Carcinoma tiroideo scarsamente differenziato: comprendere il referto patologico

di Jason Wasserman Dottore in Medicina e Chirurgia FRCPC
Gennaio 8, 2025

Il carcinoma tiroideo scarsamente differenziato (PDTC) è un raro tipo di cancro alla tiroide che rientra tra i tumori tiroidei ben differenziati, come carcinoma papillare della tiroide and carcinoma follicolare della tiroide, e più aggressivo carcinoma anaplastico della tiroide. Questo tipo di cancro è considerato di alto grado, il che significa che tende a crescere e diffondersi più rapidamente di altri tumori della tiroide. Il carcinoma tiroideo scarsamente differenziato può svilupparsi da solo o derivare da tumori della tiroide meno aggressivi che sono diventati più avanzati. È una diagnosi importante perché spesso richiede un trattamento più aggressivo e un follow-up più ravvicinato.

Quali sono le cause del carcinoma tiroideo scarsamente differenziato?

Le ricerche attuali suggeriscono che una combinazione di fattori genetici e ambientali contribuisce allo sviluppo del carcinoma tiroideo scarsamente differenziato. Tuttavia, non è stato identificato alcun fattore singolo che renda una persona più incline a sviluppare questo tumore.

Quali sono i sintomi del carcinoma tiroideo scarsamente differenziato?

Il carcinoma tiroideo scarsamente differenziato è un tumore a crescita rapida che inizia nel ghiandola tiroidea. Di conseguenza, le persone spesso notano una crescita nella parte anteriore del collo. Man mano che il tumore cresce, può esercitare pressione sui tessuti circostanti come l'esofago o la trachea, causando difficoltà a respirare o a deglutire il cibo. Se le cellule tumorali si sono diffuse a linfonodi in questa zona si può percepire o vedere un nodulo sul lato del collo.

Come si fa questa diagnosi?

La diagnosi del carcinoma papillare della tiroide prevede diversi passaggi:

1. Esame fisico: valutazione del collo per grumi o noduli.
2. Ecografia: imaging per valutare la tiroide e le strutture circostanti, fornendo dettagli sulla dimensione, composizione e vascolarizzazione del nodulo.
3. Biopsia con agoaspirato (FNA): un campione di cellule viene prelevato dal nodulo ed esaminato al microscopio. Tuttavia, FNA non può distinguere definitivamente tra benigno and maligno tumori follicolari.
4. Test di funzionalità tiroidea: esami del sangue per misurare i livelli di ormoni tiroidei e ormone stimolante la tiroide (TSH).
5. Rimozione chirurgica del nodulo: spesso è necessario un intervento chirurgico per diagnosticare il carcinoma papillare della tiroide. Questo di solito comporta la rimozione di metà della ghiandola tiroidea. Il nodulo viene quindi inviato a un patologo per l'esame istopatologico.

Caratteristiche microscopiche del carcinoma tiroideo scarsamente differenziato

Al microscopio, il carcinoma tiroideo scarsamente differenziato presenta caratteristiche uniche che patologi utilizzare per fare la diagnosi. Queste caratteristiche si basano su criteri accettati a livello internazionale noti come il consenso di Torino.

Per diagnosticare il carcinoma tiroideo scarsamente differenziato, i patologi cercano:

• Modello di crescita: Le cellule cancerose spesso formano fogli solidi, piccoli cluster o strutture chiamate trabecole (disposizioni sottili e allungate di cellule). Un altro schema tipico coinvolge gruppi compatti di cellule chiamate "insule". Questi nidi di cellule sono circondati da un sottile tessuto connettivo e possono apparire separati da piccoli spazi.
• Caratteristiche nucleari: Le cellule hanno tipicamente piccole dimensioni rotonde nucleo con scuro, condensato cromatina. Mancano delle caratteristiche nucleari distintive di carcinoma papillare della tiroide, come centri chiari o inclusioni. In alcuni casi, i nuclei possono avere forme irregolari, simili a uvetta, ma appaiono più scuri di quelli del carcinoma papillare.
• Caratteristiche di alta qualità:
  • Aumento della divisione cellulare: I patologi cercano figure mitotiche (cellule in divisione) e contare il numero di queste cellule in un'area di tessuto specificata.
  • Necrosi tumorale: Necrosi (cellule tumorali morte) possono essere osservate al centro di gruppi di cellule o come aree più grandi di tessuto morto.
• Altri tipi cellulari: Alcuni carcinomi tiroidei scarsamente differenziati contengono tipi cellulari unici, tra cui cellule che appaiono oncocitiche (contenenti un numero anormalmente elevato di mitocondri), trasparenti, mucinose o a forma di anello con castone. Queste variazioni sono rare ma possono essere presenti.
• Colloide minimo: A differenza dei tumori tiroidei ben differenziati, che spesso producono colloide (una sostanza ricca di proteine ​​presente nei follicoli tiroidei), il carcinoma tiroideo scarsamente differenziato mostra una formazione di colloide molto ridotta.
• Caratteristiche miste: Il carcinoma tiroideo scarsamente differenziato può coesistere con altri tipi di cancro alla tiroide nello stesso tumore. Ad esempio, aree di carcinoma follicolare della tiroide or carcinoma papillare della tiroide può essere presente. A volte, parti del tumore possono mostrare progressione verso carcinoma anaplastico della tiroide, che è ancora più aggressivo.

Dimensione del tumore

Dopo che il tumore è stato rimosso completamente, verrà misurato. Il tumore è solitamente misurato in tre dimensioni, ma nel tuo referto viene descritta solo la dimensione più grande. Ad esempio, se il tumore misura 4.0 cm per 2.0 cm per 1.5 cm, il tuo referto lo descriverà come 4.0 cm. La dimensione del tumore è importante per il carcinoma follicolare della tiroide perché determina lo stadio patologico del tumore (pT). I tumori più grandi hanno maggiori probabilità di diffondersi ad altre parti del corpo, come linfonodi.

Estensione extratiroidea

L'estensione extratiroidea (ETE) si riferisce alla diffusione delle cellule tumorali oltre la ghiandola tiroidea nei tessuti circostanti. È un importante fattore prognostico nel cancro alla tiroide, in quanto può influenzare significativamente la stadiazione e la gestione della malattia.

L’estensione extratiroidea viene classificata in due tipologie in base all’entità della diffusione:

• Estensione extratiroidea microscopica: Questo è visibile solo al microscopio e indica che il cancro si è diffuso appena oltre la capsula tiroidea. Non può essere visto a occhio nudo e può comportare una minima infiltrazione nei tessuti molli circostanti.
• Estensione extratiroidea macroscopica (o macroscopica).: Questo tipo è visibile ad occhio nudo o rilevabile durante l'intervento chirurgico. Implica un’invasione più evidente ed estesa delle strutture vicine come muscoli, trachea, esofago o vasi sanguigni principali.

L’estensione extratiroidea è importante per i seguenti motivi:

• Prognosi: L'estensione extratiroidea macroscopica (grossolana) è associata a un peggioramento prognosi. Suggerisce un cancro più aggressivo che ha maggiori probabilità di recidivare e metastasi.
• Staging: L'estensione extratiroidea influisce sulla stadiazione del cancro alla tiroide. Ad esempio, nel TNM (tumore, linfonodo, metastasi) sistema di classificazione utilizzato per il cancro della tiroide, l'estensione macroscopica extratiroidea risulta in uno stadio patologico del tumore (pT) più elevato.
• Trattamento e follow-up: La presenza di un'estensione extratiroidea macroscopica (grossolana) potrebbe portare a strategie di trattamento più aggressive e a un follow-up più attento per ridurre il rischio di recidiva.

Invasione vascolare (angioinvasione)

Nel carcinoma tiroideo scarsamente differenziato, l'invasione vascolare (nota anche come angioinvasione) significa che le cellule cancerose si sono diffuse nei vasi sanguigni all'interno o attorno al tumore. Questo è un segno importante perché può indicare che il cancro potrebbe diffondersi ad altre parti del corpo, come i polmoni o le ossa.

I patologi usano due termini per descrivere la quantità di invasione vascolare (angioinvasione) presente:

• Invasione vascolare focale (angioinvasione): Le cellule cancerose si trovano in meno di quattro vasi sanguigni.
• Estesa invasione vascolare (angioinvasione): Le cellule cancerose si trovano in quattro o più vasi sanguigni.

Un'invasione vascolare estesa (quattro o più vasi sanguigni) di solito comporta un rischio maggiore di diffusione del cancro, che può portare a un peggioramento prognosi. Se l’angioinvasione è estesa, i medici spesso raccomandano trattamenti più aggressivi per cercare di controllare meglio il cancro. Ciò potrebbe includere ulteriori interventi chirurgici, terapia con iodio radioattivo o visite di follow-up più frequenti per monitorare eventuali segni di diffusione del cancro.

Invasione linfatica

L'invasione linfatica nel contesto del carcinoma tiroideo scarsamente differenziato della ghiandola tiroidea si riferisce all'infiltrazione e alla diffusione di cellule cancerose nel sistema linfatico. Le cellule cancerose che entrano nel sistema linfatico possono viaggiare verso linfonodi. È relativamente raro trovare un'invasione linfatica con carcinoma follicolare della tiroide. A differenza dell'invasione vascolare, l'invasione linfatica non è necessariamente associata a una malattia più aggressiva o a un peggioramento prognosi.

Margini

​In patologia, un margine è il bordo del tessuto rimosso durante la chirurgia del tumore. Lo stato del margine in un referto patologico è importante in quanto indica se l'intero tumore è stato rimosso o se ne è stato lasciato una parte. Queste informazioni aiutano a determinare la necessità di ulteriori trattamenti.

I patologi esaminano i margini per verificare se le cellule tumorali si trovano sul bordo tagliato del tessuto. Un margine positivo, in cui si trovano le cellule tumorali, suggerisce che alcune potrebbero rimanere nel corpo. Al contrario, un margine negativo, senza cellule tumorali sul bordo, suggerisce che il tumore è stato completamente rimosso. Alcuni report misurano anche la distanza tra le cellule tumorali più vicine e il margine, anche se tutti i margini sono negativi.

Linfonodi

Linfonodi sono piccoli organi immunitari presenti in tutto il corpo. Le cellule cancerose possono diffondersi attraverso i vasi linfatici da un tumore ai linfonodi. Per questo motivo, i linfonodi vengono comunemente rimossi ed esaminati al microscopio per cercare cellule cancerose. Il movimento delle cellule cancerose dal tumore a un'altra parte del corpo, come un linfonodo, è chiamato metastasi.

Le cellule cancerose solitamente si diffondono prima ai linfonodi vicini al tumore, sebbene possano essere coinvolti anche linfonodi lontani. Per questo motivo, i primi linfonodi rimossi sono solitamente vicini al tumore. I linfonodi più lontani dal tumore vengono solitamente rimossi solo se sono ingrossati e c'è un forte sospetto clinico che possano contenere cellule cancerose.

Dissezioni del collo

La dissezione del collo è una procedura chirurgica per rimuovere linfonodi dal collo. I linfonodi rimossi provengono solitamente da diverse aree del collo e ogni regione è chiamata livello. I livelli nel collo includono 1, 2, 3, 4 e 5. Il referto patologico descriverà spesso quanti linfonodi sono stati visti in ogni livello inviato per l'esame. I linfonodi sullo stesso lato del tumore sono chiamati ipsilaterali, mentre quelli sul lato opposto del tumore sono chiamati controlaterali.

Come verranno descritti i linfonodi nel referto patologico

Se vengono rimossi dei linfonodi dal tuo corpo, saranno esaminati al microscopio da un patologo e i risultati dell'esame saranno descritti nel tuo referto. "Positivo" significa che sono state trovate cellule cancerose nel linfonodo. "Negativo" indica che non sono state trovate cellule cancerose. Se vengono trovate cellule cancerose in un linfonodo, anche la dimensione del gruppo più grande di cellule cancerose (spesso descritto come "focus" o "deposito") potrebbe essere inclusa nel tuo referto. Estensione extranodale significa che le cellule tumorali hanno perforato la capsula esterna al linfonodo e si sono diffuse nei tessuti circostanti.

Perché è importante l'esame dei linfonodi?

L'esame dei linfonodi è importante per due motivi. Innanzitutto, queste informazioni determinano lo stadio nodale patologico (pN). In secondo luogo, trovare cellule tumorali in un linfonodo aumenta il rischio che le cellule tumorali vengano trovate in altre parti del corpo in futuro. Di conseguenza, il medico utilizzerà queste informazioni per decidere se è necessario un trattamento aggiuntivo, come iodio radioattivo, chemioterapia, radioterapia o immunoterapia.

Stadio patologico (pTNM)

Lo stadio patologico del carcinoma tiroideo scarsamente differenziato può essere determinato solo dopo che l'intero tumore è stato rimosso chirurgicamente ed esaminato al microscopio da un patologo. Lo stadio è diviso in tre parti: stadio del tumore (pT) che descrive il tumore, stadio nodale (pN) che descrive qualsiasi linfonodi esaminato e stadio metastatico (pM) che descrive le cellule tumorali che si sono diffuse ad altre parti del corpo. La maggior parte dei referti patologici includeranno informazioni sul tumore e sugli stadi linfonodali. Lo stadio patologico complessivo è importante perché aiuta il medico a determinare il miglior piano di trattamento e a prevedere le prospettive di recupero.

Stadio del tumore (pT)

• T0: Nessuna evidenza di tumore primario.
• T1: il tumore misura 2 cm (circa 0.8 pollici) o meno nella sua dimensione massima ed è confinato alla tiroide.
  • T1a: il tumore è di 1 cm (circa 0.4 pollici) o più piccolo.
  • T1b: il tumore è più grande di 1 cm ma non più grande di 2 cm.
• T2: Il tumore è più grande di 2 cm ma non più grande di 4 cm (circa 1.6 pollici) ed è ancora all'interno della tiroide.
• T3: il tumore è più grande di 4 cm o ha un'estensione minima oltre la ghiandola tiroidea.
  • T3a: Il tumore è più grande di 4 cm ma è ancora confinato alla tiroide.
  • T3b: Il tumore mostra una macroscopica estensione extratiroidea (si è diffuso nei muscoli esterni alla tiroide).
• T4: Ciò indica una malattia avanzata.
  • T4a: il tumore si estende oltre la capsula tiroidea per invadere i tessuti molli sottocutanei, la laringe (scatola vocale), la trachea (trachea), l'esofago (tubo del cibo) o il nervo laringeo ricorrente (un nervo che controlla la scatola vocale).
  • T4b: Il tumore invade lo spazio prevertebrale (area davanti alla colonna vertebrale) e racchiude l'arteria carotide o i vasi mediastinici (vasi sanguigni principali).

Stadio nodale (pN)

• N0: Nessuna metastasi ai linfonodi regionali (il cancro non si è diffuso ai linfonodi vicini).
• N1: Sono presenti metastasi ai linfonodi regionali (vicino alla tiroide).
  • N1a: Le metastasi sono limitate ai linfonodi attorno alla tiroide (linfonodi pretracheali, paratracheali, prelaringei/delfici e/o peritiroidei).
  • N1b: Metastasi ad altri linfonodi cervicali (collo) o mediastinici superiori (linfonodi nella parte superiore del torace).

Altre risorse utili

Associazione americana della tiroide (ATA)

American Cancer Society