Cheratosi attinica: comprendere il referto patologico

di Jason Wasserman Dottore in Medicina e Chirurgia FRCPC
24 aprile 2026

La cheratosi attinica (AK) è una condizione cutanea precancerosa causata da danni prolungati dovuti alle radiazioni ultraviolette (UV), il più delle volte provenienti dal sole. È costituita da cellule cutanee anomale chiamate cheratinociti , che sono le cellule piatte che costituiscono la maggior parte dell'epidermide ( lo strato più esterno della pelle). Nella cheratosi attinica, le cellule anomale sono confinate alla parte inferiore dell'epidermide: non hanno ancora sostituito completamente lo spessore dello strato esterno della pelle e non hanno invaso i tessuti più profondi sottostanti.

La cheratosi attinica è considerata una lesione precancerosa perché, nel tempo, una piccola percentuale di queste lesioni evolve in una forma precoce di tumore della pelle chiamata carcinoma squamocellulare in situ (malattia di Bowen) e, infine, in carcinoma squamocellulare invasivo . Quando la cheratosi attinica si sviluppa specificamente sulle labbra, viene chiamata cheilite attinica . Questo articolo vi aiuterà a comprendere i risultati del vostro referto istologico per la cheratosi attinica: cosa significa ogni termine e perché è importante per la vostra cura.

Quali sono le cause della cheratosi attinica?

La causa principale della cheratosi attinica è l'esposizione cronica alle radiazioni ultraviolette (UV). La maggior parte di questi danni deriva dalla luce solare, ma anche fonti artificiali di UV, come le lampade abbronzanti, causano danni simili. Le radiazioni UV danneggiano il DNA dei cheratinociti e, nel corso degli anni, questi cambiamenti genetici si accumulano, portando a una crescita anomala.

I fattori di rischio includono:

• Età avanzata — La maggior parte delle cheratosi attiniche si sviluppa dopo i 50 anni a causa dell'accumulo di danni da raggi UV nel corso della vita.
• Pelle chiara — Le persone con la pelle più chiara, gli occhi chiari e i capelli rossi o biondi sono a maggior rischio perché la loro pelle contiene meno melanina protettiva.
• Stile di vita o lavoro all'aria aperta — Le persone che trascorrono molte ore all'aperto, come agricoltori, marinai e operai edili, hanno maggiori probabilità di sviluppare cheratosi attiniche.
• Storia di scottature solari o utilizzo di lettini abbronzanti — Ustioni ripetute ed esposizione artificiale ai raggi UV aumentano il rischio.
• Sistema immunitario indebolito — Le persone che assumono farmaci immunosoppressori dopo un trapianto d'organo, che ricevono altre forme di immunosoppressione o che vivono con l'HIV sono a rischio molto più elevato. I pazienti sottoposti a trapianto d'organo possono sviluppare centinaia di cheratosi attiniche e le loro lesioni hanno maggiori probabilità di evolvere in cancro invasivo.
• Sesso maschile — Le cheratosi attiniche sono più comuni negli uomini, in particolare sul cuoio capelluto, negli uomini calvi o con capelli diradati.

Quali sono i sintomi della cheratosi attinica?

La cheratosi attinica si presenta solitamente come una chiazza di pelle ruvida e squamosa, dalla consistenza simile alla carta vetrata. Queste chiazze sono spesso più facili da percepire al tatto che da vedere, soprattutto quando sono piccole. Le caratteristiche comuni includono:

• Zone ruvide e squamose — La superficie potrebbe risultare secca, crostosa o ruvida come carta vetrata e potrebbe sfaldarsi e riformarsi nel tempo.
• Variazione di colore — Le macchie possono essere rosse, rosa, marroni o color carne.
• Lieve fastidio — Alcune lesioni prudono, bruciano o sono dolenti al tatto, soprattutto dopo l'esposizione al sole.
• Aspetto variabile — Le lesioni possono essere piatte, rilevate o formare una crosta spessa.
• Lesioni multiple — Nelle zone cronicamente esposte al sole, è frequente la comparsa simultanea di diverse cheratosi attiniche.

Le cheratosi attiniche si sviluppano più spesso nelle zone del corpo esposte al sole, tra cui viso, cuoio capelluto (specialmente negli uomini con capelli diradati), labbra, orecchie, mani, avambracci e parte inferiore delle gambe. Una lesione che sanguina, si ingrandisce rapidamente, diventa dolente o si trasforma in un nodulo duro deve essere valutata tempestivamente, poiché queste caratteristiche destano preoccupazione per una possibile progressione verso un carcinoma a cellule squamose.

Come viene fatta la diagnosi?

I medici spesso sospettano la cheratosi attinica in base all'aspetto e alla consistenza di una lesione durante un esame cutaneo. Poiché la cheratosi attinica può assomigliare ad altre patologie cutanee, tra cui eczema, psoriasi, cheratosi seborroica e carcinoma squamocellulare in fase iniziale, si esegue una biopsia ogni volta che la diagnosi è incerta o quando una lesione presenta caratteristiche che suggeriscono una possibile progressione verso il cancro. La biopsia è in genere una biopsia per raschiamento, in cui la superficie della lesione viene asportata, sebbene per lesioni più spesse o pigmentate si possa utilizzare una biopsia a punzone. Il campione viene quindi esaminato al microscopio da un patologo . Al microscopio, il patologo ricerca cheratinociti anomali nella parte inferiore dell'epidermide, con cellule di dimensioni e forma irregolari che sostituiscono la normale e ordinata disposizione degli strati sottostanti. Lo strato superficiale mostra in genere paracheratosi (cellule che contengono ancora i loro nuclei nello strato più esterno, dove normalmente dovrebbero essere persi) alternata ad aree di ipercheratosi (cheratina ispessita). Il derma al di sotto della lesione di solito mostra elastosi solare , ovvero tessuto elastico danneggiato a seguito di un'esposizione prolungata al sole, insieme a cellule infiammatorie sparse e piccoli vasi sanguigni neoformati. La diagnostica per immagini non è necessaria per la cheratosi attinica perché è confinata allo strato più esterno della pelle e non può diffondersi.

Varianti della cheratosi attinica

La cheratosi attinica può presentarsi in modo diverso al microscopio a seconda della variante. La maggior parte si comporta in modo simile, ma alcune presentano un rischio maggiore di progressione verso il carcinoma squamocellulare invasivo.

• Cheratosi attinica classica — Il tipo più comune, che si presenta come chiazze ruvide e squamose. Il rischio di progressione da una singola lesione è basso, ma aumenta con il numero di lesioni e con il passare del tempo.
• Cheratosi attinica atrofica — L'epidermide è assottigliata e spesso priva della cheratina superficiale abituale. Pur apparendo meno evidenti rispetto alla cheratosi attinica classica, queste lesioni possono comunque evolvere in carcinoma invasivo.
• Cheratosi attinica ipertrofica — Al microscopio appare spessa e crostosa, con ipercheratosi evidente. Questo tipo può essere più difficile da trattare con la terapia topica e comporta un rischio maggiore di progressione, soprattutto se persiste o recidiva.
• Cheratosi attinica pigmentata — Contiene pigmento melanina, che gli conferisce un aspetto marrone clinicamente. Può assomigliare melanoma, lentiggini, o Cheratosi seborroicaLa pigmentazione di per sé non aumenta il rischio di cancro, ma può ritardarne la diagnosi.
• Cheratosi attinica lichenoide — Mostra una densa fascia di infiammazione sotto l'epidermide che assomiglia a un'altra patologia cutanea chiamata lichen planus. L'infiammazione potrebbe rappresentare la risposta del sistema immunitario alle cellule anomale.
• cheratosi attinica acantolitica — I cheratinociti anomali perdono le connessioni reciproche, creando piccoli spazi o fessure all'interno dell'epidermide.
• Cheratosi attinica bowenoide — Mostra un'atipia più diffusa che si avvicina alle caratteristiche del carcinoma squamocellulare in situ. Poiché la distinzione tra questa variante e la malattia di Bowen può essere sottile, la cheratosi attinica bowenoide viene spesso gestita in modo simile al carcinoma squamocellulare in situ.

Cheratosi attinica versus carcinoma squamocellulare in situ

La cheratosi attinica e il carcinoma squamocellulare in situ (malattia di Bowen) fanno parte dello stesso continuum di danni cutanei indotti dal sole, ma differiscono per l'estensione del coinvolgimento epidermico da parte delle cellule anomale.

• Cheratosi attinica — I cheratinociti anomali sono limitati alla parte inferiore dell'epidermide. Si tratta di una condizione precancerosa.
• Carcinoma squamocellulare in situ — Le cellule anomale sostituiscono l'intero spessore dell'epidermide. È considerata una fase iniziale del cancro della pelle.
• Carcinoma squamocellulare invasivo — Le cellule anomale penetrano nello strato inferiore dell'epidermide e si sviluppano nel derma sottostante. Si tratta di un vero e proprio tumore della pelle con potenziale metastatico.

Poiché queste condizioni possono apparire simili sia clinicamente che al microscopio, spesso è necessaria una biopsia per distinguerle.

Margini

Se una cheratosi attinica viene completamente rimossa anziché sottoposta a biopsia, l'anatomopatologo può esaminare i bordi del tessuto, detti margini , per verificare la presenza di eventuali cellule anomale lungo il bordo di taglio.

• Margine negativo — Non si osservano cellule anomale sul bordo di taglio.
• Margine positivo — Al margine di resezione sono presenti cellule anomale. Nel caso della cheratosi attinica, un margine positivo di solito non richiede una nuova escissione, poiché le cellule rimanenti possono essere trattate con terapia topica, crioterapia o altri trattamenti locali.

Nella maggior parte delle cheratosi attiniche, lo stato dei margini è meno importante rispetto ai veri e propri tumori cutanei, perché la cheratosi attinica è una lesione precancerosa e perché la cute circostante danneggiata dal sole spesso ospita ulteriori cellule anomale non visibili a occhio nudo.

Rischio di progressione verso il cancro della pelle

La maggior parte delle cheratosi attiniche rimane stabile o addirittura regredisce spontaneamente nel tempo. Solo una piccola percentuale evolve in carcinoma squamocellulare invasivo. Il rischio derivante da una singola lesione è basso, generalmente inferiore all'1% all'anno, ma aumenta in presenza di determinate caratteristiche.

I fattori che aumentano il rischio di progressione includono:

• Numero di lesioni — Le persone con numerose cheratosi attiniche presentano un rischio complessivo più elevato, poiché la probabilità che almeno una di esse progredisca aumenta con il numero totale.
• Immunosoppressione — I pazienti sottoposti a trapianto d'organo e altri che assumono farmaci immunosoppressori a lungo termine presentano un tasso di progressione molto più elevato, sviluppando talvolta un carcinoma cutaneo invasivo a partire da una cheratosi attinica entro uno o due anni.
• Persistenza o ricorrenza — Le lesioni che non rispondono al trattamento o che tendono a recidivare hanno maggiori probabilità di contenere o di trasformarsi in tumore.
• Varianti ad alto rischio — Le cheratosi attiniche bowenoidi e ipertrofiche presentano un rischio di progressione maggiore rispetto alle cheratosi attiniche classiche.
• Cambiamento rapido — Una lesione che cresce improvvisamente, si ispessisce, sanguina, diventa dolente o si trasforma in un nodulo duro potrebbe già contenere un carcinoma squamocellulare invasivo.

Poiché la cheratosi attinica è un indicatore di danno solare cronico, la presenza di una o più cheratosi attiniche indica anche un rischio complessivo più elevato di sviluppare altri tumori della pelle, tra cui il carcinoma basocellulare e il melanoma , in altre parti del corpo.

Cosa succede dopo la diagnosi?

Il trattamento della cheratosi attinica viene in genere gestito dal medico di base o da un dermatologo. L'obiettivo è distruggere o rimuovere le cellule anomale, trattare la pelle circostante danneggiata dal sole dove potrebbero svilupparsi ulteriori cheratosi attiniche e prevenire la formazione di nuove lesioni.

I trattamenti mirati alla lesione vengono utilizzati per lesioni isolate o facilmente identificabili:

• Crioterapia — La lesione viene congelata con azoto liquido. Questo è il trattamento più comune per un numero limitato di cheratosi attiniche.
• Curettage ed elettroessiccazione — La lesione viene raschiata via e la base viene cauterizzata. Questa tecnica viene spesso utilizzata per le cheratosi attiniche più spesse o ipertrofiche.
• Escissione chirurgica — Viene utilizzato principalmente quando si sospetta che una cheratosi attinica possa già contenere un carcinoma a cellule squamose o per lesioni che non hanno risposto ad altri trattamenti.

I trattamenti di campo agiscono su un'intera area di pelle danneggiata dal sole, comprese sia le lesioni visibili sia le cellule circostanti che presentano anomalie ma non sono ancora visibili:

• 5-fluorouracile topico — Una crema che distrugge le cellule anomale; solitamente si applica per diverse settimane.
• Imiquimod topico — Una crema che attiva il sistema immunitario per attaccare le cellule anomale.
• Diclofenac topico — Un gel antinfiammatorio da utilizzare per diversi mesi.
• Terapia fotodinamica (PDT) — Un farmaco fotosensibilizzante viene applicato sulla pelle e successivamente attivato con una specifica lunghezza d'onda della luce, distruggendo le cellule anomale.
• Peeling chimici o resurfacing laser — Utilizzato occasionalmente per danni estesi sul campo.

Dopo il trattamento, è importante sottoporsi a regolari esami della pelle per individuare la comparsa o la recidiva di cheratosi attiniche e i primi segni di tumore della pelle. La frequenza dipende dal numero di cheratosi attiniche, dalla storia di precedenti tumori della pelle e dal rischio generale: da una volta all'anno per la maggior parte delle persone a ogni pochi mesi per coloro che sono a più alto rischio, come i pazienti sottoposti a trapianto.

Una protezione solare costante è fondamentale per la prevenzione. L'utilizzo di creme solari ad ampio spettro, indumenti protettivi, un cappello a tesa larga ed evitare le lampade abbronzanti riducono il rischio di sviluppare nuove cheratosi attiniche e altri tumori della pelle.

Domande da porre al medico

• Quale variante di cheratosi attinica presentava la mia lesione?
• Esiste il rischio che la mia lesione possa essere già un carcinoma squamocellulare in situ o un carcinoma squamocellulare invasivo?
• Ho bisogno di cure o questa lesione può essere semplicemente monitorata?
• Qual è l'opzione di trattamento migliore per la mia lesione: crioterapia, crema topica, terapia fotodinamica o escissione chirurgica?
• Ho bisogno di un trattamento mirato alla lesione, di un trattamento di campo o di entrambi?
• Quanto durerà il trattamento e quali effetti collaterali devo aspettarmi?
• Qual è il mio rischio personale di sviluppare un tumore della pelle?
• Sono a maggior rischio a causa di farmaci o di un sistema immunitario indebolito?
• Con quale frequenza dovrei sottopormi a un esame completo della pelle in futuro?
• Quali sono i segnali di allarme a cui devo prestare attenzione quando esamino la mia pelle?
• Quali strategie di protezione solare mi consigliate?
• Dovrei sottopormi a screening per altri tumori della pelle legati all'esposizione solare?