Муцинозная аденокарцинома толстой кишки: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
1 апреля 2026

Муцинозная аденокарцинома — это отдельный подтип колоректального рака. Она называется «муцинозной», потому что по меньшей мере 50% опухоли состоит из гелеобразного вещества, называемого муцинМуцин обычно вырабатывается в небольших количествах клетками, выстилающими внутреннюю поверхность толстой кишки, но при муцинозной аденокарциноме раковые клетки производят его в больших количествах. Под микроскопом муцин образует скопления, которые окружают и разделяют группы опухолевых клеток, придавая этому типу рака характерный вид.

Муцинозная аденокарцинома составляет приблизительно 10-20% всех случаев рака толстой кишки. По сравнению с более распространенным типом рака толстой кишки — обычным раком толстой кишки — аденокарцинома — Муцинозная аденокарцинома чаще связана с изменениями в система исправления несоответствийЭто клеточный механизм, отвечающий за исправление ошибок в ДНК. Он также часто обнаруживается в правой части толстой кишки и может проявляться на более поздней стадии.

Каковы симптомы муцинозной аденокарциномы?

У многих людей с муцинозной аденокарциномой симптомы не проявляются до тех пор, пока опухоль не станет большой или не распространится. Если симптомы всё же появляются, они могут включать изменение характера стула, например, диарею или запор, кровь в стуле или ректальное кровотечение, боли или спазмы в животе, необъяснимую потерю веса или усталость из-за анемии (низкого уровня эритроцитов). В некоторых случаях симптомы отсутствуют, и рак обнаруживается во время рутинного скрининга на колоректальный рак, например, при колоноскопии.

Что вызывает муцинозную аденокарциному?

Как и большинство видов рака толстой кишки, муцинозная аденокарцинома развивается, когда клетки слизистой оболочки толстой кишки накапливают генетические изменения, вызывающие их аномальный рост. У некоторых людей эти изменения передаются по наследству. Наиболее важным наследственным заболеванием, связанным с муцинозной аденокарциномой, является Синдром линчачто вызвано наследственным заболеванием мутация в одном из гены исправления несоответствий — чаще всего MLH1, MSH2, MSH6 или PMS2У людей с синдромом Линча значительно выше пожизненный риск развития колоректального рака, а также рака матки, желудка, яичников и мочевыводящих путей. Поскольку синдром Линча является наследственным заболеванием, диагноз муцинозной аденокарциномы может иметь последствия для других членов семьи.

В других случаях изменения, вызывающие муцинозную аденокарциному, приобретаются в течение жизни человека и не передаются по наследству. Такие спорадические случаи встречаются чаще и могут быть обусловлены факторами образа жизни, длительным воспалением кишечника или воздействием окружающей среды.

Как ставится диагноз?

Диагноз обычно ставится после взятия образца ткани из толстой кишки во время колоноскопии — либо в качестве... биопсия или полипектомия — и исследован под микроскопом патологМуцинозная аденокарцинома отличается характерным внешним видом: большие скопления муцина, окружающие группы раковых клеток, иногда с отдельными клетками. перстни с печаткой — опухолевые клетки, содержащие муцин, который смещает ядро ​​в сторону, придавая клетке кольцеобразный вид.

После полного удаления опухолей во время операции патолог исследует весь образец и предоставляет дополнительную информацию о глубине проникновения опухолей, чистоте хирургических краев, распространении рака на лимфатические узлы, а также результаты молекулярного анализа. Если диагноз, поставленный на основании биопсии во время колоноскопии, был подтвержден нашим специалистом. Руководство по пониманию результатов биопсии, полученной при колоноскопии. также может быть полезным

Степень опухоли

Степень злокачественности опухоли описывает, насколько раковые клетки похожи на нормальные клетки толстой кишки. Она определяется тем, какая часть опухоли образует узнаваемые железистые структуры под микроскопом. Степень злокачественности указывается по шкале от 1 (хорошо дифференцированная) до 4 (недифференцированная):

• 1 класс (хорошо дифференцированный подход) — Более 95% опухоли состоит из желез. По форме очень похожа на нормальную ткань толстой кишки.
• 2 класс (умеренно дифференцированный уровень) — В 50–95% случаев опухоль образует железы, имеющие некоторое сходство с нормальной тканью.
• 3 класс (слабо дифференцированный подход) — Менее 50% опухоли имеют железистую структуру. Выглядит довольно ненормально.
• 4 класс (без дифференциации) — Образование желез полностью отсутствует.

На практике муцинозная аденокарцинома чаще всего имеет 2-ю или 3-ю степень злокачественности. Опухоли более высокой степени злокачественности, как правило, ведут себя более агрессивно и с большей вероятностью распространяются. Однако при наличии дефицита системы репарации ошибок спаривания (см. ниже) даже плохо дифференцированные муцинозные аденокарциномы могут иметь более благоприятный прогноз, чем можно было бы ожидать, исходя только из степени злокачественности.

Уровень вторжения

Вторжение Это показатель того, насколько глубоко опухоль проникла в слои стенки толстой кишки. Муцинозная аденокарцинома, как и все виды рака толстой кишки, начинается во внутреннем слое ( слизистая оболочка) и может постепенно углубляться:

• Подслизистая оболочка — поддерживающая ткань непосредственно под внутренней оболочкой
• Собственная мышечная оболочка — толстый слой мышц, который продвигает кал по толстой кишке.
• Периколоктальные ткани (подсерозная оболочка/периколическая жировая ткань) — жировая ткань, окружающая наружную стенку толстой кишки.
• Сероса — Самый наружный поверхностный слой толстой кишки (отсутствует во всех частях толстой кишки и прямой кишки).
• Соседние органы — В запущенных случаях опухоль может прорастать непосредственно в близлежащие структуры.

Самый глубокий слой, в который проникают опухоли, называется уровень вторжения и используется для определения патологической стадии опухоли (pT). Опухоли, которые прорастают глубже в стенку, с большей вероятностью распространяются на лимфатические узлы или другие части тела.

Почкование опухоли Это относится к небольшим скоплениям из 1–4 раковых клеток, обнаруженным на распространяющемся крае опухоли и отделяющимся от основной массы. Количество видимых опухолевых почек в наиболее активной области под микроскопом используется для присвоения оценки: низкая, средняя или высокая. Высокая оценка опухолевого образования почек связана с более высоким риском распространения рака в лимфатические узлы или рецидива после лечения и может повлиять на решения о дополнительной терапии. В вашем отчете будет указано, было ли обнаружено опухолевое образование почек и подписан ли образец биопсии.

Лимфатическая инвазия

Лимфатическая инвазия означает, что раковые клетки проникли в мелкие лимфатические каналы внутри и вокруг стенки толстой кишки. Лимфатические каналы переносят жидкость к близлежащим участкам. лимфатический узели раковые клетки, обнаруженные внутри них, имеют более высокую вероятность достижения этих узлов и дальнейшего распространения. В вашем отчете будет указано, присутствует ли лимфатическая инвазия или нет. Ее наличие связано с более высоким риском поражения лимфатических узлов и может повлиять на решения о химиотерапии после операции.

Сосудистая инвазия

Сосудистая инвазия Это означает, что раковые клетки проникли в кровеносные сосуды. Кровеносные сосуды обеспечивают прямой путь для перемещения раковых клеток в отдаленные органы, такие как печень или легкие. В вашем отчете может быть проведено различие между инвазией сосудов в стенку толстой кишки (очный) и проникновение в сосуды в окружающей жировой ткани за пределами стенки (экстрамуральная сосудистая инвазияЭкстрамуральная сосудистая инвазия считается особенно значимым признаком и связана с более высоким риском отдаленных метастазов и худшим прогнозом. В некоторых случаях патологоанатом использует специальные красители для подтверждения этого признака.

Периневральная инвазия

Периневральная инвазия Это означает, что раковые клетки растут вдоль или вокруг нерва. Нервы проходят через стенку толстой кишки в окружающие ткани, и опухолевые клетки могут использовать их в качестве пути распространения. Периневральная инвазия чаще встречается при запущенных опухолях и связана с более высоким риском рецидива после лечения. В вашем отчете будет указано, была ли выявлена ​​периневральная инвазия.

Иммунная реакция

Иммунная система часто пытается бороться с раком, посылая иммунные клетки — в частности, лимфоциты — к области вокруг и внутри опухоли. Сильный иммунный ответ, как правило, является благоприятным признаком и связан с лучшими результатами лечения. При колоректальном раке выраженная инфильтрация иммунными клетками внутри опухоли иногда называется ответ опухолеинфильтрирующих лимфоцитов (TIL)а скопление иммунных клеток на внешнем крае опухоли называется Кроноподобная реакцияОба варианта связаны с лучшим прогнозом и чаще встречаются в опухолях с дефицитом репарации ошибок спаривания ДНК.

В некоторых случаях патологоанатомы могут использовать иммуногистохимия для характеристики иммунных клеток, присутствующих в ткани. Степень иммунного ответа все чаще признается важным прогностическим фактором при колоректальном раке.

Хирургические края

Поля Края удаленной во время операции ткани — это края разреза. Патолог исследует поверхности среза, чтобы определить, присутствуют ли раковые клетки по краям образца.

• Отрицательная погрешность — На краю разреза отсутствуют раковые клетки. Это является целью хирургического вмешательства и свидетельствует о полном удалении опухоли в этой области.
• Положительный отрыв — Раковые клетки присутствуют на срезе, что вызывает опасения по поводу того, что некоторые опухолевые клетки могут остаться в организме.

При операциях на толстой кишке патологоанатом исследует проксимальный и дистальный края (удалены два отрезанных конца сегмента кишечника), а также мезоколический (мезентериальный) край — наружная мягкотканная поверхность, вдоль которой толстая кишка прикрепляется к кровеносным сосудам. При раке прямой кишки это Циркулярный край резекции (ЦКР) — Расстояние от опухоли до ближайшей неслизистой поверхности — имеет особое значение и часто специально указывается в отчете.

Эффект лечения

Некоторым пациентам перед операцией назначают химиотерапию или лучевую терапию (так называемое неоадъювантное лечение) для уменьшения размера опухоли. После операции патологоанатом оценивает, какая часть опухоли отреагировала на лечение. Это называется... эффект лечения или степень регрессии опухоли, которая обычно оценивается следующим образом:

• Счет 0 — Жизнеспособных раковых клеток не осталось (полный ответ на лечение).
• Счет 1 — Остаются отдельные клетки или редкие небольшие группы раковых клеток (почти полный ответ на лечение).
• Счет 2 — Остаточные раковые клетки с признаками регрессии, но не только отдельные клетки (частичный ответ).
• Счет 3 — Обширные остаточные очаги рака без существенных признаков регрессии (слабый или отсутствующий ответ на лечение).

Полный или почти полный ответ на лечение (оценки 0–1) ассоциируется с лучшим прогнозом.

Опухолевые отложения

Опухолевые отложения Это отдельные узелки раковых клеток, обнаруживаемые в жировой ткани, окружающей толстую кишку или прямую кишку, вне основной опухолевой массы и не имеющие структуры лимфатического узла. Они представляют собой форму местного распространения и считаются неблагоприятным прогностическим фактором.

Если опухолевые отложения присутствуют, но ни в одном лимфатическом узле нет раковых клеток, то стадия поражения лимфатических узлов классифицируется как... pN1cЕсли также присутствуют пораженные лимфатические узлы, стадия поражения лимфатических узлов определяется количеством пораженных узлов, но при этом регистрируется наличие и количество опухолевых очагов.

Лимфатический узел

Лимфатический узел Лимфатические узлы в брыжейке (жировой ткани, прикрепленной к толстой кишке) — это небольшие иммунные органы, которые фильтруют жидкость, оттекающую из тканей толстой кишки. Во время операции по удалению колоректального рака лимфатические узлы в брыжейке (жировой ткани, прикрепленной к толстой кишке) удаляются вместе с сегментом кишечника и исследуются патологоанатомом.

В вашем отчете будет указано общее количество исследованных лимфатических узлов и количество узлов, содержащих раковые клетки (если таковые имеются). Поражение лимфатических узлов является одним из наиболее важных факторов при определении патологической стадии поражения лимфатических узлов (pN) и при принятии решения о целесообразности химиотерапии после операции.

При обнаружении рака в лимфатическом узле в заключении также может быть указан размер самого крупного опухолевого очага и то, прорвался ли рак через внешнюю стенку лимфатического узла в окружающую жировую ткань — это называется раком. экстранодальное расширение, что влечет за собой худший прогноз.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Молекулярное тестирование становится все более важной частью обследования при муцинозной аденокарциноме. Результаты могут помочь в принятии решений о лечении, выявлении пациентов, которым может быть полезна иммунотерапия, и определении того, связана ли опухоль с наследственным синдромом.

Тестирование белка репарации несоответствий (MMR)

Это наиболее важный молекулярный тест, проводимый при муцинозной аденокарциноме. С помощью иммуногистохимияпатологоанатом проводит анализ на четыре показателя. белки репарации несоответствия: MLH1, PMS2MSH2 и MSH6. Эти белки работают в парах, исправляя небольшие ошибки в ДНК. Если один или несколько из них отсутствуют, результат отображается как дефицит системы репарации несовпадений (MMR-дефицит) - также известен как Высокая микросателлитная нестабильность (MSI-high).

Муцинозная аденокарцинома чаще, чем обычная колоректальная аденокарцинома, характеризуется дефицитом MMR. Это открытие имеет важное клиническое значение по двум причинам:

• Опухоли с дефицитом MMR могут быть кандидатами на лечение. иммунотерапия (препараты-ингибиторы контрольных точек, такие как пембролизумаб), что особенно актуально при запущенном или метастатическом заболевании.
• Дефицит MMR повышает вероятность Синдром линчаЭто наследственное заболевание. Для дифференциации спорадического дефицита MMR (вызванного химическим подавлением гена MLH1, называемым гиперметилированием промотора MLH1) от наследственных мутаций обычно проводятся дополнительные исследования.

Если все белки системы репарации несовпадений присутствуют, результат называется Уверенное владение механизмом восстановления несовпадений (MMR-proficient)Это означает, что система ремонта, по всей видимости, функционирует нормально.

Гиперметилирование промотора BRAF V600E и промотора MLH1

Если тестирование на MMR выявляет потерю генов MLH1 и PMS2, проводятся дополнительные исследования для определения причины. БРАФ Мутация V600E убедительно свидетельствует о спорадическом (не наследственном) характере дефицита MMR и фактически исключает синдром Линча — при наличии мутации BRAF V600E генетическое тестирование на синдром Линча, как правило, не требуется. Если мутация BRAF отрицательна, для исследования синдрома Линча может быть проведено тестирование на гиперметилирование промотора MLH1 или генетическое тестирование зародышевой линии.

KRAS и NRAS

KRAS и NRAS — это гены, мутации которых поддерживают сигналы роста раковых клеток в постоянно включенном состоянии. Мутации в любом из этих генов предсказывают резистентность к классу таргетных препаратов, называемых анти-EGFR-терапией (таких как цетуксимаб и панитумаб), которые иногда используются при запущенном колоректальном раке. Поэтому тестирование на мутации KRAS и NRAS является стандартной практикой перед назначением этих препаратов. Приблизительно половина всех случаев колоректального рака имеет мутацию KRAS или NRAS. Муцинозные аденокарциномы — особенно те, которые имеют мутацию BRAF V600E — часто не имеют мутаций KRAS/NRAS, но тестирование проводится во всех случаях.

HER2

HER2 HER2 — это белок, который способствует росту клеток. В некоторых подгруппах колоректального рака — особенно в тех, у которых отсутствуют мутации KRAS, NRAS или BRAF — ген HER2 может быть амплифицирован, что означает наличие дополнительных копий и избыточную выработку белка. HER2-позитивные формы колоректального рака могут реагировать на таргетную терапию HER2, и тестирование на HER2 все чаще проводится на поздних стадиях заболевания, особенно когда стандартные методы лечения уже неэффективны.

PIK3CA и PTEN

PIK3CA и PTEN — это гены, участвующие в регуляции роста и выживания клеток. Мутации PIK3CA обнаруживаются примерно в 10–20% случаев колоректального рака и могут снижать эффективность терапии анти-EGFR препаратами. Некоторые исследования предполагают, что пациентам с мутациями PIK3CA может быть полезно регулярное применение аспирина после операции, хотя это еще не является общепринятой стандартной практикой. Потеря функции PTEN, оцениваемая с помощью иммуногистохимии, также может предсказывать снижение ответа на препараты анти-EGFR. Эти маркеры чаще оцениваются при запущенных стадиях заболевания.

ПД-Л1

PD-L1 — это белок, который некоторые раковые клетки вырабатывают, чтобы избежать иммунной атаки. Тестирование на экспрессию PD-L1 может проводиться при рассмотрении вопроса об иммунотерапии. Результаты часто сообщаются в виде... Комбинированный положительный балл (CPS), что отражает экспрессию PD-L1 как в опухолевых, так и в иммунных клетках. При колоректальном раке дефицит MMR, как правило, является более сильным предиктором ответа на иммунотерапию, чем одна только экспрессия PD-L1, но тестирование PD-L1 может предоставить дополнительную информацию в определенных клинических ситуациях.

Для получения подробных объяснений этих и других тестов на биомаркеры, используемых при раке толстой кишки, посетите наш сайт. Биомаркеры и молекулярное тестирование .

Патологическая стадия (pTNM)

Патологическая стадия определяется после операции и описывает степень распространения рака. Она основана на международно признанной классификации. Система подготовки TNMкоторый учитывает первичную опухоль (Т), поражение лимфатических узлов (Н) и отдаленные метастазы. метастазирование (М). Метастазы обычно оцениваются с помощью методов визуализации, а не патологоанатомом.

Стадия опухоли (pT)

• pT1 — Опухоль проросла в подслизистый слой, но не в мышечный слой.
• pT2 — Опухоли врастают в мышечный слой (мышечную оболочку).
• pT3 — Опухоль проросла через мышечный слой в околоколоректальную жировую ткань или другие ткани.
• pT4a — Опухоль достигла самой наружной поверхности толстой кишки (серозной оболочки/висцеральной брюшины) или проникла сквозь нее.
• pT4b — Опухоль проросла непосредственно в расположенный рядом орган или структуру.

Узловая стадия (pN)

• pN0 — В исследованных лимфатических узлах раковых клеток обнаружено не было.
• pN1a — Рак обнаружен в одном лимфатическом узле.
• pN1b — Рак обнаружен в 2–3 лимфатических узлах.
• pN1c — Опухолевые отложения обнаружены в околоколоректальной жировой ткани, но раковых клеток в лимфатических узлах не выявлено.
• pN2a — Рак обнаружен в 4–6 лимфатических узлах.
• pN2b — Рак обнаружен в 7 или более лимфатических узлах.
• pNX — Оценка лимфатических узлов не проводилась.

Каков прогноз при муцинозной аденокарциноме?

Прогноз при муцинозной аденокарциноме зависит от многих факторов, включая патологическую стадию, состояние хирургических краев и результаты молекулярных тестов. В целом, муцинозная аденокарцинома, как правило, выявляется на несколько более поздней стадии, чем обычная колоректальная аденокарцинома, что может повлиять на исход заболевания. Однако муцинозные аденокарциномы с дефицитом MMR, как правило, имеют более благоприятный прогноз, чем опухоли с нормальным MMR аналогичной стадии, вероятно, из-за сильного иммунного ответа, который вызывают эти опухоли.

К наиболее важным факторам, влияющим на исход заболевания, относятся поражение лимфатических узлов (разница между отсутствием и наличием поражения лимфатических узлов значительна), глубина инвазии, состояние краев резекции и распространение рака на отдаленные органы. Ваша лечебная команда будет использовать всю информацию из патологического заключения, а также данные визуализационных и клинических исследований, чтобы оценить ваш прогноз и спланировать наиболее подходящее лечение.

Вопросы к врачу

В вашем заключении патологоанатомического исследования содержится важная информация, которая поможет вам в дальнейшем лечении. Следующие вопросы могут помочь вам в дальнейшем разговоре с врачом или специалистом.

• На какой стадии находится мой рак, и что это значит для моего лечения и прогноза?
• Насколько глубоко опухоль проникла в стенку толстой кишки?
• Были ли обнаружены раковые клетки в каких-либо лимфатических узлах, и если да, то в скольких?
• Были ли хирургические края чистыми? Была ли удалена вся опухоль?
• Проводилось ли тестирование моей опухоли на дефицит репарации ошибок спаривания (MMR) или микросателлитную нестабильность (MSI) — и каков был результат?
• Необходимо ли мне пройти дополнительные обследования, чтобы выяснить, связано ли мое онкологическое заболевание с синдромом Линча?
• Следует ли направить членов моей семьи на генетическое консультирование или тестирование на синдром Линча?
• Были ли обнаружены какие-либо признаки высокого риска, такие как экстрамуральная сосудистая инвазия, периневральная инвазия или высокий показатель образования опухолевых почек?
• Проводилось ли тестирование на мутации генов KRAS, NRAS, BRAF или HER2, и как эти результаты повлияют на варианты моего лечения?
• Потребуется ли мне химиотерапия после операции?
• Могу ли я пройти иммунотерапию, исходя из результатов анализов на MMR или MSI?
• Какие повторные обследования и визиты к врачу мне понадобятся и как часто?