Carcinoma squamocellulare della pelle: comprendere il referto patologico

di Jason Wasserman MD PhD FRCPC e Zuzanna Gorski MD
23 aprile 2026

Il carcinoma a cellule squamose (SCC) è uno dei tipi più comuni di tumore della pelle. Ha origine dalle cellule squamose , le cellule piatte che normalmente costituiscono lo strato più esterno della pelle (l'epidermide). Nell'SCC invasivo, le cellule tumorali hanno perforato l'epidermide e si sono diffuse negli strati più profondi della pelle. Gli anatomopatologi definiscono questo processo invasione . L'invasione aumenta il rischio che il tumore si diffonda ai linfonodi o ad altri organi distanti.

La maggior parte dei carcinomi squamocellulari cutanei si sviluppa a partire da una condizione precancerosa come la cheratosi attinica o da una precedente forma non invasiva di tumore della pelle chiamata carcinoma squamocellulare in situ (noto anche come malattia di Bowen). Queste condizioni precursore sono confinate all'epidermide e non hanno ancora invaso i tessuti più profondi.

Questo articolo vi aiuterà a comprendere i risultati del referto istologico del carcinoma squamocellulare invasivo della pelle: il significato di ciascun termine e la sua importanza per la vostra cura.

Quali sono le cause del carcinoma squamocellulare della pelle?

La causa principale del carcinoma squamocellulare cutaneo (SCC) è il danno cronico alle cellule della pelle causato dalle radiazioni ultraviolette (UV). La maggior parte di questo danno è dovuto alla luce solare, ma danni simili possono essere causati anche da fonti artificiali di raggi UV, come le lampade abbronzanti. Le radiazioni UV danneggiano il DNA delle cellule squamose e, nel tempo, queste alterazioni genetiche consentono alle cellule di crescere in modo incontrollato.

Altri fattori di rischio includono:

• Pelle chiara — Le persone con la pelle più chiara, gli occhi chiari e i capelli rossi o biondi sono più suscettibili perché la loro pelle contiene meno melanina protettiva.
• Età avanzata — La maggior parte dei carcinomi squamocellulari cutanei si manifesta dopo i 50 anni a causa dell'accumulo di danni da raggi UV nel corso della vita.
• Sistema immunitario indebolito — Le persone che assumono farmaci immunosoppressori dopo un trapianto d'organo, che vivono con l'HIV o che ricevono altre forme di immunosoppressione sono a rischio molto più elevato. I pazienti sottoposti a trapianto d'organo, ad esempio, hanno un rischio di sviluppare un carcinoma a cellule squamose cutaneo molte volte superiore a quello della popolazione generale.
• Infiammazione cronica o cicatrici — Il carcinoma a cellule squamose (SCC) può svilupparsi in ferite di vecchia data, cicatrici da ustioni o aree affette da malattie croniche della pelle.
• Radioterapia precedente — La pelle trattata in passato con radiazioni presenta un rischio maggiore di sviluppare carcinoma a cellule squamose anni dopo.
• Condizioni genetiche — Le patologie ereditarie come lo xeroderma pigmentoso e l'epidermolisi bollosa aumentano notevolmente il rischio.
• Papillomavirus umano (HPV) — Alcuni tipi di HPV sono associati al carcinoma a cellule squamose in sedi specifiche, tra cui i genitali e la pelle intorno alle unghie.
• Esposizione a determinate sostanze chimiche o chimiche — L'esposizione prolungata ad arsenico, catrame o sostanze chimiche industriali può contribuire allo sviluppo del carcinoma a cellule squamose.

Comprendere la causa è importante perché può influenzare le cure successive. Ad esempio, le persone con immunosoppressione hanno maggiori probabilità di sviluppare altri tumori della pelle e in genere necessitano di controlli dermatologici più frequenti.

Quali sono i sintomi del carcinoma a cellule squamose della pelle?

L'aspetto e i sintomi del carcinoma squamocellulare cutaneo possono variare a seconda della sede, della profondità di infiltrazione e della vicinanza a nervi o vasi sanguigni. I segni e i sintomi più comuni includono:

• Un nodulo o una massa solida che può apparire ruvida o squamosa in superficie.
• Una ferita o un'ulcera aperta che non guarisce o che guarisce e poi si ripresenta.
• Una escrescenza simile a una verruca con una superficie rialzata e irregolare.
• Formazione di croste o sanguinamento, anche dopo lesioni lievi.
• Dolore, sensibilità o intorpidimento, soprattutto se il cancro si sviluppa attorno a un nervo.

Poiché il carcinoma a cellule squamose (SCC) si manifesta più spesso sulla pelle esposta al sole, come viso, orecchie, labbra, collo, cuoio capelluto, avambracci e dorso delle mani, qualsiasi lesione nuova o in evoluzione in queste aree dovrebbe essere valutata tempestivamente. Tuttavia, l'SCC può svilupparsi anche su pelle non regolarmente esposta al sole.

Come viene fatta la diagnosi?

La diagnosi di carcinoma squamocellulare invasivo della pelle viene effettuata dopo che un campione di tessuto è stato esaminato al microscopio da un patologo . Il campione viene ottenuto tramite una biopsia cutanea . A seconda delle dimensioni e della posizione della lesione, la biopsia può essere una biopsia per raschiamento (viene asportata la superficie della lesione), una biopsia a punzone (viene rimosso un piccolo cilindro di pelle con uno strumento circolare) o una biopsia escissionale (viene rimossa l'intera lesione). Al microscopio, il patologo identifica le cellule squamose anomale che hanno perforato l'epidermide e sono cresciute negli strati più profondi della pelle. Le caratteristiche ricercate dal patologo includono cellule che hanno perso la loro normale disposizione organizzata, variazioni di dimensioni e forma cellulare e la formazione di cheratina (una proteina prodotta dalle cellule squamose). Una volta confermato il carcinoma squamocellulare invasivo, possono essere utilizzate tecniche di imaging, come ecografia, TC o risonanza magnetica, per determinare l'estensione completa del tumore e se si è diffuso ai linfonodi vicini o ad altre parti del corpo. L'imaging è in genere riservato ai tumori di maggiori dimensioni o ai tumori con caratteristiche ad alto rischio.

Grado istologico

Il grado istologico descrive quanto anomale appaiono le cellule tumorali rispetto alle normali cellule squamose al microscopio. Il grado è importante perché aiuta a prevedere il probabile comportamento del tumore e a guidare la pianificazione del trattamento. La maggior parte dei carcinomi squamocellulari cutanei è suddivisa in tre gradi:

• Ben differenziato (livello 1) — Le cellule cancerose sono molto simili alle normali cellule squamose. Questi tumori tendono a crescere lentamente e presentano un rischio minore di metastasi.
• Moderatamente differenziato (grado 2) — Le cellule appaiono diverse da quelle normali, ma mostrano comunque caratteristiche riconoscibili delle cellule squamose. Questi tumori hanno un tasso di crescita intermedio e un rischio intermedio di recidiva o metastasi.
• Scarsamente differenziato (grado 3) — Le cellule appaiono molto anomale e possono assomigliare a malapena alle cellule squamose. Questi tumori crescono più rapidamente, hanno maggiori probabilità di metastatizzare e spesso richiedono trattamenti aggiuntivi dopo l'intervento chirurgico, come la radioterapia.

I tumori di grado più elevato sono considerati uno dei diversi fattori di rischio che possono influenzare le decisioni relative ai margini di resezione, al follow-up e a eventuali trattamenti aggiuntivi.

Sottotipi e varianti istologiche

Gli anatomopatologi riconoscono diverse varianti del carcinoma squamocellulare cutaneo (SCC). La maggior parte si comporta in modo simile all'SCC convenzionale, ma alcune sono associate a un comportamento più aggressivo e possono richiedere un monitoraggio più attento.

• Carcinoma squamocellulare simil-cheratoacantoma — Alcuni SCC invasivi assomigliano cheratoacantomi — escrescenze a forma di cupola che a volte possono ridursi spontaneamente. Poiché non esiste un modo affidabile per prevederne il comportamento, questi tumori vengono trattati come carcinomi a cellule squamose e di solito vengono rimossi chirurgicamente.
• Carcinoma squamocellulare acantolitico (pseudoglaminare) — Le cellule tumorali perdono le connessioni reciproche, creando spazi che possono simulare le ghiandole. Questa variante può comportarsi in modo leggermente più aggressivo rispetto al carcinoma a cellule squamose convenzionale.
• Carcinoma squamocellulare a cellule fusiformi (sarcomatoide) — Le cellule tumorali si allungano e assumono la forma di quelle di un tumore dei tessuti molli. Questa variante tende a crescere in modo più aggressivo.
• Carcinoma squamocellulare desmoplastico — Le cellule tumorali sono immerse in un tessuto denso simile a una cicatrice. Questa variante è associata a un rischio maggiore di invasione perineurale e recidiva locale.
• Carcinoma adenosquamoso — Una rara variante che combina le caratteristiche del carcinoma a cellule squamose (SCC) con quelle di un tumore a cellule ghiandolari (adenocarcinoma). È più aggressiva del carcinoma a cellule squamose convenzionale.

Spessore del tumore e profondità di invasione

Lo spessore del tumore misura quanto il cancro si è esteso dalla superficie cutanea ai tessuti più profondi. È uno dei parametri più importanti per prevedere il comportamento del tumore. Un tumore con uno spessore superiore a 2 mm ha maggiori probabilità di recidivare dopo l'intervento chirurgico, mentre un tumore con uno spessore superiore a 6 mm è considerato ad alto rischio perché ha maggiori probabilità di metastatizzare ai linfonodi o ad organi distanti.

L'anatomopatologo riferisce anche la profondità raggiunta dal tumore rispetto agli strati normali della pelle. In generale, i tumori che rimangono nel derma (lo strato immediatamente sotto l'epidermide) presentano un rischio minore di metastasi, mentre i tumori che invadono il tessuto adiposo sottocutaneo (lo strato sotto il derma) sono considerati a invasione profonda e rappresentano un fattore di rischio elevato.

Alcuni referti istopatologici più datati potrebbero descrivere la profondità di invasione utilizzando i livelli di Clark, un sistema a cinque livelli che descrive quanto il tumore si sia esteso attraverso gli strati della pelle. I livelli di Clark non sono più utilizzati per la stadiazione del cancro nelle attuali linee guida, ma potreste ancora trovarli menzionati in alcuni referti.

Invasione perineurale

L'invasione perineurale (PNI) significa che le cellule tumorali crescono lungo o all'interno di un nervo. Si tratta di un riscontro importante perché i nervi possono fungere da vie di diffusione che permettono al cancro di penetrare ulteriormente nei tessuti circostanti, a volte ben oltre il margine visibile del tumore. L'invasione perineurale rende più difficile la rimozione completa del tumore con la chirurgia ed è associata a un rischio maggiore di recidiva locale e di metastasi. Quando l'invasione perineurale coinvolge un nervo di grandi dimensioni e ben definito, è considerata un fattore di rischio elevato e può portare a raccomandazioni per ulteriori interventi chirurgici o radioterapia, soprattutto quando il tumore si trova nella regione della testa o del collo.

Invasione linfovascolare

L'invasione linfovascolare (LVI) significa che le cellule tumorali sono penetrate in un piccolo vaso sanguigno o in un canale linfatico. Questo è significativo perché i vasi sanguigni e i canali linfatici forniscono una via diretta per la diffusione delle cellule tumorali ai linfonodi o ad organi distanti. In presenza di invasione linfovascolare, il rischio di metastasi tumorali è maggiore e potrebbero essere raccomandati un monitoraggio più attento o trattamenti aggiuntivi.

Margini

Il margine è il bordo del tessuto rimosso durante l'intervento chirurgico. Gli anatomopatologi esaminano i margini al microscopio per verificare la presenza di eventuali cellule tumorali sul bordo di taglio. Nel caso del carcinoma a cellule squamose cutaneo, vengono valutati sia il margine periferico (i bordi laterali della cute rimossa) sia il margine profondo (la parte inferiore del tessuto rimosso).

• Margine negativo — Non si osservano cellule cancerose sul margine di resezione. Ciò suggerisce che il tumore è stato completamente rimosso e riduce il rischio di recidiva.
• Margine ristretto — Le cellule tumorali si trovano a pochi millimetri dal margine di resezione, ma non lo raggiungono. Un margine ristretto può comunque essere associato a un rischio maggiore di recidiva e può portare alla raccomandazione di un trattamento aggiuntivo.
• Margine positivo — Le cellule tumorali sono presenti sul bordo del taglio. Ciò significa che potrebbe essere rimasta una parte del tumore e, di solito, si raccomanda un ulteriore intervento chirurgico o la radioterapia.

Lo stato dei margini è uno dei risultati più importanti del referto perché aiuta a determinare se l'intervento chirurgico ha avuto successo e se sono necessari ulteriori trattamenti.

Linfonodi

I linfonodi sono piccoli organi del sistema immunitario che contribuiscono a filtrare le sostanze nocive. Le cellule tumorali possono raggiungere i linfonodi attraverso i vasi linfatici, rendendoli uno dei primi siti in cui il carcinoma a cellule squamose cutaneo può diffondersi.

Se vengono rimossi i linfonodi, il referto istologico di solito includerà:

• Il numero totale di linfonodi esaminati e il numero di quelli contenenti cellule tumorali.
• La dimensione del gruppo più numeroso di cellule tumorali all'interno di un linfonodo.
• Se estensione extranodale è presente. L'estensione extranodale significa che le cellule tumorali hanno perforato la capsula esterna di un linfonodo e si sono infiltrate nei tessuti circostanti. Si tratta di un riscontro importante perché è associato a un rischio maggiore di recidiva del tumore e spesso porta a raccomandazioni per trattamenti aggiuntivi come la radioterapia.

Il riscontro di cellule tumorali in un linfonodo indica che il tumore ha iniziato a diffondersi e comporterà una modifica dello stadio patologico. La diffusione ai linfonodi è rara nel carcinoma squamocellulare cutaneo tipico (si verifica in circa il 2-5% dei casi), ma è più probabile quando il tumore presenta caratteristiche ad alto rischio come grandi dimensioni, invasione profonda, scarsa differenziazione, invasione perineurale o quando il paziente è immunocompromesso.

Biomarcatori e test molecolari

In genere, i test di routine sui biomarcatori non vengono eseguiti per il carcinoma a cellule squamose cutaneo che può essere trattato con la sola chirurgia. Tuttavia, per la malattia localmente avanzata o metastatica, ovvero per i tumori che non possono essere completamente rimossi chirurgicamente o con la radioterapia, le informazioni sui biomarcatori diventano più rilevanti a causa della disponibilità dell'immunoterapia.

PD-L1

La PD-L1 è una proteina presente sulla superficie di alcune cellule tumorali e cellule immunitarie. Quando la PD-L1 si lega a un recettore chiamato PD-1 sulle cellule immunitarie, frena la risposta immunitaria, consentendo alle cellule tumorali di eludere il sistema immunitario. I farmaci chiamati inibitori dei checkpoint immunitari bloccano questa interazione, permettendo al sistema immunitario di attaccare il tumore. Per il carcinoma a cellule squamose cutaneo in stadio avanzato, gli inibitori di PD-1 cemiplimab (Libtayo) e pembrolizumab (Keytruda) sono approvati indipendentemente dallo stato di PD-L1. Per questo motivo, il test PD-L1 non è richiesto di routine prima di iniziare l'immunoterapia per il carcinoma a cellule squamose cutaneo, sebbene alcuni centri lo eseguano ancora.

Carico mutazionale del tumore

Il carico mutazionale tumorale (TMB) è una misura del numero di mutazioni (alterazioni genetiche) presenti nelle cellule tumorali. Il carcinoma a cellule squamose cutaneo (SCC) presenta uno dei valori di TMB più elevati tra tutti i tipi di tumore, poiché le radiazioni UV causano un gran numero di mutazioni del DNA. Un TMB elevato contribuisce a spiegare perché l'SCC cutaneo tende a rispondere bene all'immunoterapia: un maggior numero di mutazioni crea un maggior numero di proteine ​​anomale che il sistema immunitario può riconoscere e attaccare. Il test del TMB non viene eseguito di routine per la maggior parte degli SCC cutanei, ma può essere riportato quando si effettuano test molecolari completi per la malattia in stadio avanzato.

Per ulteriori informazioni sui biomarcatori e sui test molecolari in ambito oncologico, consultare la sezione Biomarcatori e test genetici.

Stadio patologico (pTNM)

La stadiazione patologica del carcinoma a cellule squamose cutaneo (SCC) si basa sul sistema TNM creato dall'American Joint Committee on Cancer (AJCC). Questo sistema utilizza informazioni sul tumore primario (T), sui linfonodi regionali (N) e sulla presenza di metastasi a distanza (M) per determinare lo stadio complessivo. La categoria M viene solitamente determinata mediante diagnostica per immagini piuttosto che mediante esame istologico. L'ottava edizione del sistema TNM dell'AJCC si applica specificamente al carcinoma a cellule squamose cutaneo della testa e del collo; i carcinomi a cellule squamose cutanei del tronco e degli arti vengono stadificati utilizzando criteri simili, ma non sono trattati nello stesso capitolo ufficiale dell'AJCC.

Stadio del tumore (pT)

• pT1 — Il tumore misura 2 cm o meno nella sua dimensione maggiore.
• pT2 — Il tumore misura più di 2 cm ma non più di 4 cm nella sua dimensione maggiore.
• pT3 — Il tumore misura più di 4 cm, OPPURE è presente una lieve erosione dell'osso sottostante, OPPURE il tumore mostra un'invasione perineurale di un nervo specifico, OPPURE è presente un'invasione profonda (spessore del tumore superiore a 6 mm o invasione oltre il tessuto adiposo sottocutaneo).
• pT4a — Il tumore mostra un'invasione della corticale ossea o del midollo osseo, visibile a occhio nudo.
• pT4b — Il tumore invade la base del cranio, un forame della base cranica o una vertebra.

Stadio nodale (pN)

• pN0 — Nessuna cellula cancerosa è stata riscontrata nei linfonodi esaminati.
• pN1 — Il tumore si riscontra in un singolo linfonodo omolaterale alla sede della neoplasia, ha dimensioni pari o inferiori a 3 cm e non presenta estensione extranodale.
• pN2 — Il cancro si riscontra in un singolo linfonodo omolaterale al tumore, di dimensioni superiori a 3 cm ma non superiori a 6 cm, OPPURE in più di un linfonodo omolaterale, nessuno di dimensioni superiori a 6 cm, OPPURE in linfonodi bilaterali o opposti al tumore, nessuno di dimensioni superiori a 6 cm.
• pN3 — Il tumore viene riscontrato in un linfonodo di dimensioni superiori a 6 cm, OPPURE qualsiasi linfonodo presenta un'estensione extranodale (tranne che nei linfonodi ipsilaterali più piccoli, dove l'estensione extranodale è classificata come pN2).

Qual è la prognosi?

La prognosi per il carcinoma squamocellulare cutaneo è generalmente eccellente. La maggior parte dei tumori viene diagnosticata precocemente, quando sono piccoli e superficiali, e in oltre il 95% dei casi sono curabili con la sola chirurgia. La prognosi dipende in larga misura dalle caratteristiche del tumore e dallo stato di salute generale del paziente.

Le caratteristiche patologiche associate a un rischio maggiore di recidiva, diffusione o decesso a causa della malattia includono:

• Dimensioni del tumore elevate — I tumori di dimensioni superiori a 2 cm presentano un rischio maggiore di metastasi rispetto ai tumori più piccoli.
• Invasione profonda — Uno spessore del tumore superiore a 6 mm o l'invasione oltre il tessuto adiposo sottocutaneo aumentano il rischio di diffusione ai linfonodi.
• Scarsa differenziazione — I tumori di grado 3 (poco differenziati) si comportano in modo più aggressivo rispetto ai tumori ben o moderatamente differenziati.
• Invasione perineurale — Soprattutto quando è coinvolto un nervo grande e con un nome specifico.
• Invasione linfovascolare — Indica che il tumore ha accesso ai vasi sanguigni che possono trasportare le cellule in altre parti del corpo.
• Luogo ad alto rischio — I tumori del labbro, dell'orecchio, della tempia e del cuoio capelluto sono associati a un rischio maggiore di recidiva e di diffusione.
• Immunosoppressione — I pazienti sottoposti a trapianto d'organo e coloro che assumono farmaci immunosoppressori a lungo termine presentano un rischio sostanzialmente più elevato di comportamenti aggressivi e di recidive.
• Tumore recidivo — Un tumore che si ripresenta dopo un precedente trattamento è più difficile da curare.
• Margini chirurgici positivi o ristretti — Aumenta il rischio di recidiva locale.

La maggior parte dei carcinomi squamocellulari cutanei che si diffondono inizialmente raggiungono i linfonodi vicini. Una volta che si diffondono ad organi distanti, la guarigione diventa molto meno probabile, sebbene i nuovi farmaci immunoterapici abbiano migliorato significativamente gli esiti per la malattia in stadio avanzato rispetto alle opzioni chemioterapiche disponibili in passato.

Cosa succede dopo la diagnosi?

Il trattamento del carcinoma squamocellulare cutaneo è generalmente coordinato da un team che può includere un dermatologo, un chirurgo (spesso un chirurgo specializzato nella tecnica di Mohs per le aree ad alto rischio o esteticamente delicate), un radioterapista oncologo e, per la malattia in stadio avanzato, un oncologo medico.

Per la maggior parte dei carcinomi squamocellulari cutanei, la chirurgia rappresenta il trattamento principale. Le opzioni includono l'escissione chirurgica standard con un margine di tessuto sano o la chirurgia micrografica di Mohs, una tecnica specializzata in cui il tumore viene rimosso in sottili strati che vengono esaminati al microscopio durante l'intervento per garantire l'asportazione di tutte le cellule cancerose. La chirurgia di Mohs è spesso utilizzata per i tumori del viso e di altre aree in cui è importante preservare il tessuto sano.

La radioterapia può essere raccomandata dopo l'intervento chirurgico in presenza di fattori di rischio elevato, come l'invasione perineurale di un nervo specifico, margini positivi non resecabili o un esteso coinvolgimento dei linfonodi. La radioterapia può essere utilizzata anche come trattamento primario per i pazienti non candidabili all'intervento chirurgico.

Nel caso di tumori con metastasi ai linfonodi, l'intervento chirurgico per rimuovere i linfonodi interessati (linfonodi dissecati) viene spesso associato alla radioterapia. In alcuni tumori ad alto rischio, in assenza di linfonodi clinicamente ingrossati, si può prendere in considerazione una biopsia del linfonodo sentinella per verificare l'eventuale diffusione microscopica.

Per la malattia localmente avanzata o metastatica non controllabile con la chirurgia o la radioterapia, il trattamento sistemico con un inibitore di PD-1 come cemiplimab (Libtayo) o pembrolizumab (Keytruda) è ora l'approccio standard di prima linea. Questi farmaci agiscono rimuovendo i freni che le cellule tumorali pongono al sistema immunitario, consentendogli di riconoscere e attaccare il tumore.

Dopo il trattamento, sono importanti esami cutanei regolari e controlli di follow-up. Le persone che hanno avuto un carcinoma a cellule squamose cutaneo presentano un rischio maggiore di sviluppare altri tumori della pelle, e una protezione solare costante è essenziale a scopo preventivo.

Domande da porre al medico

• In quale parte del corpo è insorto il tumore e quali erano le sue dimensioni?
• Qual era il grado istologico del mio tumore e cosa significa questo per la mia prognosi?
• È stato identificato un sottotipo o una variante specifica? Questo influisce sul mio trattamento?
• Quanto era spesso il tumore e aveva invaso il tessuto adiposo sottocutaneo?
• È stata riscontrata un'invasione perineurale? In caso affermativo, è stato coinvolto un nervo di grandi dimensioni e con un nome specifico?
• È stata riscontrata un'invasione linfovascolare?
• I margini chirurgici erano negativi, vicini o positivi? Ho bisogno di un altro intervento chirurgico?
• Sono stati rimossi dei linfonodi? Qualcuno di essi conteneva cellule tumorali? Era presente un'estensione extranodale?
• Qual è lo stadio patologico del mio tumore?
• Ho bisogno di trattamenti aggiuntivi come la radioterapia o l'immunoterapia?
• Sono a maggior rischio di sviluppare altri tumori della pelle? Con quale frequenza dovrei sottopormi a controlli dermatologici?
• Quali misure posso adottare per ridurre il rischio di futuri tumori della pelle?
• Se sono immunocompromesso, dovrei far rivedere i miei farmaci per ridurre il rischio?