发中心的结构，在那里它们会经历剧烈的基因重塑，从而精细地调整自身识别特定感染的能力。GCB型弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）类似于处于生发中心阶段的B细胞，而ABC型DLBCL则类似于已离开生发中心并处于活化成熟状态的B细胞。第三类称为未分类或非GCB型，涵盖了根据标准免疫组化分类无法明确归入上述两类的病例。
淋巴瘤起源细胞的确定是通过免疫组织化学方法，使用一种称为Hans算法的标准化算法，该算法结合了三种蛋白标志物——CD10、BCL6和MUM1——的结果，将淋巴瘤归类为GCB型或非GCB型。下一代测序技术进行基因表达谱分析可以提供更精确的分子分型，但目前尚未在常规临床实践中普遍应用。
GCB型弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）通常预后较好，采用标准R-CHOP化疗方案治疗后，约60-70%的患者可获得长期缓解。ABC型DLBCL对R-CHOP方案的反应较差，预后也稍差，采用标准治疗的长期缓解率约为40-50%。这种差异促使人们开展临床试验，专门针对ABC型疾病测试新型药物，例如伊布替尼（一种BTK抑制剂）和来那度胺。在ABC型疾病中，NF-κB通路激活是淋巴瘤细胞存活的关键驱动因素。随着新疗法的不断涌现，细胞起源分类的临床意义及其对治疗选择的影响也在不断发展。
免疫组织化学结果
免疫组织化学(IHC) 可识别淋巴瘤细胞中的特定蛋白质，对于确诊、确定细胞起源亚型、评估 MYC 和 BCL2 表达以及排除其他可能表现相似的淋巴瘤至关重要。弥漫性大B细胞淋巴瘤 (DLBCL) 的典型蛋白质谱如下所述。
- CD20 - 积极的。 CD20 在大多数 B 细胞表面以及绝大多数弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCL) 病例中均有表达。它也是利妥昔单抗的靶点，利妥昔单抗是一种单克隆抗体，是 DLBCL 治疗的基石。少数病例 CD20 呈阴性，这会对治疗方案的选择产生影响。
- PAX5 - 积极的。 一种转录因子（一种能够开启或关闭基因的蛋白质），证实了淋巴瘤细胞的 B 细胞起源。
- BCL6——阳性 约70-80%的病例中，BCL6蛋白表达上调。BCL6是一种通常驱动生发中心形成的蛋白质。在弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）中，BCL6的表达在许多情况下反映了淋巴瘤的生发中心起源。
- CD10——阳性或阴性， 根据细胞起源亚型而定。GCB 型呈阳性；ABC 型通常呈阴性。用于 Hans 算法中。
- MUM1 (IRF4) — 阳性或阴性， 根据细胞起源亚型而定。GCB 型为阴性；ABC 型通常为阳性。用于 Hans 算法中。
- BCL2 — 正面或负面。 BCL2是一种能够抑制细胞死亡的蛋白质，有助于淋巴瘤细胞存活。免疫组化检测显示，约50-60%的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）病例中存在BCL2表达。其临床意义取决于淋巴瘤的起源细胞亚型，以及BCL2蛋白与MYC蛋白共表达是否构成双表达淋巴瘤（见下文）。
- CD5——阴性 大多数情况下，DLBCL 中有一小部分（约 5-10%）表达 CD5，这与更具侵袭性的临床病程相关，并且被认为起源于特定的 B 细胞前体群。
- CD23——阴性。
- 细胞周期蛋白D1——阴性。 有助于排除套细胞淋巴瘤，这种淋巴瘤有时会出现大细胞。
- CD3——阴性 在淋巴瘤细胞中，证实它们不是 T 细胞。
- 基-67 - 高的， 通常为 60-90% 或更高。Ki-67 衡量的是活跃分裂细胞的比例；高值反映了弥漫性大B细胞淋巴瘤 (DLBCL) 的侵袭性和快速增殖特性。
MYC、BCL2 和双表达概念
MYC 和 BCL2 这两种蛋白在弥漫性大B细胞淋巴瘤 (DLBCL) 中尤为重要，因为免疫组化检测显示它们的共表达可以识别出一部分预后较差的患者。您的病理报告可能会描述这些结果，并使用“双表达淋巴瘤”一词。
MYC是一种驱动细胞快速增殖的蛋白质——它促使细胞快速分裂。BCL2是一种抑制细胞死亡的蛋白质——它使本应死亡的细胞存活下来。通常情况下，这两种驱动因子在单个细胞中的同时激活会形成一种强大的促癌组合：细胞快速增殖且难以被清除。当通过免疫组化在同一弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）中同时检测到MYC蛋白（通常定义为≥40%的细胞呈阳性）和BCL2蛋白（通常定义为≥50%的细胞呈阳性）时，该病例被归类为双表达淋巴瘤。这种情况约占所有DLBCL病例的20-30%，与不共表达的DLBCL相比，预后更差。
需要注意的是，免疫组化检测到的蛋白质共表达与荧光原位杂交（FISH）检测到的基因重排是不同的。当MYC基因和BCL2基因（有时还有BCL6基因）同时发生重排时——意味着DNA片段转移到了染色体上的新位置——淋巴瘤被归类为伴有MYC和BCL2重排的高级别B细胞淋巴瘤（有时被称为“双重打击”淋巴瘤），这是一种与标准弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）不同的、更具侵袭性的疾病实体。双表达型DLBCL和双重打击淋巴瘤之间存在重叠，但并非同一概念——许多双表达型DLBCL并不伴有基因重排，其治疗方案也不同。
MYC、BCL2 和 BCL6 重排的 FISH 检测
在所有弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）病例中，强烈建议进行荧光原位杂交（FISH ）检测，以确定是否存在特定的基因重排。FISH利用荧光探针检测基因是否已从染色体上的正常位置移位——这种现象称为基因重排或易位。在DLBCL中，FISH用于检测三个基因的重排：MYC、BCL2和BCL6。
检测通常遵循循序渐进的方法。首先检测MYC基因，因为它是导致攻击性行为的最关键因素。如果检测到MYC基因重排，则检测BCL2基因，在许多情况下还会检测BCL6基因。如果未检测到MYC基因重排，则可能根据临床情况和当地医疗实践进行进一步的FISH检测。
FISH检测结果决定淋巴瘤的分类和报告方式：
- 未检测到重排—— 该淋巴瘤被归类为未另行规定的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL-NOS），并采用基于R-CHOP的标准疗法进行治疗。
- 孤立性MYC基因重排（不伴BCL2基因重排）—— 该淋巴瘤仍被归类为非特指型弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL-NOS），并被报告为“伴有MYC基因重排的DLBCL”。这一发现表明，与不伴有MYC基因重排的DLBCL相比，该类型淋巴瘤的侵袭性更强，但其诊断和治疗方法与双重打击型疾病并无不同。
- MYC 和 BCL6 重排（不伴有 BCL2 重排）—— 该淋巴瘤仍被归类为非特指型弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL-NOS），并被报告为“伴有MYC和BCL6重排的DLBCL”。这与双重打击淋巴瘤不同，其治疗方法与DLBCL相同，但预后可能略差。
- MYC 和 BCL2 重排（伴或不伴 BCL6 重排）—— 诊断从弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）变为 伴有MYC和BCL2重排的高级别B细胞淋巴瘤 ——“双重打击”淋巴瘤。这是一种独特的、更具侵袭性的疾病，通常需要比标准R-CHOP方案更密集的治疗。
需要注意一些重要的技术局限性。用于检测MYC基因重排的FISH探针并不能覆盖MYC基因中所有可能的断点。某些重排——包括MYC基因中插入少量DNA或MYC基因插入其他染色体位置，以及发生在不寻常断点的重排——可能无法被标准的断裂型FISH探针检测到。这些隐匿性重排可能需要使用不同的探针设计（称为融合探针检测）才能识别。同样，罕见的BCL2基因重排有时也可能被标准FISH检测漏诊。这意味着，FISH检测结果为阴性虽然令人安心，但并不能完全排除所有病例中存在基因重排的可能性。如果临床表现高度可疑，您的医疗团队或病理学家可能会建议您进行其他检测。
伴有IRF4重排的大B细胞淋巴瘤
另一个值得了解的分子学发现是IRF4基因重排。对于年轻的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者，如果肿瘤局限于头颈部淋巴结，且免疫组化显示淋巴瘤细胞强烈且均匀地表达一种名为IRF4（也称为MUM1）的蛋白，病理学家通常会进行FISH检测以筛查IRF4基因重排。如果检测到IRF4基因重排，诊断将完全改变——从DLBCL转变为一种独立的疾病，称为伴IRF4重排的大B细胞淋巴瘤。这是一种生物学特性不同的独特疾病，预后通常更好。识别这种疾病至关重要，因为如果按照标准的DLBCL治疗方法进行治疗，可能会导致过度治疗。您的病理报告将注明是否进行了IRF4检测以及检测结果。
MYD88 突变和结外弥漫性大B细胞淋巴瘤
在某些情况下——尤其当活检组织量少或淋巴瘤发生于结外部位（例如脑、睾丸或其他罕见部位）时——针对特定基因突变的额外分子检测可能有助于确诊。MYD88 突变（最常见的是 L265P 变异）存在于绝大多数原发性中枢神经系统弥漫性大B细胞淋巴瘤 (DLBCL) 和原发性睾丸 DLBCL 中，在组织量有限的情况下，于罕见部位的活检中检测到该突变可支持淋巴瘤的诊断。MYD88 检测并非所有 DLBCL 活检的常规检查项目，但可根据临床需要进行。
由低级别淋巴瘤转化而来
并非所有弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）都是原发性的（首次出现，此前未曾患有低级别淋巴瘤）。一部分DLBCL病例是通过转化而来的——这一过程是指生长缓慢（惰性）的淋巴瘤获得额外的基因改变并转化为侵袭性疾病。可转化为DLBCL的低级别淋巴瘤包括滤泡性淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、结内和结外边缘区淋巴瘤以及淋巴浆细胞淋巴瘤。
识别转化型弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）至关重要，因为它通常比原发性DLBCL更具侵袭性，治疗难度也更大。病理报告会根据大细胞群中是否存在残留的低级别淋巴瘤成分来判断DLBCL是否由转化而来。如果您既往有低级别淋巴瘤病史，您的医疗团队会考虑您的DLBCL是否为转化型，以及这会如何影响治疗方案的制定。
分期
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的分期采用卢加诺分期法，该分期法描述了淋巴瘤在体内的扩散范围。分期主要依据PET/CT成像，在某些情况下，还需要进行骨髓活检和腰椎穿刺（以检查脑脊液和脊髓周围组织是否受累）。PET/CT是首选的影像学检查方法，因为它能够检测全身代谢活跃的病灶，并可作为评估治疗反应的基线。
- 第一阶段—— 仅累及单个淋巴结区域或单个淋巴结外部位。
- 第二阶段—— 膈肌同侧两个或多个淋巴结区域受累，或者单个结外部位受累，且同侧区域淋巴结也受累。
- 第三阶段—— 膈肌两侧的淋巴结区域均受到影响。
- 第四阶段—— 淋巴瘤已扩散至一个或多个结外器官，例如骨髓、肝脏、肺或中枢神经系统。
字母A和B 的添加分别表示是否存在 B 症状（A 表示无症状，B 表示有症状）。肿块较大（通常定义为单个肿块直径 10 厘米或以上）的情况需要特别注意，因为它会影响治疗决策。与许多惰性淋巴瘤不同，后者晚期并不一定意味着需要紧急治疗，而晚期弥漫性大B细胞淋巴瘤 (DLBCL) 需要及时治疗，因为这种疾病生长迅速。
风险分层：国际预后指数
国际预后指数（IPI）是一种广泛使用的评分系统，用于评估弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的可能预后，并有助于指导治疗强度。它根据诊断时存在的五个不良因素，每个因素计1分：年龄超过60岁、晚期（III期或IV期）、累及多个结外部位、乳酸脱氢酶（LDH）血水平升高（细胞快速周转的标志）以及体能状态下降（衡量患者进行日常活动能力的指标）。
患者根据国际预后指数（IPI）分为低风险组（0-1分）、低中风险组（2分）、高中风险组（3分）和高风险组（4-5分）。IPI评分越高，接受标准治疗的缓解率和总生存期越短。修订版IPI（R-IPI）对分组进行了简化。您的医疗团队将计算您的IPI评分，并结合其他检查结果来指导治疗方案的选择。
预后是什么？
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种侵袭性很强的癌症，但它具有治愈的潜力——这使其区别于许多惰性淋巴瘤，后者虽然很少能治愈，但通常可以控制多年。采用现代一线化疗免疫疗法，约60-70%的患者可获得长期缓解，其中许多患者被认为已治愈。对初始治疗无反应或复发的患者面临着更为严峻的挑战，但挽救性治疗——包括干细胞移植和新型免疫疗法——为缓解提供了更多机会。
与预后相关的具体因素包括：
- IPI评分—— 低风险患者（0-1个危险因素）采用标准R-CHOP方案治疗后，约70-80%的病例可达到长期缓解。高风险患者（4-5个危险因素）采用标准R-CHOP方案治疗后，约40-50%的病例可达到长期缓解。
- 起源细胞—— GCB 型癌症的预后通常比 ABC 型癌症好，即使采用标准 R-CHOP 治疗，但随着治疗方法的改进，这种差距正在缩小。
- 双表达状态—— MYC 和 BCL2 蛋白共表达与 DLBCL 不共表达相比，长期缓解率降低约 20-30%，但其影响因临床情况而异。
- 双重打击淋巴瘤—— MYC 和 BCL2 基因重排预示着采用标准 R-CHOP 方案治疗的患者预后明显更差；这些患者通常需要接受更积极的治疗。
- 分期和大量疾病—— 局限期且无明显肿块的肿瘤预后极佳。肿块较大或肿瘤分期较晚则复发风险较高。
- 治疗反应—— 治疗后PET/CT显示完全代谢缓解是长期治愈的最强预测指标。治疗后PET/CT仍显示残留病灶的患者复发风险显著升高。
- 中枢神经系统受累—— DLBCL扩散至中枢神经系统（脑或脊髓）——约5%的病例在确诊时发生，其余病例则在复发时发生——预后不良，需要特殊治疗。
诊断后会发生什么？
由于弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）生长迅速，治疗通常在确诊后数天至数周内开始。大多数患者会被转诊至血液科医生或淋巴瘤肿瘤科医生进行治疗。大多数患者的治疗目标是治愈。
对于大多数患者而言，标准的一线治疗方案是R-CHOP方案——利妥昔单抗（抗CD20抗体）联合四种化疗药物：环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松。R-CHOP方案每三周为一个疗程，晚期患者通常需要六个疗程，早期患者通常需要三到四个疗程，之后常需进行受累部位的放射治疗。治疗后通过PET/CT评估疗效。
针对特定亚组，已开发出新的一线治疗方案。一项大型国际试验表明，Pola-R-CHP（以靶向CD79b的抗体药物偶联物polatuzumab vedotin替代R-CHOP方案中的长春新碱）在无进展生存期方面优于R-CHOP方案，并已越来越多地应用于符合条件的患者。对于双重打击淋巴瘤患者，通常建议采用DA-EPOCH-R等更强效的方案，而非标准的R-CHOP方案。
根据特定的临床风险因素和某些疾病累及部位，中枢神经系统 (CNS) 复发风险较高的患者通常接受鞘内化疗（将药物直接输送到脊柱周围的液体中）或大剂量甲氨蝶呤进行 CNS 预防。
对于一线治疗无效或治疗后复发的患者，可选择的治疗方案包括挽救性化疗联合免疫疗法，以及在符合移植条件的患者中进行自体干细胞移植（即在强化化疗后采集并回输患者自身的干细胞）。CAR-T细胞疗法是一种免疫疗法，通过基因工程改造患者自身的T细胞，使其能够识别并杀死淋巴瘤细胞。该疗法已获批用于治疗既往接受过两线或以上治疗方案的复发或难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），并且越来越多地用于一线化疗后复发患者的二线治疗。获批用于治疗DLBCL的CAR-T细胞产品包括axicabtagene ciloleucel和lisocabtagene maraleucel。双特异性抗体，例如epcoritamab和glofitamab，能够同时激活T细胞和淋巴瘤细胞，也是复发性疾病的治疗选择。
问你的医生的问题
- 我的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的细胞起源亚型是什么——GCB型还是ABC型——这会如何影响我的治疗？
- 我的报告显示MYC或BCL2蛋白共表达（双表达），这对我的预后意味着什么？
- 是否对 MYC、BCL2 和 BCL6 重排进行了 FISH 检测，是否发现了任何重排？
- 我的IPI评分是多少？它对我接受标准治疗后的预后有何提示？
- 我的淋巴瘤处于哪个阶段？是否已侵犯骨髓或中枢神经系统？
- 您推荐哪种治疗方案——R-CHOP、Pola-R-CHP 还是其他方案——以及为什么？
- 我需要接受多少个疗程的治疗？我是否还需要接受放射治疗？
- 我是否会接受中枢神经系统受累风险评估，以及我是否需要接受中枢神经系统预防性治疗？
- 如何判断治疗是否有效？我什么时候可以做PET扫描？
- 我的弥漫性大B细胞淋巴瘤是由低级别淋巴瘤转化而来吗？这会改变我的治疗方案吗？
- 如果我的淋巴瘤对治疗没有反应或治疗后复发，CAR-T细胞疗法对我是否是一种选择？
- 我应该考虑进行临床试验吗？
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