Pruebas de PD-L1 en cáncer

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
29 de julio de 2026

PD-L1 (ligando de muerte programada 1) es una proteína presente en la superficie de las células, incluidas las cancerosas y las inmunitarias de los tumores, que actúa como un freno para el sistema inmunitario. En circunstancias normales, PD-L1 ayuda a prevenir que el sistema inmunitario ataque el tejido sano al unirse a un receptor llamado PD-1 en las células T, enviando una señal que les indica que se inactiven. Muchos cánceres aprovechan este mecanismo produciendo grandes cantidades de PD-L1, lo que les permite evadir el sistema inmunitario y suprimir las células T que, de otro modo, los reconocerían y destruirían. Una clase de fármacos llamados inhibidores de puntos de control inmunitario, entre los que se incluyen pembrolizumab (Keytruda), nivolumab (Opdivo), atezolizumab (Tecentriq), durvalumab (Imfinzi) y otros, actúan bloqueando la interacción PD-1/PD-L1, liberando el freno y permitiendo que el sistema inmunitario ataque el cáncer. Las pruebas de PD-L1 miden la cantidad de esta proteína presente en un tumor. En muchos tipos de cáncer, el resultado determina si la terapia con inhibidores de puntos de control es apropiada, qué fármaco utilizar y la probabilidad de respuesta. PD-L1 es actualmente uno de los biomarcadores más estudiados en oncología. Sin embargo, también es uno de los más complejos: los distintos fármacos utilizan diferentes pruebas de anticuerpos, diferentes sistemas de puntuación y diferentes umbrales de corte, y un mismo resultado numérico puede tener diferentes significados según el tipo de cáncer y el fármaco específico que se esté considerando.

Qué busca la prueba

El gen CD274 codifica la proteína PD-L1 . Su función normal es limitar las respuestas inmunitarias y prevenir la autoinmunidad, un mecanismo de protección que impide que las células T destruyan el tejido sano. En el cáncer, la expresión de PD-L1 en las células tumorales y en las células inmunitarias que han infiltrado el tumor actúa como un camuflaje molecular, atenuando la respuesta inmunitaria antitumoral.

La prueba de PD-L1 utiliza inmunohistoquímica (IHQ) , una técnica en la que se aplica un anticuerpo específico al tejido tumoral en un portaobjetos para detectar la proteína PD-L1. Las células que presentan PD-L1 en su superficie se tiñen de marrón; las que no la tienen permanecen azules. Posteriormente, un patólogo evalúa la proporción de células que dan positivo y la intensidad de la tinción.

La complejidad de las pruebas de PD-L1 radica en la ausencia de una prueba universal. Se desarrollaron y aprobaron distintos fármacos inhibidores de puntos de control inmunitario en ensayos clínicos utilizando diferentes clones de anticuerpos, plataformas de tinción y algoritmos de puntuación, que no siempre son intercambiables. El resultado de un ensayo no puede sustituirse de forma fiable por el de otro. Para una interpretación correcta, es fundamental comprender qué ensayo se utilizó, qué sistema de puntuación se aplicó y qué valor de corte es relevante para el fármaco específico en cuestión.

Los dos sistemas de puntuación principales

Puntuación de proporción tumoral (TPS). El TPS contabiliza únicamente las células tumorales (las células cancerosas en sí) que dan positivo para PD-L1, expresado como porcentaje del total de células tumorales analizadas. Un TPS del 50%, por ejemplo, significa que la mitad de las células cancerosas de la muestra expresan PD-L1. El TPS es el sistema de puntuación utilizado en la mayoría de las aplicaciones para el cáncer de pulmón y en otros tipos de tumores.
Puntuación positiva combinada (CPS). El CPS contabiliza las células PD-L1 positivas de todo tipo (células tumorales, linfocitos infiltrantes del tumor y macrófagos), divide este valor entre el número total de células tumorales y multiplica el resultado por 100. Un CPS de 10 significa que, por cada 100 células tumorales contabilizadas, hay 10 células PD-L1 positivas de cualquier tipo. El CPS se utiliza en diversas aplicaciones para cánceres distintos al de pulmón, como el gástrico, cervical, de cabeza y cuello, y el cáncer de mama triple negativo. Permite analizar el microambiente inmunitario que rodea al tumor, así como las propias células tumorales.

Un tercer sistema de puntuación, la puntuación de células inmunitarias (IC) , evalúa únicamente las células inmunitarias PD-L1 positivas dentro y alrededor del tumor, expresadas como porcentaje del área tumoral. Este sistema se utiliza en aplicaciones específicas, en particular para el atezolizumab en el cáncer de vejiga.

Pruebas de PD-L1 según el tipo de tumor: implicaciones diagnósticas y terapéuticas

Las pruebas de PD-L1 desempeñan un papel diferente en cada tipo de cáncer, con distintos ensayos, sistemas de puntuación, valores de corte y consecuencias para el tratamiento. Las siguientes secciones explican qué significan las pruebas de PD-L1 en los cánceres donde se aplican con mayor frecuencia.

Cáncer de pulmón de células no pequeñas

El cáncer de pulmón presenta el panorama de pruebas de PD-L1 más complejo y ampliamente validado de todos los tipos de tumores. Las pruebas de PD-L1 son obligatorias para todos los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) avanzado o metastásico, ya que el resultado determina directamente el tratamiento de primera línea. El ensayo principal utilizado en el cáncer de pulmón es el clon de anticuerpo 22C3 (plataforma Dako/Agilent), que utiliza la puntuación TPS y es el diagnóstico complementario aprobado por la FDA para pembrolizumab. Tres categorías TPS definen las implicaciones del tratamiento:

TPS ≥ 50% (PD-L1 alto). La monoterapia con pembrolizumab está aprobada como tratamiento de primera línea para el cáncer de pulmón no microcítico avanzado sin mutaciones conductoras tratables (EGFR, ALK y otras) cuando el TPS es ≥ 50 %. Este es uno de los umbrales de tratamiento más importantes en oncología. Las tasas de respuesta a la monoterapia con pembrolizumab en el cáncer de pulmón no microcítico con TPS ≥ 50 % son de aproximadamente el 45 %, con una proporción significativa de pacientes que logran un control de la enfermedad a largo plazo, algo que rara vez se observa con la quimioterapia sola.
TPS 1–49% (PD-L1 bajo-positivo). La combinación de pembrolizumab y quimioterapia con base en platino está aprobada como tratamiento de primera línea. La monoterapia con pembrolizumab no es la de elección en este grupo de pacientes. La adición de quimioterapia a la inmunoterapia mejora los resultados en comparación con cualquiera de los tratamientos por separado en esta población.
TPS < 1% (PD-L1 negativo). No se recomienda la monoterapia con pembrolizumab. La combinación de pembrolizumab con quimioterapia sigue siendo una opción, ya que algunos pacientes con expresión negativa de PD-L1 aún se benefician de esta combinación. Otras combinaciones de inhibidores de puntos de control inmunitario, como nivolumab más ipilimumab, también están aprobadas para el cáncer de pulmón no microcítico, independientemente del estado de PD-L1.

En el cáncer de pulmón también se utilizan otros clones de anticuerpos: el clon 28-8 se emplea con nivolumab, y el clon SP263 con durvalumab en la enfermedad localmente avanzada (estadio III). Estos clones producen resultados de tinción ligeramente diferentes y no son intercambiables con el 22C3 para todos los fines. En la mayoría de los principales centros oncológicos, la prueba 22C3 se realiza como prueba principal, y el resultado se interpreta en el contexto de todas las opciones de tratamiento disponibles.

Es fundamental interpretar las pruebas de PD-L1 en el cáncer de pulmón junto con el perfil molecular completo. Los pacientes con mutaciones conductoras tratables (EGFR, ALK, ROS1, RET, omisión del exón 14 de MET, BRAF V600E, entre otras) reciben primero terapia dirigida, independientemente de la expresión de PD-L1. Los inhibidores de puntos de control suelen ser menos eficaces en el CPNM con mutaciones conductoras y pueden causar toxicidad significativa al combinarse con terapias dirigidas. Las pruebas de PD-L1 son más relevantes para la selección del tratamiento en el CPNM sin mutaciones conductoras.

Cáncer de mama triple negativo

El cáncer de mama triple negativo (CMTN), definido por la ausencia de expresión de receptores de estrógeno, progesterona y HER2, es el subtipo de cáncer de mama con mayor probabilidad de responder a la inmunoterapia. Se recomienda la prueba de PD-L1 para todas las pacientes con CMTN localmente avanzado o metastásico para determinar su elegibilidad para la terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario. En este contexto, son relevantes dos fármacos y dos ensayos, que no son intercambiables:

Pembrolizumab (Keytruda) con el ensayo 22C3, CPS ≥ 10. El pembrolizumab combinado con quimioterapia está aprobado como tratamiento de primera línea para el cáncer de mama triple negativo metastásico con un CPS ≥ 10 según el ensayo 22C3. El ensayo KEYNOTE-522 también estableció el uso de pembrolizumab combinado con quimioterapia neoadyuvante para el cáncer de mama triple negativo en estadio temprano de alto riesgo, donde no se requiere la prueba de PD-L1; el pembrolizumab se utiliza independientemente del estado de PD-L1 en el contexto neoadyuvante/adyuvante en estadio temprano, basándose únicamente en el estadio.
Atezolizumab (Tecentriq) con el ensayo SP142, CI ≥ 1%. La combinación de atezolizumab con nab-paclitaxel fue aprobada previamente para el cáncer de mama triple negativo metastásico con expresión de PD-L1 (SP142 IC ≥ 1%); posteriormente, su aprobación para este uso fue retirada en Estados Unidos. El ensayo SP142 y la puntuación IC son específicos de atezolizumab y no pueden utilizarse para guiar la prescripción de pembrolizumab.

La combinación de prueba y fármaco en el cáncer de mama triple negativo es clínicamente crucial: los resultados de la prueba SP142 no pueden utilizarse para determinar la elegibilidad para pembrolizumab, y los resultados de la prueba 22C3 no pueden utilizarse para determinar la elegibilidad para atezolizumab. Las pacientes deben confirmar qué prueba se realizó y qué fármaco se está considerando. Para una discusión más detallada, consulte nuestro artículo sobre PD-L1 en el cáncer de mama triple negativo.

Cáncer gástrico y de la unión gastroesofágica

La prueba de PD-L1 mediante la puntuación CPS con el ensayo 22C3 es estándar para todos los pacientes con adenocarcinoma gástrico o de la unión gastroesofágica (UGE) avanzado. Los puntos de corte relevantes son:

CPS ≥ 1. La combinación de nivolumab con quimioterapia está aprobada como tratamiento de primera línea para el cáncer gástrico/de la unión gastroesofágica HER2-negativo con CPS ≥ 1, según el ensayo CheckMate 649.
CPS ≥ 5 o CPS ≥ 10. La combinación de pembrolizumab con quimioterapia (con o sin trastuzumab para la enfermedad HER2-positiva) está aprobada para el cáncer gástrico/de la unión gastroesofágica con un CPS ≥ 5 o ≥ 10, según el régimen específico y la jurisdicción, basándose en los ensayos KEYNOTE-590 y KEYNOTE-811.

Las pruebas de PD-L1 en el cáncer gástrico deben interpretarse junto con las pruebas de HER2, ya que el enfoque terapéutico difiere para la enfermedad HER2-positiva. También se realizan pruebas de MMR/MSI, y los cánceres gástricos dMMR/MSI-H pueden tener una respuesta particularmente fuerte a la inmunoterapia independientemente de la expresión de PD-L1.

Cáncer de cuello uterino

Se recomienda realizar la prueba de PD-L1 con el ensayo 22C3 utilizando la puntuación CPS para pacientes con cáncer de cuello uterino recurrente o metastásico. El pembrolizumab combinado con quimioterapia (con o sin bevacizumab) está aprobado para el cáncer de cuello uterino con CPS ≥ 1, según el ensayo KEYNOTE-826, un estudio de referencia que estableció la inmunoterapia como parte del tratamiento estándar de primera línea para el cáncer de cuello uterino avanzado. El umbral de CPS ≥ 1 es relativamente bajo, y la mayoría de los cánceres de cuello uterino cumplen este criterio, lo que refleja la naturaleza generalmente inmunogénica de los cánceres impulsados por el VPH.

Carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello

La prueba de PD-L1 es estándar para todos los pacientes con carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello (HNSCC) recurrente o metastásico. Se utiliza el ensayo 22C3 con puntuación CPS, y dos puntos de corte son clínicamente significativos:

CPS ≥ 1. La combinación de pembrolizumab con quimioterapia basada en platino está aprobada para el tratamiento de primera línea del carcinoma de cabeza y cuello recurrente/metastásico con CPS ≥ 1, según el ensayo KEYNOTE-048.
CPS ≥ 20. La monoterapia con pembrolizumab (sin quimioterapia) está aprobada como tratamiento de primera línea para CPS ≥ 20, basándose en la demostración de no inferioridad frente a la quimioterapia y con un perfil de tolerabilidad más favorable. Este umbral más alto identifica a los pacientes con mayor probabilidad de lograr respuestas duraderas con la inmunoterapia sola.

Los cánceres orofaríngeos positivos para VPH tienden a tener una mayor expresión de PD-L1 que los cánceres negativos para VPH, aunque ambos subtipos se benefician del pembrolizumab en las poblaciones elegibles para el estudio CPS.

Cáncer de esófago

Se recomienda realizar pruebas de PD-L1 a pacientes con carcinoma de células escamosas de esófago avanzado y adenocarcinoma de esófago. Para el carcinoma de células escamosas de esófago, pembrolizumab combinado con quimioterapia está aprobado para CPS ≥ 10 según el ensayo KEYNOTE-590. Nivolumab combinado con quimioterapia o con ipilimumab también está aprobado independientemente del estado de PD-L1 en el carcinoma de células escamosas de esófago. Para el adenocarcinoma de esófago, se aplican las mismas consideraciones que para el adenocarcinoma de la unión gastroesofágica.

Cáncer de vejiga y urotelial

Las pruebas de PD-L1 en el carcinoma urotelial tienen una historia compleja, con varias aprobaciones y revisiones posteriores de la etiqueta. La aplicación clínica más relevante actualmente es en pacientes con cáncer urotelial avanzado no aptos para cisplatino, donde el estado de PD-L1 se ha utilizado para guiar el uso de atezolizumab o pembrolizumab como monoterapia de primera línea en pacientes que no pueden recibir quimioterapia basada en platino. El ensayo SP142 (puntuación IC ≥ 5%) se ha utilizado para seleccionar atezolizumab en este contexto. Para pembrolizumab, el umbral 22C3 CPS ≥ 10 ha sido relevante. Su oncólogo le informará sobre las indicaciones aprobadas actualmente en su jurisdicción, ya que este panorama ha evolucionado con la actualización de los datos de los ensayos. En el contexto de segunda línea después de la quimioterapia con platino, pembrolizumab y nivolumab están aprobados independientemente del estado de PD-L1.

Cáncer endometrial

La expresión de PD-L1 en el cáncer de endometrio está estrechamente ligada al estado de MMR/MSI y debe interpretarse en ese contexto. La combinación de pembrolizumab con lenvatinib está aprobada para el cáncer de endometrio avanzado que no presenta deficiencia de MMR/MSI-H y que ha progresado tras quimioterapia previa basada en platino. Esta combinación no requiere la determinación de PD-L1 y está aprobada independientemente de su expresión. Para los cánceres de endometrio con deficiencia de MMR, la monoterapia con pembrolizumab o dostarlimab está aprobada en función del estado de MMR, no de la expresión de PD-L1. En la práctica, esto implica que la determinación de MMR/MSI es el biomarcador principal en el cáncer de endometrio; la determinación de PD-L1 desempeña un papel secundario y, por lo general, no es el factor determinante clave para la elegibilidad a la inmunoterapia en este tipo de tumor.

Melanoma

Las pruebas de PD-L1 en el melanoma ocupan una posición única: se realizan y se informan de forma rutinaria, pero son un predictor de respuesta relativamente débil en comparación con otros tipos de tumores, y las decisiones de tratamiento generalmente no se basan en el estado de PD-L1. Los inhibidores de puntos de control (pembrolizumab, nivolumab y la combinación de nivolumab más ipilimumab) están aprobados para el melanoma avanzado independientemente de la expresión de PD-L1. Una alta expresión de PD-L1 puede aumentar ligeramente la probabilidad de respuesta a la monoterapia con PD-1. Puede favorecer la monoterapia sobre la combinación más tóxica de nivolumab/ipilimumab, pero la evidencia no es lo suficientemente sólida como para suspender el tratamiento en pacientes PD-L1 negativos. Por lo tanto, las pruebas de PD-L1 en el melanoma son informativas, no determinantes, y su oncólogo no utilizará normalmente el resultado solo para determinar si la inmunoterapia es apropiada.

Carcinoma hepatocelular

La combinación de atezolizumab con bevacizumab está aprobada como tratamiento de primera línea para el carcinoma hepatocelular (CHC) irresecable, según el ensayo IMbrave150, que no utilizó PD-L1 como criterio de selección. La combinación de durvalumab con tremelimumab (un inhibidor de CTLA-4) también está aprobada independientemente del estado de PD-L1. Actualmente, no se requiere la prueba de PD-L1 para determinar la elegibilidad para la inmunoterapia de primera línea en el CHC, aunque puede realizarse como parte de una evaluación molecular más amplia.

Carcinoma de células renales

Las combinaciones de inhibidores de puntos de control inmunitario son ahora el tratamiento estándar de primera línea para el carcinoma de células renales de células claras avanzado (CCR), incluyendo pembrolizumab más axitinib, nivolumab más ipilimumab y nivolumab más cabozantinib. Se realiza la prueba de PD-L1, pero generalmente no se utiliza como criterio principal para la elegibilidad del tratamiento en el CCR. Estas combinaciones están aprobadas para todos los niveles de expresión de PD-L1, aunque la expresión de PD-L1 puede influir en el beneficio relativo de la monoterapia inmunológica frente a los regímenes combinados en algunos subgrupos. La selección del tratamiento en el CCR se guía más por la puntuación de riesgo (por ejemplo, los criterios de riesgo del IMDC) que por la expresión de PD-L1 sola.

Cáncer colorrectal

La expresión de PD-L1 en el cáncer colorrectal , medida mediante IHC estándar, generalmente no es el biomarcador principal utilizado para guiar la elegibilidad para la inmunoterapia. En cambio, el estado MMR/MSI es el determinante clave: los cánceres colorrectales dMMR/MSI-H responden fuertemente a los inhibidores de puntos de control (pembrolizumab está aprobado como terapia de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico dMMR/MSI-H), mientras que los cánceres colorrectales pMMR/MSS (la mayoría) responden mal a la inmunoterapia independientemente de la expresión de PD-L1. La razón es que los cánceres dMMR/MSI-H acumulan un gran número de mutaciones, generando muchas proteínas anormales que el sistema inmunitario puede reconocer, lo que los hace inherentemente inmunogénicos. En este contexto, la prueba de PD-L1 aporta poco a la prueba MMR en el cáncer colorrectal y no se utiliza de forma rutinaria para guiar las decisiones de inmunoterapia en este tipo de tumor.

¿Por qué se realiza la prueba?

Para determinar la elegibilidad para la terapia con inhibidores de puntos de control. En muchos tipos de tumores, se requiere una expresión de PD-L1 superior a un umbral específico para la aprobación de pembrolizumab u otros inhibidores de puntos de control inmunitario. Las pruebas permiten identificar a los pacientes que cumplen con los requisitos.
Para seleccionar el régimen de inhibidores de puntos de control más apropiado. En algunos tipos de cáncer, el resultado de la prueba PD-L1 determina no solo si se debe utilizar la inmunoterapia, sino también qué combinación, monoterapia o quimioterapia, es la más apropiada.
Para predecir la probabilidad de respuesta. Generalmente (aunque no siempre), una mayor expresión de PD-L1 se correlaciona con una mayor tasa de respuesta a los inhibidores de puntos de control inmunitario. Esta información ayuda a oncólogos y pacientes a sopesar los beneficios esperados frente a los efectos secundarios al tomar decisiones sobre el tratamiento.
Para cumplir con los criterios de aprobación reglamentaria. Para la aprobación de algunos inhibidores de puntos de control inmunitario, se requiere la realización de pruebas de PD-L1 con un ensayo específico y un valor de corte determinado como condición para su uso. En estos casos, las pruebas no son opcionales; constituyen un requisito reglamentario.
Para complementar otros biomarcadores. Las pruebas de PD-L1 resultan más informativas cuando se interpretan junto con otros biomarcadores (carga mutacional del tumor, estado MMR/MSI y mutaciones moleculares impulsoras) que, en conjunto, proporcionan una imagen más completa del microambiente inmunitario del tumor y su probable respuesta a la inmunoterapia.

¿Quiénes deberían hacerse la prueba?

Se recomienda realizar pruebas de PD-L1 a todos los pacientes con los siguientes tipos de cáncer avanzado o metastásico, como parte del protocolo diagnóstico estándar:

Cáncer de pulmón de células no pequeñas. Obligatorio al momento del diagnóstico para todos los pacientes con enfermedad avanzada.
Cáncer de mama triple negativo. Obligatorio para la enfermedad localmente avanzada o metastásica
Adenocarcinoma gástrico y de la unión gastroesofágica. Obligatorio para enfermedades avanzadas
Cáncer de cuello uterino. Recomendado para la enfermedad recurrente o metastásica.
Carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello. Obligatorio para la enfermedad recurrente o metastásica
Carcinoma de células escamosas y adenocarcinoma de esófago. Recomendado para casos de enfermedad avanzada.
Carcinoma urotelial. Recomendado para la enfermedad avanzada o metastásica, en particular en pacientes no aptos para recibir cisplatino.

Las pruebas de PD-L1 también se realizan de forma rutinaria en el melanoma, el carcinoma de células renales, el carcinoma hepatocelular, el cáncer de endometrio y otros tipos de tumores, aunque en algunos de estos cánceres son más informativas que de filtro.

Cómo se realiza la prueba

La prueba de PD-L1 se realiza mediante inmunohistoquímica (IHQ) en tejido tumoral obtenido de una biopsia o muestra quirúrgica. Se coloca una fina sección de tejido tumoral en un portaobjetos, se trata con un anticuerpo específico para PD-L1 y un patólogo la examina al microscopio , interpretando el resultado según el sistema de puntuación adecuado para el contexto clínico.

El clon de anticuerpo específico utilizado es crucial. Los cuatro clones más utilizados en la práctica clínica son 22C3 (Dako/Agilent), 28-8 (Dako/Agilent), SP263 (Ventana/Roche) y SP142 (Ventana/Roche). Cada uno se desarrolló como prueba diagnóstica complementaria para un fármaco específico y se validó en un ensayo clínico correspondiente. Los estudios que comparan su rendimiento han mostrado diferencias significativas en la intensidad de la tinción y en los tipos celulares que dan positivo, especialmente entre SP142, que tiende a producir puntuaciones de tinción más bajas, y los otros tres clones, que muestran una mejor concordancia entre sí. En consecuencia, el ensayo utilizado debe coincidir con el fármaco en cuestión, sobre todo en tipos de tumores donde el punto de corte es clínicamente crítico.

La mayoría de los principales centros oncológicos realizan uno o dos ensayos validados de PD-L1 y publican resultados que abarcan los umbrales más relevantes desde el punto de vista clínico. Si su centro utiliza un ensayo diferente al empleado en el ensayo clínico principal del fármaco que su oncólogo está considerando, conviene que lo comente.

Cómo se informan los resultados

Los resultados de PD-L1 se informan como una puntuación numérica utilizando el sistema de puntuación apropiado para el tipo de tumor y el ensayo utilizado. Un informe típico podría ser el siguiente:

“TPS PD-L1: 65% (clon 22C3)”, para una muestra de cáncer de pulmón
“PD-L1 CPS: 12 (clon 22C3)”, para una muestra de cáncer gástrico
“Puntuación de PD-L1 IC: 2% (clon SP142)”, para una muestra de cáncer urotelial

El informe normalmente indicará si el resultado supera el umbral clínico pertinente, por ejemplo, "TPS ≥ 50%: positivo" o "CPS ≥ 1: positivo". En algunos casos, se informan varios umbrales simultáneamente: un informe de cáncer de pulmón puede indicar si el TPS es < 1%, 1–49% o ≥ 50%, porque los tres rangos tienen implicaciones para el tratamiento.

Es importante tener en cuenta el clon de anticuerpo y el sistema de puntuación utilizados al comentar los resultados con su oncólogo, ya que una misma puntuación numérica puede significar cosas diferentes en distintos ensayos.

Qué significa el resultado

Nivel alto de PD-L1 (por encima del umbral alto relevante para su tipo de cáncer). El tumor expresa cantidades sustanciales de PD-L1. En la mayoría de los tipos de cáncer con umbrales de PD-L1 establecidos, en particular el CPNM con TPS ≥ 50 %, el CPS ≥ 20 y el cáncer de cuello uterino con CPS ≥ 1, un resultado alto respalda el uso de monoterapia o terapia combinada con inhibidores de puntos de control. La alta expresión de PD-L1 generalmente se asocia con una mayor probabilidad de respuesta a los fármacos inhibidores de puntos de control. Sin embargo, no garantiza una respuesta, y algunos pacientes con PD-L1 alto no responden, mientras que otros con PD-L1 bajo sí.
Nivel intermedio de PD-L1 (entre los umbrales relevantes, varía según el tipo de cáncer). Un resultado intermedio, por ejemplo, TPS 1–49% en CPNM o CPS 1–9 en algunos casos de cáncer gástrico, suele justificar el uso de inhibidores de puntos de control inmunitario en combinación con quimioterapia, en lugar de como monoterapia. La quimioterapia añadida proporciona una base terapéutica que mejora los resultados en pacientes cuyos tumores no son lo suficientemente inmunogénicos como para responder a la inmunoterapia sola.
PD-L1 negativo o bajo (por debajo del umbral correspondiente). Un resultado bajo o negativo significa que el tumor expresa poca o ninguna PD-L1 según el ensayo utilizado. En los tipos de tumores donde la PD-L1 es un criterio de elegibilidad estricto, como la monoterapia con pembrolizumab en el cáncer de pulmón no microcítico, un resultado por debajo del umbral significa que el régimen específico no está aprobado. Sin embargo, un resultado negativo de PD-L1 no significa que la inmunoterapia nunca sea apropiada: en muchos tipos de tumores, las combinaciones de inhibidores de puntos de control están aprobadas independientemente de la expresión de PD-L1, y algunos pacientes PD-L1 negativos aún logran respuestas significativas. Su oncólogo le explicará si la inmunoterapia sigue siendo una opción a pesar de un resultado bajo o negativo de PD-L1 en su caso particular.
El resultado obtenido en una biopsia puede no representar la totalidad del tumor. La expresión de PD-L1 puede variar entre diferentes partes de un mismo tumor y entre el tumor primario y las metástasis. El resultado de una sola biopsia es solo una instantánea; es posible que no refleje la expresión completa de PD-L1 en todos los depósitos tumorales. Esto es especialmente relevante cuando el resultado se acerca a un umbral clínicamente importante. Si su resultado está cerca de un punto de corte, podría ser conveniente considerar la realización de una nueva biopsia o el análisis de una muestra de otra zona.

Limitaciones de la prueba PD-L1

La prueba de PD-L1 es un biomarcador imperfecto, y comprender sus limitaciones es importante para establecer expectativas realistas:

La expresión de PD-L1 es dinámica. Los niveles de PD-L1 en las células tumorales pueden variar con el tiempo, en respuesta al tratamiento y entre el tumor primario y las metástasis. Un resultado obtenido al momento del diagnóstico puede no reflejar el estado de PD-L1 en una etapa posterior de la enfermedad. Por este motivo, en ocasiones se recomienda repetir la prueba con una nueva muestra de biopsia cuando la enfermedad progresa y se están considerando nuevas líneas de inmunoterapia.
Heterogeneidad del ensayo. Los cuatro clones principales de anticuerpos anti-PD-L1 no producen resultados idénticos. El SP142, en particular, tiende a obtener puntuaciones más bajas que los otros tres clones en la misma sección de tejido, lo que significa que un paciente que dé negativo con el SP142 podría dar positivo con el 22C3. Los laboratorios que realizan un solo ensayo pueden producir resultados que no sirvan de guía directa para la toma de decisiones sobre fármacos aprobados mediante un ensayo diferente.
Heterogeneidad tumoral. La expresión de PD-L1 puede variar considerablemente dentro de un mismo tumor; algunas áreas pueden presentar una tinción fuertemente positiva, mientras que otras pueden ser negativas. Una biopsia de una parte del tumor puede no ser representativa de la totalidad del mismo.
Predictivo pero no determinista. La expresión de PD-L1 predice, aunque de forma imperfecta, la probabilidad de respuesta a los inhibidores de puntos de control inmunitario. Muchos pacientes con alta expresión de PD-L1 no responden a la inmunoterapia, mientras que muchos con baja o nula expresión de PD-L1 sí responden. PD-L1 es una guía probabilística, no un predictor binario de éxito o fracaso.
Interacción con otros biomarcadores. La expresión de PD-L1 debe interpretarse junto con el estado de MMR/MSI, TMB y el estado de mutación molecular impulsora para obtener una visión más completa. En algunos casos, como en los tumores dMMR/MSI-H, que suelen ser altamente inmunogénicos independientemente de la puntuación de PD-L1, el estado de MMR es más informativo que la expresión de PD-L1 por sí sola.

Pruebas de PD-L1 y otros biomarcadores

Las pruebas de PD-L1 rara vez se realizan de forma aislada. En la práctica clínica, casi siempre se interpretan junto con:

Estado de MMR/MSI. En los cánceres colorrectal, endometrial, gástrico y otros, el estado dMMR/MSI-H es un predictor más sólido del beneficio de la inmunoterapia que la expresión de PD-L1 y tiene prioridad en las decisiones de tratamiento.
Carga mutacional tumoral (TMB). Un TMB elevado refleja un gran número de mutaciones tumorales y se asocia con un mayor beneficio de la inmunoterapia, independientemente de PD-L1. Pembrolizumab está aprobado para tumores con TMB elevado (≥ 10 mutaciones por megabase) sin distinción de tipo de tumor, independientemente de la expresión de PD-L1.
Mutaciones impulsoras (en el cáncer de pulmón). Como se mencionó anteriormente, los pacientes con mutaciones conductoras tratables en el cáncer de pulmón de células no pequeñas reciben primero terapia dirigida, y la inmunoterapia generalmente se pospone, independientemente de la expresión de PD-L1.
Estado de HER2 (en el cáncer gástrico). Los cánceres gástricos HER2-positivos se tratan con regímenes basados en trastuzumab; en la enfermedad con CPS ≥ 1, se puede añadir pembrolizumab a la quimioterapia de primera línea más trastuzumab, lo que hace que la combinación de las pruebas HER2 y PD-L1 sea importante.

Pruebas de PD-L1: línea germinal frente a somática

La expresión de PD-L1, medida mediante inmunohistoquímica (IHC), refleja el comportamiento de las células cancerosas y su microambiente inmunitario; no es un hallazgo de la línea germinal ni tiene implicaciones hereditarias. Un resultado alto o bajo de PD-L1 no indica una predisposición genética al cáncer, no se transmite a los familiares y no requiere pruebas en cascada a los parientes. Esto es completamente distinto de biomarcadores como los genes BRCA1/2 o MMR, donde el hallazgo tumoral puede reflejar una mutación hereditaria subyacente.

Qué pasa después

Si el nivel de PD-L1 es alto (por encima del umbral correspondiente a su tipo de cáncer y medicamento): Su oncólogo le explicará la terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario, ya sea como monoterapia si el umbral lo permite o en combinación con quimioterapia. El fármaco, el régimen y el esquema de tratamiento específicos dependerán del tipo de cáncer, la puntuación de PD-L1, los resultados de otros biomarcadores y su estado clínico general.
Si PD-L1 es intermedio: La terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario combinada con quimioterapia suele ser el enfoque adecuado para los tipos de cáncer con aprobaciones de alcance intermedio ya establecidas. Su oncólogo le explicará la justificación de esta combinación y qué puede esperar.
Si el PD-L1 es bajo o negativo, Su oncólogo le explicará si la inmunoterapia sigue siendo una opción mediante regímenes combinados o aprobaciones independientes del tipo de tumor (por ejemplo, estado de TMB alto o dMMR). En algunos tipos de tumores, las combinaciones de inmunoterapia se aprueban independientemente del PD-L1. Un resultado negativo no significa necesariamente que la inmunoterapia esté descartada.
Si su resultado está cerca de un umbral, Consulte con su oncólogo si el resultado debe interpretarse de forma conservadora o si repetir las pruebas en tejido adicional modificaría el enfoque del tratamiento.
Si usted tiene una mutación conductora (en el cáncer de pulmón): Se registrarán los resultados de PD-L1, pero se priorizará la terapia dirigida. Su oncólogo le explicará cuándo y si se podría considerar la inmunoterapia más adelante en su tratamiento.

Preguntas para hacerle a su médico

¿Cuál es mi puntuación de PD-L1 y qué clon de anticuerpo y sistema de puntuación se utilizó?
¿Qué umbral es relevante para el fármaco específico que se está considerando para mi tipo de cáncer?
¿Mi resultado de PD-L1 me da derecho a monoterapia con inhibidores de puntos de control, a terapia combinada o a ninguna de las dos?
Si mi nivel de PD-L1 es bajo o negativo, ¿sigue siendo la inmunoterapia una opción para mí mediante un régimen combinado o por otra vía?
¿Se le ha realizado a mi tumor una prueba para determinar el estado de MMR/MSI y la carga mutacional del tumor junto con PD-L1?
Si tengo una mutación genética causante de la enfermedad, ¿cuándo, si es que alguna vez, se consideraría la inmunoterapia en mi tratamiento?
¿Qué efectos secundarios debo esperar de la terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario, y cómo se reconocen y se manejan los efectos secundarios relacionados con el sistema inmunitario?
Si mi cáncer progresa con la inmunoterapia, ¿se repetirá la prueba de PD-L1?
¿Existen ensayos clínicos que estudien nuevos enfoques de inmunoterapia para los que yo podría ser elegible?