Carcinome médullaire du gros intestin : Comprendre votre rapport d’anatomopathologie

par Jason Wasserman MD PhD FRCPC
le 1 avril 2026

Carcinome médullaire Le carcinome médullaire est un sous-type rare de cancer colorectal. Comme les autres cancers du côlon et du rectum, il se développe à partir des cellules tapissant la paroi interne de l'intestin. Cependant, le carcinome médullaire présente un aspect très particulier au microscope. Au lieu de former les structures glandulaires typiques de la plupart des cancers colorectaux, les cellules tumorales se développent en nappes solides et sont généralement entourées d'un grand nombre de cellules immunitaires. Le carcinome médullaire se situe le plus souvent dans la partie droite du côlon et touche plus fréquemment les personnes âgées.

Bien que le carcinome médullaire soit techniquement un type de adénocarcinomeIl se comporte de manière très différente des cancers colorectaux plus courants. Il est fortement associé à une affection appelée réparation de discordance une déficience qui affecte la façon dont les cellules réparent les erreurs de leur ADN. Cette caractéristique moléculaire explique en partie pourquoi le carcinome médullaire présente souvent un meilleur pronostic. pronostic que d'autres cancers colorectaux de haut grade.

Quels sont les symptômes du carcinome médullaire ?

Les symptômes du carcinome médullaire sont similaires à ceux des autres types de cancer colorectal. Ils comprennent des modifications du transit intestinal, comme la diarrhée ou la constipation, des douleurs ou des crampes abdominales, des saignements rectaux ou la présence de sang dans les selles, une perte de poids inexpliquée et une fatigue due à une anémie (faible taux de globules rouges). Dans certains cas, il n'y a aucun symptôme et le cancer est découvert fortuitement lors d'un examen de dépistage de routine, comme une coloscopie.

Quelles sont les causes du carcinome médullaire ?

Le carcinome médullaire est étroitement lié à une affection appelée instabilité des microsatellites (MSI)ce qui se produit lorsque le système de réparation des petites erreurs de l'ADN ne fonctionne pas correctement. Ce système de réparation de l'ADN est appelé… système de réparation des discordanceset, en cas d'échec, des erreurs s'accumulent dans l'ADN des cellules en division, ce qui conduit au cancer.

Il existe deux raisons principales pour lesquelles le système de réparation des mésappariements peut dysfonctionner dans le carcinome médullaire :

• Cas sporadiques (non héréditaires) — Chez la plupart des patients, le problème est causé par une modification chimique qui inhibe le système immunitaire. MLH1 gène, l'un des gènes clés de la réparation des mésappariements. Ce processus est appelé Hyperméthylation du promoteur MLH1Elle se produit uniquement dans les cellules tumorales au cours de la vie d'une personne et n'est pas héréditaire.
• cas de syndrome de Lynch (héréditaire) — Chez un plus petit nombre de patients, le déficit de réparation des mésappariements est causé par une maladie héréditaire appelée Syndrome de LynchLes personnes atteintes du syndrome de Lynch naissent avec une mutation dans l'un des gènes de réparation des mésappariements — le plus souvent MLH1, MSH2, MSH6 ou PMS2 — qu’ils ont héritée d’un parent. Le syndrome de Lynch augmente considérablement le risque de cancer colorectal, ainsi que de cancers de l’utérus, de l’estomac, des ovaires et des voies urinaires, tout au long de la vie. Il peut également être transmis aux enfants, ce qui a des répercussions sur toute la famille.

Déterminer si une déficience du système de réparation des mésappariements est due au syndrome de Lynch ou à une modification sporadique de la méthylation est une partie importante du bilan après un diagnostic de carcinome médullaire, c'est pourquoi des tests moléculaires sont effectués de manière systématique.

Comment le diagnostic est-il posé?

Le diagnostic du carcinome médullaire est généralement posé après l'analyse d'un échantillon de tissu, appelé biopsie. biopsie — est prélevé lors d'une coloscopie. L'échantillon est examiné au microscope par un médecin. pathologiste.

Au microscope, le carcinome médullaire présente plusieurs caractéristiques qui le distinguent des autres cancers colorectaux :

• Les cellules cancéreuses se développent en nappes ou en nids solides, sans former les structures glandulaires typiques de l'adénocarcinome colorectal ordinaire.
• Les cellules sont grandes et rondes, avec des noyaux ouverts, d'apparence nucléaire, proéminents nucléoleset un rose abondant cytoplasme.
• On observe généralement un infiltrat important de cellules immunitaires — un grand nombre de lymphocytes sont dispersées dans et autour de la tumeur, signe que le système immunitaire réagit activement au cancer.

Le pathologiste peut également effectuer des tests de coloration supplémentaires. comme immunohistochimie, afin de confirmer le diagnostic. Le carcinome médullaire ne produit généralement pas les marqueurs standard du côlon. CDX2 et CK20ce qui permet de la distinguer d'autres types de tumeurs. Elle présente souvent une perte de protéines de réparation des mésappariements en immunohistochimie, une observation ayant des implications directes pour le traitement et le conseil génétique.

Une fois la tumeur retirée chirurgicalement, votre pathologiste examinera l'intégralité du prélèvement et vous fournira des informations sur la profondeur de la tumeur, la qualité des marges, l'atteinte éventuelle des ganglions lymphatiques et les résultats des analyses moléculaires. Si vous avez subi une coloscopie avec biopsie de la tumeur, la lecture de notre article pourrait également vous être utile. Guide pour comprendre votre rapport de biopsie de coloscopie.

Grade de la tumeur

Pour la plupart des cancers colorectaux, le grade décrit le degré de ressemblance des cellules tumorales avec les glandes coliques normales. Les tumeurs bien différenciées (de bas grade) ressemblent fortement aux tissus normaux ; les tumeurs peu différenciées (de haut grade) présentent une apparence très anormale et ne forment pas de glandes reconnaissables.

Le carcinome médullaire ne forme aucune structure glandulaire, ce qui, selon les critères conventionnels, le classerait comme de haut grade ou peu différencié. Vous pourriez rencontrer cette terminologie dans votre compte rendu d'anatomopathologie. Cependant, cette classification peut induire en erreur : malgré son aspect de haut grade, le carcinome médullaire est souvent moins agressif que d'autres cancers colorectaux peu différenciés, notamment lorsqu'il présente un déficit du système de réparation des mésappariements et une forte réponse immunitaire. C'est pourquoi le carcinome médullaire est désormais reconnu comme un sous-type distinct de cancer colorectal, doté de sa propre identité biologique, et non plus classé parmi les autres tumeurs de haut grade. La terminologie de classification utilisée dans le compte rendu doit être interprétée dans ce contexte.

Niveau d'invasion

Invasion fait référence à la profondeur d'infiltration de la tumeur dans les différentes couches de la paroi du côlon. Comme tous les cancers colorectaux, le carcinome médullaire se développe à partir de la muqueuse la plus interne du côlon (le médullaire). muqueuse). À mesure qu'elle se développe, elle peut s'étendre dans des couches de plus en plus profondes :

• Sous-muqueuse — tissu de soutien juste sous la muqueuse
• Muscularis propria — la couche musculaire épaisse qui fait progresser les selles dans le côlon
• Tissus péricolorectaux (sous-séreuse/graisse péricolique) — tissu adipeux entourant la paroi externe du côlon
• Serosa — la couche superficielle externe du côlon
• Organes adjacents — Dans les cas avancés, la tumeur peut s'étendre directement aux structures voisines.

La couche la plus profonde atteinte par les tumeurs permet de déterminer le stade tumoral (pT). Les tumeurs qui s'étendent plus profondément dans ou à travers la paroi sont associées à un risque plus élevé de propagation à d'autres parties du corps.

Tumeur naissante

Le bourgeonnement tumoral désigne de petits amas de cellules cancéreuses individuelles se détachant de la masse principale à la périphérie de la tumeur. Dans de nombreux types de cancers colorectaux, le bourgeonnement tumoral est un signe d'agressivité. Le carcinome médullaire, en revanche, ne présente généralement pas ce signe. pas On observe des bourgeons tumoraux. En fait, leur absence est l'une des caractéristiques qui distinguent le carcinome médullaire des types de cancer colorectal plus agressifs et qui contribuent à expliquer son pronostic relativement meilleur.

Invasion lymphatique

Invasion lymphatique (ILV) Cela signifie que les cellules tumorales ont pénétré dans les petits canaux lymphatiques de la paroi du côlon. Ces canaux sont reliés aux vaisseaux voisins. ganglions lymphatiquesLes cellules cancéreuses qui y pénètrent peuvent migrer vers ces vaisseaux et potentiellement au-delà. Votre rapport d'anatomopathologie précisera la présence ou l'absence d'invasion lymphatique. Bien que possible dans le carcinome médullaire, l'invasion lymphatique est moins fréquente que dans l'adénocarcinome colorectal classique.

Invasion vasculaire

L'invasion vasculaire signifie que des cellules tumorales ont pénétré dans un vaisseau sanguin. Les vaisseaux sanguins constituent une voie directe de dissémination des cellules cancéreuses vers des organes distants, tels que le foie ou les poumons. Lorsqu'une invasion vasculaire est identifiée, elle est considérée comme un indicateur de risque élevé et est mentionnée dans le compte rendu d'anatomopathologie. À l'instar de l'invasion lymphatique, l'invasion vasculaire est moins fréquente dans le carcinome médullaire que dans les autres sous-types de cancers colorectaux.

Invasion périneurale

Invasion périneurale (PNI) Cela signifie que les cellules tumorales se développent le long ou autour d'un nerf. Ce phénomène peut permettre aux cellules cancéreuses de se propager le long des voies nerveuses vers les tissus environnants. L'invasion périneurale est rare dans le carcinome médullaire, et son absence est associée à un meilleur pronostic.

Réponse immunitaire

L'une des caractéristiques les plus distinctives du carcinome médullaire — et l'une des principales raisons pour lesquelles il a tendance à se comporter de manière moins agressive — est un forte réponse immunitaireLa tumeur est généralement infiltrée par un grand nombre de cellules immunitaires appelées lymphocytesCe qui suggère que le système immunitaire reconnaît et attaque activement le cancer. Cette activité immunitaire est liée à un déficit du système de réparation des mésappariements : les tumeurs présentant un défaut de réparation de l’ADN accumulent de nombreuses mutations, ce qui les rend très facilement reconnaissables par les cellules immunitaires.

Certains carcinomes médullaires présentent également un motif appelé un Réaction de type CrohnCe phénomène se caractérise par la présence d'amas de cellules immunitaires à la périphérie de la tumeur. Cette caractéristique est également associée à un pronostic plus favorable et pourrait prédire une meilleure réponse à l'immunothérapie.

Marges chirurgicales

Les marges Les marges correspondent aux bords du tissu prélevé lors de l'intervention chirurgicale. Après l'ablation de la tumeur, le pathologiste examine ces marges afin de déterminer si des cellules cancéreuses s'étendent jusqu'au bord du prélèvement.

• Marge négative — Aucune cellule cancéreuse n'est présente au niveau de la marge de résection. C'est l'objectif de l'intervention chirurgicale et cela suggère que la tumeur a été entièrement retirée.
• Marge positive — La présence de cellules cancéreuses au niveau de la marge de résection laisse craindre la persistance de cellules tumorales. Un traitement complémentaire pourrait alors être recommandé.

Pour les tumeurs rectales, marge de résection circonférentielle (CRM) La distance entre la tumeur et la surface non muqueuse la plus proche est particulièrement importante et est souvent mentionnée explicitement dans le compte rendu. Pour les tumeurs du côlon droit, la marge pertinente est la marge mésocolique (mésentérique).

Effet du traitement

Certains patients reçoivent une chimiothérapie ou une radiothérapie avant l'intervention chirurgicale (traitement néoadjuvant) afin de réduire la taille de la tumeur. Après l'opération, le pathologiste évalue la réponse de la tumeur au traitement. C'est ce qu'on appelle le bilan d'extension tumorale. effet du traitement ou le degré de régression tumorale. Le degré de réponse est généralement évalué sur une échelle allant de la réponse complète (absence de tumeur viable) à la réponse minimale (la majeure partie de la tumeur persiste).

Le traitement néoadjuvant est moins fréquemment utilisé pour le carcinome médullaire que pour le cancer colorectal conventionnel, mais la même évaluation s'applique si le traitement a été administré avant l'intervention chirurgicale.

Dépôts tumoraux

Dépôts tumoraux Ce sont de petits amas de cellules cancéreuses présents dans le tissu adipeux entourant le côlon ou le rectum, situés à distance de la tumeur principale et dépourvus de la structure d'un ganglion lymphatique. Ils représentent une forme de propagation locale et sont distincts des métastases ganglionnaires.

Si des dépôts tumoraux sont détectés mais qu'aucun ganglion lymphatique ne contient de cancer, le stade ganglionnaire est enregistré comme suit : pN1cSi des dépôts tumoraux et des ganglions lymphatiques positifs sont présents, le stade ganglionnaire est déterminé en fonction du nombre de ganglions lymphatiques atteints, les dépôts étant notés séparément.

Ganglions

Ganglions Les ganglions lymphatiques sont de petits organes immunitaires répartis dans tout le corps. Lors d'une intervention chirurgicale pour un cancer colorectal, les ganglions lymphatiques situés près de la tumeur sont retirés en même temps que le segment intestinal concerné et examinés par le pathologiste. Votre rapport indiquera le nombre total de ganglions lymphatiques examinés et le nombre, le cas échéant, de ganglions cancéreux.

L'atteinte des ganglions lymphatiques est utilisée pour déterminer le stade ganglionnaire (pN) Il s'agit d'un des facteurs les plus importants pour décider de recommander ou non une chimiothérapie après l'intervention chirurgicale. Dans le carcinome médullaire, la propagation aux ganglions lymphatiques est possible, mais elle est généralement moins fréquente que dans l'adénocarcinome colorectal classique.

Si un cancer est détecté dans un ganglion lymphatique, le rapport peut également indiquer la taille de la plus grande tumeur et préciser si le cancer a envahi la paroi externe du ganglion lymphatique et pénétré dans les tissus environnants – une observation appelée extension extraganglionnaire.

Tests de biomarqueurs et de biologie moléculaire

Les tests moléculaires constituent une étape systématique et essentielle du bilan diagnostique du carcinome médullaire. Leurs résultats peuvent influencer les décisions thérapeutiques, confirmer le diagnostic et déterminer si le cancer est associé à un syndrome héréditaire.

Test de protéines de réparation des mésappariements (MMR)

Il s'agit du test moléculaire le plus important pour le carcinome médullaire. Il utilise une technique appelée immunohistochimieLe pathologiste effectue des tests pour quatre protéines de réparation des mésappariementsMLH1, PMS2, MSH2 et MSH6. Ces protéines agissent normalement par paires pour corriger de petites erreurs dans l'ADN. Si une ou plusieurs de ces protéines sont absentes des cellules tumorales, le résultat est le suivant : déficit de réparation des mésappariements (déficit MMR) ou équivalent, instabilité des microsatellites élevée (MSI-élevée).

La quasi-totalité des carcinomes médullaires présentent un déficit du système MMR, et cette observation figure parmi les éléments qui étayent le diagnostic. Elle a également des implications cliniques directes :

• Les tumeurs présentant un déficit du système MMR sont plus susceptibles de répondre à immunothérapie (en particulier, les médicaments inhibiteurs de points de contrôle tels que le pembrolizumab), qui ne sont généralement pas efficaces dans le cancer colorectal MMR intact.
• Un déficit en MMR incite à effectuer des tests supplémentaires pour déterminer si la cause est un changement acquis (sporadique) ou un changement héréditaire (syndrome de Lynch).

Test d'hyperméthylation du promoteur MLH1 et de mutation BRAF V600E

Lorsque le test de réparation des inadéquations révèle une perte de MLH1 et son partenaire PMS2L'étape suivante consiste à déterminer la cause. La cause la plus fréquente du carcinome médullaire est l'inactivation génique du gène MLH1, appelée Hyperméthylation du promoteur MLH1Ce changement se produit uniquement dans les cellules tumorales et n'est pas héréditaire ; il s'agit d'un événement sporadique.

Test pour le FRÈRE V600E mutation La mutation BRAF V600E remplit une fonction similaire : elle est fortement associée à une méthylation sporadique du gène MLH1 et permet d’exclure le syndrome de Lynch comme cause du déficit du système MMR. En présence de la mutation BRAF V600E, aucun test génétique supplémentaire pour le syndrome de Lynch n’est généralement requis. Si le résultat est négatif pour BRAF, des tests complémentaires, tels qu’un test direct de l’hyperméthylation du promoteur MLH1 ou un test génétique constitutionnel, sont généralement recommandés afin de déterminer la présence ou l’absence du syndrome de Lynch.

KRAS et NRAS

Les gènes KRAS et NRAS, lorsqu'ils sont mutés, peuvent permettre aux cellules cancéreuses de proliférer indépendamment des signaux normaux. Les mutations de ces gènes sont fréquentes dans l'adénocarcinome colorectal conventionnel et sont associées à une résistance aux thérapies ciblées anti-EGFR (comme le cétuximab et le panitumumab). Le carcinome médullaire, quant à lui, est généralement dépourvu de mutations KRAS et NRAS, ce qui le distingue, au niveau moléculaire, de la plupart des autres cancers colorectaux. Cependant, comme le carcinome médullaire ne répond généralement pas aux thérapies anti-EGFR pour d'autres raisons (notamment son association avec la mutation BRAF), ces résultats ont avant tout une valeur confirmatoire et informative.

PD-L1

PD-L1 est une protéine produite par certaines cellules tumorales pour les aider à échapper à l'attaque du système immunitaire. L'expression de PD-L1 peut être recherchée chez les patients atteints d'un carcinome médullaire avancé lorsqu'une immunothérapie est envisagée. Les résultats sont souvent rapportés sous forme de… Score positif combiné (CPS)Ce test mesure l'expression de PD-L1 dans les cellules tumorales et immunitaires. Un score CPS élevé est généralement associé à une plus grande probabilité de réponse à l'immunothérapie par inhibiteurs de points de contrôle immunitaire, bien que le déficit du système MMR soit déjà un facteur prédictif important de la réponse à l'immunothérapie.

Pour des explications détaillées sur ces tests et d'autres tests de biomarqueurs utilisés dans le cancer colorectal, consultez notre site web. Biomarqueurs et tests moléculaires .

Stade pathologique (pTNM)

Le stade pathologique est déterminé après l'intervention chirurgicale et décrit l'étendue de la propagation du cancer. Il est basé sur la classification internationalement reconnue. Système de mise en scène TNMqui prend en compte trois composantes : la tumeur primitive (T), l’atteinte ganglionnaire (N) et les métastases à distance métastase (M). Les métastases sont généralement évaluées par imagerie plutôt que par analyse histopathologique.

Stade tumoral (pT)

• pT1 — La tumeur s'est développée dans la sous-muqueuse mais pas dans la couche musculaire.
• pT2 — La tumeur s'est développée dans la musculeuse (couche musculaire).
• pT3 — La tumeur s'est développée à travers la couche musculaire jusqu'à la graisse ou aux tissus péri-colorectaux.
• pT4a — La tumeur a atteint la surface la plus externe du côlon (la séreuse/péritoine viscéral).
• pT4b — La tumeur s'est développée directement dans un organe ou une structure voisine, ou y est attachée.

Stade nodal (pN)

• pN0 — Aucun cancer n'a été détecté dans les ganglions lymphatiques examinés.
• pN1a — Cancer détecté dans un ganglion lymphatique.
• pN1b — Cancer détecté dans 2 à 3 ganglions lymphatiques.
• pN1c — Présence de tumeurs dans la graisse péricolorectale, mais pas de cancer dans les ganglions lymphatiques.
• pN2a — Cancer détecté dans 4 à 6 ganglions lymphatiques.
• pN2b — Cancer détecté dans 7 ganglions lymphatiques ou plus.
• pNX — Les ganglions lymphatiques n'ont pas été évalués.

Quel est le pronostic du carcinome médullaire ?

Le carcinome médullaire présente généralement un pronostic plus favorable que les autres cancers colorectaux peu différenciés ou de haut grade. Ceci est principalement dû à la forte réponse immunitaire et au déficit du système de réparation des mésappariements (MMR), caractéristiques de la plupart des carcinomes médullaires. Les patients dont les tumeurs présentent un déficit du système MMR ont tendance à avoir de meilleurs résultats que ceux dont les tumeurs de stade similaire possèdent un système MMR intact – une tendance qui se vérifie non seulement pour le carcinome médullaire, mais aussi pour le cancer colorectal en général.

Comme pour tous les cancers colorectaux, les principaux facteurs pronostiques sont le stade pathologique au moment du diagnostic (notamment l'atteinte ganglionnaire et la profondeur d'invasion), l'exérèse complète de la tumeur avec des marges saines et les résultats des tests moléculaires. Les patients présentant des tumeurs avec déficit du système MMR peuvent également bénéficier d'une immunothérapie à un stade avancé ou métastatique, ce qui leur offre des options thérapeutiques supplémentaires non disponibles pour les cancers avec un système MMR intact.

Questions à poser à votre médecin

Votre rapport d'anatomopathologie contient des informations importantes qui orienteront vos soins. Les questions suivantes peuvent vous aider à préparer votre prochain rendez-vous.

• À quel stade se trouve mon cancer, et qu'est-ce que cela signifie pour mon traitement et mon pronostic ?
• Ma tumeur a-t-elle été testée pour une déficience du système de réparation des mésappariements ou une instabilité microsatellitaire ? Et quel en a été le résultat ?
• Ai-je besoin d'examens complémentaires pour savoir si mon cancer est lié au syndrome de Lynch ?
• Les membres de ma famille devraient-ils être orientés vers une consultation ou un test génétique ?
• Les marges chirurgicales étaient-elles saines ? La tumeur a-t-elle été retirée en totalité ?
• A-t-on détecté un cancer dans l'un de mes ganglions lymphatiques ?
• Une mutation BRAF ou KRAS a-t-elle été détectée dans ma tumeur, et cela a-t-il une incidence sur mes options de traitement ?
• Suis-je un candidat à l'immunothérapie, étant donné que ma tumeur présente un déficit de réparation des mésappariements ?
• Aurai-je besoin d’une chimiothérapie après la chirurgie ?
• Quels examens et rendez-vous de suivi seront nécessaires, et à quelle fréquence ?