作者：Jason Wasserman MD PhD FRCPC 和 Sarah Strickland MD FRCPC
2026 年 7 月 2 日
具有顶泌特征的浸润性导管癌是一种罕见的乳腺癌，约占所有乳腺癌的1%。它由大的粉红色细胞组成，这些细胞与皮肤顶泌汗腺的细胞非常相似。这种癌症也称为浸润性顶泌癌，报告上出现的名称可能因病理学家和所在地区而异。这两个名称描述的是同一种诊断。
这种癌症与其他大多数乳腺癌的区别在于其生物标志物特征：它通常雌激素受体和孕激素受体呈阴性，而雄激素受体（AR）呈阳性。这意味着它通常不采用治疗大多数乳腺癌的标准激素阻断疗法，而是采用其他治疗方法。本文将帮助您理解病理报告中的各项发现，解释每个术语的含义及其对您的治疗的重要性。
是什么导致具有大汗腺特征的浸润性导管癌？
确切病因尚不完全清楚。与其他乳腺癌一样，具有顶泌特征的浸润性导管癌也是由于乳腺细胞发生基因改变而发展而来。但与大多数乳腺癌不同的是，这种肿瘤的生长受雄激素受体信号通路而非雌激素信号通路驱动，提示雄激素（如睾酮等男性激素，男女体内均存在）在其生长过程中发挥作用。年龄增长、肥胖、饮酒以及遗传基因改变（包括BRCA1和BRCA2）等常见乳腺癌风险因素可能有所影响，但许多病例的病因并不明确。
具有大汗腺特征的浸润性导管癌有哪些症状？
与其他类型的浸润性乳腺癌一样，具有顶泌特征的浸润性导管癌可能表现为乳房肿块、乳房形状或质地改变、皮肤凹陷或乳头溢液。有时在症状出现之前，筛查性乳腺X线检查即可发现该肿瘤。这些症状并非该肿瘤特有，任何类型的乳腺癌都可能出现这些症状。
如何作出诊断？
通常情况下，通过活检取一小块肿瘤组织样本进行诊断，或者通过手术切除肿瘤后由病理学家在显微镜下进行检查。在显微镜下，肿瘤由胞质丰富（呈粉红色）的大细胞组成。胞质呈粉红色是因为它吸收了伊红，伊红是标准苏木精-伊红（H&E）染色中的两种染料之一。细胞核通常较大且呈圆形，核仁（细胞核内的深色斑点）明显可见。
为了确诊并将该肿瘤与其他乳腺癌以及乳腺良性顶泌病变区分开来，病理学家会进行免疫组织化学（IHC）检查。其特征性表现为雄激素受体（AR）强阳性，同时雌激素受体和孕激素受体阴性。由于AR和HER2的检测结果也指导治疗，因此将在下文的生物标志物部分进行更详细的描述。确诊后，会进行乳腺影像学检查以测量肿瘤的大小和范围，并制定治疗方案。
诺丁汉组织学分级
诺丁汉组织学分级描述了肿瘤的可能行为方式，其依据是癌细胞与正常乳腺组织的相似程度以及它们的生长速度。病理学家对三个特征进行评分，每个特征的分值从 1 到 3：
- 小管形成—— 肿瘤中形成圆形腺体样结构（称为小管）的比例是多少？小管越多，评分越低。
- 核多形性—— 细胞的异常和变异程度如何 原子核 与正常细胞相比，异常细胞核越多，评分越高。
- 有丝分裂率—— 有多少细胞正在活跃分裂，这被视为 有丝分裂象细胞分裂越多，得分越高。
将三项评分相加（总分 3 至 9 分）得出肿瘤分级：1 级（3 至 5 分，低级别）、2 级（6 或 7 分，中级别）或 3 级（8 或 9 分，高级别）。由于顶泌细胞天然具有较大的细胞核和明显的核仁，因此这类肿瘤通常为 2 级或 3 级。级别越高，扩散和复发的风险也越高。
肿瘤大小
肿瘤的大小用于确定病理肿瘤分期（pT），也是预后的重要预测指标；较大的肿瘤更容易发生转移（扩散）至淋巴结和身体其他部位。肿瘤的最终大小只能在手术切除整个肿瘤后才能测量，因此不会出现在活检报告中。
肿瘤扩散
具有顶泌特征的浸润性导管癌起源于乳腺内部，但肿瘤可侵入覆盖的皮肤或胸壁肌肉。这称为肿瘤侵犯。肿瘤侵犯的存在与局部复发和远处转移的风险增加相关，并将病理肿瘤分期提升至pT4期。
淋巴血管侵犯
淋巴血管侵犯（LVI）是指癌细胞已进入肿瘤附近的小血管或淋巴管。一旦进入这些管道，癌细胞即可通过血液循环转移至淋巴结或远处器官。病理学家会将淋巴血管侵犯报告为“存在”或“不存在”。如果存在淋巴血管侵犯，则与较高的复发和转移风险相关，并且可能会影响后续治疗方案（例如化疗或放疗）的选择。
保证金
切缘是指手术切除组织的边缘。病理学家会检查切缘，以确定肿瘤是否完全切除。切缘的评估仅在手术切除整个肿瘤后进行，活检后不进行评估。
- 负利润率—— 切缘未见癌细胞。报告可能还会说明最近的癌细胞距离切缘有多近；更宽的切缘可降低局部复发的风险。
- 正利润率—— 切缘存在癌细胞，这意味着可能仍有部分癌细胞残留。可以考虑对该区域进行再次手术或放射治疗。
淋巴结
淋巴结是能够过滤体液并捕获癌细胞的小型免疫器官。乳腺癌扩散时，通常首先转移到腋窝淋巴结（腋下）。手术过程中，可能会进行前哨淋巴结活检或更彻底的腋窝淋巴结切除术，以检查癌细胞是否扩散。报告会包括检查的淋巴结数量、含有癌细胞的淋巴结数量以及最大癌细胞沉积物的大小。报告也可能提及淋巴结外侵犯，即癌细胞已突破淋巴结的外层包膜，侵入周围组织。
- 分离的肿瘤细胞—— 簇大小不超过 0.2 毫米。不计入分期阳性，记录为 pN0(i+)。
- 微转移—— 大于 0.2 毫米但不超过 2 毫米的沉积物，报告为 pN1mi。
- 大转移—— 大于 2 毫米的沉积物与较高的扩散风险相关，并且通常需要更密集的治疗。
生物标志物和分子检测
生物标志物检测对于具有顶泌特征的浸润性导管癌的治疗至关重要，其生物标志物特征使这种肿瘤与其他大多数乳腺癌区别开来。
雄激素受体（AR）
雄激素受体 (AR)是一种存在于细胞中的蛋白质，它使细胞能够对雄激素（例如睾酮等男性激素）做出反应，这些激素存在于男性和女性体内。正常的顶泌细胞会产生 AR，而大多数此类肿瘤都保持着强烈的、广泛的 AR 表达，因此 AR 阳性是确认癌症顶泌性质的特征之一。AR 的检测采用免疫组织化学方法，报告会注明染色细胞的百分比和染色强度。AR 阳性在治疗方面也具有重要意义：阻断雄激素信号传导的药物，例如比卡鲁胺和恩扎卢胺，目前正在针对 AR 阳性、雌激素受体阴性的乳腺癌进行临床试验。这些药物目前还不是乳腺癌的标准治疗方案，但您的肿瘤科医生可能会与您讨论参加临床试验是否是一个可行的选择。
雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）
雌激素受体 (ER)和孕激素受体 (PR)是两种蛋白质，它们使某些乳腺癌细胞能够在雌激素和孕激素的作用下生长。具有顶泌特征的浸润性导管癌通常对这两种受体均呈阴性。这是其特征之一，意味着该肿瘤对标准激素阻断疗法（如他莫昔芬或芳香化酶抑制剂）无反应。ER 和 PR 通过免疫组织化学进行评估，并以阳性细胞百分比及其染色强度报告；当至少 1% 的细胞染色时，结果被认为是阳性。如果您的报告显示 ER 或 PR 呈阳性，则可能提示存在混合性肿瘤，其中也包含非顶泌区域。
赫2
HER2是一种有助于控制细胞生长的蛋白质。在某些乳腺癌中，HER2基因发生扩增，导致细胞产生过多的HER2蛋白。HER2扩增在顶泌型乳腺癌中比在大多数其他类型的乳腺癌中更为常见，因此检测HER2尤为重要。HER2检测首先采用免疫组化法（结果报告为0、1+、2+或3+），对于临界2+结果，则采用荧光原位杂交（FISH）进行进一步确认。3+结果或FISH检测结果为扩增则为HER2阳性，可使用曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和曲妥珠单抗-德鲁替康等HER2靶向药物进行治疗。1+或2+结果/FISH检测结果为阴性则为HER2低表达，在转移性乳腺癌中可能对曲妥珠单抗-德鲁替康有反应。结果为 0 表示 HER2 阴性。
PD-L1
当肿瘤为三阴性（ER阴性、PR阴性、HER2阴性）时，通过免疫组化检测PD-L1（结果以联合阳性评分表示，通常为10分或更高）有助于确定患者是否适合接受免疫治疗药物帕博利珠单抗治疗。您可以在我们关于癌症PD-L1检测的概述中了解更多信息。
基因组检测，例如21基因复发评分（Oncotype DX），主要针对激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌进行验证，因此通常不适用于这种ER/PR阴性肿瘤。更多信息，请访问我们的生物标志物和基因检测部分。
治疗效果
如果您在手术前接受了化疗或靶向治疗（称为新辅助治疗），病理学家会检查切除的组织和淋巴结，以确定剩余肿瘤细胞（活性肿瘤）的数量。治疗效果越好，即残留活性肿瘤越少或没有残留，预后就越好。许多中心将此结果总结为残余癌负荷 (RCB) 指数，该指数综合考虑了肿瘤床大小、剩余肿瘤体积和淋巴结受累情况，得出一个从 RCB-0（无残留浸润性癌，最佳结果）到 RCB-III（广泛残留癌）的单一评分。
病理分期 (pTNM)
具有顶泌特征的浸润性导管癌的分期采用美国癌症联合委员会（AJCC）第八版TNM分期系统，该系统基于肿瘤（T）、淋巴结（N）和远处转移（M）。病理学家根据切除的组织确定pT和pN分期；M分期则通过影像学检查确定。
肿瘤分期（pT）
- pT1 — 肿瘤直径为 2 厘米（20 毫米）或更小。细分为 pT1mi（1 毫米或更小）、pT1a（大于 1 毫米至 5 毫米）、pT1b（大于 5 毫米至 10 毫米）和 pT1c（大于 10 毫米至 20 毫米）。
- pT2 — 肿瘤直径大于2厘米但不超过5厘米。
- pT3 — 肿瘤大于5厘米。
- pT4 — 任何大小的肿瘤，只要侵入胸壁或皮肤，都属于乳腺癌。pT4a 指肿瘤侵入胸壁；pT4b 指肿瘤侵入皮肤并引起溃疡或肿胀；pT4c 指肿瘤侵入胸壁和皮肤；pT4d 指炎性乳腺癌。
节点阶段 (pN)
- pN0 — 淋巴结未见癌细胞。仅记录到孤立的肿瘤细胞，记为pN0(i+)。
- pN1 — 腋窝淋巴结 1 至 3 个癌细胞，或仅有微转移（pN1mi），或扩散至内乳前哨淋巴结。
- pN2 — 腋窝淋巴结转移 4 至 9 个，或内乳淋巴结转移但腋窝未受累。
- pN3 — 腋窝淋巴结10个以上受累，锁骨下方或上方淋巴结受累，或内乳淋巴结和腋窝淋巴结同时受累。
具有顶泌特征的浸润性导管癌的预后如何？
就分期而言，具有顶泌特征的浸润性导管癌的预后通常与其他相同大小和级别的浸润性乳腺癌相似。预后主要取决于相同的因素：肿瘤大小、淋巴结受累情况、切缘状态、级别以及癌症是否已扩散至远处器官。值得注意的是，该肿瘤具有以下几个特有的特征：
- 年级 - 这些肿瘤大多为 2 级或 3 级，因为顶泌细胞天然具有大而不规则的细胞核；级别越高，复发风险越大。
- ER/PR阴性—— 由于该肿瘤激素受体阴性，内分泌治疗不是一种选择，这使得其他乳腺癌最有效且耐受性最好的治疗方法之一无法使用。
- HER2状态—— 对于 HER2 阳性肿瘤，可以使用与其他 HER2 阳性乳腺癌相同的有效 HER2 靶向疗法进行治疗。
- AR积极性—— 雄激素受体的高表达率可能通过目前正在临床试验中研究的雄激素阻断疗法开辟治疗途径。
这个诊断后会发生什么？
确诊后，通常由一个团队协调治疗，该团队可能包括乳腺外科医生、肿瘤内科医生、放射肿瘤科医生和病理学家。病理结果指导团队考虑哪些治疗方案，而不是决定唯一的治疗路径。手术切除肿瘤，可以是保乳手术（肿块切除术）或全乳切除术，通常会同时进行淋巴结取样。保乳手术后通常会考虑放射治疗，有时全乳切除术后也会考虑放射治疗。
全身治疗方案根据生物标志物检测结果制定。由于肿瘤为ER/PR阴性，通常不使用激素阻断疗法。当癌症为HER2阳性时，可考虑HER2靶向治疗，通常联合化疗。化疗方案的选择取决于肿瘤分期、分级和淋巴结状态。对于AR阳性肿瘤，可通过临床试验获得雄激素阻断疗法；对于三阴性肿瘤，当PD-L1阳性时，可考虑免疫疗法。治疗后，随访包括定期体检和影像学检查，以监测复发。
问你的医生的问题
- 肿瘤大小和诺丁汉分级是多少？
- 我的癌症处于哪个病理分期（pT 和 pN）？
- 淋巴结是否受累？如果有，有多少个淋巴结受累？淋巴结转移灶有多大？
- 手术切缘是否阴性，肿瘤是否完全切除？
- 是否存在淋巴管侵犯？
- 我的ER和PR检测结果是什么？我的肿瘤激素受体是阴性吗？
- 我的 HER2 状态是：HER2 阴性、HER2 低表达还是 HER2 阳性？
- 雄激素受体（AR）检测结果如何？肿瘤的阳性程度如何？
- 我的肿瘤是三阴性吗？这会影响我的治疗方案吗？
- 是否有针对雄激素受体阳性、雌激素受体阴性乳腺癌的临床试验值得我考虑？
- 我做过PD-L1检测吗？我能从免疫疗法中获益吗？
- 根据我的检查结果，哪些全身治疗方案是合适的？下一步该怎么做？
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