Rédacteur de section : Kianoosh Keyhanian, MD, FRCPC
3 septembre
Le sarcome stromal endométrial de bas grade est un cancer rare qui se développe à partir du tissu de soutien de la muqueuse utérine. Ce tissu de soutien, appelé stroma , est la substance qui entoure normalement les glandes de l' endomètre . Un sarcome est un cancer qui se développe à partir du tissu conjonctif ou de soutien, et non à partir des cellules de la muqueuse, contrairement à la plupart des cancers de l'utérus.
Le terme « de bas grade » signifie que les cellules tumorales ressemblent fortement aux cellules stromales normales de la muqueuse et se développent lentement. Il s'agit d'un cancer, mais à évolution lente, et la plupart des personnes qui en sont atteintes ont une évolution favorable. Il est le plus souvent diagnostiqué dans les années précédant et autour de la ménopause, à un âge moyen d'une quarantaine d'années.
Deux caractéristiques sont essentielles pour comprendre ce diagnostic. La tumeur se développe lentement mais peut récidiver de nombreuses années plus tard, d'où la nécessité d'un suivi prolongé. De plus, sa croissance dépend des œstrogènes, ce qui ouvre des perspectives thérapeutiques et rend certains médicaments contre-indiqués. Ces deux aspects sont détaillés ci-dessous.
Quelles sont les causes du sarcome stromal endométrial de bas grade ?
La cause est inconnue, mais l'événement génétique au sein des cellules tumorales est bien décrit. Dans la plupart des cas, deux gènes normalement distincts fusionnent pour former un gène de fusion qui stimule la croissance cellulaire.
La plus fréquente est une fusion entre JAZF1 et SUZ12, présente dans environ la moitié de ces tumeurs. D'autres tumeurs présentent des fusions impliquant un gène appelé PHF1. Ces mutations surviennent au sein de la tumeur au cours de la vie du patient. Elles ne sont pas héréditaires et ne sont pas transmises à la descendance.
Certains facteurs ont été associés à un risque plus élevé, bien qu'aucun ne soit établi comme cause directe.
- Exposition prolongée aux œstrogènes — Y compris un traitement hormonal à base d'œstrogènes seuls pris par une personne qui possède encore un utérus.
- Tamoxifène — Un médicament utilisé dans le traitement du cancer du sein qui agit comme un œstrogène dans l'utérus.
- Antécédents de radiothérapie pelvienne — Signalé dans une minorité de cas.
Quels sont les symptômes?
Les symptômes se confondent avec ceux d'affections beaucoup plus courantes et moins graves, ce qui explique pourquoi nombre de ces tumeurs sont prises pour des fibromes avant l'intervention chirurgicale.
- Saignements vaginaux anormaux — Le symptôme le plus fréquent. Il peut s'agir de règles abondantes, de saignements entre les règles ou de saignements après la ménopause.
- Douleurs ou gênes pelviennes — Souvent une douleur sourde ou une sensation de pression.
- Une masse dans l'utérus — Parfois ressenti lors de l'examen ou visible sur les images.
- Symptômes liés à la propagation — Comme la tumeur se développe lentement, elle n'est parfois découverte qu'après avoir atteint les poumons, l'abdomen ou ganglions lymphatiques, provoquant d'abord des symptômes dans ces zones.
Comment le diagnostic est-il posé?
Le tissu est prélevé par biopsie de l'endomètre , par dilatation et curetage, ou par hystérectomie. Un pathologiste examine ensuite le tissu au microscope.
Une biopsie est souvent insuffisante pour établir ce diagnostic, et ce pour une raison précise. Les cellules tumorales ressemblent beaucoup aux cellules stromales normales ; ce qui caractérise une tumeur cancéreuse, ce ne sont donc pas les cellules elles-mêmes, mais leur mode de croissance. Elles s'infiltrent dans la paroi musculaire environnante en formant des prolongements digitiformes et pénètrent dans les vaisseaux sanguins. Ces modes de croissance ne sont visibles qu'à la périphérie de la tumeur, une zone généralement inexploitée par une petite biopsie.
C’est également ce qui distingue ce diagnostic d’un nodule stromal endométrial, une tumeur bénigne composée des mêmes cellules. Un nodule présente des contours nets et réguliers et n’envahit pas les vaisseaux. La distinction repose entièrement sur ces contours et ne peut donc être établie qu’après l’exérèse de la tumeur.
L'imagerie ne permet pas d'établir ce diagnostic, et nombre de ces tumeurs sont d'abord prises pour des fibromes.
À quoi ressemble un sarcome stromal endométrial de bas grade au microscope ?
Le sarcome stromal endométrial de bas grade est un cancer composé de cellules qui ressemblent fortement aux cellules stromales normales de la muqueuse utérine. Au microscope, le pathologiste recherche les caractéristiques suivantes.
- Petites cellules uniformes — Les cellules tumorales sont petites et ovales, avec peu de cytoplasme, et elles ressemblent beaucoup aux cellules stromales d'une muqueuse normale dans la première moitié du cycle.
- Petites artères délicates — De petits vaisseaux sanguins spiralés parcourent la tumeur, semblables à ceux de la paroi normale. Il s'agit d'une caractéristique typique.
- Invasion en forme de doigt — La tumeur s'infiltre dans la paroi musculaire de l'utérus en formant des prolongements filiformes plutôt qu'une bordure lisse. Ce motif est l'un des deux éléments qui permettent d'établir le diagnostic.
- Croissance à l'intérieur des vaisseaux — La présence d'obstruations tumorales dans les vaisseaux sanguins et les canaux lymphatiques est fréquente et constitue le deuxième signe distinctif.
- Peu de cellules en division — La division cellulaire est peu fréquente. Contrairement à certaines autres tumeurs, le nombre de cellules en division ne détermine pas le grade dans ce cas.
- Atypie nucléaire légère — Les noyaux semblent presque normaux. Marqués atypie nucléaire indiquerait plutôt la forme de haute qualité.
Immunohistochimie
L'immunohistochimie est un test de laboratoire qui utilise des anticorps pour détecter des protéines spécifiques à l'intérieur des cellules. Dans ce cas précis, elle confirme que la tumeur provient du tissu stromal et la distingue des tumeurs d'origine musculaire, qui peuvent présenter un aspect similaire.
- CD10. Généralement fortement positif dans toute la tumeur. Il s'agit du marqueur le plus utile pour l'origine stromale.
- Récepteur des œstrogènes et récepteur de la progestérone. Généralement positif. Ce résultat a des conséquences directes sur le traitement, décrites dans la section Traitement ci-dessous.
- Cycline D1. Généralement négative ou seulement partielle. Une coloration forte et étendue évoquerait la possibilité d'une forme de haut grade.
- Desmine et h-caldesmon. Généralement négatif. Ce sont des marqueurs musculaires, et des résultats négatifs excluent une tumeur musculaire lisse telle qu'une léiomyome cellulaire, qui est bénigne et peut ressembler fortement à cette tumeur.
Tests moléculaires
La recherche d'une fusion JAZF1-SUZ12 ou d'un réarrangement PHF1 peut être effectuée lorsque le diagnostic est incertain d'après l'aspect et les colorations seules. Votre compte rendu peut décrire une hybridation in situ en fluorescence (FISH), qui recherche une cassure dans un gène spécifique, ou un test de séquençage qui identifie les deux gènes fusionnés.
Un résultat positif confirme le diagnostic. Un résultat négatif ne l'exclut pas, car toutes les tumeurs ne présentent pas l'une des fusions connues.
En quoi est-ce différent d'un sarcome stromal endométrial de haut grade ?
Ces deux affections partagent le même nom, mais il s'agit de diagnostics distincts, avec des traitements et des perspectives différents.
- Apparence - Les cellules tumorales de bas grade ressemblent fortement aux cellules stromales normales. forme de haute qualité, Les cellules semblent clairement anormales.
- Croissance - Les tumeurs de bas grade se développent lentement, souvent sur plusieurs années. Les tumeurs de haut grade se développent plus rapidement et sont généralement découvertes à un stade avancé.
- Modifications génétiques — La forme de bas grade présente généralement une fusion du gène JAZF1. La forme de haut grade présente une fusion du gène YWHAE ou une mutation impliquant le gène BCOR.
- Récepteurs hormonaux — Les tumeurs de bas grade expriment généralement les récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone ; un traitement hormonal bloquant ces récepteurs est donc souvent efficace. Les tumeurs de haut grade, quant à elles, n’expriment généralement pas ces récepteurs ; on recourt alors à la chimiothérapie.
Extension tumorale
L'utérus est composé de trois couches : l'endomètre qui tapisse l'intérieur, le myomètre qui forme la paroi musculaire et la séreuse qui recouvre l'extérieur. L'extension tumorale décrit la progression du cancer à travers ces couches.
Le sarcome stromal endométrial de bas grade se développe à partir de la muqueuse et se propage généralement dans le myomètre. Il peut atteindre ou traverser la séreuse pour envahir les tissus pelviens environnants et, dans les cas avancés, il atteint les organes voisins tels que les ovaires, les trompes de Fallope, la vessie ou le rectum. L'étendue de l'extension tumorale est l'un des principaux facteurs déterminant le stade.
Les marges
La marge est la limite du tissu retiré lors d'une intervention chirurgicale. Le pathologiste examine les marges pour déterminer si la tumeur a été entièrement retirée. L'évaluation des marges n'est effectuée qu'après une intervention chirurgicale ayant permis l'ablation de la tumeur, et non après une biopsie.
- Marge négative — Absence de cellules tumorales au niveau de la marge de résection. C'est l'objectif de l'intervention chirurgicale, ce qui réduit le risque de récidive du cancer dans la même zone.
- Marge positive — Des cellules tumorales sont présentes au niveau de la marge de résection, ce qui signifie qu'il peut subsister des cellules cancéreuses. Une nouvelle intervention chirurgicale ou un traitement complémentaire pourraient être recommandés.
Les marges examinées dépendent de l'intervention pratiquée. Elles peuvent inclure le col de l'utérus à sa jonction avec l'utérus, la surface externe du col et les tissus conjonctifs de part et d'autre de l'utérus. La partie supérieure du vagin est également examinée si elle a été partiellement réséquée.
Invasion lymphovasculaire
L'invasion lymphovasculaire signifie que les cellules tumorales ont pénétré dans les petits vaisseaux sanguins ou les canaux lymphatiques situés à proximité de la tumeur. Ces vaisseaux peuvent transporter les cellules vers les ganglions lymphatiques ou vers d'autres parties du corps.
Ce signe est particulièrement fréquent dans les sarcomes stromaux endométriaux de bas grade, et la présence de cellules tumorales à l'intérieur des vaisseaux est l'un des éléments qui permettent de confirmer le diagnostic. Sa présence est attendue et ne constitue pas un signe d'aggravation. Votre compte rendu indiquera si ce signe est présent ou absent.
Ganglions
Les ganglions lymphatiques sont de petits organes immunitaires présents dans tout le corps. Les cellules cancéreuses peuvent s'y déplacer et y former une métastase , c'est-à-dire un dépôt de cellules cancéreuses dans un nouvel endroit.
Lors d'une intervention chirurgicale pour ce diagnostic, l'ablation des ganglions lymphatiques n'est pas systématique, car la propagation ganglionnaire est rare et leur ablation n'a pas démontré d'amélioration du pronostic. Lorsque des ganglions sont retirés, le compte rendu précise le nombre de ganglions examinés et le nombre de ganglions cancéreux.
Stade pathologique
Le stade décrit l'étendue de la propagation du cancer. Deux systèmes de classification sont utilisés pour les sarcomes utérins et sont très similaires. Le système de la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique utilise les chiffres romains. Le système de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC) décrit la tumeur, les ganglions et les métastases séparément par les lettres T, N et M.
- Étape I — La tumeur est localisée dans l'utérus. Le stade IA correspond à une tumeur de 5 cm ou moins, et le stade IB à une tumeur de plus de 5 cm.
- Étape II — La tumeur s'est étendue au-delà de l'utérus mais reste localisée dans le bassin. Le stade IIA indique une atteinte des ovaires ou des trompes de Fallope, et le stade IIB, une atteinte d'autres tissus pelviens.
- Étape III — La tumeur touche les tissus abdominaux ou s'est propagée aux ganglions lymphatiques. Le stade IIIA correspond à une tumeur unique, le stade IIIB à plusieurs tumeurs et le stade IIIC à une atteinte des ganglions lymphatiques pelviens ou abdominaux.
- Stade IV — Le stade IVA signifie que la tumeur a envahi la vessie ou le rectum. Le stade IVB signifie qu'elle s'est propagée à des organes distants tels que les poumons.
La plupart de ces tumeurs sont diagnostiquées au stade I. Le stade est le facteur prédictif le plus important du pronostic.
Comment traite-t-on le sarcome stromal endométrial de bas grade ?
La chirurgie est le principal traitement, et le fait que ces tumeurs dépendent des œstrogènes influence fortement la suite des événements.
- Hystérectomie — L'ablation de l'utérus est l'opération standard.
- Ablation des ovaires — L'ablation des ovaires est généralement recommandée, car ce sont les ovaires qui produisent les œstrogènes dont ces tumeurs ont besoin. Des études ont montré des taux de récidive plus élevés lorsque les ovaires sont conservés. Chez les patientes plus jeunes, ce risque doit être mis en balance avec celui d'une ménopause précoce, et une discussion approfondie est indispensable.
- Traitement bloquant les hormones — On utilise des progestatifs, des inhibiteurs de l'aromatase comme le létrozole et des médicaments qui suppriment la production d'hormones ovariennes. Ces traitements sont prescrits en cas de maladie avancée ou récidivante et sont souvent recommandés après une intervention chirurgicale pour les tumeurs de stade élevé afin de réduire le risque de récidive.
- Chimiothérapie et radiothérapie — Moins fréquemment utilisée que pour la forme haut de gamme, et généralement réservée à des situations spécifiques.
- Suivi à long terme — Des récidives ont été signalées dix, voire vingt ans après l'intervention chirurgicale initiale ; le suivi se poursuit donc bien plus longtemps que pour la plupart des cancers.
Un point mérite une attention particulière. Ces tumeurs étant stimulées par les œstrogènes, les traitements hormonaux substitutifs contenant des œstrogènes et le tamoxifène sont généralement déconseillés après ce diagnostic. Si vous prenez l'un de ces médicaments, veuillez en informer l'équipe soignante. L'arrêt de ces traitements a permis de stabiliser la maladie dans certains cas. Si le tamoxifène vous a été prescrit pour un cancer du sein, une discussion conjointe entre les différentes équipes médicales est nécessaire ; une décision individuelle est indispensable.
Quel est le pronostic?
Le pronostic est généralement bon, notamment pour les tumeurs confinées à l'utérus. Le taux de survie à cinq ans est supérieur à 90 % pour les stades I et II. Pour les tumeurs ayant métastasé au-delà de l'utérus, ce taux est plus proche de 50 %, même si un traitement hormonal peut permettre de contrôler la maladie pendant de longues périodes.
La récidive est la principale préoccupation à long terme, et son évolution diffère ici de celle de la plupart des cancers. Elle peut survenir lentement et tardivement, parfois plus de dix ans après le traitement, et se manifeste le plus souvent au niveau du pelvis, de l'abdomen ou des poumons. Une récidive est généralement traitable, souvent par une nouvelle intervention chirurgicale et un traitement hormonal bloquant.
Ces tumeurs étant rares, les données publiées proviennent de petits groupes de patients et varient d'une étude à l'autre. Elles ne tiennent pas compte du stade de votre tumeur, de l'exhaustivité de votre intervention chirurgicale ni du traitement que vous recevez. Votre équipe soignante est la mieux placée pour vous expliquer ce que signifie ce pronostic.
Questions à poser à votre médecin
- Ma tumeur est-elle de bas grade ou de haut grade, et qu'est-ce que cela signifie pour moi ?
- À quel stade en est mon cancer ?
- Les marges étaient-elles négatives et la tumeur a-t-elle été entièrement retirée ?
- On m'a retiré les ovaires, et si ce n'est pas le cas, aurait-on dû le faire ?
- Les récepteurs d'œstrogènes et de progestérone étaient-ils positifs ?
- Un traitement bloquant les hormones serait-il utile dans mon cas ?
- Je suis un traitement hormonal ou du tamoxifène. Dois-je l'arrêter ?
- Une fusion de gènes a-t-elle été identifiée ?
- Mon dossier a-t-il été examiné par un pathologiste spécialisé dans les cancers gynécologiques ?
- Devrais-je être orientée vers un oncologue gynécologique ou un centre spécialisé dans les sarcomes ?
- Combien de temps durera le suivi et en quoi consistera-t-il ?
- Quels symptômes doivent m'inciter à vous contacter entre deux rendez-vous ?
- Si cela se reproduit, quelles sont les options de traitement ?
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