腺様嚢胞癌：病理報告書の理解

Jason Wasserman MD PhDFRCPCによる
2026 年 5 月 4 日

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腺様嚢胞癌は、唾液腺（唾液を作る腺）に最も多く発生する癌の一種です。この癌には2つの特異な特徴があります。まず、成長は遅い傾向がありますが、手術後何年も経ってから再発することがあります。次に、リンパ節に転移することはまれですが、神経に沿って、また肺などの遠隔部位に転移することがよくあります。ほとんどの患者はこの診断を受けてから何年も生きますが、長期的な治癒は困難な場合があります。腺様嚢胞癌は、乳房、肺、皮膚、涙腺、鼻、副鼻腔、声帯、気管など、体の他の部位にも発生する可能性があります。腫瘍の挙動は、発生部位によって異なります。たとえば、乳房の腺様嚢胞癌は、顕微鏡で見ると同じように見えるにもかかわらず、唾液腺の腺様嚢胞癌よりもはるかに悪性度が低いのです。

この記事は、唾液腺の腺様嚢胞癌について解説しています。病理報告書に記載されている各用語の意味と、それが治療においてなぜ重要なのかを理解するのに役立つでしょう。

腺様嚢胞癌の原因は何ですか?

腺様嚢胞癌の原因は、ほとんどの場合不明です。他の多くの頭頸部癌とは異なり、喫煙、飲酒、感染症、日光曝露、その他の生活習慣や環境要因とは関連していません。しかし、ほぼすべての腺様嚢胞癌には、DNAに特異的な変化があることがわかっています。最も一般的な変化は、MYBとNFIBと呼ばれる2つの遺伝子の融合です。融合とは、通常は異なる染色体上に離れている2つの遺伝子が切断されて結合することで起こります。この新たに結合した遺伝子は、異常な挙動を示します。MYB -NFIB融合は、腫瘍細胞内でMYB遺伝子を非常に高いレベルで活性化させ、細胞分裂を促し、腫瘍を形成します。少数の腺様嚢胞癌では、関連遺伝子であるMYBL1が関与する同様の融合が見られます。これらの腫瘍も同様の挙動を示します。これらの遺伝子変化は、人の生涯において偶然に起こります。遺伝するものではなく、子供に受け継がれることはありません。

腺様嚢胞癌はどこから発生するのですか？

腺様嚢胞癌は、唾液腺の中でも、主要な唾液腺（耳の前と下）、顎下腺（顎の下）、舌下腺（舌の下）のいずれにも発生する可能性があります。また、口、喉、副鼻腔、気道の内壁全体に存在する小さな小唾液腺にも発生する可能性があります。他のほとんどの唾液腺癌とは異なり、腺様嚢胞癌は耳下腺よりも顎下腺や小唾液腺に多く見られます。小唾液腺で最も一般的な発生部位は口蓋（口の天井）です。

腺様嚢胞癌はどの年齢でも発症する可能性がありますが、40歳から70歳の間で最も多く見られます。男性よりも女性にやや多く発症します。全体的にはまれな疾患であり、ほとんどの集団では100,000万人に1人未満の割合でしか発生しません。

腺様嚢胞癌の症状は何ですか？

症状は腫瘍の発生部位によって異なりますが、このタイプの癌に典型的なパターンがいくつかあります。

  • ゆっくりと大きくなるしこりや腫れ — 唾液腺に硬く、多くの場合痛みのないしこりが見られるのが最も一般的な所見です。耳下腺や顎下腺の場合、しこりは通常、首や顔に触知されます。口蓋の小唾液腺の場合、口の中に硬い膨らみとして現れ、表面が薄くなったり、潰瘍ができたりすることもあります。
  • 痛み、しびれ、またはチクチク感 — 腺様嚢胞癌は神経に沿って増殖する傾向が強い。原因不明の神経症状は、この癌の最も珍しい特徴の一つである。顔面の新たな痛みやしびれ、表情筋の筋力低下、舌、唇、口蓋のしびれなどは、いずれもこの病気の最初の兆候となる可能性がある。
  • 顔面の緩やかな筋力低下または麻痺 — 顔面神経は耳下腺を直接貫通している。この神経に腫瘍が発生すると、顔の片側の筋力が徐々に弱くなることがある。
  • 鼻づまりまたは鼻出血 — 副鼻腔や鼻腔に発生する腫瘍は、鼻詰まりや鼻血の再発を引き起こす可能性があります。
  • 声のかすれや呼吸困難 — 喉頭や気管の腫瘍は、声のかすれ、長引く咳、息切れなどを引き起こす可能性があります。
  • 明らかな原因のない咳や息切れ 病気の最初の兆候は、胸部X線検査やCTスキャンで小さな斑点として見つかる場合がある。この斑点は、まだ発見されていない唾液腺腫瘍から肺に癌が転移したことを示している。

腺様嚢胞癌は非常にゆっくりと進行するため、多くの患者は症状が現れてから数ヶ月、あるいは数年経って初めて医師の診察を受ける。

診断はどのように行われますか？

診断は、病理医が組織サンプルを顕微鏡で検査した後に行われます。ほとんどの患者はまず画像検査（通常は超音波検査、CTスキャン、またはMRI）を受け、唾液腺に腫瘤が見つかります。MRIは、腫瘍と周囲の神経との関係を示すことができるため、腺様嚢胞癌の診断に非常に有用です。多くの場合、最初に細い針で少量の細胞を採取する穿刺吸引生検（FNAB）が行われます。FNABで明確な診断が得られない場合は、コアニードル生検が行われることがあります。多くの場合、腫瘍全体が1回の手術で切除され、診断は別の生検ではなく、このより大きなサンプルに基づいて行われます。

顕微鏡下では、病理医は2種類の異なる細胞からなる腫瘍を探します。これが、腺様嚢胞癌が二相性腫瘍と呼ばれる理由です（接頭辞「bi」は「2」を意味します）。1つ目の細胞は導管細胞で、小さな管状の空間を覆っています。2つ目の細胞は筋上皮細胞で、導管細胞を取り囲む特殊な細胞であり、通常は腺から唾液を絞り出す働きをします。腫瘍細胞は3つの典型的なパターンで配列されます。ほとんどの腺様嚢胞癌は、これら3つのパターンのいずれかの組み合わせを示します。

  • 管状パターン — 細胞は小さな丸い構造を形成し、それはまるで小さな中空の管のように見える。これが最も整ったパターンである。
  • 篩状構造 — 細胞は大きな巣状に集まり、内部には多数の小さな丸い穴が開いており、それらの穴にはピンク色または青色の粘液状の物質が含まれていることが多い。この構造により、腫瘍は「スイスチーズ」のような外観を呈する。
  • 無地パターン — 細胞は、管状構造や孔が認められないシート状構造を形成する。このパターンは、後述の組織学的グレードの項で説明するように、より攻撃的な挙動と関連している。

診断が疑われる場合、病理医はそれを確定するために免疫組織化学などの追加検査を指示することがあります。これらの検査では、腫瘍細胞内の特定のタンパク質を調べます。2種類の細胞は異なるタンパク質で染色されます。導管細胞はサイトケラチンとCD117（KITとも呼ばれる）と呼ばれるタンパク質で染色され、筋上皮細胞はp63、p40、S100、平滑筋アクチン、カルポニンと呼ばれるタンパク質で染色されます。両方の細胞型を見つけることが診断の重要な特徴です。MYBタンパク質の別の染色も一般的に使用されます。「原因」のセクションで説明したように、ほとんどすべての腺様嚢胞癌はMYB遺伝子を非常に高いレベルで活性化する遺伝子変異があり、MYBの免疫組織化学は腫瘍細胞でこれを強調します。MYB陽性の結果は有用ですが、他の腫瘍でもMYB染色が見られることがあるため、決定的なものではありません。

場合によっては、分子検査も実施されます。根本的な遺伝子融合は、蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）や次世代シーケンシングなどの技術を用いて直接検出できます。腺様嚢胞癌の約50～60%はMYB-NFIB融合遺伝子を有し、 MYBL1-NFIB融合遺伝子を有する症例は少数です。これらの融合遺伝子のいずれかが見つかれば、非常に高い精度で診断が確定します。分子検査は、主に免疫組織化学検査だけでは診断が確定できない場合など、特定の症例でのみ使用されます。診断が確定したら、治療計画を立てる前に、病変の広がりを評価するために追加の画像検査が行われます。

組織学的グレード

腺様嚢胞癌の組織学的グレードは、上述の充実性パターンを示す腫瘍の割合に基づいて決定されます。このグレード分類は、腫瘍の挙動を予測する上で最も有用な方法の一つです。充実性パターンを示す腫瘍ほど悪性度が高く、再発や転移を起こしやすい傾向があります。

  • 1年生 — この腫瘍は、ほぼ完全に管状構造と篩状構造から構成されており、充実性構造は見られない。このような腫瘍は一般的に予後が最も良好である。
  • 2年生 — 腫瘍は主に篩状構造を示し、最大30%が充実性構造である。悪性度はグレード1とグレード3の中間である。
  • 3年生 — 腫瘍の30%以上が充実型パターンを示す。これらの腫瘍は悪性度が高く、転移しやすく、予後も不良である。

この3段階の病理学的グレード分類システムは、最初にこの分類法を提唱した病理医の名前をとって、ペルジン分類またはサント分類と呼ばれることもあります。組織学的グレードは、腺様嚢胞癌の病理報告書において最も重要な所見の一つです。治療計画や予後予測を行う際には、腫瘍の大きさ、リンパ節転移の有無、神経周囲浸潤の有無、手術切除断端の状態などと併せて検討されます。

高度な変換

高悪性度変化は、グレード3の疾患とは異なる、まれな所見です。高悪性度変化では、腫瘍の一部が、もはや腺様嚢胞癌とは全く似ていない、はるかに悪性度の高い癌に変化します。腫瘍細胞は非常に異常な形態（多形性）を示し、急速に分裂し（多数の有糸分裂像を伴う）、しばしば壊死（細胞死）領域が見られます。高悪性度変化は、腺様嚢胞癌では通常まれなリンパ節転移のリスクの大幅な上昇と、予後の大幅な悪化に関連しています。この所見が報告された場合、通常はより強力な治療が行われ、多くの場合、頸部郭清術（頸部リンパ節の切除）と術後の放射線療法が含まれます。

腫瘍の進展（実質外への進展）

実質外浸潤とは、腫瘍が唾液腺を超えて脂肪、筋肉、皮膚などの周囲組織に広がった状態を指します。この所見は、耳下腺、顎下腺、舌下腺という3つの主要な唾液腺のいずれかに発生した腫瘍にのみ報告されます。実質外浸潤を伴う腫瘍は、病理学的病期（pT）が高く、手術後の再発リスクも高くなります。

リンパ管浸潤

リンパ管浸潤とは、腫瘍細胞が腫瘍内またはその近傍の細い血管やリンパ管に侵入した状態を指します。腺様嚢胞癌においてリンパ管浸潤はまれであり、次に説明する神経周囲浸潤よりもはるかに頻度が低いものです。リンパ管浸潤が存在する場合、癌が肺などの遠隔部位に転移するリスクが高まります。また、手術後の放射線療法を推奨するかどうかの判断にも影響を与える可能性があります。

神経周囲への侵入

神経周囲浸潤とは、腫瘍細胞が神経の周囲または神経に沿って増殖することを意味します。これは、腺様嚢胞癌の最もまれな特徴の1つです。神経周囲浸潤は、ほとんどの腺様嚢胞癌で見られ、他のどの唾液腺癌よりもはるかに頻繁に見られます。これは、この腫瘍が手術後に元の部位の近くに再発する主な理由の1つです。腫瘍細胞は、主腫瘍から遠く離れた神経に沿って何センチメートルも移動することができます。このため、完全な外科的切除は困難であり、切除縁が陰性に見えても、ほとんどの患者が手術後に放射線療法を受ける理由となっています。神経周囲浸潤は、治療前、治療中、または治療後に発生する痛み、しびれ、または顔面麻痺の症状も説明できます。病理報告書には、影響を受けた神経が小さいか大きいかが記載されている場合があります。これは、より大きな名前の付いた神経への浸潤が治療計画においてより重要となるためです。

手術マージン

切除縁とは、外科医が腫瘍を切除する際に切り取る組織の端の部分のことです。病理医は顕微鏡でこれらの端を調べ、腫瘍細胞が切断面に達していないかどうかを確認します。

  • マイナスマージン — 切除縁に腫瘍細胞は認められません。これは腫瘍が完全に切除されたことを示唆し、再発の可能性を低くします。しかし、腺様嚢胞癌は、切除縁が陰性であっても、神経に沿って微小な浸潤が起こり、外科医が切除できる範囲を超えて広がる場合、再発する可能性があります。
  • マージンを狭める — 腫瘍細胞は切除縁に非常に近いものの、切除縁には達していません。病理医は切除縁から腫瘍までの距離をミリメートル単位で報告することがあります。切除縁が狭い場合、腫瘍が元の部位付近に再発するリスクが高まり、多くの場合、術後に放射線療法が推奨されます。
  • プラスのマージン — 組織の切断端に腫瘍細胞が認められる。これは、腫瘍細胞がほぼ確実に組織内に残存したことを意味する。切除断端陽性の場合、通常は追加手術または術後放射線療法が推奨される。

腺様嚢胞癌では、広い陰性切除縁を確保することは特に困難です。腫瘍は、目に見える腫瘤が現れる前に、神経に沿って長距離に広がる可能性があります。また、外科医は顔面神経、脳、眼などの重要な構造物を避けて手術を行う必要があります。これらの理由から、慎重な手術を行った場合でも、切除縁が近接または陽性となることはよくあり、切除縁の状態に関わらず、術後放射線療法が推奨されることがよくあります。

リンパ節

リンパ節は、体中に散在する小さな免疫器官です。典型的な腺様嚢胞癌ではリンパ節への転移はまれであり、これは他のほとんどの頭頸部癌と区別される特徴の1つです。リンパ節転移は、悪性度が高い場合、原発腫瘍が非常に大きい場合、または腫瘍が周囲の軟部組織の広い範囲に浸潤している場合に起こりやすくなります。手術では、腫瘍の近くのリンパ節を切除し、頸部郭清と呼ばれる処置で検査室に送ることがあります。これは、治療のルーチンの一部としてではなく、腫瘍に懸念すべき特徴が見られる場合に最もよく行われます。

  • リンパ節陰性 — リンパ節には腫瘍細胞は認められなかった。
  • リンパ節陽性 — リンパ節内部に腫瘍細胞が認められます。報告書には、腫瘍が存在するリンパ節の数、最大の腫瘍の大きさ、そして腫瘍がリンパ節の外壁を超えて増殖しているかどうか（節外浸潤と呼ばれる特徴）が記載されます。

バイオマーカーおよび分子検査

バイオマーカーとは、腫瘍サンプルで測定できるもの（多くの場合、腫瘍細胞表面のタンパク質または腫瘍のDNAの変化）であり、医師が腫瘍の挙動を予測したり、治療が効果的かどうかを判断したりするのに役立ちます。腺様嚢胞癌は通常、顕微鏡下での外観に基づいて診断され、上記の「診断はどのように行われるか？」のセクションで説明されているように、追加の免疫組織化学検査と分子検査を使用して診断を確定します。腺様嚢胞癌の治療、特に進行期の患者にとって最も関連性の高いバイオマーカー検査は、NOTCH1遺伝子変異検査です。

NOTCH1遺伝子変異検査

腺様嚢胞癌の約10～15%はNOTCH1遺伝子に変異を有しています。これらの腫瘍は他の腺様嚢胞癌よりも悪性度が高く、再発や転移を起こしやすい傾向があります。NOTCH1遺伝子変異の検査はまだルーチン検査ではありませんが、進行癌では一般的になりつつあります。NOTCH1遺伝子に変異を有する腫瘍は、ノッチ阻害剤（γ-セクレターゼ阻害剤とも呼ばれる）と呼ばれる標的薬に反応する可能性があります。これらの薬剤のいくつかは、現在、進行腺様嚢胞癌を対象とした臨床試験で研究されています。

病理学的病期（pTNM）

病理学的病期分類は、手術時の所見に基づいて、腫瘍の大きさや転移の程度を記述するものです。TNM分類システムを用い、Tは原発腫瘍の大きさや範囲、Nは近傍リンパ節への転移、Mは遠隔部位への転移を表します。病期分類は、大唾液腺の腺様嚢胞癌にのみ適用されます。小唾液腺の腫瘍は、発生部位（口腔、中咽頭、副鼻腔、喉頭など）に応じた分類システムを用いて病期分類されます。

腫瘍のステージ（pT）

  • T1 — 腫瘍は2cm以下で、唾液腺内に限局している。
  • T2 — 腫瘍は2cmより大きいが4cm以下であり、唾液腺内に限局している。
  • T3 — 腫瘍の大きさが4cmを超えるか、唾液腺を超えて周囲の軟部組織に浸潤している（実質外浸潤）。
  • T4a — 腫瘍は皮膚、顎骨、外耳道、または顔面神経に浸潤している。
  • T4b — 腫瘍は頭蓋底、近隣の骨、または主要な血管に浸潤している。

ノーダルステージ（pN）

  • N0 — 検査したリンパ節にはいずれも腫瘍細胞は認められなかった。
  • N1 — 同じ側​​の首にあるリンパ節1個に腫瘍があり、大きさは3cm以下で、節外浸潤は認められない。
  • N2a — 首の同じ側のリンパ節が1つだけ3～6cmの大きさである場合、またはリンパ節に節外浸潤が見られる場合。
  • N2b — 首の同じ側の複数のリンパ節に腫瘍が認められるが、いずれも6cmを超えるものはなく、節外浸潤は認められない。
  • N2c — 頸部の両側、または腫瘍とは反対側のリンパ節には腫瘍が存在し、いずれも6cmを超える大きさではなく、節外浸潤は認められない。
  • N3a — 6cmより大きいリンパ節には腫瘍が含まれている。
  • N3b — 陽性リンパ節はすべて節外浸潤を示している（N2aに分類される単一の小さなリンパ節を除く）。

予後とは何ですか？

腺様嚢胞癌の予後は、その進行が遅いものの持続的な性質のため、他の癌とは一線を画しています。短期的な予後は比較的良好ですが、長期的な状況は大きく変化します。

  • 5年生存率 — 診断後5年経過時点で、患者の約70～90％が生存している。
  • 10年生存率 — 段階や学年によって異なるが、およそ50～70%に低下する。
  • 15～20年生存率 — 多くの場合、再発率は50%未満です。これは、この腫瘍が初回治療後何年も経ってから再発する長期的な傾向を反映しています。

病理報告書において予後に影響を与える最も重要な特徴は以下のとおりです。

  • 組織学的グレード — グレード3（30%以上の固形パターン）および高グレードの変質が見られる場合は、最も強い警告サインとなります。
  • 腫瘍の大きさおよび広がり — 腫瘍が大きい場合や、唾液腺を超えて広がった腫瘍は、再発する可能性が高い。
  • 外科的切除縁 — 切除断端陽性の場合、手術後に放射線療法を行ったとしても、がんが元の部位の近くに再発するリスクが高まります。
  • 主要な神経の神経周囲浸潤 — 主要な神経への浸潤は、がんが元の部位の近くに再発する可能性が高いことを示す強い警告サインである。
  • 遠隔転移 — 肺、骨、肝臓への転移は長期生存率を低下させるが、肺転移が安定した状態で何年も生存できる場合もある。

腺様嚢胞癌の特徴の一つは、遠隔転移、特に肺への転移がゆっくりと進行し、必ずしも即時の治療を必要としない場合があることです。原発腫瘍が低悪性度であった場合、小さく安定した肺転移を抱えたまま長年生存する患者もいます。このような経過は、他の癌では珍しいものです。そのため、小さな遠隔転移が見つかった場合、すぐに治療するのではなく、経過観察のみで管理されることがあるのです。

診断後はどうなるのでしょうか?

腺様嚢胞癌の治療は、頭頸部外科医が主導します。外科医は、放射線腫瘍医、腫瘍内科医、そして（顔面神経、眼、または頭蓋底に関わる腫瘍の場合は）形成外科医および脳神経外科医と密接に連携して治療にあたります。

  • 手術 - 主な治療法は、腫瘍の位置が許す限り広い範囲の健康な組織を含めて、腫瘍を完全に外科的に切除することです。耳下腺腫瘍の場合は、通常、耳下腺切除術が行われます。顎下腺腫瘍の場合は、顎下腺全体が切除されます。口蓋やその他の小唾液腺部位の腫瘍の場合は、健康な組織の縁とともに腫瘍が切除され、場合によっては再建手術が行われます。顔面神経は可能な限り温存されます。
  • 手術後の放射線療法 — 腺様嚢胞癌の患者は、切除断端の状態に関わらず、ほぼ全員が手術後に放射線療法を受ける。これは、腫瘍が神経に沿って転移する傾向があるため、元の部位付近に再発するリスクが高いからである。眼や脳などの重要な臓器に近い腫瘍に対しては、陽子線照射や中性子線照射といった新しい治療法が用いられることもある。
  • 化学療法 — 腺様嚢胞癌に対しては、標準的な化学療法は一般的にあまり効果的ではありません。進行期の患者にのみ適用されます。
  • 標的療法と臨床試験 — 腺様嚢胞癌の特定の遺伝子変化を標的とするいくつかの薬剤（ノッチ阻害剤を含む） ノッチ1変異腫瘍やMYB経路を標的とするその他の薬剤は、臨床試験で研究されています。進行期または再発性の疾患の患者は、臨床試験が利用可能かどうかを医師に問い合わせるべきです。
  • 長期監視 — 腺様嚢胞癌は初回治療後何年も経ってから再発する可能性があるため、経過観察のための検査と画像診断は少なくとも10～15年間、場合によってはそれ以上継続されます。頭頸部のCTまたはMRIは、癌が元の部位付近に再発していないかを確認するために用いられ、胸部のCTは肺への転移がないかを確認するために用いられます。
  • ゆっくりと進行する遠隔地の病気を注意深く観察する — 小さくて安定した肺転移が見つかった場合、治療を遅らせ、定期的な画像検査で経過観察を行うことがあります。この方法は、病気の進行が遅いという性質を利用し、治療によって延命効果が期待できない場合に、治療に伴う副作用を回避するものです。

医師に尋ねるべき質問

  • 腫瘍は正確にはどこから発生し、大きさはどれくらいだったのですか？
  • 私の腫瘍の組織学的グレードはどれですか（グレード1、2、または3）？
  • 腫瘍のどこかに高度の悪性化は見られましたか？
  • 私の癌の病理学的病期（pT、pN、およびTNM分類全体）は何ですか？
  • 腫瘍は完全に切除されましたか？切除範囲はどのくらいでしたか？
  • 神経周囲浸潤は確認されましたか？また、それは細い神経または太い神経のどちらに関与していましたか？
  • 腫瘍によってリンパ節が侵された箇所はありましたか？
  • 分子検査は実施されましたか？実施された場合、どのような結果が出ましたか？
  • 私の腫瘍は検査されましたか？ ノッチ1 突然変異でしょうか？そうでない場合、検査は今行うべきでしょうか、それとも将来行うべきでしょうか？
  • 手術後に放射線治療が必要になりますか？また、どのような種類の放射線治療が必要ですか？
  • 5年後、10年後、15年後にがんが再発するリスクはどのくらいと推定されますか？
  • 経過観察のための画像検査のスケジュールはどのようになっていますか？また、どのくらいの期間続きますか？
  • 特に新しい標的療法に関する臨床試験で、参加を検討すべきものはありますか？
  • 肺転移が発生した場合、どのような選択肢がありますか？また、経過観察は適切な選択肢でしょうか？
  • 手術と放射線治療によって、顔面麻痺、しびれ、口の渇きなどの後遺症が残る可能性はありますか？

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