皮肤侵袭性黑色素瘤：解读您的病理报告

作者：Jason Wasserman MD PhD FRCPC
2026 年 4 月 23 日

---

侵袭性黑色素瘤 是一种始于……的皮肤癌 黑色素细胞黑素细胞是产生黑色素的细胞。正常情况下，黑素细胞位于表皮（皮肤外层）的最深层。当黑色素瘤初期发展时，异常的黑素细胞局限于表皮内——这一阶段称为黑素瘤早期。 黑色素瘤在侵袭性黑色素瘤中，癌细胞已向下侵入皮肤深层，首先到达真皮层。这一点至关重要，因为真皮层含有血管和淋巴管，它们可以成为癌细胞扩散的途径。 淋巴结 或远处器官。

黑色素瘤是最常见的皮肤癌中最严重的一种，但如果能早期发现并治疗，预后非常好。本文将帮助您理解皮肤侵袭性黑色素瘤病理报告中的各项发现——每个术语的含义以及它们对您的治疗为何如此重要。

什么导致侵袭性黑色素瘤？

大多数侵袭性皮肤黑色素瘤是由紫外线 (UV) 辐射造成的黑色素细胞 DNA 损伤引起的。这种损伤大多来自阳光，但人造光源（例如日光浴床）也会造成类似的损伤。与许多皮肤癌不同，黑色素瘤的发生可能与强烈的间歇性紫外线照射（尤其是儿童时期的严重晒伤）或长期慢性日光照射有关，具体取决于其亚型。少数黑色素瘤——特别是那些起源于手掌、脚底、指甲下、口腔或生殖器区域的黑色素瘤——的发生与日光照射并无明显关联。

其他风险因素包括：

• 白皙的皮肤—— 肤色较浅、眼睛颜色较浅、有雀斑、头发呈红色或金色的人患病风险较高，因为他们的皮肤中保护性黑色素含量较低。
• 痣的数量很多或形状异常—— 痣的数量较多，或者有非典型（发育不良）痣的人，一生中患黑色素瘤的风险较高。
• 个人或家族史—— 曾患黑色素瘤或近亲患有黑色素瘤会显著增加患病风险。
• 遗传性疾病—— CDKN2A 和 CDK4 等基因的遗传突变是造成一小部分黑色素瘤的原因，有时会在家族中发生，多个成员在年轻时就受到影响。
• 免疫系统减弱—— 接受器官移植后服用抗排异药物或患有其他免疫抑制疾病的人风险更高。
• 老年—— 随着年龄增长，患黑色素瘤的风险也会增加，但黑色素瘤也是年轻人中比较常见的癌症之一。

侵袭性黑色素瘤的症状有哪些？

侵袭性黑色素瘤通常始于皮肤上一个不寻常的斑点，随着时间的推移，其大小、形状或颜色会发生变化。早期通常无痛，但最终可能会出现瘙痒、渗液、结痂或出血。常见特征包括：

• 不规则形状和边缘—— 与大多数良性痣（圆形且对称）不同，黑色素瘤的边缘通常不规则或模糊不清。
• 混合颜色—— 黑色素瘤通常在单个病灶内包含多种深浅不一的棕色、黑色，甚至红色、白色或蓝色。苍白或白色区域可能表明肿瘤消退（见下文）。
• 增长与变化—— 新出现的斑点迅速增大，或者原有的痣开始发生变化，都是警示信号。
• 表面变化—— 随着肿瘤的进展，表面可能会隆起，呈圆顶状（如结节性黑色素瘤），或者出现溃疡。
• 无色素性黑色素瘤—— 少数黑色素瘤几乎不产生色素，外观呈粉红色或肤色的肿块。这些肿块可能与非癌性增生相似，因此更难识别。

任何新出现的斑点、发生变化的痣，或者与身体上其他部位不同的病变（“丑小鸭征”），都应该由医疗保健专业人员进行评估。

如何作出诊断？

侵袭性黑色素瘤的诊断是在显微镜下检查组织样本后做出的。 病理学家样本是通过皮肤采集的。 活检对于疑似黑色素瘤的病变， 切除活检 ——即切除整个病灶并保留周围一小块皮肤边缘——应尽可能优先选择，因为它可以让病理学家准确测量肿瘤的总厚度。当病灶大小或位置不适合进行切除活检时，可采用穿刺活检或刮取活检。

在显微镜下，病理学家可以识别出异常的黑色素细胞，这些细胞以不规则的模式生长于表皮并侵入真皮层。有助于确诊侵袭性黑色素瘤的特征包括：细胞体积大、形状不规则、核仁明显、细胞形态异常等。 有丝分裂象 （细胞分裂），以及与良性痣不同的无序生长模式。

在疑难案件中， 免疫组化 （一种利用抗体检测特定蛋白质的特殊检测方法）用于确认肿瘤细胞是否为黑色素细胞。常用的黑色素瘤标志物包括： SOX10, 麻省理工学院, HMB-45和 黑色素A （也称为 MART1）。 普拉梅 是另一种在黑色素瘤中常呈阳性的标志物，有助于将其与良性肿瘤区分开来。一种结合了两种标志物的双重染色方法。 基-67 Melan-A（一种细胞生长标志物）检测可以帮助突出显示肿瘤细胞活跃分裂的区域。这些检测可以确诊，但与用于指导治疗的生物标志物检测不同，后者将在下文的生物标志物部分讨论。

一旦确诊侵袭性黑色素瘤，可能需要进行影像学检查，例如超声、CT、MRI 或 PET，以检查癌细胞是否扩散至淋巴结或其他远处器官，尤其对于较厚的肿瘤。对于具有特定高危特征的黑色素瘤，通常建议进行前哨淋巴结活检，以检查是否存在微观扩散。

侵袭性黑色素瘤的组织学亚型

侵袭性皮肤黑色素瘤根据癌细胞的排列方式和生长模式分为多种亚型。亚型有助于描述肿瘤，但与肿瘤厚度和溃疡等特征相比，其对治疗的影响较小。

• 浅表扩散型黑色素瘤—— 这是浅肤色人群中最常见的亚型。癌细胞沿表皮水平扩散至真皮浅层。周围皮肤通常表现出中度日光损伤的改变，包括： 太阳弹性病浅表扩散型黑色素瘤通常起源于原位黑色素瘤区域。
• 结节性黑色素瘤—— 癌细胞在真皮层形成大簇或片状分布，沿表皮层几乎没有或完全没有水平生长。结节性黑色素瘤往往生长更快，且在确诊时肿瘤通常较厚。
• 恶性雀斑样黑色素瘤 — 从先前的区域发展而来 恶性扁桃 （一种原位黑色素瘤）发生于长期受日光损伤的皮肤上，常见于老年人的面部。背景皮肤可见广泛的日光性弹力纤维变性。
• 肢端雀斑样黑色素瘤—— 这种皮肤病多发于手掌、脚底或指甲下方（甲下）。它与日晒无关，在肤色较深的人群中最为常见。由于其位置隐蔽，往往在皮肤变厚后才被发现。
• 促纤维增生性黑色素瘤—— 一种罕见的亚型，其癌细胞呈梭形，并嵌入致密的瘢痕样组织中。促纤维增生性黑色素瘤具有较高的神经周围浸润率和局部复发率，但与其他黑色素瘤亚型相比，其淋巴结转移的可能性较低。

肿瘤厚度（布雷斯洛厚度）

肿瘤厚度，也称为布雷斯洛厚度，是黑色素瘤病理报告中最重要的一项指标。它以毫米为单位，测量从表皮颗粒层顶部到最深浸润性肿瘤细胞的距离。肿瘤厚度决定了病理肿瘤分期（pT），并与扩散风险和生存率密切相关。一般而言：

• 厚度不超过 1 毫米的黑色素瘤被认为是薄型的，预后最好。
• 厚度在 1 至 4 毫米之间的黑色素瘤具有中等扩散风险。
• 厚度超过 4 毫米的黑色素瘤扩散风险最高。

溃疡

溃疡是指肿瘤表面正常表皮的缺失，通常被一层坏死细胞构成的炎症层所取代。病理学家在显微镜下识别溃疡。溃疡是一项重要的病理发现，因为伴有溃疡的黑色素瘤比相同厚度但无溃疡的黑色素瘤更具侵袭性。溃疡与肿瘤厚度共同用于确定肿瘤的病理分期。

有丝分裂率

A 有丝分裂象 有丝分裂是指细胞分裂形成两个新细胞的过程。有丝分裂率是指在一定面积的肿瘤组织（通常为1平方毫米）内计数到的有丝分裂象的数量。有丝分裂率越高，表明肿瘤生长越快，扩散风险也越高。有丝分裂率在薄层黑色素瘤中尤为重要，它有助于识别那些仅根据厚度判断可能更具侵袭性的肿瘤。

微型卫星、卫星和在途转移

黑色素瘤在到达淋巴结之前，可以通过原发肿瘤附近的皮肤和淋巴管进行局部扩散。以下三项相关发现描述了这种局部扩散方式：

• 微卫星—— 肿瘤细胞小簇，只能在显微镜下看到，与主肿瘤分离，存在于周围皮肤中。
• 卫星—— 临床上可见的肿瘤结节，位于原发肿瘤 2 厘米以内。
• 转移过程中的转移—— 原发肿瘤与最近的区域淋巴结区域之间的皮肤或软组织中的肿瘤结节，距离原发肿瘤超过 2 厘米。

这三项发现均表明黑色素瘤已开始通过局部淋巴管扩散，从而改变了病理淋巴结分期。

肿瘤浸润淋巴细胞 (TIL)

肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）是迁移到肿瘤内部或周围的免疫细胞，称为淋巴细胞。TILs代表了机体对抗癌症的免疫反应，在黑色素瘤中，较高的TIL计数通常与更好的预后相关。病理学家通常将TILs分为以下三类：

• 缺席的 - 未检测到肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）。
• 不轻快—— TILs 存在但分散。
• 轻快—— 肿瘤浸润淋巴细胞大量存在于整个肿瘤组织中。

肿瘤消退

肿瘤消退是指肿瘤细胞似乎已被免疫系统摧毁，并被炎症和瘢痕组织所取代的区域（纤维化肿瘤消退可能是部分消退（仍有部分肿瘤细胞残留）或完全消退（所有存活的肿瘤细胞均已消失）。由于原发性黑色素瘤最深处可能已经消失，因此肿瘤消退会使测量其真实厚度变得更加困难。

淋巴血管侵犯

淋巴血管侵犯 (LVI) 这意味着癌细胞已侵入细小的血管或淋巴管。淋巴管与淋巴结相连，为黑色素瘤细胞的扩散提供了直接途径。淋巴血管侵犯与淋巴结转移和远处转移的风险增加相关。

神经趋向性（神经周围侵袭）

神经趋向性，也称为 神经周围浸润这意味着癌细胞正沿着神经生长或侵入神经。神经可以像高速公路一样，使癌细胞扩散到肿瘤可见边缘之外。神经趋向性在促纤维增生性黑色素瘤中尤为常见，并会增加局部复发的风险，有时甚至需要进行额外的手术或放射治疗。

保证金

A 边 切缘是指手术切除组织的边缘。病理学家会在显微镜下检查切缘，以确定切缘是否存在癌细胞。对于黑色素瘤，需要评估周边切缘（切除皮肤的两侧）和深部切缘（切除组织的底部）。浸润性黑色素瘤和原位黑色素瘤的切缘通常分开报告，因为原位病变周围的足够切缘对于预防复发也至关重要。

• 负利润率—— 切缘未见癌细胞。肿瘤被认为已完全切除，局部复发风险较低。
• 差距很小—— 癌细胞位于切缘附近，但尚未到达切缘。许多病理学家会报告肿瘤到切缘的确切距离（以毫米为单位）。切缘过近可能需要根据肿瘤特征建议进行二次手术。
• 正利润率—— 切缘存在癌细胞。通常建议进行额外的局部广泛切除手术。

初步诊断性活检显示为侵袭性黑色素瘤后，几乎总是会进行广泛的局部切除，以确保原发肿瘤周围有清晰的切缘。切除范围的大小取决于肿瘤的厚度。

淋巴结

黑色素瘤通常首先通过淋巴管扩散到附近的淋巴结。因此，淋巴结评估是侵袭性黑色素瘤病理分期的重要组成部分。

前哨淋巴结活检

A 前哨淋巴结 前哨淋巴结是接收肿瘤区域淋巴引流的第一个淋巴结（或多个淋巴结）。由于它是黑色素瘤细胞最先扩散的部位，前哨淋巴结活检是一种无需切除多个淋巴结即可检查是否存在微观扩散的方法。通常建议对厚度超过 0.8 毫米的黑色素瘤，或具有溃疡等高危特征的较薄肿瘤进行前哨淋巴结活检。

报告内容描述

如果切除并检查了淋巴结，病理报告通常会包括：

• 检查的淋巴结总数和含有癌细胞的淋巴结数量。
• 所检查淋巴结的位置。
• 淋巴结内最大黑色素瘤病灶的大小。
• 不管 结外延伸 存在淋巴结外扩散。淋巴结外扩散是指癌细胞突破淋巴结外膜侵入周围组织，这与较高的复发风险相关。
• 无论淋巴结受累是在显微镜下发现（临床隐匿性）还是在手术前临床怀疑。

在淋巴结中发现黑色素瘤会改变病理分期，通常会影响全身治疗（如免疫疗法）的决策。

生物标志物和分子检测

对于许多侵袭性黑色素瘤患者而言，生物标志物检测是病理学检查的重要组成部分，尤其当肿瘤较厚、已扩散至淋巴结或远处器官时。生物标志物检测的目的是识别能够从特定靶向药物或免疫疗法中获益的患者。此处描述的检测方法与用于确诊的免疫组织化学标记不同（参见上文“诊断”部分）。

布拉夫

布拉夫 BRAF基因编码一种参与细胞生长信号传导的蛋白质。大约一半的皮肤黑色素瘤存在一种特定的突变，即BRAF V600E突变。当存在这种突变时，BRAF蛋白会持续激活，从而驱动肿瘤不受控制地生长。BRAF突变使肿瘤成为BRAF抑制剂（例如达拉非尼、维莫非尼或恩科拉非尼）靶向治疗的适应症，通常与MEK抑制剂（例如曲美替尼、考比替尼或比美替尼）联合使用。BRAF检测通常使用…… 聚合酶链反应 (PCR), 二代测序（NGS） 或 免疫组化 检测V600E突变。结果报告为阳性（检测到突变，并命名具体突变类型）或阴性。

国家税务局

国家税务局 NRAS是与BRAF位于同一信号通路中的另一个基因。NRAS突变存在于约20%的皮肤黑色素瘤中，但几乎不会与BRAF突变同时出现。目前尚无获批的针对NRAS突变型黑色素瘤的靶向治疗，但识别NRAS突变有助于阐明肿瘤的生物学特性，并可能影响临床试验的入组资格。

试剂盒

KIT基因参与细胞生长和存活。KIT基因突变总体上并不常见（在黑色素瘤中发现率低于5%），但在肢端、黏膜和慢性日光损伤的黑色素瘤中较为常见。当存在特定的KIT基因突变时，肿瘤可能对伊马替尼等靶向药物治疗产生反应。

PD-L1

PD-L1 PD-L1是一种癌细胞用来逃避免疫系统攻击的蛋白质。免疫疗法药物，即免疫检查点抑制剂——包括帕博利珠单抗（Keytruda）、纳武利尤单抗（Opdivo）和伊匹木单抗（Yervoy）——可以阻断这一通路，从而使免疫系统能够攻击癌细胞。免疫疗法已获准用于治疗晚期黑色素瘤，无论PD-L1表达状态如何，因此治疗前无需进行PD-L1检测。实际上，与其它癌症类型相比，黑色素瘤患者进行PD-L1检测的频率较低。

肿瘤突变负担

肿瘤突变负荷 (TMB) 是衡量癌细胞中突变数量的指标。黑色素瘤的 TMB 值在所有癌症类型中名列前茅，这是因为紫外线辐射会导致大量 DNA 突变。高 TMB 值有助于解释为什么黑色素瘤对免疫疗法的反应特别好——更多的突变会产生更多异常蛋白，从而更容易被免疫系统识别。并非所有黑色素瘤都会常规检测 TMB，但当进行全面的分子谱分析时，TMB 值可能会被报告。

p16

p16 p16 是一种肿瘤抑制蛋白，有助于控制细胞分裂。p16 表达缺失在侵袭性黑色素瘤中很常见，尤其是在更晚期或更具侵袭性的肿瘤中。p16 缺失通常不用于指导治疗，但可在疑难病例中辅助诊断并提供额外的预后信息。

如需了解有关癌症生物标志物和分子检测的更多信息，请访问 生物标志物和基因检测 部分。

病理分期 (pTNM)

侵袭性黑色素瘤的病理分期基于美国癌症联合委员会 (AJCC) 制定的 TNM 分期系统。该系统利用原发肿瘤 (T)、区域淋巴结 (N) 和远处转移 (M) 的信息来确定总体分期。M 分期通常通过影像学检查而非病理学检查来确定。分期有助于预测可能的预后并指导治疗决策。

肿瘤分期（pT）

• pTis — 原位黑色素瘤（癌细胞局限于表皮内）。
• pT1 — 肿瘤厚度1毫米或更薄。
  • pT1a — 厚度小于0.8毫米，无溃疡。
  • pT1b — 厚度小于 0.8 毫米且有溃疡，或者厚度为 0.8 至 1.0 毫米，有或无溃疡。
• pT2 — 肿瘤厚度大于 1 毫米但不超过 2 毫米。
  • pT2a — 无溃疡。
  • pT2b — 存在溃疡。
• pT3 — 肿瘤厚度大于 2 毫米但不超过 4 毫米。
  • pT3a — 无溃疡。
  • pT3b — 存在溃疡。
• pT4 — 肿瘤厚度超过4毫米。
  • pT4a — 无溃疡。
  • pT4b — 存在溃疡。

节点阶段 (pN)

• pN0 — 区域淋巴结未见癌细胞，也未见微卫星、卫星或转移灶。
• pN1 — 一个区域淋巴结内有癌症，或者有微卫星、卫星或转移性癌细胞，但无淋巴结受累。
• pN2 — 两到三个区域淋巴结出现癌症，或者出现微卫星、卫星或转移性转移灶，其中一个淋巴结呈阳性。
• pN3 — 四个或更多区域淋巴结、融合淋巴结、或微卫星、卫星或转移性淋巴结中出现癌细胞，且两个或更多淋巴结呈阳性。

AJCC 系统根据受累淋巴结是临床隐匿性（仅在哨兵淋巴结活检的显微镜检查中发现）还是临床检测到（术前怀疑），以及是否存在微卫星、卫星或转移性转移，将每个淋巴结分期（pN1、pN2、pN3）进一步分为“a”、“b”和“c”类。

预后是什么？

侵袭性黑色素瘤的预后主要取决于病理分期，但一些个体因素也会影响整体预后。对于薄层、淋巴结阴性的黑色素瘤，五年生存率仍然很高；近年来，由于靶向治疗和免疫疗法的应用，晚期黑色素瘤的五年生存率也显著提高。

按分期划分的五年生存率总体估计：

• 第一阶段（薄，淋巴结阴性）—— 大于 95%。
• 第二期（较厚，淋巴结阴性）—— 大约 70% 到 90%，具体取决于厚度和溃疡情况。
• 第三期（区域淋巴结受累）—— 大约 40% 到 90%，具体数值因受累淋巴结数量、溃疡情况和肿瘤厚度而异。
• 第四期（远处转移）—— 历史上低于 25%，但随着现代免疫疗法和靶向疗法的出现，病情已得到显著改善；现在许多患者都能实现长期疾病控制。

与较高复发或扩​​散风险相关的病理特征包括：

• 肿瘤厚度增加—— 较厚的肿瘤更容易扩散到淋巴结和远处器官。
• 溃疡—— 有溃疡的肿瘤比同等厚度但没有溃疡的肿瘤更具侵袭性。
• 更高的有丝分裂率—— 细胞分裂越多，表明生长速度越快，风险也越高。
• 淋巴血管侵犯—— 血液或淋巴管内的癌细胞会增加扩散的风险。
• 微型卫星、卫星或转移瘤—— 提示局部扩散和更高的病理分期。
• 淋巴结阳性—— 特别是当涉及多个节点或存在结外扩散时。
• 手术切缘阳性或接近阳性—— 增加局部复发的风险。
• 肿瘤浸润淋巴细胞缺失—— 提示对肿瘤的免疫反应较弱。

诊断后会发生什么？

侵袭性黑色素瘤的治疗由一个团队协调进行，该团队可能包括皮肤科医生、外科肿瘤医生、内科肿瘤医生和放射肿瘤医生。治疗方案取决于肿瘤的分期和分子特征。

对于大多数原发性侵袭性黑色素瘤，确诊后的第一步是进行广泛局部切除，以切除肿瘤部位并确保切缘周围有足够的健康组织。切缘的大小取决于原发肿瘤的厚度。对于厚度超过一定阈值（通常为0.8毫米）的肿瘤，或具有溃疡等高危特征的较薄肿瘤，通常会同时进行前哨淋巴结活检，以检查是否存在微观扩散。

当淋巴结中发现黑色素瘤时，需进行进一步影像学检查以评估是否存在远处转移。过去，通常会切除受累淋巴结区域内所有剩余的淋巴结，但目前的做法通常是密切影像学监测，而非彻底的淋巴结清扫术，除非在特殊情况下。

辅助治疗——即手术后为降低复发风险而进行的治疗——通常建议用于 IIB 期、IIC 期和 III 期黑色素瘤。治疗方案包括：

• 免疫疗法—— PD-1 抑制剂，例如帕博利珠单抗（Keytruda）或纳武利尤单抗（Opdivo）。
• BRAF靶向治疗—— 达拉非尼和曲美替尼联合用于治疗 BRAF V600E 或 V600K 突变型黑色素瘤患者。

对于无法通过单纯手术治愈的局部晚期或转移性黑色素瘤，全身治疗是主要治疗方法。治疗方案包括：

• 免疫疗法—— 单独使用 PD-1 抑制剂，或将 PD-1 抑制剂（nivolumab）与抗 CTLA-4 药物（ipilimumab）或抗 LAG-3 药物 relatlimab 联合使用。
• 靶向治疗—— BRAF 抑制剂和 MEK 抑制剂联合治疗 BRAF 突变型黑色素瘤。
• 放射治疗 - 常用于治疗转移部位的症状，特别是脑部和骨骼的转移。

治疗后，定期临床随访和皮肤检查至关重要。曾患过黑色素瘤的人罹患其他黑色素瘤和其他皮肤癌的风险较高，因此持续防晒是预防的重要环节。

问你的医生的问题

• 黑色素瘤长在我身体的哪个部位？确诊为哪种亚型？
• 肿瘤厚度（布雷斯洛厚度）是多少？这对我的预后意味着什么？
• 是否存在溃疡？
• 有丝分裂率是多少？
• 是否发现了微型卫星、卫星或转移中肿瘤？
• 是否发现淋巴血管侵犯或神经趋向性（神经周围侵犯）？
• 手术切缘是阴性、接近阳性还是阳性？我需要进行广泛局部切除吗？
• 我需要做前哨淋巴结活检吗？之前有人做过吗？结果如何？
• 我的黑色素瘤处于哪个病理分期？
• 我的肿瘤是否接受过BRAF、NRAS或KIT基因突变检测？结果如何？
• 我是否需要其他治疗，例如免疫疗法、靶向疗法或放射疗法？
• 我应该多久复诊一次？会进行哪些影像检查或测试？
• 我患上其他黑色素瘤或其他皮肤癌的风险是否较高？我应该多久进行一次全面的皮肤检查？
• 我的家人是否应该接受遗传性黑色素瘤风险筛查或评估？
• 我可以采取哪些措施来降低未来患皮肤癌的风险？