结肠和直肠黏液腺癌：解读您的病理报告

作者：Jason Wasserman 医学博士 FRCPC
2026 年 4 月 1 日

黏液腺癌是结直肠癌的一个独特亚型。之所以称为“黏液性”，是因为至少50%的肿瘤由一种称为黏蛋白的凝胶状物质组成。黏蛋白通常由结肠内壁细胞少量分泌，但在黏液腺癌中，癌细胞会大量分泌黏蛋白。在显微镜下，黏蛋白形成聚集体，包围并分隔肿瘤细胞团，使这种癌症呈现出独特的形态。

黏液腺癌约占所有结直肠癌的10%至20%。与更常见的结直肠癌类型——传统腺癌相比，黏液腺癌更易与错配修复系统（负责修复DNA错误的细胞机制）的改变相关。它也常发生于结肠右侧，且就诊时可能已处于更晚期。

粘液腺癌的症状有哪些？

许多黏液腺癌患者在肿瘤增大或扩散之前都不会出现症状。出现症状时，可能包括排便习惯改变（如腹泻或便秘）、便血或直肠出血、腹痛或痉挛、不明原因的体重减轻，或因贫血（红细胞计数低）引起的疲劳。在某些情况下，患者没有任何症状，癌症是在常规结直肠癌筛查（例如结肠镜检查）中发现的。

什么原因导致粘液腺癌？

与大多数结直肠癌一样，黏液腺癌的发生是由于结肠内壁细胞积累了导致其异常生长的基因改变。在某些人中，这些改变是遗传性的。与黏液腺癌相关的最重要的遗传性疾病是林奇综合征，它是由错配修复基因之一的遗传性突变引起的，最常见的是MLH1、MSH2、MSH6或PMS2基因。林奇综合征患者一生中罹患结直肠癌以及子宫癌、胃癌、卵巢癌和泌尿系统癌症的风险显著升高。由于林奇综合征是遗传性的，因此黏液腺癌的诊断可能会对其他家庭成员产生影响。

在其他情况下，导致黏液腺癌的病变是在人的一生中逐渐形成的，并非遗传性的。这些散发病例更为常见，可能受生活方式因素、长期肠道炎症或环境暴露的影响。

如何作出诊断？

医生通常在结肠镜检查期间从结肠中取出组织样本（通过活检或息肉切除术），并在显微镜下进行检查后进行诊断。黏液腺癌的特征性表现是：大量黏液围绕着成簇的癌细胞，有时可见单个印戒细胞——肿瘤细胞内部含有黏液，黏液将细胞核推向一侧，使细胞呈现环状外观。

手术切除所有肿瘤后，病理学家会检查整个标本，并提供有关肿瘤生长深度、手术切缘是否干净、癌症是否扩散至淋巴结以及分子检测结果等更多信息。如果您在结肠镜检查期间获得了活检诊断，我们的结肠镜活检报告解读指南也可能对您有所帮助。

肿瘤等级

肿瘤分级描述的是癌细胞与正常结肠细胞的相似程度。它基于显微镜下肿瘤形成可识别的腺样结构的比例。分级采用 1（分化良好）到 4（未分化）的等级划分：

• 一年级（差异化教学）—— 超过95%的肿瘤形成腺体，与正常结肠组织非常相似。
• 二年级（中等程度差异化）—— 50-95%的肿瘤形成腺体——与正常组织有一些相似之处。
• 三年级（差异化程度低）—— 肿瘤中腺体形成部分不足50%，外观十分异常。
• 四年级（未区分年级）—— 完全没有腺体形成。

实际上，黏液腺癌最常见的是2级或3级。级别较高的肿瘤往往更具侵袭性，更容易扩散。然而，当存在错配修复缺陷时（见下文），即使是分化不良的黏液腺癌，其预后也可能比仅根据级别预测的要好。

入侵程度

侵袭是指肿瘤侵入结肠壁各层的深度。黏液腺癌与所有结直肠癌一样，起源于最内层（黏膜层），并可逐渐向深层生长：

• 黏膜下层—— 内膜下方的支撑组织
• 固有肌层 — 结肠内推动粪便通过的厚肌肉层。
• 结肠直肠周围组织（浆膜下层/结肠周围脂肪）—— 结肠外壁周围的脂肪组织
• 塞罗萨 — 结肠最外层的表面层（并非结肠和直肠的所有部分都存在）
• 邻近器官—— 在晚期病例中，肿瘤可能直接侵入邻近结构。

肿瘤侵入的最深层组织称为侵袭深度，用于确定病理肿瘤分期（pT）。肿瘤侵入壁层越深，越容易扩散到淋巴结或其他身体部位。

肿瘤出芽

肿瘤出芽是指在肿瘤边缘发现的由1至4个癌细胞组成的小簇，这些癌细胞从肿瘤主体分离出来。在显微镜下，最活跃区域可见的肿瘤出芽数量用于评估其严重程度：低、中、高。肿瘤出芽评分越高，癌症扩散至淋巴结或治疗后复发的风险就越大，这可能会影响后续治疗方案的选择。您的报告将说明是否检测到肿瘤出芽以及是否在穿刺样本上签名。

淋巴侵袭

淋巴侵犯是指癌细胞已进入结肠壁内及周围的细小淋巴管。淋巴管将淋巴液输送至附近的淋巴结，位于淋巴管内的癌细胞更容易到达这些淋巴结并进一步扩散。您的报告将注明是否存在淋巴侵犯。淋巴侵犯的存在与淋巴结转移风险增加相关，并可能影响术后化疗方案的选择。

血管侵犯

血管侵犯是指癌细胞已进入血管。血管为癌细胞转移至远处器官（例如肝脏或肺部）提供了直接途径。您的报告可能会区分结肠壁内血管侵犯（壁内侵犯）和壁外周围脂肪组织血管侵犯（壁外血管侵犯）。壁外血管侵犯被认为是一项特别重要的发现，与远处转移风险更高和预后更差相关。在某些情况下，病理学家会使用特殊染色来确认这一发现。

神经周围浸润

神经周围侵犯是指癌细胞沿着神经或围绕神经生长。神经穿过结肠壁并延伸至周围组织，肿瘤细胞可以利用神经作为通道。神经周围侵犯在晚期肿瘤中更为常见，并且与治疗后较高的复发风险相关。您的报告将说明是否检测到神经周围侵犯。

免疫反应

免疫系统通常会通过将免疫细胞（尤其是淋巴细胞）输送到肿瘤周围和内部区域来对抗癌症。强烈的免疫反应通常是有利的，与更好的预后相关。在结直肠癌中，肿瘤内显著的免疫细胞浸润有时被称为肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）反应，而肿瘤外缘的免疫细胞聚集则被称为克罗恩样反应。这两种模式都与更好的预后相关，并且在错配修复缺陷的肿瘤中更为常见。

在某些情况下，病理学家可能会使用免疫组织化学方法来鉴定组织中存在的免疫细胞。免疫反应程度正日益被认为是结直肠癌的重要预后因素。

手术切缘

切缘是指手术切除组织的边缘。病理学家会检查切面，以确定标本边缘是否存在癌细胞。

• 负利润率—— 切缘未见癌细胞。这是手术的目标，表明该区域的肿瘤已完全切除。
• 正利润率—— 切口边缘存在癌细胞，令人担忧的是，一些肿瘤细胞可能仍残留在体内。

在结肠手术中，病理学家会检查近端和远端切缘（切除肠段的两个切端）以及肠系膜切缘——即结肠与其血管连接处的外部软组织表面。对于直肠癌，环周切缘（CRM） ——肿瘤到最近的非黏膜表面的距离——尤为重要，通常会在报告中特别提及。

治疗效果

部分患者在手术前会接受化疗或放疗（称为新辅助治疗）以缩小肿瘤。手术后，病理学家会评估肿瘤对治疗的反应程度。这被称为治疗效果或肿瘤消退等级，通常按以下方式评分：

• 得分 0 — 没有存活的癌细胞（完全缓解）。
• 得分 1 — 仅残留单个癌细胞或极少数癌细胞群（接近完全缓解）。
• 得分 2 — 残留癌细胞有消退迹象，但不仅仅是孤立的癌细胞（部分缓解）。
• 得分 3 — 广泛的残留癌组织，无明显消退迹象（反应差或无反应）。

完全或接近完全缓解（评分 0-1）与较好的预后相关。

肿瘤沉积

肿瘤沉积物是指在结肠或直肠周围脂肪组织中发现的、位于主要肿瘤肿块之外、且不具备淋巴结结构的离散癌细胞结节。它们代表局部扩散，被认为是不良预后因素。

如果存在肿瘤沉积但淋巴结未见癌细胞转移，则淋巴结分期为pN1c。如果淋巴结也呈阳性，则淋巴结分期根据受累淋巴结的数量确定，但仍需记录肿瘤沉积的存在及其数量。

淋巴结

淋巴结是小型免疫器官，负责过滤结肠组织引流的液体。在结直肠癌手术中，肠系膜（附着于结肠的脂肪组织）内的淋巴结会与肠段一起切除，并由病理学家进行检查。

您的报告将列明检查的淋巴结总数以及含有癌细胞的淋巴结数量（如有）。淋巴结受累是确定病理淋巴结分期 (pN) 以及决定术后是否建议化疗的最重要因素之一。

当在淋巴结中发现癌症时，报告可能还会记录最大肿瘤沉积的大小，以及癌症是否已突破淋巴结外壁进入周围脂肪——这种发现称为结外扩散，预后较差。

生物标志物和分子检测

分子检测在黏液腺癌的诊断评估中扮演着越来越重要的角色。检测结果可以指导治疗决策，识别可能从免疫疗法中获益的患者，并确定癌症是否与遗传综合征相关。

错配修复（MMR）蛋白检测

这是黏液腺癌最重要的分子检测。病理学家采用免疫组织化学方法检测四种错配修复蛋白：MLH1、PMS2、MSH2 和 MSH6。这些蛋白成对发挥作用，修复 DNA 中的微小错误。如果其中一种或多种蛋白缺失，则结果报告为错配修复缺陷（MMR 缺陷），也称为微卫星不稳定性高（MSI 高）。

黏液腺癌比传统结直肠腺癌更容易出现错配修复缺陷。这一发现具有重要的临床意义，原因有二：

• MMR缺陷型肿瘤可能符合以下条件： 免疫疗法 （例如帕博利珠单抗等检查点抑制剂药物），这对于晚期或转移性疾病尤其重要。
• MMR缺陷会增加以下可能性： 林奇综合症这是一种遗传性疾病。进一步的检测通常可以区分散发性 MMR 缺陷（由 MLH1 基因的化学沉默引起，称为 MLH1 启动子高甲基化）和遗传性突变。

如果错配修复蛋白全部存在，则结果称为错配修复功能正常（MMR-proficient），这意味着修复系统似乎正在正常运作。

BRAF V600E 和 MLH1 启动子高甲基化

当MMR检测显示MLH1和PMS2缺失时，需要进行其他检测以确定病因。BRAF V600E突变强烈提示MMR缺陷为散发性（非遗传性），并可有效排除林奇综合征——如果存在BRAF V600E突变，通常无需进行林奇综合征的基因检测。如果BRAF检测结果为阴性，则可能需要进行MLH1启动子高甲基化检测或生殖系基因检测以进一步探究林奇综合征的可能性。

KRAS和NRAS

KRAS 和 NRAS 是两种基因，当它们发生突变时，会使癌细胞的生长信号持续处于激活状态。这两种基因的突变都预示着对一类称为抗 EGFR 疗法的靶向药物（例如西妥昔单抗和帕尼单抗）的耐药性，这类药物有时用于治疗晚期结直肠癌。因此，在考虑使用这些药物之前，KRAS 和 NRAS 检测是标准流程。大约一半的结直肠癌携带 KRAS 或 NRAS 突变。黏液腺癌——尤其是携带 BRAF V600E 突变的黏液腺癌——通常不携带 KRAS/NRAS 突变，但所有病例均需进行检测。

赫2

HER2是一种促进细胞生长的蛋白质。在部分结直肠癌中——尤其是不携带KRAS、NRAS或BRAF突变的病例——HER2基因可能发生扩增，这意味着存在额外的拷贝，导致蛋白质过度表达。HER2阳性结直肠癌可能对HER2靶向治疗有效，因此，在晚期疾病中，尤其是在标准治疗无效的情况下，HER2检测的应用日益增多。

PIK3CA和PTEN

PIK3CA 和 PTEN 是调控细胞生长和存活的基因。PIK3CA 突变存在于约 10% 至 20% 的结直肠癌中，并可能降低抗 EGFR 疗法的疗效。一些研究表明，PIK3CA 突变患者术后规律服用阿司匹林可能获益，但这尚未成为标准治疗方案。免疫组化检测显示 PTEN 功能丧失，这可能预示着抗 EGFR 药物疗效降低。这些标志物通常在疾病晚期进行检测。

PD-L1

PD-L1是一种由某些癌细胞产生的蛋白质，用于帮助癌细胞逃避免疫攻击。在考虑免疫治疗时，可以进行PD-L1表达检测。检测结果通常以联合阳性评分（CPS）的形式呈现，该评分反映了肿瘤细胞和免疫细胞中PD-L1的表达情况。在结直肠癌中，错配修复（MMR）缺陷通常比单独的PD-L1表达更能预测免疫治疗的疗效，但在某些临床情况下，PD-L1检测可以提供额外的信息。

有关这些以及其他用于结直肠癌的生物标志物检测的详细说明，请访问我们的生物标志物和分子检测部分。

病理分期 (pTNM)

病理分期是在手术后确定的，用于描述癌症的扩散程度。它基于国际公认的TNM分期系统，该系统考虑原发肿瘤（T）、淋巴结受累情况（N）和远处转移（M）。转移通常通过影像学检查而非病理学家进行评估。

肿瘤分期（pT）

• pT1 — 肿瘤已侵入黏膜下层，但尚未侵入肌肉层。
• pT2 — 肿瘤已侵入固有肌层（肌肉层）。
• pT3 — 肿瘤已穿透肌肉层，侵入结肠直肠周围的脂肪或组织。
• pT4a — 肿瘤已到达结肠最外层表面（浆膜/脏层腹膜）或已穿透结肠。
• pT4b — 肿瘤已直接侵入邻近器官或组织。

节点阶段 (pN)

• pN0 — 检查的所有淋巴结均未发现癌细胞。
• pN1a — 1个淋巴结发现癌细胞。
• pN1b — 在 2 至 3 个淋巴结中发现癌症。
• pN1c — 结直肠周围脂肪组织中有肿瘤沉积，但淋巴结中未发现癌细胞。
• pN2a — 在 4 至 6 个淋巴结中发现癌症。
• pN2b — 7 个或更多淋巴结中发现癌症。
• pNX — 未对淋巴结进行评估。

黏液腺癌的预后如何？

黏液腺癌的预后取决于多种因素，包括病理分期、手术切缘状态和分子检测结果。一般来说，黏液腺癌的分期往往比传统结直肠腺癌略晚，这会影响预后。然而，MMR缺陷型黏液腺癌的预后通常优于同分期的MMR正常型肿瘤，这可能是由于这些肿瘤会引发强烈的免疫反应。

影响预后的最重要因素包括淋巴结受累情况（淋巴结阴性和淋巴结阳性疾病之间的差异显著）、浸润深度、切缘状态以及癌症是否已扩散至远处器官。您的治疗团队将结合病理报告、影像学检查和临床表现等所有信息，评估您的预后并制定最合适的治疗方案。

问你的医生的问题

您的病理报告包含重要的信息，这些信息将指导您的后续治疗。以下问题或许能帮助您更好地与医生或专科医生进行沟通。

• 我的癌症处于哪个阶段？这对我的治疗和预后意味着什么？
• 肿瘤侵入结肠壁的深度有多深？
• 我的淋巴结里是否发现了癌细胞？如果有，有多少个？
• 手术切缘是否干净？肿瘤是否完全切除？
• 我的肿瘤是否接受过错配修复缺陷（MMR）或微卫星不稳定性（MSI）检测？结果如何？
• 我是否需要进行进一步检查以确定我的癌症是否与林奇综合征有关？
• 我的家人是否应该接受遗传咨询或林奇综合征检测？
• 是否发现任何高风险特征，例如血管外侵犯、神经周围侵犯或肿瘤出芽评分高？
• 是否进行过 KRAS、NRAS、BRAF 或 HER2 检测？检测结果如何影响我的治疗选择？
• 手术后我需要化疗吗？
• 根据我的MMR或MSI检测结果，我是否适合接受免疫疗法？
• 我需要进行哪些后续检查和预约，频率如何？