Аденокистозная карцинома: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
4 мая 2026

Распечатать эту статью

Аденокистозная карцинома — это тип рака, который чаще всего начинается в слюнных железах, вырабатывающих слюну. Она имеет две необычные особенности. Во-первых, она, как правило, растет медленно, но может рецидивировать через много лет после операции. Во-вторых, она редко распространяется на лимфатические узлы, но часто распространяется вдоль нервов и в отдаленные участки, такие как легкие. Большинство пациентов живут с этим диагнозом много лет, но долгосрочное излечение может быть труднодостижимым. Аденокистозная карцинома также может начинаться в других частях тела, включая молочную железу, легкие, кожу, слезные железы, нос, пазухи, гортань и трахею. Поведение опухоли зависит от места ее возникновения. Например, аденокистозная карцинома молочной железы гораздо менее агрессивна, чем аденокистозная карцинома слюнных желез, хотя под микроскопом они выглядят одинаково.

Эта статья посвящена аденокистозной карциноме слюнных желез. Она поможет вам понять результаты патологоанатомического исследования — что означает каждый термин и почему он важен для вашего лечения.

Что вызывает аденоидно-кистозную карциному?

Причина аденокистозной карциномы в большинстве случаев неизвестна. В отличие от многих других видов рака головы и шеи, она не связана с курением, алкоголем, инфекциями, воздействием солнца или любыми другими факторами образа жизни или окружающей среды. Однако известно, что почти каждая аденокистозная карцинома имеет специфическое изменение в ДНК. Наиболее распространенным изменением является слияние двух генов, называемых MYB и NFIB . ​​Слияние происходит, когда два гена, которые обычно находятся далеко друг от друга на разных хромосомах, разрываются и соединяются. Этот новый объединенный ген затем ведет себя аномально. Слияние MYB-NFIB активирует ген MYB на очень высоком уровне в опухолевых клетках, вызывая их деление и образование опухоли. Меньшее количество аденокистозных карцином демонстрирует аналогичное слияние с участием родственного гена, MYBL1 . Эти опухоли ведут себя аналогично. Эти генетические изменения происходят случайно в течение жизни человека. Они не наследуются и не могут передаваться детям.

Где начинается аденокистозная карцинома?

Аденокистозная карцинома слюнных желез может возникать в любой из крупных желез — околоушной (расположенной перед и под каждым ухом), поднижнечелюстной (под челюстью) или подъязычной (под языком). Она также может начинаться в малых слюнных железах, расположенных по всей слизистой оболочке рта, горла, пазух и дыхательных путей. В отличие от большинства других видов рака слюнных желез, аденокистозная карцинома чаще встречается в поднижнечелюстной и малых слюнных железах, чем в околоушной. Наиболее распространенным местом локализации малых слюнных желез является нёбо (верхняя часть полости рта).

Аденокистозная карцинома может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается в возрасте от 40 до 70 лет. У женщин она встречается несколько чаще, чем у мужчин. В целом, это редкое заболевание: в большинстве популяций аденокистозная карцинома встречается менее чем в 1 случае на 100 000 онкологических заболеваний.

Каковы симптомы аденоидно-кистозной карциномы?

Симптомы зависят от локализации опухоли, но для этого типа рака характерны несколько типичных проявлений:

  • Медленно растущая опухоль или припухлость — Наиболее распространенным признаком является плотное, часто безболезненное уплотнение в слюнной железе. В околоушных или поднижнечелюстных железах уплотнение обычно прощупывается в области шеи или лица. В малых слюнных железах нёба оно проявляется в виде плотного бугорка внутри рта, иногда с истончением или язвой на поверхности.
  • Боль, онемение или покалывание — Аденокистозная карцинома имеет выраженную тенденцию к росту вдоль нервов. Необъяснимые неврологические симптомы являются одним из наиболее необычных признаков этого заболевания. Новые боли или онемение в области лица, слабость мышц лица или онемение языка, губ или нёба могут быть первыми признаками болезни.
  • Медленно развивающаяся слабость или паралич лицевых мышц — Лицевой нерв проходит непосредственно через околоушную железу. Опухоли, поражающие этот нерв, могут вызывать прогрессирующую слабость одной стороны лица.
  • Заложенность носа или носовое кровотечение — Опухоли, возникающие в пазухах носа или носовой полости, могут закупоривать нос или вызывать повторяющиеся носовые кровотечения.
  • Хрипота или затрудненное дыхание — Опухоли гортани или трахеи могут вызывать хриплый голос, длительный кашель или одышку.
  • Кашель или одышка без видимой причины — Иногда первым признаком заболевания является небольшое пятно, обнаруженное на рентгеновском снимке грудной клетки или компьютерной томографии. Это пятно свидетельствует о распространении рака в легкие из опухоли слюнной железы, которая еще не была обнаружена.

Поскольку аденокистозная карцинома растет очень медленно, многие пациенты впервые обращаются к врачу только после того, как симптомы проявляются в течение нескольких месяцев или даже лет.

Как ставится диагноз?

Диагноз ставится после микроскопического исследования образца ткани патологоанатомом . Большинству пациентов сначала проводят визуализационное исследование — обычно ультразвуковое исследование, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию — которое выявляет новообразование в слюнной железе. МРТ очень полезна при аденокистозной карциноме, поскольку показывает взаимосвязь опухоли с близлежащими нервами. Часто сначала проводится тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) для получения небольшого образца клеток с помощью тонкой иглы. Если ТАБ не дает четкого ответа, может быть проведена пункционная биопсия . Во многих случаях вся опухоль удаляется за одну операцию, и диагноз ставится на основании этого большего образца, а не на основании отдельной биопсии.

Под микроскопом патологоанатом ищет опухоль, состоящую из двух различных типов клеток. Именно поэтому аденокистозная карцинома называется бифазной опухолью (приставка «би» означает два). Первый тип — это клетки протоков, выстилающие небольшие трубчатые пространства. Второй тип — это миоэпителиальные клетки, специализированные клетки, окружающие клетки протоков и обычно помогающие выдавливать слюну из железы. Клетки опухоли расположены в трех классических схемах. Большинство аденокистозных карцином демонстрируют некоторую комбинацию всех трех типов:

  • Трубчатая структура — Клетки образуют небольшие круглые структуры, похожие на крошечные полые трубки. Это наиболее сформированная структура.
  • Решетчатый рисунок — Клетки образуют крупные гнезда со множеством маленьких круглых отверстий внутри, которые часто содержат розовое или голубое слизистое вещество. Такая структура придает опухоли вид «швейцарского сыра».
  • Однородный узор — Клетки образуют пласты без видимых трубок или отверстий. Такая структура связана с более агрессивным поведением, как описано в разделе о гистологической степени злокачественности ниже.

После того, как диагноз заподозрен, патологоанатом может назначить дополнительные исследования, такие как иммуногистохимия, для его подтверждения. Эти исследования выявляют специфические белки внутри опухолевых клеток. Два типа клеток окрашиваются на разные белки: клетки протоков окрашиваются на белки, называемые цитокератинами и CD117 (также называемый KIT), в то время как миоэпителиальные клетки окрашиваются на белки, называемые p63, p40, S100, актин гладких мышц и калпонин. Обнаружение обоих типов клеток является ключевым признаком диагностики. Также часто используется отдельное окрашивание на белок MYB. Как описано в разделе «Что вызывает», почти все аденокистозные карциномы имеют генетическое изменение, которое активирует ген MYB на очень высоком уровне, и иммуногистохимия на MYB выявляет это в опухолевых клетках. Положительный результат на MYB полезен, но не является окончательным, поскольку окрашивание на MYB может наблюдаться и в некоторых других опухолях.

В некоторых случаях также проводится молекулярное тестирование. Слияние генов может быть обнаружено непосредственно с помощью таких методов, как флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) или секвенирование нового поколения. Примерно у 50–60% аденокистозных карцином наблюдается слияние генов MYB-NFIB . ​​У меньшей группы — слияние генов MYBL1-NFIB . ​​Обнаружение одного из этих слияний подтверждает диагноз с очень высокой точностью. Молекулярное тестирование используется только в отдельных случаях, главным образом, когда одной иммуногистохимии недостаточно для установления диагноза. После подтверждения диагноза для оценки распространения используются дополнительные методы визуализации, прежде чем планировать лечение.

Гистологический класс

Гистологическая степень злокачественности аденокистозной карциномы определяется на основе процента опухоли, имеющей описанную выше солидную структуру. Система классификации является одним из наиболее полезных способов прогнозирования вероятного поведения опухоли. Опухоли с более солидной структурой более агрессивны и с большей вероятностью рецидивируют или распространяются.

  • 1 класс — Опухоль состоит почти исключительно из трубчатых и крибриформных образований, без каких-либо солидных структур. Как правило, такие опухоли имеют наилучший прогноз.
  • 2 класс — Опухоль преимущественно имеет крибриформную структуру, при этом до 30% опухоли имеют солидную форму. Поведение опухоли соответствует 1-й и 3-й степени злокачественности.
  • 3 класс — Более 30% опухолей имеют солидную структуру. Такие опухоли более агрессивны, более склонны к распространению и имеют худший прогноз.

Эта трехступенчатая система классификации иногда называется системой классификации Перзина или Шанто в честь патологоанатомов, которые впервые ее описали. Гистологическая степень является одним из наиболее важных показателей в патологическом заключении по аденокистозной карциноме. Она учитывается наряду с размером опухоли, состоянием лимфатических узлов, периневральной инвазией и состоянием хирургических краев при планировании лечения и оценке прогноза.

Высококачественная трансформация

Высокозлокачественная трансформация — это редкое и характерное явление, отличающееся от заболевания 3-й степени. При высокозлокачественной трансформации часть опухоли превращается в гораздо более агрессивную форму рака, которая уже совсем не похожа на аденокистозную карциному. Опухолевые клетки приобретают очень аномальный вид ( плеоморфные ), быстро делятся (с большим количеством митотических фигур ) и часто демонстрируют участки некроза (гибели клеток). Высокозлокачественная трансформация связана с гораздо более высоким риском распространения в лимфатические узлы — что в остальном необычно для аденокистозной карциномы — и гораздо худшим прогнозом. Лечение обычно более эффективно, если выявлено это изменение, часто включая диссекцию шеи (удаление лимфатических узлов из шеи) и лучевую терапию после операции.

Распространение опухоли (экстрапаренхимальное распространение)

Экстрапаренхимальное распространение означает, что опухоль распространилась за пределы слюнной железы в окружающие ткани, такие как жировая ткань, мышцы или кожа. Этот признак отмечается только для опухолей, которые начинаются в одной из трех основных слюнных желез — околоушной, поднижнечелюстной или подъязычной. Опухолям с экстрапаренхимальным распространением присваивается более высокая патологическая стадия (pT), и они имеют более высокий риск рецидива после операции.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия означает проникновение опухолевых клеток в мелкие кровеносные или лимфатические сосуды внутри или вблизи опухоли. Лимфоваскулярная инвазия редко встречается при аденокистозной карциноме — гораздо реже, чем периневральная инвазия, которая будет описана далее. При её наличии повышается риск распространения рака на отдаленные органы, такие как легкие. Она также может повлиять на решение о назначении лучевой терапии после операции.

Периневральная инвазия

Периневральная инвазия означает, что опухолевые клетки растут вокруг или вдоль нерва. Это одна из самых необычных особенностей аденокистозной карциномы. Периневральная инвазия обнаруживается в большинстве случаев аденокистозной карциномы — гораздо чаще, чем при любом другом раке слюнных желез. Это одна из главных причин, по которой эта опухоль имеет тенденцию к рецидиву вблизи первоначального места после операции. Опухолевые клетки могут распространяться вдоль нерва на многие сантиметры, далеко от основной массы. Это затрудняет полное хирургическое удаление, и именно поэтому большинству пациентов назначают лучевую терапию после операции, даже если края резекции выглядят чистыми. Периневральная инвазия также может объяснять симптомы боли, онемения или слабости лицевых мышц, которые развиваются до, во время или после лечения. В патологическом заключении может быть указано, является ли пораженный нерв малым или большим, поскольку инвазия более крупных нервов имеет большее значение при планировании лечения.

Хирургические края

Край ткани — это край, который хирург срезает при удалении опухоли. Патолог исследует эти края под микроскопом, чтобы определить, достигают ли какие-либо опухолевые клетки поверхности среза.

  • Отрицательная погрешность — На срезе не обнаружено опухолевых клеток. Это говорит о том, что опухоль была полностью удалена, и снижает вероятность ее повторного роста. Однако аденокистозная карцинома может рецидивировать даже после отрицательного края резекции из-за микроскопического распространения вдоль нервов, выходящего за пределы того, что хирург смог удалить.
  • Небольшой отрыв — Опухолевые клетки находятся очень близко к краю разреза, но не достигают его. Патолог может указать точное расстояние в миллиметрах. Близкий край разреза повышает риск рецидива опухоли вблизи первоначального места и часто приводит к рекомендации лучевой терапии после операции.
  • Положительный отрыв — Опухолевые клетки видны на срезе ткани. Это означает, что опухолевые клетки почти наверняка остались в ткани. Положительный край резекции обычно приводит к рекомендации либо повторного хирургического вмешательства, либо лучевой терапии после операции.

Получение широких отрицательных краев резекции особенно затруднительно при аденокистозной карциноме. Опухоль может распространяться на большие расстояния вдоль нервов, прежде чем появится видимая масса. Хирургу также приходится работать в обход важных структур, таких как лицевой нерв, головной мозг или глаз. По этим причинам близкие или положительные края резекции являются распространенным явлением даже после тщательной операции, и лучевая терапия после операции часто рекомендуется независимо от состояния краев резекции.

Лимфатический узел

Лимфатические узлы — это небольшие иммунные органы, разбросанные по всему телу. Распространение в лимфатические узлы при классической аденокистозной карциноме встречается редко — это одна из особенностей, отличающих её от большинства других видов рака головы и шеи. Поражение лимфатических узлов более вероятно при высокозлокачественной трансформации, при очень больших размерах первичной опухоли или при инвазии опухоли в обширную область окружающих мягких тканей. Во время операции лимфатические узлы, расположенные рядом с опухолью, могут быть удалены и отправлены в лабораторию в ходе процедуры, называемой диссекцией шеи. Чаще всего это делается, когда опухоль проявляет тревожные признаки, а не в рамках рутинного лечения.

  • Лимфатический узел отрицательный — В лимфоузле опухолевые клетки не обнаружены.
  • Положительный лимфатический узел — Опухолевые клетки находятся внутри лимфатического узла. В отчете будет указано, сколько узлов содержат опухоль, размер самого крупного очага и распространилась ли опухоль за пределы внешней стенки узла — признак, называемый экстранодальным распространением.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Биомаркер — это вещество, которое можно измерить в образце опухоли — чаще всего это белок на поверхности опухолевых клеток или изменение в ДНК опухоли — и которое помогает врачам предсказать, как будет вести себя опухоль, или решить, будет ли лечение эффективным. Диагноз аденокистозной карциномы обычно ставится на основании ее внешнего вида под микроскопом, а для подтверждения диагноза используются дополнительные иммуногистохимические и молекулярные исследования, как описано в разделе «Как ставится диагноз?» выше. Наиболее актуальным для лечения аденокистозной карциномы, особенно для пациентов с запущенной стадией заболевания, является тест на мутацию гена NOTCH1.

тестирование на мутацию NOTCH1

Примерно в 10–15% случаев аденокистозных карцином обнаруживается мутация в гене NOTCH1 . Эти опухоли, как правило, более агрессивны, чем другие аденокистозные карциномы, и чаще рецидивируют или распространяются. Тестирование на мутации NOTCH1 пока не является рутинной процедурой, но оно становится все более распространенным при запущенных стадиях заболевания. Опухоли с мутацией NOTCH1 могут реагировать на класс таргетных препаратов, называемых ингибиторами NOTCH (также называемыми ингибиторами гамма-секретазы). Несколько из этих препаратов в настоящее время изучаются в клинических испытаниях при запущенной аденокистозной карциноме.

Патологическая стадия (pTNM)

Патологическая стадия описывает размер опухоли и степень ее распространения на основе данных, полученных во время операции. Используется система TNM: T обозначает размер и распространенность первичной опухоли, N — поражение близлежащих лимфатических узлов, а M — распространение на отдаленные части тела. Стадирование применяется только к аденокистозным карциномам крупных слюнных желез. Опухоли малых слюнных желез стадируются с использованием системы, соответствующей области их возникновения (например, полость рта, ротоглотка, пазухи или гортань).

Стадия опухоли (pT)

  • Т1 — Опухоль имеет размер 2 см или меньше и локализуется в слюнной железе.
  • Т2 — Опухоль имеет размеры более 2 см, но не более 4 см и по-прежнему ограничена слюнной железой.
  • Т3 — Опухоль имеет размеры более 4 см или распространилась за пределы слюнной железы в окружающие мягкие ткани (экстрапаренхимальное распространение).
  • Т4а — Опухоль поразила кожу, челюстную кость, слуховой канал или лицевой нерв.
  • Т4б — Опухоль распространилась на основание черепа, близлежащие кости или крупные кровеносные сосуды.

Узловая стадия (pN)

  • N0 — В исследованных лимфатических узлах опухолевые клетки отсутствуют.
  • N1 — В одном лимфатическом узле на той же стороне шеи обнаружена опухоль; его размер составляет 3 см или меньше, и он не имеет экстранодального распространения.
  • N2a — Размер единичного лимфатического узла на той же стороне шеи составляет от 3 до 6 см, или же любой лимфатический узел демонстрирует экстранодальное распространение.
  • N2b — Множественные лимфатические узлы на одной стороне шеи содержат опухоль, ни один из них не превышает 6 см, без экстранодального распространения.
  • N2c — В лимфатических узлах с обеих сторон шеи или на противоположной от опухоли стороне обнаружена опухоль, ни один из узлов не превышает 6 см, экстранодальное распространение отсутствует.
  • N3a — Лимфатический узел размером более 6 см содержит опухоль.
  • N3b — Любой пораженный лимфатический узел свидетельствует о внеузловом распространении (за исключением категории единичных небольших узлов, рассматриваемых в разделе N2a).

Каков прогноз?

Прогноз при аденокистозной карциноме необычен среди онкологических заболеваний из-за ее медленного, но непрекращающегося течения. Краткосрочные результаты достаточно хорошие, но в долгосрочной перспективе ситуация значительно меняется:

  • 5-летняя выживаемость — Примерно 70–90% пациентов остаются в живых через 5 лет после постановки диагноза.
  • 10-летняя выживаемость — Снижается примерно до 50–70% в зависимости от стадии и степени тяжести заболевания.
  • Выживаемость от 15 до 20 лет — Часто менее 50%. Это отражает долгосрочную тенденцию к рецидиву этой опухоли спустя много лет после первоначального лечения.

К наиболее важным признакам в патологическом заключении, влияющим на прогноз, относятся:

  • Гистологическая степень — Наиболее серьезными тревожными признаками являются 3-я степень (более 30% сплошного рисунка) и наличие высококачественной трансформации.
  • Размер и распространение опухоли — Более крупные опухоли, а также опухоли, распространившиеся за пределы слюнной железы, имеют более высокую вероятность рецидива.
  • Хирургические границы — Положительные края резекции повышают риск рецидива рака вблизи первоначального очага, даже при проведении лучевой терапии после операции.
  • Периневральное поражение крупных нервов — Поражение нервов является серьезным предупреждающим признаком того, что рак может вернуться вблизи первоначального очага.
  • Отдаленные метастазы — Распространение опухоли на легкие, кости или печень снижает долгосрочную выживаемость, хотя иногда пациенты могут прожить много лет со стабильными метастазами в легких.

Одной из отличительных особенностей аденокистозной карциномы является то, что отдаленные метастазы, особенно в легкие, могут расти медленно и не требовать немедленного лечения. Некоторые пациенты живут много лет с небольшими, стабильными метастазами в легких, особенно если первоначальная опухоль была низкодифференцированной. Такая картина необычна для онкологических заболеваний. Это одна из причин, по которой лечение аденокистозной карциномы иногда начинается с простого наблюдения, а не с немедленного лечения при обнаружении небольших отдаленных метастазов.

Что происходит после постановки диагноза?

Лечение аденокистозной карциномы проводится хирургом, специализирующимся на заболеваниях головы и шеи. Хирург часто тесно сотрудничает с радиотерапевтом, онкологом, а также (при опухолях, поражающих лицевой нерв, глаз или основание черепа) с реконструктивным хирургом и нейрохирургом.

  • Операция - Основным методом лечения является полное хирургическое удаление опухоли с сохранением как можно более широкого края здоровой ткани, насколько это позволяет локализация. При опухолях околоушной железы обычно проводится паротидэктомия. При опухолях поднижнечелюстной железы удаляется вся поднижнечелюстная железа. При опухолях нёба или других малых слюнных желез опухоль удаляется вместе с краем здоровой ткани, иногда с реконструкцией. Лицевой нерв сохраняется, когда это возможно.
  • Лучевая терапия после операции — Практически всем пациентам с аденокистозной карциномой после операции назначают лучевую терапию, независимо от состояния краев резекции. Это связано с тем, что склонность опухоли к распространению вдоль нервов повышает риск рецидива вблизи первоначального очага. Более современные методы, такие как протонная и нейтронная лучевая терапия, иногда используются для лечения опухолей, расположенных вблизи критически важных структур, таких как глаз или мозг.
  • Химиотерапия — Стандартная химиотерапия, как правило, не очень эффективна при аденокистозной карциноме. Она применяется только у некоторых пациентов с запущенной стадией заболевания.
  • Целевая терапия и клинические испытания — Несколько препаратов, нацеленных на специфические генетические изменения при аденокистозной карциноме, включая ингибиторы Notch для Notch1Мутантные опухоли и другие препараты, воздействующие на сигнальный путь MYB, изучаются в клинических испытаниях. Пациентам с запущенным или рецидивирующим заболеванием следует узнать, доступны ли клинические испытания.
  • Долгосрочное наблюдение — Поскольку аденокистозная карцинома может рецидивировать спустя много лет после первоначального лечения, последующие обследования и визуализационные исследования продолжаются как минимум 10-15 лет, а часто и дольше. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головы и шеи используются для наблюдения за рецидивом рака вблизи первоначального очага, а КТ грудной клетки — для наблюдения за распространением заболевания на легкие.
  • Следует выжидать, наблюдая за медленно развивающимся отдаленным очагом заболевания. При обнаружении небольших, стабильных метастазов в легких лечение иногда откладывают, и за очагами просто наблюдают с помощью визуализационных исследований, проводимых через регулярные интервалы. Такой подход использует преимущества медленного роста заболевания и позволяет избежать побочных эффектов лечения в тех случаях, когда лечение вряд ли продлит жизнь.

Вопросы к врачу

  • Где именно возникла опухоль и каковы были ее размеры?
  • Какова гистологическая степень злокачественности моей опухоли (1, 2 или 3)?
  • Наблюдалась ли где-либо в опухоли высокодифференцированная трансформация?
  • Какова патологическая стадия (pT, pN и общая стадия TNM) моего рака?
  • Была ли опухоль удалена полностью? Каковы были хирургические границы?
  • Была ли выявлена ​​периневральная инвазия, и затронула ли она небольшой или крупный нерв?
  • Были ли какие-либо лимфатические узлы поражены опухолью?
  • Проводилось ли молекулярное тестирование, и если да, то что было обнаружено?
  • Проверяли ли мою опухоль на наличие каких-либо веществ. Notch1 мутация? Если нет, то будет ли тестирование уместно сейчас или в будущем?
  • Потребуется ли мне лучевая терапия после операции, и какой вид?
  • Каков мой предполагаемый риск рецидива рака через 5, 10 и 15 лет?
  • Каков график последующих обследований с помощью методов визуализации и как долго они будут продолжаться?
  • Стоит ли мне рассмотреть участие в клинических исследованиях, особенно в отношении новых таргетных методов лечения?
  • Если разовьются метастазы в легких, какие у меня есть варианты лечения, и будет ли целесообразно придерживаться выжидательной тактики?
  • Будут ли у меня после операции и лучевой терапии сохраняться слабость мышц лица, онемение или сухость во рту?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

A+ A A-
Была ли эта статья полезна?