Adenocarcinoma del polmone

di Jason Wasserman MD PhD FRCPC e Zuzanna Gorski MD
27 Marzo 2024

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L'adenocarcinoma è un tipo di cancro polmonare non a piccole cellule (NSCLC) e il tipo più comune di cancro polmonare che rappresenta il 40% di tutti i casi nel Nord America. Inizia da cellule specializzate chiamate pneumociti che rivestono l'interno di piccoli spazi aerei chiamati alveoli nei polmoni.

 

Quali sono le cause dell'adenocarcinoma nel polmone?

La principale causa di adenocarcinoma è il fumo di tabacco. Altre cause meno comuni includono l'esposizione al radon, gli agenti occupazionali e l'inquinamento dell'aria esterna.

Quali sono i sintomi dell'adenocarcinoma polmonare?

I sintomi dell'adenocarcinoma del polmone includono tosse persistente o in peggioramento, tosse con sangue, dolore toracico e mancanza di respiro. I tumori che si sono diffusi ad altre parti del corpo possono causare ulteriori sintomi a seconda della posizione nel corpo. Ad esempio, i tumori che si diffondono alle ossa possono causare dolore osseo e possono causare la rottura dell'osso. I medici lo descrivono come patologico frattura.

Quali condizioni sono associate all'adenocarcinoma del polmone?

In molti casi, l'adenocarcinoma inizia da una malattia precancerosa chiamata iperplasia adenomatosa atipica (AAH). Le cellule nell'iperplasia adenomatosa atipica sembrano anormali ma non sono ancora cellule tumorali. Nel tempo, AAH può trasformarsi in una condizione più grave chiamata adenocarcinoma in situ (AIS). Questa condizione è considerata un tipo non invasivo di cancro ai polmoni perché le cellule anormali si vedono solo sulla superficie interna degli spazi aerei e la crescita è inferiore a 3 centimetri. L'adenocarcinoma in situ diventa adenocarcinoma invasivo se le cellule tumorali si diffondono nel stroma sotto la superficie dell'intercapedine o se il tumore diventa più grande di 3 centimetri.

Come si fa questa diagnosi?

La diagnosi iniziale di adenocarcinoma polmonare viene solitamente effettuata dopo la rimozione di un piccolo campione di tessuto con una procedura chiamata a biopsia o aspirazione con ago sottile (FNA). La chirurgia può quindi essere eseguita per rimuovere l'intero tumore. Il tipo di intervento chirurgico eseguito per rimuovere il tumore dipenderà dalle dimensioni del tumore e dalla sua posizione nel polmone. Di solito viene eseguita una resezione a cuneo per rimuovere piccoli tumori e quelli vicino all'esterno dei polmoni. Lobectomie e pneumonectomie vengono eseguite per tumori di grandi dimensioni o quelli che si trovano vicino al centro dei polmoni.

Il tuo referto patologico per l'adenocarcinoma del polmone

Le informazioni trovate nel referto patologico per l'adenocarcinoma del polmone dipendono dal tipo di procedura eseguita. Il tuo referto patologico dopo una piccola procedura come a biopsia per aspirazione con ago sottile (FNAB) può fornire solo la diagnosi e i risultati dei test utilizzati per confermare la diagnosi come immunoistochimica (IHC). Dopo una procedura chirurgica più ampia per rimuovere il tumore, il referto patologico può includere informazioni aggiuntive come il tipo istologico, il grado del tumore, le dimensioni del tumore, la diffusione negli spazi aerei, l'invasione pleurica e margini. Se ce ne sono linfonodi sono stati rimossi, verranno descritti anch'essi. Possono essere eseguiti test molecolari per cercare cambiamenti genetici nel tumore e tali risultati possono essere inclusi nel referto della biopsia o dopo la rimozione del tumore. Tutti questi argomenti sono discussi in maggior dettaglio nelle sezioni seguenti.

Tipi istologici di adenocarcinoma del polmone

L’adenocarcinoma del polmone viene classificato in tipi istologici in base al modello di crescita o al modo in cui le cellule tumorali si uniscono e alle strutture che formano. I tipi istologici più comuni di adenocarcinoma sono lepidico, solido, acinoso, papillare e micropapillare.

Un tumore può mostrare solo un modello di crescita o più modelli di crescita possono essere visti nello stesso tumore. Se si osservano più modelli di crescita, la maggior parte dei patologi descriverà la percentuale del tumore costituita da ciascun modello. Il tipo istologico che costituisce la maggior parte del tumore è chiamato pattern predominante.

Modello lepidico

L'adenocarcinoma del polmone di tipo lepidico significa che le cellule tumorali crescono lungo il rivestimento interno degli spazi aerei chiamati alveoli. Le cellule tumorali sostituiscono i normali pneumociti man mano che crescono. Questo è il tipo istologico più comune di adenocarcinoma. Se il tumore ha dimensioni inferiori a 3 cm e mostra un pattern di crescita interamente lepidico si parla di tumore adenocarcinoma in situ.

Modello acinoso

Adenocarcinoma del polmone di tipo acinoso significa che le cellule tumorali formano piccoli gruppi rotondi di cellule con uno spazio aperto al centro. Lo spazio aperto è chiamato lume. Questo è il secondo tipo istologico più comune di adenocarcinoma.

Modello solido

L’adenocarcinoma polmonare di tipo solido significa che le cellule tumorali stanno formando grandi gruppi di cellule con poco spazio tra le cellule. Il tipo solido di adenocarcinoma è più aggressivo dei tipi lepidico e acinoso e ha maggiori probabilità di farlo metastasi (diffondere a linfonodi.

Modello papillare

Adenocarcinoma del polmone di tipo papillare significa che le cellule tumorali si uniscono per formare lunghe proiezioni di tessuto simili a dita chiamate papilla. Il tipo papillare dell'adenocarcinoma tende ad essere più aggressivo dei tumori a predominanza lepidica ma è meno aggressivo dei tipi solidi o micropapillari.

Modello micropapillare

L’adenocarcinoma del polmone di tipo micropapillare significa che le cellule tumorali si uniscono per formare piccoli gruppi di cellule che si trovano all’interno di uno spazio. Il tipo micropapillare di adenocarcinoma è un tipo aggressivo di cancro che frequentemente metastasi (si diffonde) a linfonodi e altre parti dei polmoni.

Grado del tumore

L'adenocarcinoma del polmone è diviso in tre gradi (ben differenziato, moderatamente differenziato e scarsamente differenziato) sulla base di una combinazione del tipo istologico predominante (più comune) (modello di crescita) e del tipo istologico peggiore (o più aggressivo). Il grado del tumore è importante perché è un buon predittore di come il tumore risponderà al trattamento. Questo schema di classificazione viene applicato solo all'adenocarcinoma non mucinoso del polmone (tumori che non producono grandi quantità di mucina).

Schema di classificazione per l'adenocarcinoma del polmone:

• Ben differenziato: tumore prevalentemente o interamente di tipo lepidico con meno del 20% di crescita solida o micropapillare.
• Moderatamente differenziato: tumore prevalentemente o interamente di tipo acinoso o papillare con meno del 20% di crescita solida o micropapillare.
• Poco differenziato: tumore con crescita solida o micropapillare superiore al 20% o con aree costituite da ghiandole complesse o singole cellule.

L'immunoistochimica

Immunoistochimica (IHC) è un test che consente ai patologi di identificare tipi specifici di cellule in base alle sostanze chimiche, tipicamente proteine, che quelle cellule producono. Poiché diversi tipi di cellule esprimono diversi marcatori IHC, i patologi possono utilizzare questo test per distinguere tra diversi tipi di cancro.

Quando viene eseguito l'IHC, l'adenocarcinoma del polmone di solito mostra i seguenti risultati:

• TTF-1 – Positivo nell’80% dei tumori.
• p40 – Negativo.
• CK5 – Negativo.
• Cromogranina – Negativo.
• sinaptofisina – Negativo.

Cambiamenti genetici riscontrati nel carcinoma adenocarcinoma del polmone

I cambiamenti genetici comunemente riscontrati nell'adenocarcinoma del polmone includono mutazioni in geni come EGFR, KRASe ALK. I patologi testano queste e altre alterazioni genetiche utilizzando tecniche come sequenziamento di prossima generazione (NGS), immunoistochimica (IHC)e ibridazione in situ fluorescente (FISH). L’identificazione di mutazioni genetiche specifiche è importante per selezionare terapie mirate.

Diffusione negli spazi aerei

La diffusione attraverso gli spazi aerei (STAS) descrive un modello di invasione osservato nel cancro del polmone, in cui si osserva la diffusione delle cellule tumorali negli spazi aerei del tessuto polmonare all'esterno del tumore. La presenza di STAS è stata associata ad un rischio più elevato di recidiva e ad una peggiore sopravvivenza globale nei pazienti con adenocarcinoma polmonare, soprattutto in quelli con malattia in stadio iniziale. Il riconoscimento della STAS può quindi fornire preziose informazioni prognostiche e aiutare nella stratificazione del rischio.

I patologi identificano la STAS esaminando attentamente il tessuto polmonare che circonda il tumore al microscopio. Cercano cellule tumorali o gruppi di cellule all'interno degli spazi aerei separati dal tumore principale e non attaccati al bordo del tumore, spesso situati a una distanza dalla massa tumorale stessa. Queste cellule possono essere fluttuanti o attaccate alle pareti alveolari ma sono distinguibili dal tumore primario e non sono spiegate da altri processi come artefatti o invasione linfovascolare.

Tumori multipli

Non è raro che si trovi più di un tumore nello stesso polmone. Quando ciò accade, ciascun tumore verrà descritto separatamente nel rapporto.

Ci sono due possibili spiegazioni per trovare più di un tumore:

1. Le cellule tumorali di un tumore si sono diffuse in un'altra parte del polmone. Questa spiegazione è più probabile quando tutti i tumori sono dello stesso tipo istologico. Ad esempio, se tutti i tumori sono adenocarcinoma di tipo acinoso. Se i tumori si trovano sullo stesso lato del corpo, i tumori più piccoli sono chiamati noduli. Se i tumori si trovano su lati diversi del corpo (polmone destro e sinistro), viene chiamato tumore più piccolo metastasi.
2. I tumori si sono sviluppati separatamente. Questa è la spiegazione più probabile quando i tumori sono di diversi tipi istologici. Ad esempio, un tumore è un adenocarcinoma mentre l'altro è un carcinoma a cellule squamose. In questa situazione, i tumori sono considerati primari separati e non malattia metastatica.​

Invasione pleurica

L’invasione pleurica si riferisce alla diffusione delle cellule tumorali nella pleura, che è il sottile strato di tessuto che circonda i polmoni e riveste l’interno della cavità toracica. Ci sono due strati della pleura: la pleura viscerale, che aderisce ai polmoni, e la pleura parietale, che riveste la parete toracica e il diaframma. L’invasione pleurica da parte del cancro del polmone significa che il tumore è cresciuto oltre il tessuto polmonare stesso e negli strati pleurici circostanti.

L'invasione pleurica è importante sia per determinare lo stadio patologico che per la prognosi:

• Stadio del tumore: La presenza di invasione pleurica è un fattore significativo nel determinare lo stadio del cancro del polmone. I tumori che invadono la pleura sono considerati più avanzati di quelli confinati nel parenchima polmonare (il tessuto funzionale del polmone). Secondo il sistema di classificazione TNM utilizzato per la stadiazione del cancro del polmone, l’invasione pleurica può aumentare la categoria T del tumore, che indica la dimensione e l’estensione del tumore. Ad esempio, un tumore che invade la pleura viscerale potrebbe essere classificato come T2, mentre l’invasione della pleura parietale o il coinvolgimento del versamento pleurico (accumulo di liquidi) potrebbero portare a una classificazione più elevata.
• Prognosi: I pazienti con cancro del polmone che ha invaso la pleura generalmente hanno una prognosi peggiore rispetto a quelli senza coinvolgimento pleurico. Questo perché l’invasione pleurica riflette un tumore più aggressivo che ha maggiori probabilità di diffondersi e causare complicazioni, come il versamento pleurico, che può compromettere la funzione polmonare e portare a sintomi come dolore toracico, tosse e mancanza di respiro.

Invasione linfovascolare

L’invasione linfovascolare si riferisce alla diffusione delle cellule tumorali in un vaso sanguigno o in un canale linfatico. I vasi sanguigni sono tubi lunghi e sottili che trasportano il sangue in tutto il corpo. I canali linfatici sono simili ai piccoli vasi sanguigni, tranne per il fatto che trasportano un fluido chiamato linfa invece del sangue. I canali linfatici si collegano con piccoli organi immunitari chiamati linfonodi che si trovano in tutto il corpo. L’invasione linfovascolare è importante perché una volta all’interno di un vaso sanguigno o di uno spazio linfatico, le cellule tumorali possono diffondersi ai linfonodi o ad altre parti del corpo come il fegato o le ossa.

Margini

In patologia, un margine è il bordo di un tessuto che viene tagliato durante la rimozione di un tumore dal corpo. I margini descritti in un referto di patologia sono molto importanti perché ti dicono se l'intero tumore è stato rimosso o se una parte del tumore è stata lasciata indietro. Lo stato del margine determinerà l'eventuale trattamento aggiuntivo di cui potresti aver bisogno.

I patologi esaminano attentamente i margini per cercare le cellule tumorali sul bordo tagliato del tessuto. Se si vedono cellule tumorali sul bordo tagliato del tessuto, il margine sarà descritto come positivo. Se non si vedono cellule tumorali sul bordo tagliato del tessuto, un margine sarà descritto come negativo. Anche se tutti i margini sono negativi, alcuni referti patologici forniranno anche una misurazione delle cellule tumorali più vicine al bordo tagliato del tessuto.

Un margine positivo (o molto vicino) è importante perché significa che le cellule tumorali potrebbero essere rimaste nel tuo corpo quando il tumore è stato rimosso chirurgicamente. Per questo motivo, ai pazienti che hanno un margine positivo può essere offerto un altro intervento chirurgico per rimuovere il resto del tumore o radioterapia nell'area del corpo con il margine positivo.

Linfonodi

Linfonodi sono piccoli organi immunitari presenti in tutto il corpo. Le cellule tumorali possono diffondersi attraverso piccoli vasi linfatici dal tumore ai linfonodi. Per questo motivo, i linfonodi vengono comunemente rimossi ed esaminati al microscopio per cercare cellule tumorali. Viene chiamato il movimento delle cellule tumorali dal tumore ad un'altra parte del corpo come un linfonodo metastasi.

I linfonodi del collo, del torace e dei polmoni possono essere rimossi contemporaneamente al tumore. Questi linfonodi sono divisi in aree chiamate stazioni. Ci sono 14 diverse stazioni nel collo, nel torace e nei polmoni (vedi immagine sotto).

Se i linfonodi sono stati rimossi dal tuo corpo, saranno esaminati al microscopio da un patologo e i risultati di questo esame saranno descritti nel tuo referto. La maggior parte dei rapporti includerà il numero totale di linfonodi esaminati, dove sono stati trovati i linfonodi nel corpo e il numero (se presente) che contiene cellule tumorali. Se le cellule tumorali sono state osservate in un linfonodo, verranno incluse anche le dimensioni del gruppo più numeroso di cellule tumorali (spesso descritto come "focus" o "deposito").

L'esame dei linfonodi è importante per due motivi. In primo luogo, queste informazioni vengono utilizzate per determinare lo stadio patologico nodale (pN). In secondo luogo, trovare cellule tumorali in un linfonodo aumenta il rischio che in futuro le cellule tumorali si trovino in altre parti del corpo. Di conseguenza, il medico utilizzerà queste informazioni per decidere se è necessario un trattamento aggiuntivo come chemioterapia, radioterapia o immunoterapia.

Stadio patologico (pTNM)

​Lo stadio patologico dell'adenocarcinoma del polmone si basa sul sistema di stadiazione TNM, un sistema riconosciuto a livello internazionale creato dalla Comitato misto americano sul cancro. Questo sistema utilizza le informazioni sul tumore primario (T), linfonodi (N), e distante metastatico malattia (M) per determinare lo stadio patologico completo (pTNM). Il tuo patologo esaminerà il tessuto inviato e assegnerà un numero a ciascuna parte. In generale, un numero più alto significa una malattia più avanzata e una peggiore prognosi.

Stadio del tumore (pT)

All'adenocarcinoma del polmone viene assegnato uno stadio tumorale compreso tra 1 e 4 in base alle dimensioni del tumore, al numero di tumori trovati nel tessuto esaminato e se il tumore ha sfondato la pleura o si è diffuso agli organi intorno ai polmoni.

Stadio nodale (pN)

L'adenocarcinoma del polmone riceve uno stadio nodale compreso tra 0 e 3 in base alla presenza o assenza di cellule tumorali in un linfonodo e la posizione dei linfonodi che contengono cellule cancerose.

• NX – Non sono stati inviati linfonodi per esame patologico.
• N0 – Non sono state trovate cellule cancerose in nessuno dei linfonodi esaminati.
• N1 – Le cellule tumorali sono state trovate in almeno un linfonodo dall'interno del polmone o intorno alle grandi vie aeree che portano al polmone. Questa fase include le stazioni da 10 a 14.
• N2 -Le cellule tumorali sono state trovate in almeno un linfonodo dal tessuto al centro del torace e intorno alle grandi vie aeree. Questa fase include le stazioni da 7 a 9.
• N3 – Sono state trovate cellule tumorali nel collo o in qualsiasi linfonodo sul lato del corpo opposto (controlaterale) al tumore. Questa fase include le stazioni da 1 a 6.

Effetto del trattamento​

L'effetto del trattamento è descritto nella tua relazione solo se hai ricevuto chemioterapia o radioterapia prima dell'intervento chirurgico per rimuovere il tumore. Per determinare l'effetto del trattamento, il patologo misurerà la quantità di tumore vivente (vitale) ed esprimerà tale numero come percentuale del tumore originale. Ad esempio, se il patologo rileva 1 cm di tumore vitale e il tumore originale era di 10 cm, la percentuale di tumore vitale è del 10%.

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