Полиморфная аденокарцинома: понимание результатов патологического исследования

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
6 мая 2026

Распечатать эту статью

Полиморфная аденокарцинома — это медленно растущий тип рака, который начинается в слюнных железах. В отличие от большинства других видов рака слюнных желез, она почти всегда начинается в одной из небольших малых слюнных желез, расположенных в слизистой оболочке рта и горла — чаще всего в нёбе (верхней части ротовой полости). Слово «полиморфный» означает «многообразный». Оно относится к множеству различных форм, которые образуют опухолевые клетки под микроскопом. Большинство полиморфных аденокарцином являются низкозлокачественными, ведут себя медленно и излечиваются только хирургическим путем.

Эта статья поможет вам понять результаты патологоанатомического исследования — что означает каждый термин и почему он важен для вашего лечения.

Примечание к названию

Название этой опухоли менялось с годами, и в более старых отчетах вы можете встретить другие термины:

  • Полиморфная аденокарцинома — Нынешнее название Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), используемое с 2017 года.
  • Полиморфная низкодифференцированная аденокарцинома (PLGA) — Это старое название данной опухоли. Слово «низкодифференцированная» было исключено из названия в 2017 году, поскольку ВОЗ признала, что некоторые из этих опухолей могут вести себя более агрессивно, чем другие, и теперь для описания поведения используется новая система классификации (низкая, средняя, ​​высокая).
  • Криброформная аденокарцинома (слюнных желез) — Это близкородственная опухоль, которая в классификации ВОЗ 2022 года теперь признается отдельным диагнозом. Под микроскопом она выглядит похожей на полиморфную аденокарциному, но, как правило, начинается в основании языка, а не на нёбе, и имеет свой собственный набор изменений ДНК (описано в разделе «Как ставится диагноз?»). Некоторые патологоанатомы до сих пор считают полиморфную аденокарциному и крибриформную аденокарциному вариантами одного и того же заболевания, в то время как другие рассматривают их как отдельные нозологические единицы. Если в вашем патологоанатомическом заключении используется одно из этих названий, а не другое, разница имеет значение в основном для терминологии и дальнейшего наблюдения.

Что вызывает полиморфную аденокарциному?

Причина полиморфной аденокарциномы неизвестна. Она не связана с курением, алкоголем или какими-либо другими факторами образа жизни. Однако известно, что большинство полиморфных аденокарцином имеют специфическое изменение ДНК. Наиболее распространенным изменением является мутация в гене PRKD1 . Мутация фиксирует белок PRKD1 в «включенном» положении, посылая постоянный сигнал, который заставляет опухолевые клетки расти и делиться. Около 70% классических полиморфных аденокарцином имеют эту специфическую мутацию. Тесно связанная с ней крибриформная аденокарцинома (описанная в разделе «Примечание к названию» выше) чаще имеет другой тип изменения — слияние генов PRKD1 , PRKD2 или PRKD3 , при котором два гена, обычно расположенные далеко друг от друга, разрываются и соединяются. В любом случае результатом является постоянный сигнал роста и деления в опухолевых клетках. Эти генетические изменения происходят случайно в течение жизни человека. Они не наследуются и не могут передаваться детям.

Где начинается полиморфная аденокарцинома?

Полиморфная аденокарцинома почти всегда начинается в мелких слюнных железах, выстилающих ротовую полость и горло. Наиболее распространенное место локализации — нёбо (верхняя часть полости рта), где возникает около 60% случаев. Другие распространенные места включают внутреннюю поверхность щеки, губу, дно полости рта и основание языка. Криброформная аденокарцинома чаще встречается у основания языка. Полиморфная аденокарцинома очень редко начинается в одной из крупных слюнных желез (околоушной, поднижнечелюстной или подъязычной).

Полиморфная аденокарцинома чаще всего встречается у людей в возрасте от 50 до 70 лет. Она несколько чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Каковы симптомы полиморфной аденокарциномы?

Большинство полиморфных аденокарцином растут медленно, в течение месяцев или лет, и на ранних стадиях вызывают лишь незначительные симптомы:

  • Безболезненная шишка или припухлость во рту — Наиболее распространенным признаком является плотное, медленно растущее выпячивание внутри полости рта — чаще всего на нёбе.
  • Незаживающая язва или рана — Тонкая оболочка опухоли может разрушиться, образуя язву, которую врачи и стоматологи могут заметить при обычном осмотре.
  • Дискомфорт или легкая боль — На начальном этапе боль возникает редко. Внезапно появившаяся боль может быть предупреждающим признаком того, что опухоль поразила нерв.
  • Затруднение глотания или речи — Более крупные опухоли могут нарушать нормальную функцию полости рта.
  • Онемение — Опухоли, поражающие нервы, могут вызывать онемение нёба, губы или языка.

Поскольку опухоль растет очень медленно, многие пациенты впервые обращаются к врачу только после того, как симптомы проявляются в течение нескольких месяцев или даже лет.

Как ставится диагноз?

Диагноз ставится после микроскопического исследования образца ткани патологоанатомом . Первым этапом обычно является клинический осмотр стоматологом, челюстно-лицевым хирургом или хирургом головы и шеи, который замечает аномальное уплотнение или язву во рту. Для определения размера опухоли и степени ее распространения на близлежащую кость могут быть проведены визуализационные исследования, такие как КТ или МРТ. Затем диагноз подтверждается биопсией , при которой берется небольшой образец опухоли для исследования. Во многих случаях вся опухоль удаляется за одну операцию, и диагноз ставится на основании этого большего образца.

Под микроскопом патологоанатом ищет опухоль, состоящую из клеток, которые очень похожи друг на друга, но растут по-разному в пределах одной опухоли — именно эта особенность дала название полиморфной аденокарциноме. К таким структурам относятся небольшие круглые образования, называемые канальцами, узкие тяжи, называемые трабекулами, пальцеобразные выступы, называемые сосочками, ситовидные структуры, называемые крибриформными, и сплошные пласты. Одним из наиболее полезных признаков для диагностики является характерная структура, при которой опухолевые клетки образуют кольца вокруг нервов и мелких кровеносных сосудов — патологоанатомы называют это «мишеневидной» или «глазом бури», потому что она напоминает спокойный центр урагана. Сами клетки однородны и не имеют выраженных изменений в размере и форме, которые наблюдаются при более агрессивных формах рака. Митотических фигур (клеток в процессе деления) обычно немного. Крибриформный вариант демонстрирует схожую общую картину, но преобладают крибриформный и папиллярный типы, а также часто встречаются небольшие круглые структуры, называемые гломерулоидными телами (названные так из-за их сходства с клубочком почки).

Для подтверждения диагноза патологоанатом часто использует иммуногистохимию — метод окрашивания, который выявляет специфические белки в опухолевых клетках. Полиморфная аденокарцинома обычно положительна на белки, называемые цитокератином 7 (CK7), S100, SOX10 и p63. Она обычно отрицательна на близкородственный белок, называемый p40. Сочетание положительной реакции на p63 и отрицательной реакции на p40 особенно полезно, поскольку исключает другие опухоли, которые могут выглядеть похожими, — особенно плоскоклеточную карциному. Наиболее важной опухолью, от которой необходимо отличать полиморфную аденокарциному, является аденокистозная карцинома , которая также может иметь крибриформный рисунок и тенденцию к росту вдоль нервов, но ведет себя гораздо агрессивнее. Эти две опухоли можно различить по характеру окрашивания и, при необходимости, с помощью молекулярного тестирования.

В некоторых случаях также проводится молекулярное тестирование. Наиболее полезным тестом является поиск специфического изменения в гене PRKD1 , которое обнаруживается в большинстве классических полиморфных аденокарцином, или одного из связанных с ним слияний PRKD1 , PRKD2 или PRKD3, обнаруживаемых в крибриформной аденокарциноме. Для выявления этих изменений используются такие методы, как секвенирование нового поколения (NGS) и флуоресцентная гибридизация in situ (FISH). Молекулярное тестирование наиболее полезно, когда микроскопические признаки атипичны или когда дифференциальная диагностика с аденокистозной карциномой не может быть разрешена только с помощью иммуногистохимии. После подтверждения диагноза для оценки распространения используются дополнительные методы визуализации, прежде чем планировать лечение.

Гистологический класс

В классификации ВОЗ 2022 года используется трехступенчатая система оценки полиморфной аденокарциномы, основанная на внешнем виде опухолевых клеток под микроскопом:

  • Низкосортный — Опухолевые клетки однородны, с незначительными вариациями в размере и форме, митотические фигуры редки, и отсутствует некроз (зоны гибели клеток). Большинство полиморфных аденокарцином относятся к низкозлокачественным. Эти опухоли растут медленно и вряд ли распространятся.
  • Средний уровень — Опухолевые клетки демонстрируют некоторую вариативность в размере и форме, наблюдается больше митотических фигур, а также могут присутствовать небольшие участки некроза. Многие крибриформные аденокарциномы относятся к этой категории.
  • Высокое качество — Опухолевые клетки имеют выраженные аномалии, часто встречаются митотические фигуры, и нередко наблюдается некроз. Высокодифференцированная полиморфная аденокарцинома встречается редко и ведет себя скорее как другие агрессивные виды рака слюнных желез.

Распространение опухоли

Распространение опухоли описывает, насколько далеко опухоль разрослась за пределы ткани слюнной железы, где она зародилась. Поскольку полиморфная аденокарцинома почти всегда возникает в малой слюнной железе полости рта, наиболее важными видами распространения, за которыми следует следить, являются рост в подлежащую кость (например, в нёбо или челюсть) и рост в близлежащие мышцы или мягкие ткани. Инвазия в кость обозначается более высокой патологической стадией и может потребовать более обширной операции для полного удаления опухоли.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия означает проникновение опухолевых клеток в мелкие кровеносные или лимфатические сосуды внутри или вблизи опухоли. Эти сосуды могут переносить клетки в лимфатические узлы или в отдаленные части тела. Лимфоваскулярная инвазия редко встречается при полиморфной аденокарциноме низкой степени злокачественности, но чаще наблюдается при крибриформных и более злокачественных опухолях. При обнаружении она повышает риск рецидива рака и может повлиять на решение о назначении лучевой терапии после операции.

Периневральная инвазия

Периневральная инвазия означает, что опухолевые клетки растут вокруг или вдоль нерва. Полиморфная аденокарцинома имеет сильную тенденцию к росту вдоль нервов, что является одной из причин ее рецидива вблизи первоначального очага после операции, даже если края резекции выглядят чистыми. Периневральная инвазия может вызывать новую боль, онемение или слабость в области вокруг опухоли. При наличии в патологическом заключении это повышает риск рецидива опухоли вблизи первоначального очага, и ваш врач может порекомендовать лучевую терапию после операции для снижения этого риска. Периневральная инвазия настолько распространена при полиморфной аденокарциноме, что ее иногда называют одной из ее определяющих особенностей.

Хирургические края

Край ткани — это край, который хирург срезает при удалении опухоли. Патолог исследует эти края под микроскопом, чтобы определить, достигают ли какие-либо опухолевые клетки поверхности среза.

  • Отрицательная погрешность — На срезе не обнаружено опухолевых клеток. Это говорит о том, что опухоль была полностью удалена, и вероятность ее повторного роста значительно ниже.
  • Небольшой отрыв — Опухолевые клетки находятся очень близко к краю разреза, но не достигают его. Патолог может указать точное расстояние в миллиметрах. Небольшой край разреза может повысить риск рецидива опухоли вблизи первоначального очага.
  • Положительный отрыв — Опухолевые клетки видны на срезе ткани. Это означает, что опухолевые клетки почти наверняка остались в ткани. Положительный край резекции обычно приводит к рекомендации либо повторного хирургического вмешательства, либо лучевой терапии после операции.

Получение широких отрицательных краев резекции может быть сложной задачей при полиморфной аденокарциноме, поскольку склонность опухоли к росту вдоль нервов может приводить к микроскопическому распространению за пределы видимости хирурга. По этой причине тщательное исследование краев резекции патологоанатомом имеет особенно важное значение.

Лимфатический узел

Лимфатические узлы — это небольшие иммунные органы, разбросанные по всему телу. Наиболее подвержены поражению при полиморфной аденокарциноме лимфатические узлы в области шеи. Распространение в лимфатические узлы редко встречается при классической полиморфной аденокарциноме — примерно у 10% пациентов в целом, — но несколько чаще при крибриформной аденокарциноме, где сообщается о показателях около 25%. Во время операции лимфатические узлы, расположенные рядом с опухолью, могут быть удалены и отправлены в лабораторию в ходе процедуры, называемой диссекцией шеи. Это чаще всего делается при наличии клинических или радиологических признаков поражения лимфатических узлов, при средней или высокой степени злокачественности опухоли или при крибриформном варианте.

  • Лимфатический узел отрицательный — В лимфоузле опухолевые клетки не обнаружены.
  • Положительный лимфатический узел — Опухолевые клетки находятся внутри лимфатического узла. В отчете будет указано, сколько узлов содержат опухоль, размер самого крупного очага и распространилась ли опухоль за пределы внешней стенки узла — признак, называемый экстранодальным распространением.

Патологическая стадия (pTNM)

Патологическая стадия описывает размер опухоли и степень ее распространения на основе данных, полученных во время операции. Используется система TNM: T обозначает размер и распространенность первичной опухоли, N — поражение близлежащих лимфатических узлов, а M — распространение на отдаленные части тела.

Поскольку полиморфная аденокарцинома почти всегда возникает в малых слюнных железах полости рта или глотки, стадирование основывается на системе стадирования для области, где возникла опухоль — чаще всего это полость рта (для опухолей нёба, щеки, губы или дна полости рта) или ротоглотка (для опухолей основания языка). Система стадирования крупных слюнных желез используется только в редких случаях, когда полиморфная аденокарцинома возникает в околоушной, поднижнечелюстной или подъязычной железе. Общие принципы одинаковы для всех этих систем: небольшие опухоли, ограниченные первоначальным местом локализации, относятся к ранней стадии; более крупные опухоли, опухоли, проникающие в близлежащие кости, и опухоли, распространившиеся на лимфатические узлы или отдаленные участки, относятся к более высокой стадии. В вашем патологическом заключении будут указаны конкретные категории T, N и M для вашей опухоли в соответствии с соответствующей системой стадирования для конкретного места локализации.

Каков прогноз?

Прогноз при полиморфной аденокарциноме, как правило, отличный. Большинство опухолей растут медленно, ограничены местом своего возникновения и излечиваются только хирургическим путем.

  • Классическая полиморфная аденокарцинома — Общая 10-летняя выживаемость составляет более 95%. Примерно в 15–30% случаев опухоли рецидивируют вблизи первоначального очага, часто спустя годы. Распространение на отдаленные органы, такие как легкие, встречается крайне редко.
  • Криброформная аденокарцинома — Болезнь протекает несколько агрессивнее. Частота поражения лимфатических узлов выше (около 25%), но общая выживаемость по-прежнему очень высока.
  • Опухоли высокой степени злокачественности или большего размера — Небольшое количество полиморфных аденокарцином ведут себя более агрессивно, больше напоминая другие виды рака слюнных желез. Эти опухоли имеют менее благоприятный прогноз и обычно требуют более интенсивного лечения.

В заключении патологоанатомического исследования содержится ряд признаков, позволяющих выявить пациентов с более высоким риском неблагоприятного исхода:

  • Более высокая гистологическая степень — Опухоли средней и высокой степени злокачественности чаще рецидивируют или распространяются.
  • Положительные хирургические края — Неполностью удаленные опухоли с большей вероятностью могут рецидивировать вблизи первоначального очага.
  • Поражение костей — Опухоли, проросшие в нижележащую кость челюсти или нёба, имеют более высокий риск рецидива.
  • Поражение лимфатических узлов — Распространение на лимфатические узлы повышает риск отдаленного метастазирования.
  • Решетчатый рисунок — Крибриформный вариант несколько агрессивнее классической полиморфной аденокарциномы.

Одной из отличительных особенностей полиморфной аденокарциномы является то, что рецидив — если он происходит — часто случается спустя много лет после первоначальной операции. Поэтому всем пациентам рекомендуется длительное наблюдение.

Что происходит после постановки диагноза?

Лечение полиморфной аденокарциномы проводится хирургом, специализирующимся на заболеваниях головы и шеи, часто в сотрудничестве с челюстно-лицевым хирургом, радиотерапевтом и стоматологом или протезистом для последующей реабилитации зубов. Основным методом лечения является хирургическое удаление всей опухоли вместе с краем здоровой ткани.

  • Операция - Основной метод лечения. При опухолях нёба хирург удаляет опухоль вместе с краем здоровой ткани, иногда включая часть подлежащей кости. Более крупные опухоли нёба могут потребовать частичной максиллэктомии (удаления части верхней челюсти), которая затем восстанавливается с помощью стоматологического приспособления, называемого обтуратором, или с помощью тканевого лоскута.
  • Диссекция шеи — Удаление лимфатических узлов с одной или обеих сторон шеи. Часто не требуется при небольших классических полиморфных аденокарциномах низкой степени злокачественности. Чаще проводится при крибриформном варианте, при опухолях более высокой степени злокачественности, при опухолях больших размеров или при наличии клинических или радиологических признаков поражения лимфатических узлов.
  • Лучевая терапия после операции — Рекомендуется при положительных или близких к положительным хирургических краях резекции, при обширном периневральном распространении, при поражении лимфатических узлов или при опухолях высокой степени злокачественности. Многие низкозлокачественные опухоли, удаленные с отрицательными краями резекции, не требуют лучевой терапии. Лучевая терапия проводится в виде серии ежедневных сеансов в течение нескольких недель.
  • Химиотерапия — Редко требуется при полиморфной аденокарциноме. Применяется только у небольшого числа пациентов с запущенным или рецидивирующим заболеванием, которое не поддается контролю с помощью хирургического вмешательства и лучевой терапии.
  • Долгосрочное наблюдение — Поскольку полиморфная аденокарцинома может рецидивировать спустя много лет после первоначального лечения, контрольные осмотры и визуализационные исследования продолжаются как минимум 10-15 лет. Регулярные стоматологические и ротовые осмотры важны для мониторинга первичного очага, а визуализационные исследования головы и шеи используются для оценки как местного рецидива, так и поражения лимфатических узлов.

Вопросы к врачу

  • Где именно возникла опухоль и каковы были ее размеры?
  • Моя опухоль — это классическая полиморфная аденокарцинома или крибриформный вариант?
  • К какой степени злокачественности относится моя опухоль — низкой, средней или высокой?
  • Какова патологическая стадия моего рака?
  • Была ли опухоль удалена полностью? Каковы были хирургические границы?
  • Если край резекции окажется положительным или близким к положительному, потребуется ли мне дополнительная операция или лучевая терапия?
  • Поразила ли опухоль какие-либо подлежащие костные ткани?
  • Была ли выявлена ​​периневральная инвазия, и насколько обширной она была?
  • Были ли какие-либо лимфатические узлы поражены опухолью?
  • Было ли проведено молекулярное тестирование, и было ли оно проведено? ПРКД1, ПРКД2 или ПРКД3 Выявлено изменение?
  • Потребуется ли мне лучевая терапия после операции?
  • Каков мой предполагаемый риск рецидива рака и в какой момент?
  • Каков график последующих обследований и визуализационных исследований, и как долго они будут продолжаться?
  • Потребуется ли мне какая-либо реконструкция нёба или челюсти, и что она включает в себя?
  • Будут ли у меня какие-либо стойкие онемения, изменения в речи или изменения в способности принимать пищу?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

A+ A A-
Была ли эта статья полезна?