作者：Jason Wasserman 医学博士 FRCPC
2026 年 4 月 14 日
经典滤泡性淋巴瘤 是一种起源于B细胞（一种特化的细胞）的血癌。 白血细胞 通常情况下，淋巴细胞有助于身体抵抗感染。它是成人第二常见的淋巴瘤，被认为是一种惰性或生长缓慢的癌症。大多数患者在发现无痛肿块或肿胀时被诊断出来，肿块或肿胀通常出现在颈部、腋窝或腹股沟。虽然经典型滤泡性淋巴瘤很少能通过标准治疗治愈，但许多患者在病情得到良好控制的情况下可以存活多年。本文将帮助您理解病理报告中的各项发现，解释每个术语的含义以及它们对您的治疗的重要性。
经典滤泡性淋巴瘤有哪些症状？
许多经典型滤泡性淋巴瘤患者在确诊时感觉良好。最常见的症状是出现一个或多个无痛、缓慢增大的肿块，这些肿块是由肿胀的淋巴管引起的。 淋巴结 淋巴结是遍布全身的豆状小腺体，是免疫系统的一部分。淋巴结肿大最常出现在颈部、腋窝或腹股沟。
有些人还会出现一些被称为“B症状”的全身症状，例如体重无故下降、发烧和盗汗。疲劳和食欲不振也很常见。在某些患者中，淋巴瘤会累及脾脏、肝脏或骨髓，这可能导致腹胀、贫血或更容易感染。由于这种疾病通常进展缓慢，因此在确诊前，症状可能已经存在数月甚至数年。
典型滤泡性淋巴瘤的病因是什么？
经典型滤泡性淋巴瘤的确切病因尚不清楚。大多数病例是由一种获得性基因改变——称为t(14;18)的染色体重排——引起的。这种重排偶然发生在淋巴结生发中心正常发育的单个B细胞中。该重排将BCL2基因置于一个强效促生长区域旁边，导致细胞产生过量的BCL2蛋白。BCL2通常能阻止细胞在应该死亡时死亡；在经典型滤泡性淋巴瘤中，其过度表达使得异常B细胞得以积累，而不是自然死亡。随着时间的推移，这些细胞中会积累更多的基因改变，从而促进淋巴瘤的生长。
多种因素与罹患经典型滤泡性淋巴瘤的风险增加有关。这些因素包括吸烟、丙型肝炎病毒感染、干燥综合征（一种自身免疫性疾病）、肥胖以及一级亲属曾被诊断患有滤泡性淋巴瘤。然而，在大多数患者中，病因不明，该疾病也不被认为是遗传性的。
如何作出诊断？
经典型滤泡性淋巴瘤的诊断只能通过显微镜下检查组织来进行。 活检 手术目的是切除肿大的淋巴结或受累组织的一部分，然后由医生进行检查。 病理学家如果条件允许，首选切除活检（即切除整个淋巴结），因为它能保留组织的结构模式，这对于准确诊断和分级至关重要。当无法进行切除活检时，可采用穿刺活检，但穿刺活检提供的组织量较少。在显微镜下，病理学家可以识别特征性的滤泡生长模式、存在的细胞类型以及大细胞的比例。 其他测试，包括 免疫组化, 流式细胞仪以及基因检测，例如 鱼， 常规检查用于确诊、表征淋巴瘤细胞，并将经典滤泡性淋巴瘤与其他外观相似的淋巴瘤区分开来。 一旦确诊，就会使用影像学检查（通常是 PET/CT 扫描）来确定淋巴瘤在体内的扩散范围。
经典滤泡性淋巴瘤在显微镜下是什么样子？
在显微镜下，经典型滤泡性淋巴瘤通常由两种异常B细胞组成：中心细胞和中心母细胞。中心细胞是体积较小、形状不规则的细胞，其细胞核（每个细胞的中心部分，包含其DNA）呈折叠或裂开状。中心母细胞是体积较大、形状较圆的细胞，其细胞核更为突出。这两种细胞通常存在于健康淋巴结的生发中心——B细胞成熟并学习识别感染的区域。在经典型滤泡性淋巴瘤中，这些细胞摆脱了正常的生长控制，并形成异常的细胞簇。
此 增长模式 描述淋巴瘤细胞在组织中的排列方式。主要有两种排列模式：
- 毛囊模式—— 淋巴瘤细胞呈圆形或卵圆形簇状排列，称为滤泡，类似于正常淋巴结的生发中心。以滤泡为主的模式是最常见的表现，并且与经典滤泡性淋巴瘤典型的惰性行为相关。
- 扩散图案—— 淋巴瘤细胞呈大片无定形片状生长，不形成滤泡。弥漫性成分显著增多——尤其当其占肿瘤体积的25%以上时——预示着预后较差，这是病理学家会重点记录的发现。
大多数肿瘤主要呈滤泡状生长模式。当肿瘤超过75%为滤泡状时，报告中可能将其描述为“滤泡状”或“以滤泡状为主”。当滤泡状区域旁存在大量弥漫性生长区域时，报告中可能将肿瘤描述为“滤泡状弥漫型”。
经典滤泡性淋巴瘤是否分级？
经典型滤泡性淋巴瘤不按传统意义上的分级进行分级。这需要解释一下，因为较早的报告——以及一些尚未采用最新分类的中心目前的报告——可能仍然使用 1 级、2 级和 3A 级。
过去，滤泡性淋巴瘤根据显微镜下高倍视野中称为中心母细胞的大细胞数量分为 1 级至 3B 级。1 级中心母细胞数量最少，3B 级中心母细胞数量最多。然而，长期研究表明，1 级、2 级和 3A 级的临床表现相似，对类似的治疗反应也相似。世界卫生组织现行分类（2022 年）将 1 级、2 级和 3A 级归为一类，称为“经典型滤泡性淋巴瘤”，不再按级别细分。
以前被称为 3B 级滤泡性淋巴瘤（一种几乎所有细胞都是大的中央母细胞且可见成片细胞的亚型）的疾病，现在被归类为一种独立的疾病，称为 滤泡性大B细胞淋巴瘤这种亚型的侵袭性更强，治疗方法也与经典的滤泡性淋巴瘤不同。
如果您的报告中使用 1 级、2 级或 3A 级，则与经典滤泡性淋巴瘤的含义相同。如果您的报告中使用 3B 级或滤泡性大 B 细胞淋巴瘤，则这是一种不同的、更具侵袭性的诊断。
免疫组织化学和其他诊断测试
免疫组化 （IHC）是一种实验室测试，可以检测细胞内部或表面的特定蛋白质，使病理学家能够确认细胞类型，并将经典的滤泡性淋巴瘤与其他在显微镜下看起来相似的疾病区分开来。 流式细胞术 这是一种相关检测方法，用于识别悬浮细胞表面的蛋白质，通常使用新鲜组织或血液样本进行。这些检测方法结合起来，可以提供淋巴瘤细胞的详细蛋白质谱。
经典型滤泡性淋巴瘤通常表现为以下结果：
- CD20——阳性。 CD20是一种存在于正常和恶性B细胞表面的蛋白质。它的存在证实了淋巴瘤起源于B细胞，而且CD20是利妥昔单抗（一种用于治疗的抗体）的靶点，这一点也十分重要。
- CD10——阳性。 CD10是生发中心B细胞的标志物。它在滤泡性淋巴瘤中的存在证实了这些细胞起源于生发中心。
- BCL2——阳性。 BCL2是一种生存蛋白，由于t(14;18)染色体重排，在大多数经典滤泡性淋巴瘤病例中过度表达。滤泡型淋巴瘤中BCL2阳性是区分经典滤泡性淋巴瘤和反应性（非癌性）滤泡增生的关键特征，后者在滤泡内BCL2呈阴性。
- BCL6——阳性。 BCL6 是一种驱动生发中心发育的蛋白质，在大多数淋巴瘤细胞中表达。
- CD23——阴性。
- CD3——阴性。 CD3是T细胞标志物。CD3的缺失证实淋巴瘤细胞并非T细胞。
- CD5——阴性。 CD5 阴性有助于将经典滤泡性淋巴瘤与其他 B 细胞淋巴瘤（如小淋巴细胞淋巴瘤和套细胞淋巴瘤）区分开来，后者均为 CD5 阳性。
- 细胞周期蛋白D1——阴性。 细胞周期蛋白 D1 阴性有助于排除套细胞淋巴瘤，套细胞淋巴瘤有时可能具有滤泡生长模式。
有时，经典的滤泡性淋巴瘤缺乏 BCL2 表达或 CD10 表达——但这并不排除诊断，因为少数病例对一种或两种标志物呈阴性，并且使用整体检查结果模式来做出诊断。
Ki-67 和增殖率
Ki-67标记指数是衡量淋巴瘤细胞分裂速度的指标。Ki-67是一种仅在活跃复制的细胞中表达的蛋白质；Ki-67百分比越高，表明活跃分裂的细胞越多，肿瘤生长速度也越快。
在经典型滤泡性淋巴瘤中，Ki-67 指数通常较低——通常低于 20-30%——反映了该疾病的惰性特征。Ki-67 指数升高可能提示淋巴瘤生长更具侵袭性，或者在某些情况下，可能正在转化为更具侵袭性的淋巴瘤，例如弥漫性大 B 细胞淋巴瘤。病理学家会将 Ki-67 结果记录在报告中，您的医疗团队在评估预后和制定治疗方案时，会将其与其他检查结果结合起来考虑。
生物标志物和分子检测
除了免疫组织化学检测外，通常还会对经典滤泡性淋巴瘤的组织进行多种分子和基因检测。这些检测有助于确诊、评估风险，并在某些情况下指导治疗决策。
BCL2 重排 — t(14;18)
t(14;18)染色体重排——14号和18号染色体之间遗传物质的交换——存在于约85-90%的经典滤泡性淋巴瘤病例中。这种重排使BCL2基因处于免疫球蛋白重链基因启动子的控制之下，而免疫球蛋白重链基因启动子是一个强大的基因开关，在B细胞中持续激活。其结果是BCL2蛋白持续过度产生，从而阻止淋巴瘤细胞进行正常的程序性细胞死亡。通过以下方法可以检测到这种重排： 鱼 or PCR 支持滤泡性淋巴瘤的诊断，并且在某些中心，用于监测治疗后的残留疾病。
BCL6重排
BCL6基因重排见于少数经典滤泡性淋巴瘤病例，在大细胞比例较高的病例中更为常见。BCL6基因重排也可在向弥漫性大B细胞淋巴瘤转化时出现，是怀疑发生转化时评估的标志物之一。
我的C
MYC 基因驱动细胞快速增殖。MYC 重排或 MYC 蛋白高表达并非经典滤泡性淋巴瘤的典型特征，但可能在向更具侵袭性的淋巴瘤转化时出现。当检测到 MYC 重排与 BCL2 重排同时出现时，诊断可能更改为更高级别的疾病。如果您的报告中提及 MYC，请咨询您的医疗团队，了解这在您具体情况下意味着什么。
下一代测序和复发性突变
通过综合分子谱分析 下一代测序 在经典滤泡性淋巴瘤中，基因检测越来越多地用于识别可能影响预后或治疗的突变。EZH2、CREBBP、KMT2D 和 EP300 等基因的突变最为常见，根据基因的不同，其发生率在 40% 至 80% 之间。EZH2 突变尤其值得关注，因为它们是可靶向治疗的——EZH2 抑制剂 tazemetostat 已获批用于治疗携带 EZH2 突变的复发或难治性滤泡性淋巴瘤患者（也可用于治疗不携带 EZH2 突变但无其他满意治疗方案的患者）。TP53 和其他一些基因的突变与更高的转化风险和更差的预后相关。
如需了解有关血液癌症生物标志物和分子检测的更多信息，请访问 生物标志物和基因检测 部分。
淋巴结受累及分期
经典型滤泡性淋巴瘤的分期采用卢加诺分期法，该方法描述了淋巴瘤在体内的扩散范围。与实体瘤不同，淋巴瘤的分期不使用TNM分期标准；而是根据受累淋巴结群的数量和位置，以及疾病是否扩散至淋巴系统以外的器官进行分期。分期主要依据PET/CT成像，在某些情况下，也需进行骨髓活检。
- 第一阶段—— 仅累及单个淋巴结区域或单个淋巴结外部位。
- 第二阶段—— 膈肌（分隔胸腔和腹腔的肌肉）同侧的两个或多个淋巴结区域受累，或者单个淋巴结外部位加上膈肌同侧的一个或多个区域淋巴结区域受累。
- 第三阶段—— 膈肌两侧的淋巴结区域均受到影响。
- 第四阶段—— 淋巴瘤已扩散到淋巴系统以外的一个或多个器官，例如骨髓、肝脏或肺。
这封信 A or B 分期中添加了 A 或 B 项，用于指示 B 症状（发热、盗汗和六个月内体重减轻超过 10%）是否存在。大多数经典型滤泡性淋巴瘤患者在确诊时已处于晚期（III 期或 IV 期），因为该疾病在出现明显症状之前会广泛扩散。然而，鉴于该疾病的惰性特征，晚期并不一定意味着预后不良。
转化为更具侵袭性的淋巴瘤
经典滤泡性淋巴瘤最重要的概念之一是转化——惰性淋巴瘤转变为生长更快、更具侵袭性类型的过程。在大多数情况下，转化会产生…… 弥漫性大B细胞淋巴瘤虽然偶尔也会出现其他侵袭性淋巴瘤。每年约有 2%～3% 的人会发生转化，这意味着 10～15 年的累积风险约为 25%～30%。
当出现一个或多个淋巴结迅速增大、出现新的B症状、乳酸脱氢酶（LDH，一种反映细胞周转的血液标志物）急剧升高或血细胞计数出现不明原因的变化时，应怀疑肿瘤发生转化。由于转化细胞可能仅存在于部分病灶中，因此需要对临床上最令人担忧的部位进行新的活检以确诊转化。PET/CT扫描用于识别代谢活跃的高区域，这些区域最有可能存在转化病灶，因此对再次活检最有帮助。
转化型滤泡性淋巴瘤的治疗方案与侵袭性淋巴瘤相同，通常采用强化化疗和抗CD20免疫疗法，而非像惰性淋巴瘤那样采取观察等待或较为温和的治疗方法。转化后的预后通常不如原发性侵袭性淋巴瘤，但部分患者可获得持久缓解，尤其是在疾病晚期发生转化或未接受过大量预处理的情况下。
所有淋巴瘤组织在诊断时以及任何后续活检中都会经过仔细检查，以确定是否存在转化迹象。如果发现转化，会在病理报告中加以描述。
预后是什么？
经典型滤泡性淋巴瘤是一种惰性疾病，许多患者确诊后可存活15-20年甚至更久。采用现代疗法的临床试验显示，早期患者的中位总生存期通常超过20年，即使是晚期患者也能达到12-18年。然而，必须认识到，经典型滤泡性淋巴瘤很少能通过标准疗法治愈——大多数患者会在多年内经历治疗反应和复发的循环。每次复发后，通常仍可通过不同的治疗方法控制病情，而且新的疗法也在不断改善预后。
目前应用最广泛的经典滤泡性淋巴瘤预后工具是滤泡性淋巴瘤国际预后指数（FLIPI），该指数基于五个因素进行评分：年龄超过60岁、Ann Arbor分期III-IV期、血红蛋白低于12 g/dL、淋巴结受累部位超过四个以及乳酸脱氢酶（LDH）升高。患者被分为低危组（0-1个因素）、中危组（2个因素）和高危组（3-5个因素）。更新的FLIPI-2版本纳入了骨髓受累情况、最大淋巴结的最长直径以及β2微球蛋白水平。
与预后不良相关的特征包括：FLIPI评分高、生长模式中弥漫性成分显著、Ki-67指数高、TP53突变、转化为侵袭性淋巴瘤以及首次治疗后24个月内早期复发或进展（称为POD24）。POD24是经典滤泡性淋巴瘤中最强的不良预后标志物之一——一线化疗免疫治疗后24个月内疾病进展的患者，其总生存期显著低于维持较长缓解期的患者。相反，对首次治疗获得深度且持久的缓解是长期预后的重要预测因素。
诊断后会发生什么？
经典型滤泡性淋巴瘤的治疗主要取决于分期、FLIPI评分、症状状况和疾病进展情况。由血液科医生或淋巴瘤专家、放射肿瘤科医生和其他专科医生组成的多学科团队将指导治疗决策。
对于 局限期疾病（I-II期）对受累淋巴结区域进行放射治疗通常用于治愈，并且在相当一部分患者中实现了长期疾病控制。
对于 晚期疾病（III-IV期），无症状或生长缓慢积极监测——有时也称为观察等待——是标准的初始治疗方法。由于经典型滤泡性淋巴瘤生长缓慢且治疗无法治愈，因此在症状出现之前开始治疗并不能提高总体生存率。接受观察等待的患者需定期进行血液检查和影像学检查，当疾病引起症状、迅速进展、累及重要器官或符合临床指南规定的标准时，才开始治疗。
当需要治疗时，标准的一线治疗方案是化疗联合免疫疗法——最常用的是苯达莫司汀或以CHOP方案为基础的化疗，联合利妥昔单抗（一种抗CD20抗体）或奥妥珠单抗（一种新一代抗CD20抗体）。一线化疗联合免疫疗法的有效率很高——约80%～90%的患者可获得缓解，完全缓解率达50%～70%。化疗联合免疫疗法后，利妥昔单抗维持治疗已被证实可以延长缓解期。对于不适合化疗的患者，利妥昔单抗单药治疗或来那度胺联合利妥昔单抗（R2方案）是可行的替代方案。对于复发性疾病，治疗方案包括不同的化疗免疫疗法组合、tazemetostat（特别是针对 EZH2 突变疾病）、PI3K 抑制剂（如 idelalisib 或 copanlisib）、CAR T 细胞疗法（axicabtagene ciloleucel 或 lisocabtagene maraleucel）或对符合条件的患者进行自体干细胞移植。
问你的医生的问题
- 我的经典型滤泡性淋巴瘤处于哪个阶段？这对我的治疗方案意味着什么？
- 我的 FLIPI 评分是多少？它能说明我的预后如何？
- 我的报告是否显示任何弥漫性生长区域？这是否会影响我的治疗方案？
- Ki-67 评分是多少？它符合典型的惰性滤泡性淋巴瘤的特征吗？
- 是否检测到 BCL2 重排？是否检测了其他基因改变，例如 EZH2 或 TP53 突变？
- 对于我来说，观察等待是否可行？如果可行，在两次预约之间，出现哪些体征或症状应该让我联系您？
- 如果建议进行治疗，您建议采用哪种治疗方案？为什么？
- 治疗目标是什么：缓解病情、控制症状，还是其他目标？
- 我的淋巴瘤有哪些迹象表明它可能正在转变为更具侵袭性的类型？如果转变为更具侵袭性的类型，会发生什么？
- 您将如何监测我对治疗的反应？会使用哪些检查方法？
- 如果淋巴瘤治疗后复发怎么办？
- 我应该考虑进行临床试验吗？
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