前立腺がん：生検後の病理報告書を理解する


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前立腺がんは、男性の膀胱の下にある小さな臓器である前立腺から発生します。前立腺は精液の一部を生成する器官です。前立腺がんのほぼすべては、前立腺の小さな腺組織の内壁を覆う細胞から発生します。

前立腺がんが進行すると、腺の周囲の支持組織に広がる可能性があります。腺の外縁に達して、さらにその先まで広がることもあります。神経に沿って転移し、骨盤内のリンパ節に到達することもあります。まれに、骨や他の臓器に転移することもあります。これを転移といいます。

この記事では、前立腺の針生検後に作成される病理報告書について説明します。針生検では、前立腺のさまざまな部位から、コアと呼ばれる細い円柱状の組織片を採取します。針は直腸の壁を通して、または陰嚢と肛門の間の皮膚を通して挿入されます。

病理報告書がチェックリストのように見える理由

前立腺がんの病理報告書のほとんどには、見出しのリストのようなセクションがあり、それぞれの見出しの後に短い回答が続きます。これは概要報告書と呼ばれ、米国病理学会（CAP）が発行する標準チェックリストに準拠しています。北米、ヨーロッパ、そして世界の多くの検査機関で同じチェックリストが使用されています。

前立腺生検に関しては、CAPはこのチェックリストの使用を推奨していますが、必須とはしていません。ほとんどの検査機関はこのチェックリストを使用していますが、中には同じ所見を通常の文章で記述するところもあります。報告書がリスト形式ではなく文章形式であっても、この記事で説明されているすべての項目がどこかに含まれているはずです。

前立腺生検の報告書は、他の癌の報告書とは異なる構成になっているため、ご自身の報告書を読む前にこの点を理解しておくことが重要です。前立腺生検は、単一の組織片ではなく、通常は腺の特定の部位から採取された12～14個の組織片から構成され、それぞれラベルの貼られた容器に入れられて検査室に送られます。病理医は各容器を検査し、個別に報告書を作成します。

そのため、チェックリストには2つのバージョンがあり、レポートではどちらか一方、または両方を使用することになります。

  • 標本レベル — がん細胞が検出された容器ごとに、個別の要約が作成されます。12個の容器のうち5個からがん細胞が検出された場合は、このような要約が5つ作成される可能性があります。それぞれの要約には、独自のグレードと測定値が記載されています。
  • 症例レベル — 生検全体をまとめた単一の要約。すべての検体容器からの所見をまとめて、一つの回答として提示します。

1つのチェックリストには、前立腺に発生するあらゆる癌が網羅されています。そのほとんどは、一般的な腺房腺癌です。その他の癌はまれで、導管腺癌、神経内分泌癌、そしてまれな扁平上皮癌や基底細胞癌などが含まれます。これらはすべて同じ用紙で網羅されています。

1つのチェックリストですべての腫瘍を網羅しているため、報告書にはあなたの状況には当てはまらない項目が含まれている場合があります。精嚢に関する項目は、精嚢組織の採取が行われた場合にのみ適用されます。治療効果に関する項目は、生検前に治療を受けた男性にのみ適用されます。

該当しない項目については、レポートに「特定されず」「適用外」「判断できません」などの表示が出ます。これらの表示は、何かが見落とされたという意味ではありません。通常は、該当する機能が検索されたものの、存在しなかったことを意味します。

このチェックリストは針生検のみに使用されます。前立腺が摘出されている場合は、その手術結果は別のチェックリストに記載され、前立腺全摘除術の病理報告書に関するガイドで説明されています。尿路閉塞を解消するために切除される組織（TURP）についても、独自のチェックリストがあります。リンパ腫、肉腫、尿路上皮癌にもそれぞれ独自のチェックリストがあるため、これらの疾患に関する報告書は、ここで説明する項目とは一致しません。

この記事では、チェックリストのすべての項目を、レポートに記載されている順序で解説します。この記事を読むことで、各用語の意味と、それがあなたのケアにとってなぜ重要なのかを理解するのに役立ちます。

診断はどのように行われますか？

病理医は、顕微鏡で前立腺組織を検査することにより、前立腺がんを診断します。組織は針生検によって採取され、細い中空の針で組織の塊を採取します。ほとんどの男性は、前立腺特異抗原（PSA）値の上昇を理由に生検を受けるよう紹介されます。その他、身体診察で異常所見が見られた場合や、MRIで疑わしい領域が見つかった場合に紹介されるケースもあります。

顕微鏡下で、病理医は正常な構造を失った腺を探します。正常な前立腺は2層の細胞で覆われています。内側の層は前立腺の分泌物を生成し、外側の層は基底細胞で構成されています。癌では、基底細胞層が消失し、腺は小さく密集し、核が肥大化して目立つ核小体が形成されます。

小さな癌病巣は、それに似た無害な疾患と区別するのが難しい場合があります。そのような場合、病理医は免疫組織化学検査を行います。これは、組織中の特定のタンパク質を染色して示す検査です。最もよく用いられるのは、p63と高分子量サイトケラチンの染色です。これらの染色は、癌では消失する基底細胞を標識します。AMACRの染色は、通常、癌では陽性、正常な腺では陰性となります。

前立腺がんが確定診断された後、がんが前立腺外に転移しているかどうかを評価するために画像検査が行われることがあります。PSA値と悪性度に応じて、前立腺MRI、骨シンチグラフィー、CT、またはPSMA PET検査などが行われる場合があります。悪性度が低く、腫瘍量が少ないがんの場合、画像検査は全く必要ない場合が多いです。病理報告書は摘出された組織片の内容を説明するものであり、画像検査は体の他の部分の状態を説明するものです。

生検の種類：系統的生検、標的生検、またはその両方

前立腺生検報告書の症例レベルの要約は、生検の実施方法の説明から始まります。回答では、採取した組織片にそのようにラベルが貼られている理由を説明します。複数の回答を選択できます。

  • 系統的生検 — 組織採取は、画像検査で異常が認められたかどうかに関わらず、腺全体を網羅する標準的な方法で行われます。これは従来の手法であり、通常12～14個の組織サンプルが得られます。
  • 標的生検 — コア生検は、MRIで疑わしいと判断された部位を標的として行われます。MRI画像は通常、処置中にリアルタイムの超音波画像と重ね合わせて表示されます。これらのコア生検は個別にラベル付けされ、多くの場合「MRI誘導」または標的番号が付けられます。
  • 他の - 報告書に記載されている、上記のいずれにも該当しないサンプリング手法。

現在では、多くの男性が系統的生検と標的生検を同時に受け、両方の結果を選択します。この組み合わせが最も有益な情報を提供します。なぜなら、それぞれの方法で、もう一方の方法では見逃してしまうがんを発見できるからです。

癌が発見された場所

前立腺生検の報告書には、がん細胞が含まれていたすべての部位が記載されています。部位は左右と腺内のレベルによって示され、報告書には「右基部」「左中央部」「左先端外側部」などと記載される場合があります。基部は膀胱に近い前立腺の上部です。先端部は尿道と排尿を制御する筋肉に近い下部です。中央部はその中間です。

他にもいくつかのラベルが表示されます。外側と内側は、コアが採取された位置が正中線からどれだけ離れているかを示します。移行帯は尿道を取り囲む腺の内側の部分で、良性前立腺肥大症では加齢とともに肥大します。MRI誘導コアやその他の標的コアは個別にラベル付けされ、それぞれに固有の識別子が付与されます。

これらの位置は、今後の治療方針を決定する上で重要です。担当の外科医や放射線腫瘍医は、これらの位置から、腺のどの部分が侵されているのか、また癌が片側だけなのか両側なのかを把握できます。さらに、手術計画に影響を与える構造物の近くにあるかどうかも分かります。中でも特に重要なのは、勃起に関わる神経と、腺の先端にある括約筋です。腺の一部のみを治療する場合、この地図がその決定の根拠となります。

前立腺がんの種類（組織型）

組織型とは、顕微鏡下で前立腺がんがどのように見えるかを示すものです。病理医は世界保健機関（WHO）の分類に基づいて組織型を決定します。前立腺がんのほとんどは1つの組織型に分類されます。チェックリストに他の組織型が記載されているのは、それらが存在し、発生した場合には記録する必要があるためであり、一般的だからではありません。腫瘍に複数の組織型が含まれている場合は、複数の組織型を選択できます。

腺房腺癌

腺房腺癌は、前立腺癌全体の100例中95例以上を占めます。報告書では、これを従来型または通常型と表現しています。報告書に種類が記載されていない場合、あるいは単に腺癌とだけ記載されている場合は、この腺房腺癌であると考えられます。

これは、前立腺の小さな腺房と呼ばれる細胞から発生します。腺房が密集して増殖し、腺の正常な構造の間に浸潤します。グレード、測定値、およびそれに基づく治療選択肢を含め、報告書に記載されているその他のほとんどすべての情報は、このタイプのがんを対象に開発され、検証されています。

腺房腺癌は、病理医が病名を付ける特異な形態を示すことがある。これらは別々の疾患ではなく、同一の癌における病態パターンである。いずれの場合も、治療の基本的なアプローチは変わらない。

  • 印章指輪のような細胞 パターン - 細胞内には透明な空間があり、それが核を片側に押しやっている。そのため、まるで宝石のついた指輪のような形に見える。
  • 多形性 巨大細胞パターン — 細胞は大きく、大きさや形も非常に多様である。
  • 肉腫様 パターン - 細胞は 紡錘形 そして、軟部組織腫瘍の細胞に似ている。
  • 前立腺上皮内腫瘍様パターン — 癌化した腺組織は、高悪性度PINと呼ばれる非癌性変化に似ているため、診断がより困難になる。

生検では腫瘍の一部しか採取されないため、病理医は病名を明記するのではなく、パターンを説明する場合があります。例えば、診断名としてパターンを記載するのではなく、「印環細胞様の特徴を有する腺癌」といった表現を用いることがあります。

その他のタイプの前立腺がん

腺房腺癌以外のタイプは、前立腺癌全体の100例中5例未満を占めるに過ぎません。これらのタイプが報告書に記載されているのは、治療法が異なるものがいくつかあるためです。

  • 腺管腺癌 - 背の高い柱状の細胞が指状の突起を形成し、より大きな腺を形成する。進行期に発見される傾向があり、PSA産生量が少ない場合があり、一般的に高リスク疾患として扱われる。
  • 孤立性乳管内癌 - 基底細胞層が残存した状態で、がん細胞が既存の前立腺管を満たし、拡張させているが、通常の浸潤性癌は認められない。このような所見が単独で認められることは稀であり、以下に独立した項目を設ける。
  • 腺癌 神経内分泌の分化 - 散在するホルモン産生細胞を含む、それ以外は一般的な腺癌。通常は腺癌として治療される。
  • 高分化神経内分泌腫瘍 - 前立腺に発生する、まれで増殖の遅い神経内分泌腫瘍。
  • 小細胞神経内分泌癌 そして大細胞神経内分泌癌 — 神経内分泌細胞からなる、急速に増殖する癌。PSAの産生がほとんど、あるいは全くなく、ホルモン阻害療法にも反応しない。この癌の名称によって治療計画は大きく変わり、代わりに化学療法が用いられる。
  • 扁平上皮癌 および腺扁平上皮癌 — 扁平な鱗状の細胞が部分的または全体的に構成されている稀な癌。ホルモン阻害療法には反応しない。
  • 基底細胞癌（腺様嚢胞癌とも呼ばれる）— 分泌細胞ではなく基底細胞層から発生する稀な腫瘍。ほとんどは限局性であるが、一部は局所的に転移する。
  • 上記以外の組織型 — 上記リストに含まれないタイプで、レポートでその名称が挙げられているもの。
  • 癌、種類は特定できない — 入手できた組織では型を確定できなかったため、報告書ではその理由を説明している。

神経内分泌癌は、通常の前立腺癌に対して長年ホルモン療法を受けてきた男性に発生することがある。この変化は、再生検によって確認される。報告書によっては、病理医が異常な特徴を説明するために用いる自由記述式の組織学的所見が付け加えられる場合がある。

組織学的グレード：グリーソンスコアとグレードグループ

組織学的グレードは、前立腺がんの生検報告書において最も重要な数値です。これは、がん細胞が前立腺の正常な構造からどの程度逸脱しているかを示します。報告書に記載されている他のどの項目よりも、がんの進行を予測する上で優れた指標となります。前立腺がんは独自のグレード分類システムを使用しており、他のがんで使用されるシステムとは異なります。

グリーソンパターン

病理医は、がんの腺組織の配列に基づいてグリーソン分類パターンを割り当てます。現在使用されているパターンは3種類のみです。

  • パターン3 — 癌は依然として、それぞれ独立した、形が整った腺を形成している。これは最も懸念の少ないパターンである。
  • パターン4 — 腺は形成が悪く、互いに融合していたり​​、穴の開いたシート状に並んでいたり、茎の先に球状の形をしていたり​​する。
  • パターン5 — 癌は腺組織の形成をほぼ停止している。シート状、索状、あるいは単細胞状に増殖し、中心部に壊死組織が見られることもある。

パターン1と2は元のシステムに属していたもので、現在は割り当てられていません。そのため、今日報告された最低スコアは2ではなく6となっています。

グリーソンスコア

グリーソンスコアは、2つのパターン番号を合計したものです。生検では、最初の番号は癌の大部分を占めるパターンを表します。2番目の番号は、残存するパターンの中で最も悪性度の高いパターンを表します。パターンが1つしか存在しない場合は、その番号を2倍にします。

そのため、スコアは合計値として表記されます。3+4=7というスコアは、主にパターン3で、一部にパターン4が含まれていることを意味します。4+3=7というスコアは、主にパターン4で、一部にパターン3が含まれていることを意味します。どちらも合計値は7になりますが、同じ癌ではなく、4+3の方がリスクが高いと言えます。

2つ目の数値は2つのルールに基づいて算出されますが、それらは対称ではありません。癌の割合が5%未満であっても、高いパターンが少量であれば必ず報告されます。低いパターンが少量であれば報告されません。3つのパターンが存在する場合、病理医は最も一般的なパターンと最も悪いパターンを組み合わせて評価します。

学年グループ

グリーソンスコアはもはや独自のスケールの下半分を使用しなくなったため、スコアはグレードグループ1から5としても報告されます。グレードグループは現在、前立腺がんのグレードを記述する主要な方法であり、報告書には両方の情報が記載されている必要があります。

  • グレードグループ1（グリーソンスコア3+3=6）— 腺組織は正常に形成されているもののみ。これは診断可能な最も低いグレードです。このグループの癌は転移することは非常にまれであり、グレードグループ1の疾患を持つほとんどの男性は、直ちに治療を行うのではなく、経過観察が推奨されます。
  • グレードグループ2（グリーソンスコア3+4=7）— ほとんどが整然とした腺で、少量の形成不良、融合、または篩状の腺が見られる。
  • グレードグループ3（グリーソンスコア4+3=7）— ほとんどが不完全な形成、融合、または篩状の腺で、少量の正常な形成の腺が見られる。
  • グレードグループ4（グリーソンスコア4+4=8、3+5=8、または5+3=8）— 全体的に腺の形成が不十分である。また、腺がきちんと形成されている部分と、腺が全く形成されていない部分が混在している。
  • グレードグループ5（グリーソンスコア4+5=9、5+4=9、または5+5=10）— 腺組織の形成がほとんど、あるいは全く見られず、しばしば壊死組織を伴う。これは最も悪性度の高い病態であり、転移の可能性が最も高いグループである。

グリーソンスコア6は、10段階評価で6という意味ではありません。6から10までのスケールの最低ランクであり、グレードグループ1は報告できる中で最も懸念の少ない結果です。6という数字を見た多くの男性は、自分の癌が最悪の状態まであと半分だと考えがちですが、そうではありません。

パターン4の割合

グリーソンスコアが7の場合、報告書にはパターン4が占める癌の割合も記載されます。これは範囲で示されます。スコアが3+4の場合、範囲は5%以下から40%超まで10ポイント刻みです。スコアが4+3の場合、範囲は61%未満から90%超までです。

これは重要な点です。なぜなら、グリーソンスコア7は幅広いリスク範囲を包含しているからです。パターン4が5%の癌と、パターン4が40%の癌では、その挙動が異なります。パターン4が少量しか存在しない男性は、治療ではなく経過観察の対象となる可能性があります。

2つの制限が適用されます。がんがコアの10%未満を占める場合、病巣が小さすぎて信頼できる割合を算出できない可能性があり、その旨が報告書に記載されます。検体レベルでは、同じ生検検体内の別の容器にグリーソンスコア8以上が含まれている場合、一方の容器の割合は「該当なし」とマークされることがあります。スコアが8以上の場合、パターン4とパターン5の割合はオプションの追加情報として記載される場合があります。

成績が付けられていない場合

成績表に、該当の成績が適用できない、または評価できないと記載されている場合があります。これには3つの一般的な理由があり、いずれも誤りではありません。

  • 腫瘍微小病巣 — その容器に入っている癌は、腺組織が数個しかなく、小さすぎて正確なグレード判定ができません。グレード判定が間違っていると治療方針が変わってしまう可能性があるため、病理医はグレード判定なしで所見を報告します。このことは、報告書に別の回答として記載されます。
  • 神経の周囲にのみ見られる癌 — 採取した組織片内の癌が神経を囲んでいる場合、その癌の悪性度は判定されない。
  • 以前の治療 — ホルモン阻害療法と放射線療法は前立腺がん細胞の外観を大きく変化させるため、グリーソンスコアはもはや適用できなくなる。

篩状腺

篩状腺とは、前立腺がん細胞のシートに丸い穴が開いた構造で、まるでふるいのようです。これは、グリーソンスコア4に分類される4つの組織構造のうちの1つです。報告書には、篩状腺の有無が別途記載されており、この項目はグリーソンスコアが7または8の場合にのみ記入されます。

これらが特に注目されるのには理由があります。パターン4の構造の中で、篩状増殖は、がんの転移や治療後の再発リスクの高さと最も​​一貫して関連付けられています。2つのがんが両方ともグレードグループ2であっても、篩状腺を有する方がリスクが高いのです。篩状増殖の存在は、多くの場合、経過観察から治療へと移行するきっかけとなるため、このたった1つの要素が、あなたとの話し合いの内容を変える可能性があります。

報告書には、「該当なし」「特定されず」「存在」「判断保留」「判定不能」の5つの回答のうちいずれか1つが記載されています。「判断保留」とは、病理医が定義にほぼ合致するものの、完全には一致しない腺組織を認めた場合を指し、報告書にはその所見が説明されています。

管内がん

前立腺管内癌（IDCと略される）とは、癌細胞が既存の前立腺管を満たし、拡張している状態を指します。これらの管の周囲にある正常な基底細胞層はそのまま残っています。生検では、ほとんどの場合、通常の浸潤癌と併発しており、単独で発見されることはまれです。報告書には、「特定できない」「存在しない」「判定できない」と記載されています。

乳管内癌は、それ自体に固有の情報を持つため記録されます。生検組織に少量の癌しか認められない場合でも、乳腺の他の部位に高悪性度・高体積の癌が存在することと強く関連しています。また、治療後の癌再発リスクが高いことも特徴です。BRCA2遺伝子変異を持つ男性に多く見られるため、乳管内癌の存在は遺伝子検査への紹介につながる可能性があります。

管内癌が存在する場合、報告書にはそれがグレードに反映されたかどうかが記載されます。この点に関して、2つの病理組織の間で意見が分かれています。1つはグリーソンスコアの算出時に管内癌を含めることを推奨し、もう1つは含めないことを推奨しています。どちらの方法も間違いではありません。報告書にはどちらの方法が用いられたかが明記されているため、担当医はグレードを正しく読み取ることができます。

浸潤癌が全くない純粋な管内癌は、どちらの評価方法においてもグリーソンスコアは付与されない。

ケース全体の評価：最高、総合、および全体

複数の容器に前立腺がんが見つかり、それらの容器のグレードが異なる場合、症例レベルの要約には複数の総合グレードが表示されることがあります。1つの報告書に複数の異なるグレードグループが表示されるのは想定内のことであり、矛盾ではありません。

  • 最高評価 — 最も重篤な病変のグレード。これは治療方針を決定する際に最もよく用いられる数値です。なぜなら、がんの最も重篤な部分が治療結果を左右するからです。報告書には、がんが転移した部位も記載されている場合があります。
  • 複合グレード — 隣接する組織コアを総合的に評価し、同じ腫瘍を採取していると考えられる場合のグレードを算出します。これにより、他の部位にある無関係な低悪性度癌と平均化することで重要な腫瘍のグレードが薄まることを回避でき、手術時に発見されたグレードと他の方法よりも近い値が得られます。
  • グローバルグレード — 腺内のどの位置にあるかに関わらず、すべての陽性コアを総合的に評価して算出される総合グレード。
  • 標的生検グレード — MRIで標的とした病変のグレードは、標的ごとに個別に報告され、それぞれ固有の識別子が付与されます。標的とした病変のグレードは既に複合的なものであるため、全体グレードは使用されません。
  • 体系的かつ対象を絞った等級の組み合わせ — 体系的な結果と目標とする結果が異なる場合に、両方の種類のコアに対して、オプションとして単一グレードの図面を作成する。

総合グレードは、異なるグリーソンスコアを持つ癌が2つ以上の容器に収容されている場合にのみ記入されます。それ以外の場合は、「該当なし」と表示されます。総合グレードが記入されている場合、報告書には複合評価法または全体評価法のどちらが使用されたかが明記されます。

腫瘍の定量化：どれだけの癌が見つかったか

悪性度と並んで、生検組織中の前立腺がんの量も、治療をすぐに検討するか、経過観察を行うかを決定する重要な要素です。報告書では、生検組織ごとに、また生検全体について、がんの量を複数の方法で測定しています。

  • コアの総数と正極コアの数 — 例えば、12個の組織サンプル中3個に癌が見つかった場合、この比率は癌が腺全体にどの程度広がっているかを大まかに示します。組織サンプルが断片化して届いた場合は、サンプル数を判定できないと報告書に記載されることがあります。
  • コア部分の関与率 — 陽性コアのうち、癌細胞が占める割合を範囲で示します。範囲は1%未満から10ポイント刻みで、90%超までです。検体レベルのサマリーでは、各コアについてこの割合を示します。症例レベルのサマリーでは、単一のコアで検出された最大割合を示します。
  • がんの長さ（ミリメートル）— コアに沿った癌の直接測定値で、パーセンテージと併せて、またはパーセンテージの代わりに報告される。非常に小さな場合は、1ミリメートル未満と表記されることがある。
  • 測定技術 — 癌が連続した一箇所に存在していたのか、複数の別々の箇所に存在し、それらを一つの範囲として計測したのか、あるいは複数の別々の箇所に存在し、それらを計測して合計したのか。
  • 生検全体の合計値 — 3つのオプションの数値。前立腺組織全体のうち癌に侵されている割合、癌の総延長（ミリメートル）、および検査したコア組織の総延長（ミリメートル）。

測定方法には重大な影響があります。例えば、両端に癌組織があり、その間に正常組織がある長さ20ミリメートルの組織片を考えてみましょう。癌組織の浸潤率は、端から端までを測れば100％、癌組織のみを合計すれば10％と表現できます。どちらの表現も正確ですが、その差によって経過観察の基準を満たすかどうかが決まります。多くのプログラムでは、組織片の50％以上が癌組織に浸潤されている男性は対象から除外されます。

ほとんどの研究では、端から端までの長さを測定する方が手術で確認された所見とより一致することがわかっています。これは、1つのコア内の別々の部位が通常同じ腫瘍に属しているためです。報告書によっては両方の数値が記載されている場合もあります。報告書にどちらか一方の数値しか記載されていない場合、または数値が異常に高いように見える場合は、どちらの方法が使用されたかを尋ねることができます。

前立腺周囲脂肪浸潤

前立腺周囲脂肪とは、前立腺の外側を取り囲む脂肪組織のことです。前立腺自体の中には、基本的に脂肪は存在しません。針生検で採取した脂肪組織の中に前立腺がんが認められた場合、がんは前立腺の境界を超えて広がっていることを意味します。これは前立腺外浸潤と呼ばれ、生検では少なくともT3a期と診断されます。

報告書には「特定不能」「存在」「判定不能」「判定不能」と記載されています。生検では、針が腺の表面ではなく腺自体を標的とするため、このような所見はまれです。出現した場合、通常は悪性度の高い癌を伴います。一般的に、この所見があると男性はより高いリスクカテゴリーに分類され、経過観察や手術のみでは対応できなくなります。

精嚢および射精管への侵入

精嚢は前立腺の後ろ上部に位置する2つの小さな腺で、精液の成分となる液体を供給します。前立腺がんが精嚢の筋肉壁に浸潤している場合はT3b期と診断され、治療計画に大きな影響を与えます。報告書には、特定されていない、存在する、判定が曖昧、または判定不能と記載されています。

一つ注意点があり、報告書にその旨が記載されている場合があります。病期分類において考慮されるのは、前立腺の外側にある精嚢の部分のみです。精嚢組織は生検時に意図せず採取されることがありますが、その組織は通常、前立腺内部を通る部分から採取されます。そこに癌があるからといって、必ずしもT3b期であるとは限りません。

顕微鏡下で精嚢と射精管を区別することも難しい場合があるため、検体レベルのチェックリストでは両者をまとめて記載しています。病理医が確信を持てない場合は、その旨を報告書に記載します。この記載は、がんの病期が実際よりも高く評価されることを防ぐために設けられています。

リンパ管および血管の侵襲

この項目では、前立腺がん細胞が細い血管やリンパ管内に認められたかどうかを記録します。これらの血管は、前立腺がんがリンパ節や骨に到達する経路の一つであるため、血管内に細胞が見つかったということは、がんがその経路に侵入したことを示しています。これは、がんが転移したことを意味するものではありません。現在のチェックリストではこれをリンパ管・血管浸潤と呼んでいますが、以前の報告書では同じ所見をリンパ管・血管浸潤と呼んでいました。

報告書には、「特定されず」「存在」「判定不能」「判断できない」と記載されています。この所見は針生検ではまれであり、ほとんどの報告書では「特定されず」と記載されています。存在する場合は、悪性度が高く、がんの再発リスクが高いことを示しています。これは任意項目であるため、報告書によっては記載されていない場合もあります。

神経周囲への侵入

神経周囲浸潤とは、前立腺がん細胞が神経を取り囲むように、あるいは神経に沿って広がっている状態を指します。前立腺には神経が密集しており、がんは神経の外側に沿って広がるのが一般的です。そのため、これは前立腺生検報告書でよく見られる所見の一つです。報告書には「確認されず、存在しない」と記載されています。

その意味するところは、言葉が示唆するほど明確ではありません。ある研究では、手術時に腺外に癌が見つかることを予測できるとされています。一方、別の研究では、悪性度や腫瘍の大きさを考慮に入れると、この情報は何も付け加えないという結果が出ています。ガイドラインでは、この情報だけで治療方針を変更する理由とはされていません。ただし、一部のモニタリングプログラムではこの情報を考慮に入れており、外科医が腫瘍付近の神経を温存しようとするかどうかに影響を与える可能性があります。

治療効果

この項目は、生検前にホルモン阻害療法または放射線療法を受けた場合にのみ適用されます。どちらの治療法も前立腺がん細胞の外観を大きく変化させます。細胞は縮小し、透明または泡状の細胞質を呈し、病期分類の基準となる構造を失います。

  • 術前療法は知られていない — 事前の治療は行われなかった。ほとんどの報告書はそう述べている。
  • 特定されていない — 治療は行われたが、組織には何の反応も見られない。
  • 放射線療法効果あり — 放射線照射による典型的な変化が癌組織に見られる。
  • ホルモン療法効果あり — ホルモン阻害療法に典型的な変化が癌組織に見られる。
  • 治療効果あり、新たな癌あり — がんの中には治療によって変化が見られるものもあれば、そうでないものもある。報告書では、治療を受けていない部分を新規発生がん（de novo cancer）と呼んでいる。
  • 判断できません — 治療効果は評価できなかった。報告書ではその理由を説明している。

主な結果として、治療済みの癌にはグリーソンスコアやグレードグループが割り当てられません。このシステムはそもそもそのような目的で設計されたものではなく、治療済みの組織にグレードを割り当てると誤解を招く恐れがあります。癌の部位に治療効果が見られない場合でも、その部位のグレードは評価され、報告書にもその旨が記載されます。

生検におけるその他の所見

病理医は、がん細胞だけでなく、採取した組織全体を検査し、その過程で発見されたその他の異常も記録します。これらの異常はいずれも前立腺がんではありません。そのうち2つは、その後の経過を変える可能性があります。

  • 高悪性度前立腺上皮内腫瘍（PIN） - 正常な導管や腺の内壁に異常な細胞が認められ、基底細胞層はそのまま残っている状態。これは癌の前駆病変と考えられている。現在では、複数箇所で異常が認められた場合にのみ再生検が一般的に行われる。これは、再生検に伴うリスクが以前考えられていたよりも低いことが証明されているためである。すでに癌が存在する場合、その報告は任意であり、多くの報告書では記載されていない。
  • 非定型乳管内増殖（AIP）— 管内で増殖する細胞は、高悪性度PINよりも異常ではあるものの、管内癌には至らない。これは、針生検で完全に採取できなかった管内癌の辺縁部である可能性があるため重要である。そのため、再生検や画像診断による詳細な検査が必要となる場合が多い。
  • 非典型小腺房増殖（ASAP） - がんの疑いのある腺の小さな集まりだが、数が少なすぎるか、あるいは形態が歪んでいるため、確定診断には至らない。これはがんの診断ではなく、病理医が確信を持てなかったことを示すものであり、通常は再生検のやり直しにつながる。2回目の検査で、かなりの割合の男性にがんが発見される。
  • 炎症 - 前立腺組織内の免疫細胞の異常で、前立腺炎と呼ばれることもあります。これはよく見られる疾患で、通常は無症状であり、がんの前駆症状ではありません。炎症によってPSA値が上昇する可能性があり、生検のきっかけとなった結果を説明する可能性があるため、記録されます。
  • 特定された者はいない — 癌以外の組織には、上記のような所見は一切見られなかった。

病理医が他に確認した所見は「その他」の欄に記録されます。患者さんがここで最もよく目にするのは良性前立腺肥大症です。これは正常な前立腺とその周囲組織が肥大した状態を指し、50歳以上の男性のほとんどに見られます。癌ではなく、癌化することもありませんが、PSA値は上昇します。

生検報告書に病期が記載されていない理由

ほとんどのがん病理報告書は、pTとpNという病理学的病期で締めくくられます。前立腺生検報告書にはそれがなく、チェックリストのどちらのバージョンにも記載欄はありません。これは省略ではありません。

病期とは、がんがどの程度広がっているかを示すものであり、針生検では前立腺内部からごく少数の細い円柱状の組織しか採取できません。そのため、前立腺のどの部分が侵されているか、あるいはリンパ節にがんが転移しているかどうかは分かりません。したがって、病理学的病期を針生検から決定することはできません。ただし、上記で述べた2つの所見は例外です。前立腺周囲脂肪組織への浸潤と精嚢への浸潤は、それぞれ出現した時点で最低限の病期を決定づけます。

担当医師は、身体診察、画像検査、PSA値に基づいて臨床病期を決定します。その臨床病期は、グレードグループとPSA値と組み合わせて、がんをリスクグループに分類します。リスクグループには、低リスク、良好な中間リスク、不良な中間リスク、高リスクといった名称が用いられます。

治療方針の決定は、病理報告書のみに基づくのではなく、リスクグループに基づいて行われます。そのため、同じグレードグループに分類された2人の男性でも、治療方針は大きく異なる場合があります。詳しくは、TNM病期分類に関する記事をご覧ください。

バイオマーカーおよび分子検査

バイオマーカー検査は、どの薬剤が効果を発揮する可能性が高いかを判断するために、特定のタンパク質や遺伝子を調べます。前立腺生検の報告書には通常、バイオマーカーの結果は含まれておらず、チェックリストのどちらのバージョンにもバイオマーカーの項目はありません。CAP（米国がん協会）は、前立腺がん専用のバイオマーカーテンプレートを公開していません。生検組織や血液に対して複数の検査が指示される場合があり、結果は通常、別々に届きます。

  • ゲノム分類器 — Decipher、Prolaris、Oncotype DXゲノム前立腺スコアなどの検査は、腫瘍組織における複数の遺伝子の活性を測定します。これらの検査は、がんの進行予測をより正確に行うためのものであり、経過観察と治療のどちらを選択するか判断が難しい場合に最もよく用いられます。
  • 遺伝子検査 — 変更点 BRCA2とBRCA1ATM遺伝子やミスマッチ修復遺伝子は遺伝する可能性があり、家族内でがんのリスクを高めることがあります。検査には腫瘍組織ではなく、血液または唾液のサンプルを使用します。一般的に、高リスク疾患や転移性疾患、乳管内癌、または顕著な家族歴がある場合に実施されます。
  • ミスマッチ修復とマイクロサテライト不安定性 - 進行期疾患の腫瘍組織で試験を実施。ミスマッチ修復機能が欠損した腫瘍は、免疫療法の対象となる可能性がある。
  • アンドロゲン受容体検査 - ホルモン阻害療法に反応しなくなった進行性前立腺癌に使用されます。 アンドロゲン受容体 耐性の原因を説明し、次の治療法の選択を導くのに役立つ。

これらの検査はチェックリストに記載されていないため、報告書には記載されず、検査が実施されたこと自体も記載されない場合があります。各検査の詳細については、当ウェブサイトの「バイオマーカーと遺伝子検査」セクションをご覧ください。

予後とは何ですか？

予後とは、病気の経過を予測するものです。前立腺がんの予後は、他のほとんどのがんよりも良好です。すべての病期を合わせると、前立腺がんと診断された男性のうち、およそ100人中97人が5年後も生存しています。

がんが前立腺内に限局している場合、あるいは周囲の組織にしか転移していない場合、5年生存率はほぼ100％です。これらの男性のほとんどは、全く別の原因で亡くなります。がんが骨などの遠隔部位に転移した場合、5年生存率は100人中37人程度ですが、新しい治療法の登場により、この数字は改善傾向にあります。

これらの数値は多数の男性を対象としたものであり、個々の患者に何が起こるかを予測するものではありません。前立腺がんの症状の現れ方は非常に幅広く、あなたの検査結果は、あなたがその中でどの位置にいるかを示すものです。

  • 学年グループ — 報告書の中で最も有力な予測因子は、グレードグループ1の癌は転移がまれであり、グレードグループ5の癌は最も集中的な治療を必要とするという点である。
  • がんの量 — 正のコアの数、および各コアがどの程度関与しているか。
  • 篩状腺と乳管内癌 — それぞれが、グレードグループだけでは示せないリスクを伴います。
  • 腺を超えた拡張 — 前立腺周囲脂肪組織や精嚢への浸潤があると、癌はより進行した段階、よりリスクの高いグループに分類される。
  • 神経周囲浸潤および血管浸潤 — いずれも再発リスクの上昇と関連しているが、いずれも悪性度や病期を変化させるものではない。
  • PSA値 — 病理医による報告ではなく、血液検査で測定され、グレードとステージと組み合わせてリスクグループが設定されます。

この診断後はどうなりますか？

前立腺生検の病理報告書は、治療チームが癌の治療が必要かどうか、そして必要であればどのような治療を行うべきかを判断するために使用する文書です。通常、泌尿器科医が治療を統括し、多くの場合、放射線腫瘍医や腫瘍内科医と連携して治療を進めます。

あなたの報告書の内容は、いくつかの意思決定に影響を与えます。

  • 積極的監視 — 定期的なPSA検査、診察、MRI検査、および繰り返し生検によってがんの経過を観察し、進行が認められた場合にのみ治療を行う。これは、グレードグループ1のがん患者の大多数、および予後良好なグレードグループ2のがん患者の一部の場合に通常行われる治療法である。
  • 手術 - 前立腺の摘出手術は、根治的前立腺摘除術と呼ばれます。この手術後の病理報告書には、確定的な悪性度と病期が記載されますが、これは生検の結果と異なる場合もあります。
  • 放射線治療 - 体外から投与するか、放射性シードを腺内に埋め込むことによって投与される。ホルモン阻害療法と併用される場合もある。
  • ホルモン阻害療法 — 中リスクおよび高リスクの疾患では放射線療法と併用され、がんが転移した場合の主要な治療法として用いられる。
  • さらなる画像診断 — 骨シンチグラフィー、CTスキャン、またはPSMA PET検査は、あなたの病期とPSA値に基づいて検討されます。
  • 遺伝子検査 — 病期、乳管内癌の有無、および家族歴に基づいて判断されます。

報告書の内容で不明な点があれば、担当医が検査機関に報告書全文を取り寄せ、一緒に確認することができます。病理検査のセカンドオピニオンを手配することも可能です。前立腺生検のセカンドレビューは一般的であり、多くの医療機関では積極的監視を開始する前に標準的な手順として実施しています。

医師に尋ねるべき質問

  • 私のグレードグループは何ですか？また、それはどのグリーソンスコアに相当しますか？
  • 私のグリーソンスコアは3+4ですか、それとも4+3ですか？また、その違いは私にとってどのような意味を持ちますか？
  • 私のスコアが7の場合、がんの何パーセントがパターン4に該当しますか？
  • 採取された組織サンプルは何個で、そのうち癌細胞が含まれていたのは何個でしたか？
  • 個々のコア試料において、癌細胞が関与していた割合が最も高かったのはどのくらいだったか？
  • そのパーセンテージを算出するために、どの測定方法が用いられましたか？
  • 私の生検組織に篩状腺は認められましたか？
  • 乳管内癌は発見されましたか？また、それは私の病期分類に反映されましたか？
  • 私の前立腺のどの部分が侵されていたのですか？また、両側に癌が見つかったのですか？
  • 神経周囲浸潤が認められましたか？また、それは私の症例に何か影響を与えますか？
  • 私の報告書には、前立腺周囲脂肪組織や精嚢浸潤について記載されていますか？
  • PSA値と臨床病期を考慮すると、私はどのリスクグループに分類されますか？
  • 私は積極的監視の対象となるのでしょうか？また、それはどのような内容になるのでしょうか？
  • 私の診断結果と家族歴に基づいて、遺伝子検査を受けるべきでしょうか？

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