ابيضاض الدم النخاعي الحاد لدى الأطفال: فهم تقرير علم الأمراض الخاص بك

اطبع هذه المقالة

ابيضاض الدم النخاعي الحاد هو سرطان يبدأ في نخاع العظم، وهو النسيج الرخو داخل العظام حيث تُصنع خلايا الدم. تتكاثر خلايا الدم غير الناضجة، والتي تُسمى الخلايا الأرومية ، بسرعة وتفشل في التطور إلى خلايا دم حمراء وبيضاء وصفائح دموية وظيفية. ومع تراكم الخلايا الأرومية، يعجز نخاع العظم عن إنتاج ما يكفي من الخلايا الطبيعية، مما يؤدي إلى فقر الدم والالتهابات والنزيف.

يُمثل سرطان الدم النخاعي الحاد ما يقارب 15 إلى 20 بالمئة من حالات سرطان الدم لدى الأطفال، وهو يختلف عن سرطان الدم لدى البالغين. تختلف التغيرات الجينية، وتُحدد فئات الخطر بشكل مختلف، وتكون النتائج أفضل. كُتبت هذه المقالة لأولياء أمور ومقدمي الرعاية لطفل مُصاب بهذا المرض. أما البالغون المصابون بسرطان الدم النخاعي الحاد، فيُرجى منهم قراءة مقالتنا المُنفصلة بعنوان " سرطان الدم النخاعي الحاد لدى البالغين" ، لأن الأرقام والعلاجات المذكورة فيها لا تنطبق على الأطفال.

ما الذي يسبب سرطان الدم النخاعي الحاد عند الأطفال؟

ينشأ سرطان الدم النخاعي الحاد لدى الأطفال عندما تحدث تغيرات جينية داخل خلايا الدم النامية في نخاع العظم. تؤثر هذه التغيرات على الجينات التي تتحكم عادةً في نمو خلايا الدم ونضجها. في معظم الأطفال، تكون هذه التغيرات مكتسبة وليست وراثية، إذ تنشأ في مجموعة واحدة من الخلايا، بدلاً من أن تكون موجودة في كل خلية من خلايا الجسم منذ الولادة.

تُعدّ العديد من التغيرات التي تُسبب سرطان الدم النخاعي الحاد لدى الأطفال عبارة عن اندماجات جينية، تتشكل عندما يتحد جينان معًا. تُظهر الدراسات التي أُجريت على عينات دم محفوظة من حديثي الولادة أن بعض هذه الاندماجات موجودة بالفعل عند الولادة، قبل سنوات من ظهور أي أعراض. تنشأ هذه الاندماجات أثناء الانقسام الخلوي السريع في النمو الطبيعي، ولا ترتبط بالنظام الغذائي أو النشاط البدني أو العدوى أو أي شيء في البيئة المنزلية.

تُعزى نسبة قليلة من الحالات إلى عوامل مُحددة. تشمل هذه العوامل العلاج الكيميائي أو الإشعاعي السابق لنوع آخر من السرطان، أو حالة وراثية تُؤثر على نخاع العظم، أو اضطراب فشل نخاع العظم السابق أو متلازمة خلل التنسج النخاعي . يُصاحب متلازمة داون شكلٌ مُميز من المرض، مُفصّل في قسمه الخاص أدناه.

كيف يختلف سرطان الدم النخاعي الحاد عند الأطفال والبالغين؟

تتشابه ابيضاضات الدم النخاعية الحادة لدى الأطفال والبالغين في الاسم والتعريف وجزء كبير من إجراءات التشخيص. لكنهما يختلفان فيما عدا ذلك، ولهذا السبب قد تكون أرقام البقاء على قيد الحياة ووصف العلاج الموجه للبالغين مضللة بالنسبة للطفل.

تغيرات جينية مختلفة. عادةً ما يحمل الأطفال جينًا اندماجيًا يُسبب سرطان الدم. أما الطفرات التي تُهيمن على المرض لدى البالغين، مثل TP53 وASXL1 وDNMT3A، فهي غير شائعة لدى الأطفال، كما أن العديد من الاندماجات التي تُشاهد لدى الأطفال نادرًا ما تُوجد لدى البالغين.
شكل مميز مرتبط بمتلازمة داون. يُعد سرطان الدم النخاعي المرتبط بمتلازمة داون مرضًا يصيب الأطفال الصغار بشكل أساسي وليس له نظير عند البالغين.
نظام مخاطر مختلف. يتم تصنيف الأطفال إلى مجموعات خطر باستخدام معايير طورتها مجموعة أورام الأطفال. ولا يُستخدم نظام شبكة اللوكيميا الأوروبية المذكور في مقالات البالغين.
لا يوجد مسار ذو شدة أقل. يعتمد علاج البالغين غالبًا على قدرة الشخص على تحمل العلاج الكيميائي المكثف. ويتلقى الأطفال علاجًا مكثفًا، ولا تُعدّ تركيبات الأدوية المستخدمة لكبار السن جزءًا من رعاية الأطفال.
يتم فحص الجهاز العصبي. تصل خلايا سرطان الدم إلى السائل المحيط بالدماغ والحبل الشوكي بشكل متكرر عند الأطفال، لذلك يقوم الأطباء بفحص عينة من هذا السائل وإيصال العلاج إليه.
الاستعداد الوراثي له أهمية أكبر. يُعرض فحص الحمض النووي الذي ولد به طفلك بشكل أكثر تكرارًا بكثير مما هو عليه بالنسبة للبالغين.
نتائج أفضل. يبقى ما يقرب من ثلثي الأطفال على قيد الحياة بعد خمس سنوات من التشخيص، مقارنة بعدد أقل بكثير من البالغين.

ما هي أعراض سرطان الدم النخاعي الحاد عند الأطفال؟

تنتج أعراض ابيضاض الدم النخاعي الحاد لدى الأطفال عن نقص خلايا الدم الطبيعية، وتتطور عادةً خلال أيام إلى بضعة أسابيع. يُشخَّص العديد منهم خطأً في البداية على أنهم مصابون بمرض فيروسي، وهذا أمر شائع ولا يعني إغفال أي شيء.

التعب والشحوب. قد يعاني الطفل من انخفاض في عدد خلايا الدم الحمراء، وقد يشعر بضيق في التنفس عند بذل مجهود أو بنعاس غير معتاد.
كدمات ونزيف. قد يكون السبب انخفاض عدد الصفائح الدموية. تظهر كدمات في أماكن غير معتادة، أو نزيف من الأنف، أو نزيف من اللثة، أو بقع حمراء صغيرة على الجلد.
الحمى والالتهابات. نتيجة لنقص خلايا الدم البيضاء العاملة. التهابات متكررة أو تستغرق وقتاً طويلاً للشفاء.
آلام العظام أو المفاصل. نتيجة لتكدس خلايا سرطان الدم في نخاع العظم. قد يعرج الطفل الصغير أو يرفض المشي بدلاً من وصف الألم.
تورم اللثة أو ظهور كتل في الجلد. أكثر شيوعًا عند الأطفال منه عند البالغين، ويُلاحظ مع أنواع فرعية معينة.
كتلة في مكان آخر من الجسم. تُشكّل خلايا سرطان الدم أحيانًا كتلة صلبة تُسمى الساركوما النقويةوأحيانًا حول العين.

كيف يتم التشخيص؟

يُشخَّص سرطان الدم النخاعي الحاد لدى الأطفال بفحص الدم ونخاع العظم. يُظهر تعداد الدم عادةً انخفاضًا في عدد خلايا الدم الحمراء أو الصفائح الدموية، وقد تظهر الخلايا الأرومية في مسحة الدم. يُؤكَّد التشخيص بأخذ خزعة من نخاع العظم وسحب عينة منه ، حيث تُؤخذ عينة صغيرة من نخاع عظم الورك. عادةً ما يكون الأطفال نائمين تحت التخدير العام لإجراء هذه العملية، بدلًا من أن يكونوا مستيقظين تحت تأثير التخدير الموضعي كما هو الحال مع معظم البالغين.

يقوم أخصائي علم الأمراض بحساب نسبة الخلايا الأرومية في نخاع العظم. عادةً ما يتم تشخيص ابيضاض الدم النخاعي الحاد عندما تشكل الخلايا الأرومية 20% أو أكثر من الخلايا، مع العلم أن هذا الحد لا ينطبق في حال وجود تغيير جيني مميز. ثم يقوم قياس التدفق الخلوي بقياس البروتينات على سطح آلاف الخلايا الفردية، مؤكدًا أن الخلايا الأرومية نخاعية، ومميزًا هذا التشخيص عن ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد.

يُعدّ الفحص الجيني أكثر أهميةً من فحص الخلايا لدى الأطفال. يفحص النمط النووي الكروموسومات، بينما تبحث تقنيتا التهجين الفلوري في الموقع (FISH) وتفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) عن تغيرات محددة، أما تقنية التسلسل الجيني من الجيل التالي فتقرأ العديد من الجينات في آنٍ واحد. تكمن أهمية التسلسل الجيني هنا في أن بعض حالات اندماج الكروموسومات لدى الأطفال لا تظهر في النمط النووي. في إحدى الدراسات الكبيرة، كشف التسلسل الجيني أن حوالي طفل واحد من بين كل عشرة أطفال ممن بدت كروموسوماتهم طبيعية يحمل اندماجًا جينيًا عالي الخطورة.

كما يتم فحص عينة من السائل المحيط بالدماغ والحبل الشوكي، لأن خلايا سرطان الدم تصل إليه في كثير من الأحيان عند الأطفال أكثر من البالغين.

ما هي الأنواع الفرعية لسرطان الدم النخاعي الحاد عند الأطفال؟

يُصنَّف سرطان الدم النخاعي الحاد لدى الأطفال إلى أنواع فرعية تُحدَّد بناءً على التغيرات الجينية في خلايا سرطان الدم. ويُذكر النوع الفرعي في تقرير علم الأمراض أو في تقرير جيني منفصل، وهو أحد العاملين اللذين يُحدِّدان فئة الخطر.

إعادة ترتيب جين KMT2A. حوالي 20 إلى 25 بالمائة من حالات الأطفال، وحوالي نصف الحالات عند الأطفال دون سن السنة. ينضم جين KMT2A إلى واحد من العديد من الجينات الشريكة المختلفة، ويؤدي تحديد الشريك المتورط إلى تغيير التوقعات بشكل كبير.
عامل الربط الأساسي لسرطان الدم. يُغطي هذان الجينان RUNX1::RUNX1T1 وCBFB::MYH11 معًا حوالي ربع حالات الأطفال، وهي نسبة أكبر من تلك الموجودة لدى البالغين. ويستجيب كلا الجينين بشكل جيد للعلاج الكيميائي، ويُصنفان ضمن المجموعة ذات الاستجابة الجيدة.
سرطان الدم النخاعي الحاد مع PML::RARA. نسبة الإصابة به تتراوح بين 5 إلى 10 بالمئة تقريباً. ويعالج بأدوية مختلفة عن جميع الأنواع الفرعية الأخرى، ويحتاج إلى عناية عاجلة بسبب مشكلة النزيف الخطيرة، ولكنه الآن من بين أكثر أنواع سرطان الدم قابلية للشفاء.
إعادة ترتيب NUP98. تُشكل حوالي 10% من حالات سرطان الدم لدى الأطفال، وهي نادرة لدى البالغين. يُعدّ كل من NUP98::NSD1 وNUP98::KDM5A من أكثر الجينات المرتبطة بهذا المرض، وكلاهما يُصنّف سرطان الدم ضمن فئة عالية الخطورة.
CBFA2T3::GLIS2. يُلاحظ هذا المرض لدى الرضع والأطفال الصغار، وعادةً ما يتميز بخصائص الخلايا النواءية الكبيرة. وهو غير مرئي في النمط النووي ولا يُكتشف إلا من خلال التسلسل الجيني، ويُعدّ من الأمراض عالية الخطورة.
طفرة في جين NPM1 أو CEBPA. يُلاحظ كل منهما لدى أقل من طفل واحد من بين كل عشرة أطفال، وهو أقل بكثير مما هو عليه لدى البالغين. وكلاهما من النتائج الإيجابية.
تكرار داخلي متسلسل لـ FLT3. يوجد في حوالي 15 بالمائة. ويعتمد ما إذا كان يزيد من المخاطر على الكمية الموجودة وعلى التغييرات الأخرى المصاحبة لها.
فقدان الكروموسوم 7 أو جزء من الكروموسوم 5. خطر مرتفع، واكتشاف غالباً ما يدفع إلى إجراء اختبارات للكشف عن حالة وراثية.

يكشف قياس التدفق الخلوي أحيانًا عن نمط من البروتينات السطحية يُعرف باسم النمط الظاهري RAM. ويُعامل هذا النمط على أنه عالي الخطورة بحد ذاته، حتى في حال عدم العثور على أي تغيير جيني مطابق.

سرطان الدم النخاعي المرتبط بمتلازمة داون

يُعدّ الأطفال المصابون بمتلازمة داون أكثر عرضةً للإصابة بسرطان الدم النخاعي الحاد قبل سن الخامسة. ويُمثّل هذا المرض حالةً مرضيةً مستقلةً ذات خصائص بيولوجية وعلاجية خاصة. ويُعرَّف بوجود طفرة في جين GATA1 بالتزامن مع وجود نسخة إضافية من الكروموسوم 21. وعادةً ما تكون خلايا سرطان الدم من النوع الضخم الأرومات، أي أنها تُشبه الخلايا التي تُنتج الصفائح الدموية.

غالباً ما يكون له مقدمة. يُصاب حوالي واحد من كل عشرة مواليد مصابين بمتلازمة داون باضطراب عابر في تكوين النخاع، حيث تظهر الخلايا الأرومية في الدم خلال الأسابيع الأولى من حياتهم. في معظم الحالات، يزول هذا الاضطراب تلقائياً في غضون ثلاثة أشهر تقريباً دون علاج. يُصاب ما بين 20 و30 بالمئة من هؤلاء الأطفال لاحقاً بسرطان الدم النخاعي المرتبط بمتلازمة داون، عادةً بين عمر ثلاثة أشهر وأربع سنوات. لهذا السبب، تُجرى فحوصات الدم الدورية بعد زوال اضطراب تكوين النخاع العابر.

هناك سمتان تميزان هذا النوع من سرطان الدم. فهو شديد الاستجابة للعلاج الكيميائي، ويعاني الأطفال المصابون بمتلازمة داون من آثار جانبية أكثر من تلك الأدوية. ولذلك، يستخدم العلاج جرعات مخففة، وتكون النتائج من بين الأفضل مقارنةً بأنواع سرطان الدم الحاد الأخرى. أما الأطفال المصابون بمتلازمة داون الذين يصابون بسرطان الدم النخاعي الحاد بعد سن الخامسة تقريبًا، فعادةً ما يكون لديهم مرض تقليدي دون طفرة في جين GATA1. ويتم علاجهم بنفس طريقة علاج الأطفال الآخرين.

المرض المتبقي القابل للقياس ومجموعات المخاطر

بعد الجولة الأولى من العلاج الكيميائي، يُجري الأطباء فحصًا آخر لنخاع العظم للكشف عن وجود أعداد ضئيلة من خلايا سرطان الدم المتبقية. يُطلق على هذا اسم المرض المتبقي القابل للقياس ( MRD )، ويكشف عنه قياس التدفق الخلوي بمستويات أقل بكثير مما يمكن رؤيته تحت المجهر. وعادةً ما تُعتبر النتيجة التي تقل عن 0.1% سلبيةً لـ MRD.

يُعدّ الحد الأدنى من المرض المتبقي (MRD) أحد العاملين اللذين يُحددان فئة خطر إصابة طفلك، إلى جانب النمط الجيني الفرعي، وقد يُلغي تأثير العوامل الوراثية. فالطفل المصاب بسرطان الدم الذي يحمل طفرة جينية إيجابية، ولكنه يُظهر أعراض المرض بعد الجرعة الأولى، يُنقل إلى فئة خطر أعلى ويتلقى علاجًا أكثر كثافة. أما الطفل الذي يحمل طفرة جينية مقلقة، ولكنه يُشفى تمامًا من نخاع العظم، فقد يتلقى علاجًا أقل كثافة مما يُشير إليه الاعتماد على العوامل الوراثية وحدها.

تُصنّف مجموعات المخاطر في حالات ابيضاض الدم النخاعي الحاد لدى الأطفال عادةً إلى منخفضة، ومتوسطة، وعالية. وتُحدّد مجموعة المخاطر عدد جلسات العلاج الكيميائي المُعطاة، وما إذا كان يُوصى بزراعة الخلايا الجذعية في حالة الهدأة الأولى. ويُحدّد الفريق المُعالج المجموعة بعد توفّر نتائج التحليل الجيني ونتائج فحص الحد الأدنى من المرض المتبقي، لذا قد لا تظهر في تقرير علم الأمراض الأولي.

هل يمكن أن يكون سرطان الدم الذي أصيب به طفلي جزءًا من حالة وراثية؟

نسبة صغيرة، ولكنها ذات دلالة، من الأطفال المصابين بابيضاض الدم النخاعي الحاد تحمل طفرة وراثية تزيد من احتمالية الإصابة بهذا المرض. وتتراوح التقديرات بين 4 و15 بالمئة تقريبًا، وذلك بحسب مدى دقة الفحوصات التي تُجرى للأطفال. وتفحص هذه الفحوصات الحمض النووي (DNA) الذي وُلد به الطفل، والموجود في كل خلية من خلاياه، وهي تختلف عن الفحوصات التي تُجرى على خلايا ابيضاض الدم نفسها.

تشمل الجينات المعنية GATA2 وRUNX1 وCEBPA وETV6 وANKRD26، بالإضافة إلى الجينات المسؤولة عن فقر الدم فانكوني، وقلة العدلات الخلقية الشديدة، واضطرابات نهايات الكروموسومات. وتشمل النتائج التي تستدعي إجراء الفحوصات فقدان الكروموسوم 7، وانخفاض تعداد الدم، أو الإصابة بعدوى غير معتادة قبل ظهور اللوكيميا. وتشمل أيضًا إصابة الطفل نفسه بأكثر من نوع من السرطان، ووجود نمط من اضطرابات الدم أو السرطانات في العائلة.

هذا الأمر يتجاوز نطاق العائلة. فإذا كان من المقرر إجراء عملية زرع خلايا جذعية، وكان الأخ أو الأخت مرشحًا للتبرع، يُجرى فحصٌ لهذا الشقيق للتأكد من خلوه من نفس الطفرة الوراثية. ولا يمكن استخدام متبرع يحمل هذه الطفرة. يمكنك قراءة المزيد في مقالنا: ما هي متلازمة السرطان الوراثية؟

ما هو التكهن؟

لقد تحسنت نتائج علاج الأطفال المصابين بابيضاض الدم النخاعي الحاد بشكل ملحوظ خلال العقود الثلاثة الماضية. إذ يبقى ما يقارب 65 إلى 70 بالمئة من الأطفال على قيد الحياة بعد خمس سنوات من التشخيص. أما نسبة الأطفال الذين لا ينتكسون مطلقًا فهي أقل، وتتراوح بين 50 و60 بالمئة، وذلك لأن بعض الأطفال الذين يعود إليهم المرض يُشفون بفضل علاجات إضافية، بما في ذلك زراعة نخاع العظم.

تخفي المتوسطات نطاقاً واسعاً، وتُعد المجموعة المعرضة للخطر مهمة بالنسبة للطفل على حدة.

ابيضاض الدم النخاعي الحاد. النوع الفرعي الأكثر ملاءمة، حيث يتم شفاء أكثر من 9 من كل 10 أطفال باستخدام أدوية ليست علاجًا كيميائيًا بالمعنى المعتاد.
سرطان الدم النخاعي لدى المصابين بمتلازمة داون. كما أنها من بين أكثر العلاجات ملاءمة، حيث تم شفاء حوالي 9 من كل 10 أطفال بجرعات مخفضة.
مرض منخفض الخطورة. يشمل ذلك سرطان الدم ذو العامل الرابط الأساسي والأطفال الذين يتخلصون من نخاع العظم بعد الجرعة الأولى. حوالي 4 من كل 5 مرضى يبقون على قيد الحياة بعد خمس سنوات.
مستوى المخاطرة القياسي أو المتوسط. نسبة البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل تتراوح بين 60 و 65 بالمائة تقريبًا.
مرض عالي الخطورة. يشمل ذلك اندماجات جين NUP98، وCBFA2T3::GLIS2، وفقدان الكروموسوم 7، وسرطان الدم الذي لا يزول بعد الجرعة الأولى. تقل نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات عن 50%، وتركز معظم الأبحاث الحالية على هذه المجموعة.

يتعرض حوالي 3 من كل 10 أطفال للانتكاس، وغالبًا خلال السنتين الأوليين. تستند هذه الأرقام إلى مجموعات كبيرة من الأطفال الذين عولجوا على مدى سنوات عديدة، ولا يمكنها التنبؤ بما سيحدث لطفل واحد. يمكن لفريق الأورام تقديم أرقام تتناسب مع نوع الورم الفرعي لطفلك، ونتيجة فحص الحد الأدنى من المرض المتبقي، ومجموعة المخاطر.

ماذا يحدث بعد التشخيص؟

يبدأ علاج سرطان الدم النخاعي الحاد لدى الأطفال سريعًا، عادةً في غضون أيام، ويُقدّم في مركز متخصص لعلاج سرطان الأطفال. يتلقى معظم الأطفال في أمريكا الشمالية وأوروبا العلاج وفقًا لبروتوكول طورته مجموعة بحثية تعاونية، وهو العلاج القياسي في طب أورام الأطفال وليس خيارًا تجريبيًا.

يتألف العلاج من أربع إلى خمس جولات من العلاج الكيميائي المكثف، وعادةً ما يجمع بين السيتارابين والأنثراسيكلين. يُضاف دواءٌ قائم على الأجسام المضادة يُسمى جيمتوزوماب أوزوجاميسين عندما تحمل خلايا اللوكيميا بروتين CD33، وهو ما ينطبق على معظمها. كما يُعطى العلاج الكيميائي مباشرةً في السائل المحيط بالدماغ والحبل الشوكي. أما ابيضاض الدم النخاعي الحاد فهو الاستثناء، ويُعالج بشكل أساسي بحمض الريتينويك الكامل وأكسيد الزرنيخ الثلاثي.

بعد كل جولة علاجية، يقضي المريض عدة أسابيع في المستشفى ريثما تتحسن تعدادات الدم، لذا يستغرق العلاج عادةً من خمسة إلى ستة أشهر إجمالاً. يُنصح بزراعة الخلايا الجذعية في أول فترة هدوء للمرض في حالات الخطورة العالية، ويُدرس الأمر بشكل فردي في حالات الخطورة المتوسطة. بعد انتهاء العلاج، تستمر المتابعة لسنوات عديدة، مع إيلاء اهتمام خاص للقلب بسبب أدوية الأنثراسيكلين، وللنمو والخصوبة والسمع.

أسئلة لطرح طبيبك

ما هو التغير الجيني الذي تم اكتشافه في سرطان الدم لدى طفلي، وما هو نوعه الفرعي؟
هل تم إكمال جميع الاختبارات الجينية، بما في ذلك التسلسل للكشف عن التغييرات التي لا يمكن للنمط النووي رؤيتها؟
ما هي فئة المخاطر التي ينتمي إليها طفلي، وما الذي حدد ذلك؟
ما هي نتيجة فحص الحد الأدنى من المرض المتبقي (MRD) بعد الجولة الأولى من العلاج الكيميائي؟
هل تم العثور على خلايا سرطان الدم في السائل المحيط بالدماغ والحبل الشوكي؟
هل يعاني طفلي من سرطان الدم المرتبط بمتلازمة داون، وهل يؤثر ذلك على الجرعات المستخدمة؟
هل ينبغي فحص طفلي للكشف عن حالة وراثية تزيد من احتمالية إصابته بسرطان الدم؟
إذا تم التفكير في إجراء عملية زرع، فهل سيتم فحص الأشقاء قبل استخدامهم كمتبرعين؟
كم عدد جلسات العلاج الكيميائي المخطط لها، وكم ستستغرق مدة العلاج؟
هل يُنصح بإجراء عملية زرع الخلايا الجذعية في حالة الهدأة الأولى، ولماذا؟
هل يتم تقديم العلاج وفقًا لبروتوكول مجموعة تعاونية أم تجربة سريرية؟
ما هي النتائج المتوقعة للأطفال في هذه المجموعة المعرضة للخطر تحديداً؟
ما هي المتابعة طويلة الأمد المطلوبة، وخاصة فيما يتعلق بالقلب والخصوبة؟

ابيضاض الدم النخاعي الحاد عند الأطفال: فهم تقرير علم الأمراض الخاص بك