Adenocarcinoma prostatico: comprendere il referto patologico

di Trevor A. Flood, MD FRCPC
25 marzo 2026

L'adenocarcinoma prostatico è il tipo più comune di tumore alla prostata. Talvolta viene chiamato adenocarcinoma acinare perché le cellule tumorali formano piccoli ammassi che ricordano le ghiandole chiamate acini. Il tumore si sviluppa dalle cellule epiteliali che normalmente rivestono l'interno della ghiandola prostatica. Il tumore alla prostata è uno dei tumori più comuni negli uomini e il rischio aumenta con l'età, in particolare dopo i 50 anni.

L'adenocarcinoma prostatico è aggressivo?

L'adenocarcinoma prostatico presenta un comportamento molto variabile. Molti tumori crescono molto lentamente e potrebbero non causare mai sintomi o richiedere alcun trattamento. Altri sono più aggressivi e possono crescere e diffondersi rapidamente. Le informazioni contenute nel referto istologico, in particolare il punteggio di Gleason, il gruppo di grado e l'eventuale diffusione del tumore oltre la prostata, aiutano l'équipe medica a comprendere il probabile comportamento del tumore e quale trattamento, se necessario, sia opportuno.

Quali sono i sintomi del cancro alla prostata?

Molti casi di cancro alla prostata sono del tutto asintomatici e vengono scoperti solo a causa di un aumento di una proteina nel sangue chiamata antigene prostatico specifico (PSA). Il PSA è prodotto dalle cellule della prostata e livelli elevati possono indicare un cancro alla prostata, sebbene anche altre condizioni possano causare un aumento del PSA.

Alcuni uomini manifestano sintomi urinari come difficoltà ad iniziare la minzione, flusso urinario debole o intermittente, o bisogno di urinare frequentemente, soprattutto di notte. Questi sintomi sono comuni anche nell'iperplasia prostatica benigna , un ingrossamento non canceroso della prostata. Meno frequentemente, il cancro alla prostata può causare sangue nelle urine o nello sperma, disfunzione erettile o fastidio pelvico.

Nei casi in cui il tumore si è diffuso oltre la prostata, colpisce più spesso le ossa, causando dolore o fratture. Altri siti di metastasi includono polmoni, fegato e linfonodi.

Come viene diagnosticato l'adenocarcinoma prostatico?

Nella maggior parte dei casi, il sospetto di un tumore alla prostata si basa su un valore elevato del PSA nel sangue o su un riscontro anomalo durante un'esplorazione rettale digitale (ERD), in cui il medico palpa manualmente la prostata attraverso il retto. Quando uno di questi riscontri è anomalo, il passo successivo è una biopsia con ago tranciante , in cui un ago sottile preleva piccoli cilindri di tessuto – chiamati campioni bioptici – da diverse aree della prostata. Una biopsia standard prevede in genere il prelievo di 10-15 campioni.

Un patologo esamina il tessuto al microscopio e determina se è presente un tumore, la sua estensione e il suo grado di aggressività. Queste informazioni guidano le decisioni terapeutiche, che possono includere la sorveglianza attiva, la radioterapia o l'intervento chirurgico di rimozione della prostata (prostatectomia radicale). Se hai subito un intervento chirurgico di rimozione della prostata, potrebbe esserti utile consultare anche la nostra guida per interpretare il referto istologico della prostatectomia radicale.

Grado Gleason, punteggio Gleason e gruppo di grado

Il referto istologico includerà quasi sempre informazioni sul grado di Gleason, sul punteggio di Gleason e sul gruppo di grado. Questi tre valori descrivono tutti la stessa cosa: quanto anomale appaiono le cellule tumorali al microscopio, ma ognuno fornisce l'informazione in modo leggermente diverso. Insieme, rappresentano i predittori più importanti del comportamento del tumore.

Grado di Gleason

Il punteggio di Gleason descrive quanto le cellule tumorali assomiglino alle normali cellule della ghiandola prostatica. Viene assegnato su una scala da 3 a 5. (I gradi 1 e 2 non sono più utilizzati nella pratica clinica.)

• Classe quinta — Le cellule tumorali formano ancora strutture ghiandolari riconoscibili. Questa è la forma meno aggressiva.
• Classe quinta — Le strutture ghiandolari sono malformate, fuse o assenti. Questa condizione è più aggressiva.
• Classe quinta — Non sono presenti strutture ghiandolari. Le cellule crescono in lamine compatte, cordoni o file singole. Questa è la forma più aggressiva.

Poiché la maggior parte dei tumori alla prostata presenta più di un grado di malignità, gli anatomopatologi assegnano due gradi: un grado primario per il tipo più comune e un grado secondario per il secondo tipo più comune.

Punteggio di Gleason

Il punteggio di Gleason si calcola sommando il grado primario e quello secondario. Ad esempio, se la maggior parte del tumore è di grado 3 e il grado successivo più comune è il grado 4, il punteggio di Gleason è 3+4=7. Se è presente un solo grado, sia il grado primario che quello secondario vengono registrati con lo stesso numero, ad esempio 3+3=6. Nella pratica clinica, il punteggio di Gleason varia da 6 a 10.

L'ordine dei numeri è importante: un punteggio di 3+4=7 significa che il modello meno aggressivo (grado 3) è più comune, mentre un punteggio di 4+3=7 significa che il modello più aggressivo (grado 4) è dominante. Questi due punteggi hanno implicazioni prognostiche diverse, pur avendo la stessa somma.

Gruppo di grado

Il sistema di classificazione Gleason è un sistema semplificato introdotto per facilitare la comunicazione del rischio di cancro. Raggruppa i punteggi di Gleason in cinque categorie, numerate da 1 a 5. Il Gruppo 1 rappresenta i tumori a rischio più basso; il Gruppo 5 rappresenta i tumori più aggressivi.

• Gruppo di classe 1 — Punteggio di Gleason 3+3=6. Tumore a basso rischio. Spesso idoneo alla sorveglianza attiva.
• Gruppo di classe 2 — Punteggio di Gleason 3+4=7. Rischio intermedio con pattern prevalentemente di basso grado.
• Gruppo di classe 3 — Punteggio di Gleason 4+3=7. Rischio intermedio con prevalenza di tumore di grado più elevato.
• Gruppo di classe 4 — Punteggio di Gleason 4+4=8: tumore ad alto rischio.
• Gruppo di classe 5 — Punteggio di Gleason 4+5=9, 5+4=9 o 5+5=10: tumore a rischio più elevato.

Carcinoma intraduttale e pattern cribriforme

Il referto istologico potrebbe menzionare un carcinoma intraduttale della prostata (IDC-P) o un aspetto cribriforme . Questi specifici aspetti sono riconosciuti dagli anatomopatologi come segni di una malattia più aggressiva, anche quando il punteggio di Gleason complessivo appare moderato.

• Carcinoma intraduttale (IDC-P) — Si riferisce alla presenza di cellule tumorali che riempiono ed espandono i dotti e le ghiandole naturali della prostata dall'interno. L'IDC-P è associato a una malattia di alto grado e a un rischio maggiore di recidiva dopo il trattamento. Viene spesso riportato separatamente dal sistema di classificazione di Gleason.
• Modello cribriforme — Questo termine descrive una specifica disposizione microscopica in cui le cellule tumorali formano grandi ammassi rotondi con fori, simili a un setaccio. Il tumore cribriforme di grado 4 secondo Gleason è considerato più aggressivo rispetto ad altre forme di tumore di grado 4. La sua presenza può influenzare le decisioni terapeutiche.

Se una di queste caratteristiche compare nel referto, chiedi al tuo medico come influisce sul piano di trattamento.

Comprensione dei campioni bioptici e del coinvolgimento tumorale

Poiché la biopsia preleva tessuto da diverse aree della prostata, il referto fornirà informazioni sulla diffusione del tumore nei campioni prelevati. Questo aiuta i medici a comprendere l'estensione della malattia prima di decidere il trattamento.

Il tuo rapporto in genere includerà:

• Numero totale di core occupati.
• Il numero di nuclei che contengono cancro (chiamato nuclei positivi).
• La percentuale di ciascun campione di tessuto coinvolto nel cancro.
• La percentuale totale stimata o la lunghezza in millimetri del tumore su tutti i campioni bioptici.

Queste informazioni sono importanti per la pianificazione del trattamento. Ad esempio, alcuni programmi di sorveglianza attiva richiedono che nessun singolo campione bioptico presenti un coinvolgimento tumorale superiore al 50% come condizione di ammissibilità. Un numero maggiore di campioni bioptici positivi o un volume tumorale complessivo maggiore suggeriscono una malattia più estesa.

Quando il tumore si manifesta in aree separate e non contigue all'interno di un singolo campione bioptico, gli anatomopatologi possono descrivere l'estensione della malattia in modi diversi, ad esempio misurando la lunghezza totale combinata del tumore o la sua estensione completa da un'estremità all'altra. Entrambi gli approcci sono validi e possono riflettere in modo differente la reale estensione della malattia.

Volume del tumore dopo l'intervento chirurgico

Se la prostata è stata rimossa chirurgicamente (prostatectomia radicale), il referto istologico includerà una stima della percentuale di prostata sostituita dal tumore, talvolta chiamata volume tumorale o quantificazione del tumore. I tumori di volume maggiore sono associati a un rischio più elevato di recidiva. Per una spiegazione completa dei risultati riportati dopo la prostatectomia, consultare la nostra guida al referto della prostatectomia radicale.

Estensione extraprostatica

L'estensione extraprostatica significa che le cellule tumorali si sono diffuse oltre il bordo esterno della prostata, penetrando nel tessuto adiposo circostante. La prostata, come molti altri organi, non possiede una vera e propria capsula, ma ha un confine esterno ben definito. Quando le cellule tumorali si trovano oltre tale confine, si parla di estensione extraprostatica. Questa condizione è associata a un rischio maggiore di recidiva del tumore e viene utilizzata per assegnare uno stadio tumorale patologico più avanzato (pT3a).

Invasione delle vescicole seminali

Le vescicole seminali sono due piccole strutture ghiandolari situate appena dietro e sopra la prostata. Contribuiscono alla formazione del liquido seminale. Quando le cellule tumorali si diffondono direttamente dalla prostata alle vescicole seminali, si parla di invasione delle vescicole seminali. Questo è considerato un segno di malattia localmente più avanzata (pT3b) ed è associato a un rischio maggiore di recidiva dopo il trattamento.

Invasione del collo vescicale

Il collo vescicale è la zona in cui la base della vescica si connette alla prostata. Se le cellule tumorali si sono estese dalla prostata alla parete muscolare del collo vescicale, si parla di invasione del collo vescicale. Questa condizione è considerata una malattia localmente avanzata (pT4) ed è associata a un rischio maggiore di recidiva.

Invasione perineurale

L'invasione perineurale significa che le cellule tumorali crescono lungo la superficie esterna di un nervo. I nervi attraversano la prostata e i tessuti circostanti, e le cellule tumorali possono viaggiare lungo di essi come un'autostrada, raggiungendo aree al di là della massa tumorale principale. Quando si riscontra un'invasione perineurale, si sospetta che il tumore possa essersi già diffuso leggermente oltre l'area visibile nelle immagini diagnostiche. La sua presenza viene presa in considerazione nella stadiazione e nella pianificazione del trattamento ed è associata a un rischio maggiore di recidiva.

L'invasione intraneurale, ovvero la crescita di cellule tumorali all'interno di un nervo, è un riscontro correlato ma meno comune, che riveste un'importanza simile.

Invasione linfovascolare

L'invasione linfovascolare significa che le cellule tumorali sono penetrate in un vaso sanguigno o in un canale linfatico all'interno del tessuto prostatico. I canali linfatici trasportano i fluidi ai linfonodi vicini , mentre i vasi sanguigni circolano in tutto il corpo. Quando le cellule tumorali penetrano in questi canali, hanno una via per diffondersi ad organi o linfonodi distanti. L'invasione linfovascolare aumenta il rischio di diffusione sistemica e viene presa in considerazione nella determinazione della prognosi e della necessità di ulteriori trattamenti.

Margini chirurgici

I margini vengono valutati solo quando l'intera prostata viene rimossa chirurgicamente (prostatectomia radicale). Si riferiscono ai bordi del tessuto che è stato reciso durante l'intervento chirurgico. Un patologo esamina questi margini per determinare se sono presenti cellule tumorali in corrispondenza o in prossimità della superficie di taglio.

• Margine negativo (margine netto) — Non sono presenti cellule cancerose sul bordo del taglio. Ciò suggerisce che il chirurgo è riuscito a rimuovere tutto il tumore visibile.
• Margine positivo — Le cellule tumorali sono presenti sul margine di resezione, il che significa che alcune cellule cancerose potrebbero rimanere nell'organismo nella sede dell'intervento chirurgico. Un margine positivo aumenta il rischio di recidiva locale del tumore e potrebbe indurre il medico a raccomandare un trattamento aggiuntivo, come la radioterapia.

I referti spesso specificano la posizione del margine positivo, ad esempio all'apice (punta) della prostata, al collo della vescica o lungo la superficie posteriore (margine posteriore). Può essere indicata anche l'estensione del margine positivo (focale o esteso).

Linfonodi

I linfonodi sono piccoli organi del sistema immunitario situati in tutto il corpo. Durante l'intervento chirurgico per il cancro alla prostata, i linfonodi vicini alla prostata (linfonodi pelvici) vengono talvolta rimossi ed esaminati per verificare l'eventuale diffusione del tumore. Questa procedura è chiamata dissezione linfonodale.

Il referto indicherà se sono stati prelevati linfonodi per l'esame istologico e se è stata riscontrata la presenza di cellule tumorali. Un risultato N0 significa che non è stata riscontrata la presenza di cellule tumorali nei linfonodi. Un risultato N1 significa che sono state riscontrate cellule tumorali in uno o più linfonodi, il che indica una malattia metastatica e influisce sia sulla stadiazione che sulla pianificazione del trattamento. Se non sono stati rimossi linfonodi, lo stadio linfonodale sarà indicato come NX.

Quando è presente un tumore in un linfonodo, il referto può anche indicare le dimensioni della lesione tumorale e se il tumore ha oltrepassato la parete esterna del linfonodo, infiltrandosi nei tessuti circostanti: una condizione chiamata estensione extranodale.

Biomarcatori e test molecolari

Alcuni referti istopatologici, soprattutto per i tumori alla prostata in stadio avanzato o recidivanti, includono i risultati di test molecolari o genetici. Questi test ricercano alterazioni specifiche nel DNA delle cellule tumorali che possono influenzare il comportamento del tumore o la sua risposta al trattamento. Non tutti i pazienti vengono sottoposti a questi test; sono generalmente richiesti quando il tumore è di alto grado, si è diffuso o ha smesso di rispondere alla terapia ormonale standard.

Tra i risultati più comuni che potresti riscontrare nei report figurano:

• Mutazioni BRCA1 e BRCA2 — Questi geni normalmente aiutano le cellule a riparare il DNA danneggiato. Quando subiscono mutazioni, le cellule tumorali non sono in grado di riparare il DNA in modo efficace. Le mutazioni BRCA nel cancro alla prostata sono associate a una malattia più aggressiva e possono predire la risposta a una classe di farmaci chiamati inibitori di PARP. Le mutazioni BRCA possono anche essere ereditarie, il che significa che i familiari potrebbero beneficiare di una consulenza genetica.
• Perdita di PTEN — PTEN è un gene che normalmente agisce come un freno alla crescita cellulare. La perdita della funzione di PTEN può portare a una crescita tumorale più rapida. La perdita di PTEN viene rilevata mediante immunoistochimica (IHC) ed è associata a tumori più aggressivi.
• Mutazione ATM — ATM è un altro gene coinvolto nella riparazione del DNA. Le mutazioni del gene ATM possono aumentare il rischio di cancro alla prostata aggressivo e possono anche predire la sensibilità a determinati trattamenti che danneggiano il DNA.
• Mutazione PALB2 — PALB2 agisce in sinergia con BRCA2 nella riparazione del DNA. Le mutazioni possono essere associate a una malattia aggressiva e a una potenziale risposta agli inibitori di PARP.
• Varianti del recettore degli androgeni (AR) — Il recettore degli androgeni è la proteina che permette alle cellule del cancro alla prostata di rispondere agli ormoni maschili (androgeni) come il testosterone. In alcuni uomini con cancro in stadio avanzato o resistente al trattamento, le alterazioni del gene AR, in particolare una variante chiamata AR-V7, possono rendere il tumore resistente ai farmaci ormono-bloccanti standard. L'analisi delle varianti del gene AR aiuta a orientare la scelta della terapia sistemica.
• Fusione TMPRSS2-ERG — Questo riarrangiamento genetico, riscontrato in circa il 40-50% dei tumori alla prostata, si verifica quando due geni si fondono in modo da favorire la crescita tumorale. La sua presenza può contribuire a confermare una diagnosi di adenocarcinoma prostatico ed è oggetto di continue ricerche sul suo significato prognostico.
• Riparazione degli errori di appaiamento (MMR) e instabilità dei microsatelliti (MSI) — Una piccola percentuale di tumori alla prostata presenta difetti nel sistema di riparazione del DNA (mismatch repair). I tumori con questa anomalia (denominati MMR-deficienti o MSI-high) possono rispondere a farmaci immunoterapici chiamati inibitori dei checkpoint immunitari, che in genere non vengono utilizzati per il trattamento del tumore alla prostata.

Una spiegazione completa di questi e altri test sui biomarcatori utilizzati nel tumore alla prostata è disponibile nella nostra sezione Biomarcatori e test molecolari.

Stadio patologico (pTNM)

Lo stadio patologico descrive l'estensione del tumore in base a ciò che l'anatomopatologo riscontra nel tessuto rimosso durante l'intervento chirurgico. Utilizza il sistema di stadiazione TNM , riconosciuto a livello internazionale, che valuta tre elementi: il tumore primario (T), il coinvolgimento dei linfonodi (N) e le metastasi a distanza (M). Numeri più alti indicano una malattia più avanzata.

Si noti che la stadiazione patologica si applica solo ai campioni chirurgici. Le biopsie non vengono stadiate allo stesso modo.

Stadio del tumore (pT)

• pT2 — Il tumore è confinato interamente all'interno della ghiandola prostatica.
• pT3a — Il tumore si è esteso dalla prostata ai tessuti circostanti (estensione extraprostatica) o al collo della vescica.
• pT3b — Il tumore si è diffuso a una o entrambe le vescicole seminali.
• pT4 — Il tumore ha invaso le strutture circostanti, come il retto, i muscoli del pavimento pelvico o lo sfintere urinario esterno (oltre il collo della vescica).

Stadio nodale (pN)

• pN0 — Non è stata riscontrata alcuna traccia di cellule tumorali nei linfonodi esaminati.
• pN1 — Tumore riscontrato in uno o più linfonodi regionali.
• pNX — Non sono stati rimossi o esaminati linfonodi.

Cos'è la sorveglianza attiva?

La sorveglianza attiva è un approccio terapeutico utilizzato per gli uomini con tumore alla prostata a basso o bassissimo rischio, in genere di grado 1 (Gleason 3+3=6). Poiché questi tumori crescono molto lentamente ed è improbabile che causino danni a breve termine, spesso è opportuno monitorarli attentamente piuttosto che trattarli immediatamente. Questo evita gli effetti collaterali della chirurgia o della radioterapia in pazienti che potrebbero non aver bisogno di trattamento per molti anni, se mai ne avranno bisogno.

La sorveglianza attiva in genere prevede:

• Esami del sangue PSA regolari (spesso ogni 3-6 mesi).
• Esami rettali digitali periodici.
• Ripetere le biopsie prostatiche (di solito ogni 1-3 anni) per verificare se il tumore ha subito modifiche.
• In alcuni programmi, la risonanza magnetica della prostata viene eseguita a intervalli regolari.

Se una biopsia di controllo mostra un aumento del grado o del volume del tumore, o se il PSA aumenta in modo significativo, a quel punto verrà generalmente raccomandato un trattamento.

Prognosi

La prognosi dell'adenocarcinoma prostatico dipende da diversi fattori che agiscono in sinergia. Nessun singolo elemento fornisce un quadro completo: il medico prenderà in considerazione tutti i seguenti aspetti nel discutere le prospettive e le opzioni terapeutiche:

• Gruppo di grado — Il fattore predittivo più importante per prevedere il comportamento del tumore. I tumori di grado 1 hanno una prognosi eccellente; i tumori di grado 4-5 presentano un rischio maggiore di recidiva e metastasi.
• Stadio patologico — Il fatto che il tumore sia confinato alla prostata (pT2), si sia diffuso localmente (pT3–pT4) o abbia raggiunto i linfonodi (pN1) influisce significativamente sulla probabilità di guarigione con la chirurgia o la radioterapia.
• Stato dei margini chirurgici — Un margine positivo dopo la prostatectomia è associato a un rischio maggiore di recidiva biochimica (un aumento del PSA dopo l'intervento chirurgico).
• Invasione perineurale e invasione linfovascolare — Entrambe sono associate a un rischio maggiore di malattia in stadio avanzato e di recidiva.
• Livello di PSA — Il livello di PSA prima del trattamento e la velocità con cui cambia dopo il trattamento sono indicatori importanti dell'attività della malattia.
• Volume del tumore — Un volume tumorale maggiore nei campioni bioptici o nel campione chirurgico è associato a un maggiore carico di malattia.
• Caratteristiche molecolari — Mutazioni in BRCA2, perdita di PTEN e alto Ki-67 L'espressione di tali espressioni è associata a un comportamento più aggressivo.

Nel complesso, la maggior parte degli uomini a cui viene diagnosticato un tumore alla prostata, in particolare quelli con malattia localizzata, ha un'ottima prognosi a lungo termine con un trattamento adeguato. Il team medico utilizzerà tutte le informazioni contenute nel referto istologico per elaborare un piano di trattamento personalizzato in base alla vostra situazione specifica.

Domande da porre al medico

Il referto istologico contiene molte informazioni e può essere difficile sapere quali domande porre. Le seguenti domande possono essere d'aiuto nel prossimo colloquio con il medico o lo specialista.

• Qual è il mio gruppo di classificazione e cosa significa in termini di livello di rischio?
• Il mio tumore è circoscritto alla prostata o si è diffuso ai tessuti o ai linfonodi circostanti?
• Qual è il mio stadio patologico (pT e pN)?
• Il mio referto menziona l'invasione perineurale, l'invasione linfovascolare, il carcinoma intraduttale o un pattern cribriforme? E in che modo ciò influisce sulle mie opzioni di trattamento?
• I margini chirurgici sono positivi o negativi? (Se hai subito un intervento chirurgico)
• Sono un candidato per la sorveglianza attiva o è raccomandato un trattamento?
• Sono stati effettuati o raccomandati test molecolari o sui biomarcatori, come ad esempio il test BRCA?
• Alla luce dei miei risultati, i miei familiari dovrebbero essere indirizzati a una consulenza genetica?
• Qual è il mio livello attuale di PSA e come verrà monitorato in futuro?
• Quali sono le mie opzioni di trattamento e quali sono i rischi e i benefici di ciascuna?
• Con quale frequenza dovrò sottopormi a visite di controllo e ad altri esami?