Jason Wasserman MD PhDFRCPCによる
31年2026月XNUMX日
胃粘膜内腺癌は、胃の内壁を覆う腺細胞（通常は粘液や消化液を分泌する細胞）から発生する早期のがんです。粘膜内とは、がんがまだ胃の最も内側の薄い粘膜層にとどまっており、胃壁のより深い層にまで広がっていないことを意味します。
この区別は非常に重要です。腫瘍が血管やリンパ管の大部分が通る下層に達していないため、リンパ節に転移している可能性は非常に低いのです。ほとんどの場合、粘膜内腺癌は胃の一部を切除する手術をすることなく、内視鏡を用いて完全に除去できます。
病理報告書には、この診断が「粘膜内腺癌」「粘膜内癌」「粘膜に限局した浸潤を伴う腺癌」「腺癌pT1a」「早期胃癌」など、いくつかの表現で記載されている場合があります。この記事では、病理報告書の所見、各用語の意味、そしてそれが治療においてなぜ重要なのかを理解するのに役立ちます。
胃粘膜内腺癌の原因は何ですか？
胃粘膜内腺癌は通常、数十年にわたって進行する胃粘膜の変化の長い過程の最後に発生します。最も一般的な原因は、胃粘膜の長期にわたる炎症を引き起こす細菌であるヘリコバクター・ピロリ菌の慢性感染です。この炎症は長年にわたり、正常な胃腺の消失を意味する萎縮、胃粘膜が腸管細胞に似た細胞に置き換わる腸上皮化生、異形成、そして最終的に癌へと進行する可能性があります。
リスクを高めるその他の要因としては、次のようなものがあります。
- ダイエット - 塩漬け食品、漬物、燻製食品の摂取量が多く、新鮮な果物や野菜の摂取量が少ない。
- 喫煙 — 一連の過程のあらゆる段階において、独立したリスク要因が存在する。
- 自己免疫性胃炎と悪性貧血 — 免疫系が胃粘膜を攻撃し、萎縮を引き起こす状態 ヘリコバクター·ピロリ.
- 家族の歴史 — 近親者に胃がん患者がいる。
- 過去の胃手術 — これにより、残りの裏地の環境が変化する。
胃粘膜の状態は重要であるため、検査報告書には腫瘍と並んで粘膜の状態も記載され、萎縮、腸上皮化生、活動性ピロリ菌感染の有無が示されます。これらの所見は偶然のものではなく、残存胃のどの部分がリスクにさらされているかを示し、術後の経過観察の頻度を決定する上で重要な意味を持ちます。
胃粘膜内腺癌の症状は何ですか？
胃粘膜内腺癌は通常、それ自体では症状を引き起こしません。小さく、表面の粘膜に限局しており、胃を塞いだり変形させたりすることはありません。
スクリーニングプログラムを実施している国では、ほとんどの症例は自覚症状のない人の定期的な内視鏡検査中に発見されます。それ以外の国では、通常、消化不良、逆流、または貧血のために行われた内視鏡検査中に偶然発見されます。症状が現れる場合でも、それは漠然としており、腫瘍ではなく基礎疾患である胃炎に起因するものです。例えば、軽度の腹部上部の不快感、消化不良、腹部膨満感、または吐き気などです。原因不明の体重減少、嘔吐、嚥下困難、または出血の兆候は粘膜内癌の特徴ではなく、これらの症状が現れた場合は、腫瘍がより深部または広範囲に及んでいることを示唆します。
診断はどのように行われますか？
胃粘膜内腺癌の診断は、胃組織を病理医が顕微鏡で検査した後にのみ行われます。組織は上部内視鏡検査中に採取されます。上部内視鏡検査では、カメラ付きの細くて柔軟なチューブを口から挿入し、胃粘膜を観察します。
これらの癌は見逃されやすい。多くの場合、平坦であったり、わずかに隆起または陥没しているだけで、色の変化や表面の血管パターンの変化もわずかである。内視鏡医は、高解像度カメラ、狭帯域イメージング、場合によっては粘膜に色素を噴霧して、異常部位の境界を可視化する。病変全体を一体として切除する必要があるため、境界を正確に特定することが重要である。
小さな生検では癌の存在は確認できますが、胃壁の深層部は採取されないため、癌の進行度合いは分かりません。そのため、生検による診断後には通常、内視鏡的切除が行われます。最もよく用いられるのは内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）で、病変部を持ち上げ、一塊として切除します。病変部を丸ごと切除することで、癌の治療だけでなく、病理医が本稿後半で述べる疑問に答えるために必要な、完全かつ適切な向きの検体を得ることができます。
顕微鏡下で、病理医は、密集したり、融合したり、背中合わせに増殖したりしている腺、および粘膜の支持層である固有層の周囲組織に直接増殖している腫瘍細胞を探します。重要なのは、病理医がこの増殖が粘膜の下の層である粘膜下層に達していないことを確認することです。
用語の違いを理解しておくことは重要です。なぜなら、同じ組織でも診断が全く異なる場合があるからです。日本の病理医は、細胞や腺の異常の程度に基づいて粘膜内癌を診断しますが、浸潤の明確な証拠は必要ありません。一方、北米やヨーロッパの病理医は、従来、粘膜固有層への目に見える浸潤を診断基準としており、浸潤が証明できない場合は、同じ外観でも高度異形成と診断します。セカンドオピニオンを受けて異なる診断を受けた場合、これは誤りではなく、慣習の違いによる説明が一般的です。実際には、どちらの場合も治療方法は同じで、内視鏡的に切除し、その後経過観察を行います。
組織学的型
組織型とは、粘膜内腺癌の癌細胞がどのように配列しているかを示すものです。内視鏡で切除された胃癌の場合、組織型は2つのカテゴリーに分類されますが、この分類は胃癌の他のどの段階よりも重要です。なぜなら、内視鏡による切除が十分であるとみなされるかどうかに直接影響するからです。
- 分化したタイプ — 腫瘍は認識可能な形をとる 腺これには管状腺癌と乳頭状腺癌が含まれ、症例の大部分を占めます。これらの腫瘍は、この深さではリンパ節への転移が起こりにくいです。
- 未分化型 — 腫瘍は腺をほとんど形成しないか、全く形成せず、凝集性の低い癌と シグネットリングセル 癌。これらの腫瘍はリンパ節転移のリスクがやや高いため、内視鏡治療を行う際の腫瘍の大きさやその他の基準はより厳しくなります。
腫瘍によっては両方のパターンが混在している場合があり、報告書にはどちらが優勢であるかが記載されます。この「分化型対未分化型」という分類は、内視鏡治療の指針として用いられる日本の分類システムに基づくものであり、報告書に記載されている世界保健機関（WHO）の分類に取って代わるものではなく、むしろそれを補完するものです。
組織学的グレード
グレードとは、粘膜内腺癌における癌細胞が正常な胃細胞にどれだけ類似しているかを示すもので、腫瘍のどの程度が腺構造を保っているかに基づいて定義される。
- 1年生（十分に差別化されている）— 腫瘍の95%以上は腺組織を形成する。
- 2年生（中程度の難易度）— 腫瘍の50％から95％は腺組織を形成する。
- 3年生（差別化が不十分）— 腫瘍の50%未満が腺を形成します。
グレードと組織型にはかなりの重複が見られます。グレード1とグレード2の腫瘍は一般的に分化型であり、グレード3の腫瘍は一般的に未分化型です。グレードは報告書の完全性のために記載されていますが、内視鏡的に切除された腫瘍の場合、その後の処置を決定するのは、腫瘍の種類、大きさ、潰瘍形成、深さ、および切除縁です。
侵入の深さ
浸潤深度とは、粘膜内腺癌が胃壁にどの程度まで浸潤しているかを示すもので、最も重要な所見です。胃壁は層状構造になっています。最も内側の粘膜には、表面細胞と腺細胞、固有層、そして基底部には粘膜筋板と呼ばれる薄い筋肉層があります。その下には、より大きな血管やリンパ管が通る粘膜下層、さらにその下に厚い筋肉層、そして最後に外側の表面があります。
粘膜内腺癌では、癌は粘膜固有層または粘膜筋板にまで浸潤しているものの、粘膜下層には達していません。粘膜にはリンパ管が非常に少ないため、この層に限局した癌は他の部位に転移する経路がほとんどありません。そのため、通常は患部の粘膜のみを切除することで治癒します。
腫瘍が粘膜下層に達している場合、報告書にはその旨が記載され、粘膜筋板からの深さがマイクロメートル単位で示されます。この数値は重要です。500マイクロメートル未満の浸潤と500マイクロメートル以上の浸潤では、リンパ節転移のリスクが高まるため、治療方針が異なります。
腫瘍の大きさおよび潰瘍形成
粘膜内腺癌の報告書にはさらに2つの測定値が記載されており、どちらも内視鏡的切除が十分であると判断されるかどうかに直接影響する。
- 腫瘍の大きさ — がんの最大径（ミリメートル単位）。腫瘍が大きいほどリンパ節転移のリスクがやや高くなるため、下記の基準では20mmと30mmのサイズ閾値が用いられています。
- 潰瘍形成 — かどうか 潰瘍腫瘍内に潰瘍、または以前の潰瘍による瘢痕が存在する場合、検査報告書にはUL0（なし）またはUL1（あり）と記載されることがあります。潰瘍はリンパ節転移のリスクを高めるだけでなく、瘢痕が内壁を下の層に固定するため、病変をきれいに切除することを困難にします。
リンパ管浸潤
リンパ管浸潤とは、粘膜内腺癌の癌細胞が細い血管またはリンパ管内に認められる状態を指します。これは「あり」または「なし」で報告されます。
粘膜に限局した腫瘍ではまれですが、発見された場合は、癌細胞がリンパ節に転移している可能性を示す最も有力な指標となります。リンパ節転移の存在だけで、本来であれば理想的な内視鏡的切除であっても不十分と判断され、通常は外科手術の検討が必要となります。所見の判定が難しい場合は、血管やリンパ管の内壁を強調する免疫組織化学染色を用いて確認することができます。
神経周囲への侵入
神経周囲浸潤とは、がん細胞が神経を取り囲んだり、神経内部に侵入したりしている状態を指します。これは「あり」または「なし」で報告されます。
神経は主に胃壁の深層部に存在するため、粘膜に限局した腫瘍では神経周囲浸潤はまれであり、ほとんどの場合、浸潤なしと報告されます。浸潤ありと報告された場合は、治療チームは腫瘍が粘膜より深部まで及んでいるかどうかを慎重に調べます。
マージン
切除縁とは、切除された組織の切断端のことです。内視鏡切除の場合、病理医はこれらの切断縁にインクを付け、そのうち2つを検査します。
- 水平（側方）マージン — 切除された円板状組織の側面。水平断端陽性とは、周囲の円板組織に異常組織が残存している可能性があり、同じ部位で癌が再発するリスクが高まることを意味します。
- 垂直方向（深い）余白 — 腫瘍の真下にある、最も深い切断面。これは2つのうちより重要です。なぜなら、垂直断端が陽性の場合、腫瘍が基部で切断され、標本に示されているよりも深いところまで広がっている可能性があるからです。
報告書には、病変が一括切除（en bloc）されたのか、それとも分割切除（piecemeal）されたのかが記載されます。これは切除断端の結果と同様に重要です。病変が分割切除された場合、断片を元通りに接合できないことがあり、切除断端を確実に評価することが困難になる場合があるからです。これが、病変を丸ごと切除する内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）が、従来の方法よりも好まれる理由の一つです。
内視鏡切除後の治癒可能性
粘膜内腺癌を内視鏡的に切除した後、上記の所見すべてを総合的に判断し、切除によって癌が治癒した可能性が高いか、あるいはさらなる治療を検討すべきかを判断します。多くの報告書では、内視鏡的治癒可能性（eCura）と呼ばれるシステムを用いてこの評価を記録しており、そのカテゴリーが報告書に直接記載されている場合もあります。
- eCura A — 切除は治癒のすべての基準を満たしています。腫瘍は粘膜内に限局しており、水平方向および垂直方向の切除縁が明瞭な状態で一塊として切除され、リンパ管浸潤は認められず、大きさに関わらず潰瘍のない分化型、潰瘍を伴う分化型で30mm以下、または潰瘍のない未分化型で20mm以下のいずれかでした。大規模な研究では、このグループにおけるリンパ節転移のリスクはほぼゼロであり、それ以上の治療は必要ありません。
- eCura B — 粘膜下層にわずかに浸潤した分化型腫瘍（500マイクロメートル未満）、30mm以下、切除縁が明瞭でリンパ管浸潤がない。リンパ節転移のリスクも非常に低く、根治切除とみなされる。
- eCura C-1 — 腫瘍は上記の基準を満たしていたものの、分割切除されたか、水平断端が陽性であったため、リンパ節転移のリスクは極めて低いままです。懸念されるのは、腫瘍が元の部位に残存している可能性です。治療選択肢としては、内視鏡的切除の再施行、外科手術、または内視鏡による綿密な経過観察が挙げられます。
- eCura C-2 — 切除が上記の基準を満たさない場合、多くの場合、リンパ管浸潤、粘膜下層への深部浸潤、垂直断端陽性、またはサイズ制限を超える未分化腫瘍が原因です。一般的には、胃の一部と近傍のリンパ節を切除する手術が推奨されます。
eCura C-2カテゴリーについて知っておくべき点が2つあります。まず、内視鏡的切除の約15～20%は治癒基準を満たさないことが判明しており、これは珍しい結果ではなく、むしろ一般的な結果です。次に、このグループの中でも、手術時にリンパ節に癌が見つかるのは約8%に過ぎません。個々の所見、特にリンパ管浸潤を考慮したスコアリングシステムを用いることで、そのリスクをより正確に推定できます。また、特に手術のリスクが高い患者にとっては、慎重な経過観察が妥当な選択肢となります。これは、自動的に決定されるのではなく、治療チームと相談して決定すべき事項です。
リンパ節
リンパ節は胃の周囲にある小さな免疫器官です。がん細胞はリンパ管を通ってリンパ節に移動することがあり、リンパ節にがんが見つかるのは転移の一種です。
粘膜内腺癌の患者さんのほとんどは、検査報告書にリンパ節に関する記載を全く見かけないでしょう。内視鏡的切除では粘膜の内側部分のみを切除し、リンパ節は切除しないため、検査対象となるリンパ節が存在しないのです。これは記載漏れではありません。潰瘍形成やリンパ管浸潤を伴わない粘膜に限局した癌は、リンパ節に転移するケースが1%未満であるという事実を反映しているため、ほとんどの患者さんにとってリンパ節切除は不要なのです。
胃の一部を外科的に切除する場合、リンパ節も同時に採取され、検査されたリンパ節の数と、そのうち癌が含まれていたリンパ節の数が記載される。
バイオマーカーおよび分子検査
バイオマーカーとは、腫瘍組織で測定されるタンパク質や遺伝子変化のことで、がんが特定の薬剤に反応するかどうかを予測するものです。胃粘膜内腺癌の場合、通常バイオマーカー検査は行われません。HER2、PD-L1、クローディン18.2、ミスマッチ修復などの検査は、進行胃癌の薬物治療の指針となりますが、粘膜に限局した腫瘍は、一般的に薬物治療を行わずに局所切除によって治癒します。
検査結果にこれらの検査項目が記載されていない場合でも、それは見落としがあったという兆候ではなく、想定内の適切な対応です。検査が必要となるのは、腫瘍が当初の想定よりも深部または広範囲に及んでいる場合、がんが再発した場合、あるいは他の部位に病変が見つかった場合のみです。これらの検査については、胃腺癌に関する記事および「バイオマーカーと遺伝子検査」のセクションで詳しく解説しています。
病理学的病期（pTNM）
病理学的病期とは、胃粘膜内腺癌がどの程度進行しているか、また転移しているかどうかを示すものです。これは、米国癌合同委員会（AJCC）の第8版TNM分類システムに基づいています。Tは腫瘍が胃壁にどの程度深く浸潤しているかを示し、Nは近くのリンパ節に癌が転移しているかどうかを示し、Mは遠隔臓器に転移しているかどうかを示します。pは、顕微鏡で組織を検査して病期を判定したことを意味します。
腫瘍のステージ（pT）
- pTis — 高度異形成、または上皮内癌とも呼ばれる。異常細胞は腺組織内に留まっており、浸潤は始まっていない。
- pT1a — 腫瘍は粘膜固有層または粘膜筋板にまで及んでいるが、粘膜内に留まっている。 これは粘膜内腺癌の段階です。
- pT1b — 腫瘍は粘膜下層にまで浸潤している。
- pT2 — 腫瘍は胃壁の主要な筋肉層にまで広がっている。
- pT3 — 腫瘍は筋肉層を貫通し、外表面の下にある結合組織にまで広がっている。
- pT4a — 腫瘍が胃の表面を突き破った。
- pT4b — 腫瘍は隣接する臓器や組織に直接浸潤している。
ノーダルステージ（pN）
- pN0 — 検査したリンパ節にはいずれも癌は発見されなかった。
- pN1 — リンパ節の1つまたは2つに癌が見つかった。
- pN2 — 3～6個のリンパ節に癌が見つかった。
- pN3 — 7個以上のリンパ節に癌が見つかった。
- pNX — リンパ節は検査のために提出されませんでした。内視鏡的切除術ではリンパ節が切除されないため、これは通常の結果です。
粘膜内腺癌が完全に切除され、転移の兆候が見られない場合は、胃癌の最も初期の段階であるステージIAに分類されます。
胃粘膜内腺癌の予後はどうですか？
胃粘膜内腺癌の予後は良好です。内視鏡による根治的切除後、この癌の長期生存率は5年で約99%、10年で約93%であり、手術による胃の一部切除と同等の結果が得られ、手術に伴う食事や栄養に関する永続的な変化もありません。
粘膜に限局し、潰瘍形成やリンパ管浸潤を伴わない分化型腫瘍の場合、がんがすでにリンパ節に転移しているリスクは1%をはるかに下回ります。この数値こそが、内視鏡を用いたこれらの癌の治療アプローチ全体の基礎となっています。
報告書に記載されている所見のうち、リンパ節転移のリスクが高く、したがってさらなる治療が必要となる可能性が高いものは、リンパ管浸潤、未分化組織型、腫瘍内の潰瘍形成、腫瘍サイズの大きさ、粘膜下層への浸潤、および垂直断端陽性です。
治療が成功した後の長期的な懸念事項は、切除された腫瘍そのものではなく、胃粘膜の残りの部分です。胃粘膜は通常、最初の癌を引き起こしたのと同じ萎縮と腸上皮化生を呈しています。胃の別の部位に新たな癌が発生する確率は年間約2～3%で、このリスクは少なくとも10年間続きます。そのため、完全治癒後も生涯にわたる内視鏡による経過観察が推奨されるのです。
この診断後はどうなりますか？
胃粘膜内腺癌が切除され、病理報告書が完成すると、通常は消化器内科、外科、病理学の専門家からなるチームが所見を検討します。上記の治癒可能性の分類によって、その後の治療方針が決まります。
切除が治癒基準を満たした場合、それ以上の癌治療は必要ありません。基準を満たさない場合は、リンパ節転移のリスクと手術のリスク、そして患者自身の優先事項を比較検討し、内視鏡による再切除、胃の一部と近傍のリンパ節を切除する手術、または継続的な綿密な経過観察のどれがより良い選択肢であるかをチームで話し合います。
ほぼすべての人に適用される、さらに2つのステップがあります。ピロリ菌が存在する場合は、治療を行い、その後、呼気検査または便検査で除菌を確認します。これは単に感染を治すということではありません。除菌によって、後に新たな胃がんが発生する確率がほぼ半減し、治療後にできる最も効果的な対策の一つとなります。次に、監視内視鏡検査が予定されます。通常は毎年実施され、その後も継続的に行われます。これは、新たな胃がんが長年にわたって一定の割合で発生し続け、早期発見すれば高い治癒率が得られるためです。
背景となる粘膜に広範な萎縮と腸上皮化生が見られる場合、より集中的な経過観察が必要となる場合があり、家族歴や背景リスクに応じて、第一度近親者にもスクリーニング検査が提供されることがある。
医師に尋ねるべき質問
- 私の腫瘍は完全に粘膜内に限局していたのでしょうか（pT1a）、それとも粘膜下層にまで達していたのでしょうか？
- 病変は一体として切除されたのか、それとも断片として切除されたのか？
- 水平方向と垂直方向の余白はマイナスでしたか？
- リンパ管浸潤は存在しましたか?
- 私の腫瘍は分化型でしたか、それとも未分化型でしたか？また、大きさはどれくらいでしたか？
- 腫瘍内に潰瘍または潰瘍痕はありましたか？
- 私の内視鏡的治癒可能性分類は何でしたか？また、それは私の治療にどのような意味を持ちますか？
- これらの所見に基づくと、がんがリンパ節に転移しているリスクはどのくらいと推定されますか？
- 手術が必要ですか？それとも内視鏡による再切除が必要ですか？あるいは経過観察だけで十分でしょうか？
- 私の生検結果では ヘリコバクター·ピロリそして、除菌は追跡検査で確認されるのでしょうか？
- 私の報告書には、胃の残りの部分に萎縮や腸上皮化生が認められると記載されていますか？また、それによって今後の経過観察に影響はありますか？
- 定期的な内視鏡検査はどのくらいの頻度で、どのくらいの期間必要になりますか？
- 将来、新たに胃がんを発症するリスクはどのくらいですか？
- 私の家族の中で検査を受けるべき人はいますか？
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