Liposarcome pléomorphe : Comprendre votre rapport d’anatomopathologie

Rédactrice de section : Bibiana Purgina, MD, FRCPC
20 septembre

Le liposarcome pléomorphe est un cancer rare qui se développe à partir des cellules graisseuses. C'est un type de sarcome , un cancer qui prend naissance dans les tissus conjonctifs. Il s'agit du type de liposarcome le moins fréquent, représentant environ 5 à 10 % de ces tumeurs.

Le terme « pléomorphe » signifie que les cellules tumorales présentent une grande variabilité de taille et de forme. Contrairement au liposarcome bien différencié , les cellules de cette tumeur ne ressemblent plus à du tissu adipeux normal. Le seul indice de son origine graisseuse pourrait être la présence de cellules dispersées appelées lipoblastes, des adipocytes immatures contenant des vésicules de graisse.

Le liposarcome pléomorphe touche généralement les adultes de plus de 50 ans, avec un âge médian au diagnostic d'environ 63 ans. Il se développe le plus souvent profondément dans la cuisse ou ailleurs dans les bras et les jambes. Il peut également se développer dans la paroi du tronc, à l'intérieur de l'abdomen ou dans le rétropéritoine, qui est l'espace situé à l'arrière de l'abdomen.

Cet article explique comment le liposarcome pléomorphe est diagnostiqué et ce que signifient le grade, la taille, les marges et le stade dans votre rapport d'anatomopathologie.

Quelles sont les causes du liposarcome pléomorphe ?

Le liposarcome pléomorphe se développe lorsque les cellules graisseuses accumulent des mutations génétiques et chromosomiques qui leur permettent de proliférer de manière incontrôlée. Ces mutations varient d'une tumeur à l'autre et aucune ne permet de la caractériser à elle seule.

Le liposarcome pléomorphe ne présente pas de copies supplémentaires du gène MDM2. Cette modification, appelée amplification du gène MDM2, caractérise le liposarcome bien différencié et le liposarcome dédifférencié . La recherche de cette amplification est l'un des principaux moyens utilisés par les médecins pour distinguer ces tumeurs.

Chez la plupart des personnes, aucune cause n'est identifiée. Le liposarcome pléomorphe n'est pas héréditaire et ne peut être transmis à l'enfant.

Quels sont les symptômes du liposarcome pléomorphe ?

Le symptôme le plus fréquent du liposarcome pléomorphe est l'apparition d'une grosseur qui se développe sur plusieurs semaines ou mois. Cette grosseur peut être douloureuse, notamment lorsqu'elle comprime les nerfs ou les muscles avoisinants. Les tumeurs situées dans un membre peuvent limiter les mouvements, tandis que celles situées profondément dans l'abdomen peuvent rester asymptomatiques jusqu'à ce qu'elles atteignent une taille importante.

Comment le diagnostic est-il posé?

Le diagnostic de liposarcome pléomorphe est établi après examen microscopique d'un échantillon tumoral par un pathologiste. Cet échantillon est généralement obtenu par biopsie à l'aiguille, qui consiste à prélever de petits fragments de la tumeur à l'aide d'une aiguille. Le diagnostic est souvent confirmé après l'exérèse complète de la tumeur.

Au microscope, le liposarcome pléomorphe est constitué de grandes cellules très anormales, de tailles et de formes très variables. Parmi elles se trouvent des lipoblastes pléomorphes, les cellules graisseuses anormales qui donnent leur nom à cette tumeur. De nombreuses cellules sont en division, et des zones de nécrose (tissu tumoral mort) sont fréquentes.

Certaines parties de la tumeur peuvent ressembler à d'autres sarcomes de haut grade. Certaines tumeurs présentent des zones évoquant un myxofibrosarcome , tandis que d'autres contiennent des cellules rondes, de type épithélial. La présence de lipoblastes permet de distinguer le liposarcome pléomorphe du sarcome pléomorphe indifférencié.

On réalise généralement un test appelé FISH pour rechercher des copies supplémentaires du gène MDM2 . Dans le liposarcome pléomorphe, aucune copie supplémentaire n'est détectée. Ce résultat permet d'exclure les liposarcomes bien différenciés et dédifférenciés, qui nécessitent des traitements différents.

Une fois le liposarcome pléomorphe confirmé, des examens d'imagerie permettent de rechercher une éventuelle propagation. Un scanner thoracique est généralement réalisé, car les poumons et la plèvre sont les sites de métastase les plus fréquents.

Immunohistochimie

L'immunohistochimie est un test qui utilise des anticorps pour identifier les protéines produites par les cellules tumorales. Aucune coloration spécifique ne permet de confirmer le diagnostic de liposarcome pléomorphe. Les résultats servent principalement à exclure d'autres cancers d'aspect similaire. Votre compte rendu peut comprendre certains des éléments suivants :

• S100. Cette protéine est présente dans les lipoblastes d'environ un tiers des liposarcomes pléomorphes. Un résultat négatif n'exclut pas le diagnostic.
• Kératines. Ces protéines sont normalement présentes dans les cellules épithéliales. Elles sont positives dans un petit nombre de cellules tumorales dans environ un liposarcome pléomorphe sur cinq, et plus fréquemment dans les tumeurs à cellules rondes de type épithélial. Ceci peut faire ressembler la tumeur à un carcinome ; le pathologiste interprète donc ce résultat en tenant compte des autres observations.
• MDM2 et CDK4. Ces protéines sont absentes dans le liposarcome pléomorphe. Des résultats positifs suggèrent un liposarcome dédifférencié et sont généralement confirmés par FISH.
• Desmine et SMA. Ces protéines musculaires sont exprimées négativement ou positivement dans seulement quelques cellules. Une coloration intense suggérerait une tumeur musculaire comme un léiomyosarcome.

Tous les cas de liposarcome pléomorphe ne nécessitent pas systématiquement toutes les colorations. Le pathologiste choisit les examens en fonction de l'aspect et de la localisation de la tumeur.

Grade histologique

Le grade histologique décrit le degré d'anomalie des cellules d'un liposarcome pléomorphe et leur vitesse de croissance apparente. Les pathologistes l'évaluent selon le système FNCLCC , qui additionne les scores de trois caractéristiques :

• Différenciation. Cela décrit le degré de ressemblance des cellules tumorales avec les tissus normaux. Le liposarcome pléomorphe obtient toujours le score maximal de 3, car ses cellules sont très différentes du tissu adipeux normal.
• Compteur mitotique. Il s'agit du nombre de cellules en division dans 10 champs à fort grossissement, c'est-à-dire des zones observées au microscope à fort grossissement. Moins de 10 cellules en division donnent un score de 1, de 10 à 19 un score de 2 et 20 ou plus un score de 3.
• Nécrose. Il s'agit de la quantité de tissu tumoral nécrosé. L'absence de nécrose vaut 0, une nécrose inférieure à 50 % vaut 1 et une nécrose de 50 % ou plus vaut 2.

Le score total donne la note finale :

• Niveau 1. Score total de 2 ou 3.
• Niveau 2. Score total de 4 ou 5.
• Niveau 3. Score total de 6 à 8.

Le liposarcome pléomorphe présentant toujours un score de différenciation initial de 3, il est systématiquement de grade 2 ou 3. Ces deux grades sont considérés comme élevés. Dans une série de 63 tumeurs, environ 7 sur 10 étaient de grade 3.

Taille de la tumeur

La taille de la tumeur correspond à sa plus grande dimension, mesurée en centimètres (cm). Cette mesure est obtenue à partir de la tumeur retirée chirurgicalement et non par biopsie. Pour la plupart des localisations corporelles, la taille permet de déterminer le stade tumoral (pT). Les tumeurs de grande taille sont associées à un pronostic moins favorable, et nombre d'entre elles mesurent déjà 10 cm ou plus au moment du diagnostic.

Profondeur et extension de la tumeur

La profondeur de la tumeur indique si le liposarcome pléomorphe se situe dans le tissu sous-cutané ou en profondeur, sous le fascia, la fine couche de tissu recouvrant les muscles. La plupart de ces tumeurs sont profondes. Les tumeurs limitées à la peau et au tissu adipeux sous-jacent se propagent rarement à d'autres organes.

L'extension tumorale décrit si la tumeur s'est étendue aux structures voisines telles que les muscles, les os, les nerfs, les vaisseaux sanguins ou les organes. Le pathologiste examine le tissu prélevé avec la tumeur et détermine quelles structures contiennent des cellules tumorales. Pour les tumeurs de la tête et du cou, de l'orbite (l'espace autour de l'œil) et des organes internes, l'extension aux structures voisines entraîne une augmentation du stade tumoral. Pour les tumeurs du tronc, des bras, des jambes et du rétropéritoine, le stade dépend uniquement de la taille.

Effet du traitement

Certains patients atteints de liposarcome pléomorphe reçoivent une radiothérapie, une chimiothérapie, ou les deux, avant l'intervention chirurgicale. Il s'agit d'un traitement néoadjuvant ou préopératoire. Dans ce cas, le pathologiste évalue le pourcentage de cellules tumorales non viables (mortes) et le pourcentage de cellules viables (vivantes) au sein de la tumeur retirée.

Une tumeur non viable à 90 % ou plus est souvent considérée comme une bonne réponse au traitement préopératoire. Concernant les sarcomes des tissus mous, notamment le liposarcome pléomorphe, les experts ne s'accordent pas sur un seuil unique permettant de prédire l'évolution. Vos médecins interpréteront ce pourcentage en tenant compte des autres résultats de votre compte rendu.

Le traitement modifie l'aspect des cellules tumorales au microscope. C'est pourquoi le grade est généralement déterminé à partir de la biopsie réalisée avant le traitement. Si aucun traitement n'a été administré avant l'intervention chirurgicale, le compte rendu peut indiquer l'absence de traitement préopératoire connu.

Invasion lymphovasculaire

L’invasion lymphovasculaire signifie que des cellules du liposarcome pléomorphe sont présentes à l’intérieur d’un petit vaisseau sanguin ou d’un canal lymphatique. Ces vaisseaux permettent aux cellules cancéreuses de se disséminer dans l’organisme. Les rapports actuels peuvent désigner cette observation par le terme « invasion lymphatique et/ou vasculaire ».

• Présent. Des cellules tumorales ont été observées à l'intérieur d'un vaisseau. Dans une importante étude, cette observation était associée à un pronostic moins favorable.
• Non identifié. Aucune cellule tumorale n'a été observée à l'intérieur des vaisseaux du tissu examiné.

Invasion périneurale

L'invasion périneurale signifie que les cellules tumorales se développent autour ou le long d'un nerf. Ce n'est pas un élément systématiquement mentionné dans les rapports sur les sarcomes des tissus mous, mais un pathologiste peut le signaler en cas d'invasion périneurale dans le cas d'un liposarcome pléomorphe. Sa présence suggère que la tumeur pourrait s'étendre au-delà de sa limite visible et augmente le risque de récidive au même endroit.

Marges chirurgicales

La marge est le bord du tissu excisé par le chirurgien pour retirer un liposarcome pléomorphe. Le pathologiste examine chaque marge afin de déterminer si des cellules tumorales l'atteignent. Une exérèse incomplète est l'un des facteurs prédictifs les plus importants d'un pronostic défavorable pour cette tumeur.

• Marge négative. Aucune cellule tumorale n'est visible au niveau de la marge de résection. Le compte rendu mentionne généralement la marge la plus proche et indique sa distance par rapport à la tumeur.
• Marge réduite. Les cellules tumorales sont proches de la marge de résection, mais ne l'atteignent pas. Les comptes rendus mentionnent souvent toutes les marges situées à moins de 0.5 cm de la tumeur.
• Marge positive. Des cellules tumorales sont présentes au niveau de la marge de résection. Cela signifie que des cellules tumorales peuvent persister dans l'organisme, augmentant ainsi le risque de récidive. Une nouvelle intervention chirurgicale ou une radiothérapie peuvent être envisagées.

Ganglions

Les ganglions lymphatiques sont de petits organes immunitaires qui filtrent le liquide des tissus. Le liposarcome pléomorphe se propage rarement aux ganglions lymphatiques. Il se propage beaucoup plus souvent par voie sanguine jusqu'aux poumons. C'est pourquoi les ganglions lymphatiques ne sont généralement retirés que s'ils apparaissent hypertrophiés ou suspects à l'imagerie.

Si un examen ganglionnaire est effectué, le rapport indique le nombre de ganglions examinés et le nombre de ceux contenant des cellules tumorales. La présence de cellules tumorales dans un ganglion lymphatique fait passer le stade ganglionnaire à pN1 et est associée à un pronostic moins favorable.

Tests de biomarqueurs et de biologie moléculaire

Pour le liposarcome pléomorphe, aucun test de biomarqueur ne permet actuellement de sélectionner un traitement ciblé. Les tests moléculaires pour cette tumeur, principalement la FISH pour MDM2, servent à confirmer le diagnostic plutôt qu'à orienter le traitement.

En cas de récidive ou de propagation du cancer, la tumeur peut être analysée par un panel de séquençage de nouvelle génération (SNG) à haut débit . Ce test recherche des modifications génétiques susceptibles de rendre une personne admissible à un essai clinique. Pour en savoir plus, consultez notre section Biomarqueurs et tests génétiques .

Stade pathologique (pTNM)

Le stade pathologique du liposarcome pléomorphe est déterminé selon la classification TNM de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC), 8e édition. Le stade tumoral (pT) est établi à partir du tissu prélevé lors de l'intervention chirurgicale, et le stade ganglionnaire (pN) décrit l'atteinte des ganglions lymphatiques. Le stade métastatique (M) est généralement déterminé par imagerie et n'est souvent pas mentionné dans le compte rendu d'anatomopathologie.

Si vous avez reçu un traitement avant l'intervention chirurgicale, le stade peut commencer par la lettre « y », comme dans ypT2. Un stade commençant par « r » décrit une tumeur qui est réapparue après le traitement.

Le stade de la tumeur (pT) dépend de l'endroit où la tumeur a commencé dans le corps.

Tronc et extrémités (poitrine, dos, paroi abdominale, bras et jambes) :

• pT1. La tumeur mesure 5 cm ou moins.
• pT2. La tumeur mesure plus de 5 cm mais pas plus de 10 cm.
• pT3. La tumeur mesure plus de 10 cm mais pas plus de 15 cm.
• pT4. La tumeur mesure plus de 15 cm.

Rétropéritoine (l'espace situé à l'arrière de l'abdomen) :

• pT1. La tumeur mesure 5 cm ou moins.
• pT2. La tumeur mesure plus de 5 cm mais pas plus de 10 cm.
• pT3. La tumeur mesure plus de 10 cm mais pas plus de 15 cm.
• pT4. La tumeur mesure plus de 15 cm.

Tête et cou:

• pT1. La tumeur mesure 2 cm ou moins.
• pT2. La tumeur mesure plus de 2 cm mais pas plus de 4 cm.
• pT3. La tumeur mesure plus de 4 cm.
• pT4a. La tumeur s'est développée dans l'orbite, les os du visage ou la base du crâne et sa membrane périostée. Elle peut également toucher les organes du centre du cou ou les muscles masticateurs appelés muscles ptérygoïdiens.
• pT4b. La tumeur s'est étendue au cerveau, entoure l'artère carotide ou a envahi les muscles situés en avant de la colonne vertébrale. Une tumeur qui s'est propagée le long d'un nerf jusqu'au cerveau ou à la moelle épinière est également classée pT4b.

Organes viscéraux abdominaux et thoraciques (organes internes tels que l'estomac, les intestins et les poumons) :

• pT1. La tumeur est confinée à l'organe où elle a débuté.
• pT2a. La tumeur s'est développée à l'intérieur de la fine membrane externe de l'organe.
• pT2b. La tumeur s'est étendue au-delà de la membrane externe, envahissant les tissus environnants.
• pT3. La tumeur s'est étendue à un autre organe ou à une structure voisine comme le diaphragme ou la paroi abdominale.
• pT4a. La tumeur est localisée à deux endroits distincts.
• pT4b. La tumeur est localisée dans 3 à 5 sites distincts.
• pT4c. La tumeur est présente dans plus de 5 sites distincts.

Orbite (l'espace autour de l'œil) :

• pT1. La tumeur mesure 2 cm ou moins.
• pT2. La tumeur mesure plus de 2 cm et ne s'est pas étendue aux parois osseuses de l'orbite ni à l'œil.
• pT3. La tumeur, quelle que soit sa taille, s'est développée dans les parois osseuses de l'orbite.
• pT4. La tumeur s'est développée dans l'œil ou dans des structures voisines telles que la paupière, les sinus ou le cerveau.

Un stade pT0 signifie qu'aucune tumeur n'a été détectée dans le tissu prélevé, ce qui peut se produire après un traitement préopératoire. Si la tumeur ne peut être évaluée, par exemple parce qu'elle a été retirée en plusieurs fragments, le compte rendu peut indiquer que le stade pT n'a pas été déterminé.

Le stade ganglionnaire (pN) décrit si des cellules tumorales ont été trouvées dans les ganglions lymphatiques :

• pN0. Aucune cellule tumorale n’a été trouvée dans les ganglions lymphatiques examinés.
• pN1. Des cellules tumorales ont été trouvées dans au moins un ganglion lymphatique voisin.

Si aucun ganglion lymphatique n'a été retiré, ce qui est fréquent dans le liposarcome pléomorphe, le compte rendu indiquera généralement que le stade pN n'a pas été déterminé. Les comptes rendus plus anciens peuvent mentionner pNX, mais les normes actuelles n'utilisent plus ce terme pour les sarcomes des tissus mous.

Quel est le pronostic?

Le liposarcome pléomorphe présente un pronostic moins favorable que les autres types de liposarcome. Dans une vaste étude populationnelle, environ 54 % des personnes étaient en vie cinq ans après le diagnostic, et environ 40 % dix ans plus tard. Si l'on ne considère que les décès liés à ce cancer, environ 60 % étaient en vie cinq ans après le diagnostic.

La tumeur récidive au même endroit chez environ une personne sur trois, et une proportion similaire, voire supérieure, développe des métastases à d'autres organes. Ces métastases touchent le plus souvent les poumons et leur membrane entourant la paroi pulmonaire.

Les caractéristiques associées à l'évolution du liposarcome pléomorphe comprennent :

• Intervention chirurgicale complète. L'ablation incomplète est l'un des indicateurs les plus fiables d'une évolution moins favorable.
• Site tumoral. Les tumeurs des bras et des jambes ont un meilleur pronostic que celles du tronc. Selon une étude nationale, les tumeurs du rétropéritoine et de l'abdomen présentaient le taux de survie à 10 ans le plus faible, tandis que les tumeurs de la tête et du cou affichaient le taux le plus élevé.
• Profondeur de la tumeur. Les tumeurs limitées à la peau et à la graisse située juste en dessous se propagent rarement.
• Taille de la tumeur. Les tumeurs de plus grande taille sont associées à un pronostic moins favorable.
• Compteur mitotique. Un nombre plus élevé de cellules en division est associé à un pronostic moins favorable.
• Âge. Les personnes âgées de 60 ans et plus ont tendance à moins bien s'en sortir que les personnes plus jeunes.

Que se passe-t-il après le diagnostic ?

Une fois le diagnostic de liposarcome pléomorphe confirmé, une équipe d'un centre spécialisé dans le traitement des sarcomes élabore généralement le plan de soins. Cette équipe comprend souvent des chirurgiens, des radio-oncologues et des oncologues médicaux. Les résultats de votre compte rendu, notamment le grade, la taille, les marges et le stade, aident l'équipe à déterminer les options thérapeutiques à envisager.

• Chirurgie. L'ablation de la tumeur avec une marge de tissu sain autour constitue le traitement principal lorsque le cancer ne s'est pas propagé.
• Radiothérapie. La radiothérapie peut être administrée avant ou après l'intervention chirurgicale. Dans les études publiées, la radiothérapie postopératoire a réduit le risque de récidive tumorale au même endroit.
• Chimiothérapie. La chimiothérapie est principalement utilisée lorsque le cancer s'est propagé ou ne peut être retiré. Le traitement à base de doxorubicine est généralement privilégié.
• Essais cliniques. Aucun médicament ciblé n'est approuvé pour ce cancer ; votre oncologue pourra donc vous proposer des essais cliniques si la tumeur récidive ou se propage.

Après le traitement, le suivi comprend généralement des examens d'imagerie réguliers du thorax et de la zone où la tumeur a débuté. Les consultations sont plus fréquentes durant les premières années, période où le risque de récidive ou de propagation du cancer est le plus élevé.

Questions à poser à votre médecin

• Des tests MDM2 ont-ils été effectués et ont-ils permis d'exclure d'autres types de liposarcome ?
• Quel est le grade de ma tumeur ?
• Où la tumeur a-t-elle commencé, et était-elle profonde ou juste sous la peau ?
• Quelle était la taille de la tumeur et s'était-elle étendue aux structures voisines ?
• Toutes les marges étaient-elles négatives ? ​​Quelle était la marge la plus faible ?
• A-t-on constaté une invasion lymphatique ou vasculaire ?
• Si j'ai reçu un traitement avant l'opération, quel pourcentage de la tumeur était non viable ?
• Quel est mon stade pathologique, et le cancer s'est-il propagé à mes poumons ou ailleurs ?
• Dans mon cas, envisagera-t-on une radiothérapie ou une chimiothérapie ?
• Existe-t-il un essai clinique auquel je pourrais participer ?
• À quelle fréquence aurai-je besoin d'imagerie, et pendant combien de temps ?

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