大腸腺癌：病理レポートの理解

ジェイソン・ワッサーマン医学博士 FRCPC 博士およびズザンナ・ゴルスキ医学博士
2026 年 4 月 3 日

大腸腺癌は、大腸がんの中で最も一般的なタイプです。大腸の内壁を覆う腺細胞から発生します。これらの細胞は通常、便が大腸内を移動するのを助ける粘液を分泌します。これらの細胞に遺伝子変異が蓄積し、制御不能に増殖すると、腺癌と呼ばれる腫瘍が形成されます。

この記事では、病理検査報告書の内容を理解するのに役立ちます。用語の意味、数値が示すもの、そしてそれぞれの情報があなたの治療にとってなぜ重要なのかを解説します。

大腸腺癌の原因は何ですか?

大腸腺癌のほとんどは、大腸内壁の細胞にDNA損傷が蓄積することで、時間をかけてゆっくりと進行します。これらの変化は、偶発的に起こる場合もあれば、生活習慣の影響を受ける場合、あるいは遺伝による場合もあります。多くの場合、癌は腺腫やポリープと呼ばれる良性の腫瘍として始まり、数年かけて癌へと進行します。

重要な危険因子には、大腸ポリープや大腸がんの既往歴（本人または家族）、リンチ症候群（ミスマッチ修復遺伝子の遺伝性変異によって引き起こされ、大腸がんのリスクを大幅に高める）や家族性腺腫性ポリポーシス（FAP）（数百個のポリープを引き起こし、治療しなければほぼ確実にがんになるリスクがある）などの遺伝性疾患、潰瘍性大腸炎やクローン病などの疾患による大腸の慢性炎症などがあります。赤身肉や加工肉が多く食物繊維が少ない食事、運動不足、喫煙、過度の飲酒もリスクを高めます。腫瘍にミスマッチ修復欠損が見つかった場合（下記のバイオマーカー検査を参照）、リンチ症候群の有無を評価するために医師は遺伝カウンセリングを勧めることがあります。これは、本人と家族に影響を与える可能性があるためです。

症状は何ですか？

大腸腺癌は初期段階では無症状であることが多いです。腫瘍が大きくなるにつれて、便秘、下痢、便の形状の変化などの排便習慣の変化、直腸出血または便に血が混じる、腹部の不快感、膨満感、または痛み、原因不明の体重減少、貧血（腫瘍からの慢性的な出血による赤血球数の減少）による疲労感や脱力感などの症状が現れることがあります。症状は腫瘍の大きさや位置によって異なります。排便習慣の持続的な変化や出血の兆候が見られる場合は、医師に相談してください。

診断はどのように行われますか？

診断は、病理医が組織サンプルを顕微鏡で検査した後に行われます。サンプルは通常、大腸内視鏡検査中に、疑わしい部位の生検として、またはポリープ切除術の一環として採取されます。顕微鏡下では、正常な腺構造が悪性に見える腺または腫瘍細胞に置き換わり、大腸壁のより深い層に浸潤している場合に腺癌と診断されます。腫瘍細胞は典型的には肥大した不規則な核を持ち、粘液を産生することがあります。

生検で診断が確定したら、手術を計画する前に、CTスキャンなどの画像検査を用いて、がんがリンパ節や他の臓器に転移しているかどうかを確認します。大腸内視鏡検査中に生検やポリープ切除を受けた場合は、大腸内視鏡検査の生検報告書を理解するためのガイドも役立つかもしれません。

腫瘍グレード

腫瘍のグレードとは、がん細胞が正常な大腸細胞にどれだけ似ているかを示す指標です。これは、顕微鏡下で腫瘍がどの程度腺のような構造を形成しているかによって決定されます。

• 1年生（十分に差別化されている）— 腫瘍の95%以上が腺組織を形成しており、正常な結腸組織と非常によく似ている。
• 2年生（中程度の難易度）— 腫瘍の50～95％は腺組織を形成し、正常組織とある程度類似している。
• 3年生（差別化が不十分）— 腫瘍の50%未満しか腺組織を形成していない。非常に異常な状態だ。
• 4年生（区別なし）— 腺の形成は全く見られない。

悪性度の高い腫瘍は、より進行が速く、転移しやすい傾向があります。病理報告書の中には、グレード1と2を低悪性度、グレード3と4を高悪性度とする簡略化された2段階分類システムを採用しているものもあります。どちらのシステムも同じことを表しており、医師は他のすべての所見と合わせて結果を解釈します。

粘液の分化

結腸腺癌の中には、ムチンと呼ばれるゲル状物質を大量に産生するものがあります。腫瘍の50%以上が腫瘍細胞を取り囲むムチンプールで構成されている場合、粘液性腺癌に分類されます。このサブタイプはやや独特な生物学的特徴を持ち、ミスマッチ修復欠損症との関連がより一般的です。報告書に粘液性の特徴や粘液性分化が記載されている場合は、粘液性腺癌に関する別のガイドを参照して詳細をご確認ください。

侵略のレベル

浸潤とは、腫瘍が大腸壁にどの程度深く侵入しているかを示すものです。腺癌は最も内側の層である粘膜から始まり、徐々に深い層へと広がっていきます。

• 粘膜 — がんが発生する上皮細胞を含む内側の層
• 粘膜下層 — 粘膜のすぐ下にある、血管とリンパ管を含む結合組織の支持層
• 固有筋層 — 結腸を通して老廃物を移動させるために収縮する厚い筋肉層
• 結腸直腸周囲組織（漿膜下層／結腸周囲脂肪）— 結腸の一部にある外側の筋肉を囲む薄い脂肪層または結合組織
• セロサ — 結腸の一部を覆う滑らかな外表面（すべての部分に存在するわけではない）
• 隣接する臓器 — 進行した症例では、腫瘍が周囲の組織に直接浸潤することがある。

腫瘍が到達する最も深い層は浸潤レベルと呼ばれ、病理学的腫瘍病期（pT）を決定するために用いられます。腫瘍がより深い層にまで成長するにつれて、リンパ節や遠隔臓器への転移の可能性が高まります。

腫瘍の出芽

腫瘍芽形成とは、腫瘍の進行端から分離して生じる、単一の癌細胞または最大4個の細胞からなる小さな細胞塊を指します。顕微鏡下で最も活発な領域における芽形成の数を数え、低、中、高の3段階のスコアを割り当てます。腫瘍芽形成スコアが高いほど、リンパ節転移や癌再発のリスクが高く、手術後の追加治療に関する決定に影響を与える可能性があります。

リンパ管浸潤

リンパ管浸潤とは、がん細胞がリンパ管（体液を近くのリンパ節へ排出する微細な管）内に存在している状態を指します。これらのリンパ管内に腫瘍細胞が見つかった場合、がんが近くのリンパ節に転移している、あるいは転移する可能性が高いことを示唆します。病理医は、特殊な染色を用いた免疫組織化学検査によってこれらの微細なリンパ管を染色し、がん細胞の関与を確認することがあります。

血管浸潤

血管浸潤とは、がん細胞が血管内に存在する状態を指します。これは、結腸壁内（壁内血管浸潤）または壁外の脂肪組織内（壁外血管浸潤）で発生する可能性があります。どちらの場合も、肝臓や肺などの遠隔臓器へのがん転移リスクが高くなります。中でも壁外血管浸潤は特に重要視され、存在する場合は特に注意して記録されます。この所見を確認するために、特殊な染色法が用いられることがあります。

神経周囲への侵入

神経周囲浸潤とは、がん細胞が神経に沿って、あるいは神経の周囲に増殖している状態を指します。この特徴は進行がんに多く見られ、治療後にがんが転移したり再発したりするリスクが高いことと関連しています。病理報告書には、神経周囲浸潤が確認されたかどうかが記載されます。

免疫反応

体はしばしば、リンパ球やその他の免疫細胞を腫瘍の周囲に送り込み、浸潤させることで、腫瘍に対する免疫反応を起こします。腫瘍内外における強い免疫反応は一般的に良好な兆候であり、予後の改善につながります。クローン病様反応と呼ばれる特定のパターン、すなわち腫瘍の外縁部に免疫細胞が集積するパターンも、より良好な予後と関連しています。これらの免疫学的特徴は、ミスマッチ修復欠損を伴う腫瘍でより多く見られます。

手術マージン

切除縁とは、手術で切除された組織の切断面のことです。病理医は切除縁を検査し、腫瘍が完全に切除されたかどうかを判断します。

• マイナスマージン — 切除面に癌細胞は認められません。これは手術の目的であり、その部位の腫瘍が完全に切除されたことを示しています。
• プラスのマージン — 切除面に癌細胞が存在する場合、腫瘍の一部が残存している可能性が示唆されます。通常、これは追加治療の必要性を示唆します。

結腸手術において、関連する切除縁には、近位および遠位切除縁（切除された腸管の切断端）、腸間膜切除縁（血管に沿った軟部組織表面）、そして直腸癌の場合は、腫瘍に最も近い非粘膜表面である周縁切除縁（CRM）が含まれる。

治療効果

患者によっては、腫瘍を縮小させるために手術前に化学療法や放射線療法（術前補助療法と呼ばれる）を受ける場合があります。手術後、病理医は残存する腫瘍の量を評価し、治療効果スコアを割り当てます。

• スコア0 — 生存可能な癌細胞は残っていない（完全奏効）。
• スコア1 — がん細胞が1個またはごく少数残存している状態（ほぼ完全寛解）。
• スコア2 — がん細胞が残存しているが、退縮の兆候は見られるものの、孤立した細胞だけではなく、より広範囲に及んでいる（部分奏効）。
• スコア3 — 広範囲にわたる残存癌があり、退縮の兆候は見られない（治療効果が乏しい、または全くない）。

完全奏効またはほぼ完全奏効は、予後良好と関連している。

腫瘍沈着物

腫瘍沈着とは、結腸または直腸周囲の脂肪組織に見られる、主腫瘍の外側で、かつ認識可能なリンパ節内にはない、がん細胞の小さな結節のことです。これらは局所的な転移を示し、予後不良因子となります。腫瘍沈着が存在するもののリンパ節にがん細胞が認められない場合、リンパ節病期はpN1cと分類されます。リンパ節転移も認められる場合は、リンパ節転移の数に基づいて病期が決定されますが、腫瘍沈着は治療方針に影響を与えるため、記録されます。

リンパ節

リンパ節は、リンパ液を濾過する小さな免疫器官です。手術中、切除された結腸の一部（腸間膜）に付着している脂肪組織内のリンパ節が病理医によって検査されます。報告書には、検査されたリンパ節の総数と、癌細胞が含まれているリンパ節の数（もしあれば）が記載されます。

リンパ節転移は、病理学的リンパ節病期（pN）の判定や、手術後の化学療法の推奨の可否を決定する上で最も重要な要素の一つです。リンパ節に癌が見つかった場合、報告書には最大の転移巣の大きさや、癌がリンパ節の外壁を貫通しているかどうか（節外浸潤と呼ばれる所見で、予後不良とされる）も記載されることがあります。

バイオマーカーおよび分子検査

バイオマーカーとは、腫瘍細胞の測定可能な特徴（通常は特定の遺伝子やタンパク質）であり、医師ががんの挙動や治療への反応性を理解するのに役立ちます。バイオマーカー検査は現在、大腸がんの管理において標準的な検査となっており、その結果は治療方針の決定に直接影響を与えます。検査は通常、免疫組織化学（タンパク質を検出する）や、PCRや次世代シーケンシング（腫瘍DNAを解析する）などの分子検査を用いて行われます。

ミスマッチ修復（MMR）タンパク質：MLH1、PMS2、MSH2、MSH6

ミスマッチ修復タンパク質は、DNAの小さなエラーを修復する細胞システムの一部です。これらのタンパク質（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）のうち1つ以上が腫瘍細胞に存在しない場合、ミスマッチ修復欠損（MMR欠損またはdMMR）となり、マイクロサテライト不安定性高（MSI高）とも呼ばれます。すべてのタンパク質が存在する場合は、MMR機能正常（pMMR）となります。

これは大腸がんにおいて臨床的に最も重要なバイオマーカーの一つです。なぜなら、MMR欠損腫瘍は免疫療法（ペムブロリズマブなどのチェックポイント阻害薬）に反応する可能性があるのに対し、MMR機能を有する腫瘍は通常反応しないからです。MMR欠損はリンチ症候群の検査を行うべき兆候でもあります。これらの遺伝子のいずれかに遺伝性の変異があると、患者本人や家族に影響が出る可能性があるからです。MMR欠損が遺伝性か散発性かを判断するために、BRAF遺伝子やMLH1プロモーターの過剰メチル化検査など、さらなる検査が通常行われます。

MLH1プロモーターの過剰メチル化

MLH1とそのパートナーであるPMS2が失われた場合、最も一般的な原因は、MLH1プロモーターの過剰メチル化と呼ばれるMLH1遺伝子の化学的サイレンシングです。この変化は腫瘍細胞でのみ起こり、遺伝性ではありません。これは、散発性（非遺伝性）MMR欠損症の最も一般的な原因です。MLH1の過剰メチル化が認められた場合、通常はリンチ症候群の可能性は低いと考えられますが、これを確定するためにBRAF V600E変異（下記参照）も検査されるのが一般的です。

KRASとNRAS

KRASとNRASは、細胞増殖シグナルを制御する遺伝子です。これらの遺伝子のいずれかに変異があると、増殖シグナルが常に活性化され、重要なことに、抗EGFR薬（セツキシマブやパニツムマブなど）と呼ばれる標的療法に対する腫瘍の耐性が生じます。そのため、これらの薬剤の使用を検討する前に、KRASおよびNRASの検査が行われます。大腸がんの約半数にKRASまたはNRASの変異が認められます。検査結果報告書には、各遺伝子に変異があるか、野生型（変異が検出されない）であるかが記載されます。

ブラフ

BRAF遺伝子は、 KRASおよびNRASと同じ増殖経路の一部です。BRAF V600E変異は、大腸がんの約8～10%に見られ、より悪性度の高い挙動と予後不良に関連しています。KRAS/NRAS変異と同様に、抗EGFR療法に対する耐性を予測します。重要なことに、BRAF V600E変異は散発性MLH1過剰メチル化と強く関連しており、存在する場合は、MMR欠損の原因としてリンチ症候群を効果的に除外できます。進行期のBRAF変異腫瘍は、BRAF標的併用療法の候補となる可能性もあります。

HER2（ERBB2）

大腸がんのごく一部、特にKRAS、NRAS、またはBRAF遺伝子変異のない症例では、HER2遺伝子が増幅し、腫瘍細胞上に過剰なHER2タンパク質が発現することがあります。HER2陽性大腸がんはHER2標的療法に反応する可能性があり、特に他の治療法が尽きた進行期または転移性疾患において、HER2検査の実施が増加しています。結果は0、1+、2+、または3+で報告され、3+が陽性とみなされます。2+の結果は判定保留であり、遺伝子増幅を確認するために追加検査が必要です。

PIK3CAとPTEN

PIK3CA変異とPTEN欠損はともに増殖シグナル伝達経路に影響を与え、抗EGFR療法の効果を低下させる可能性がある。PIK3CA変異は大腸がんの約10～20%に見られる。いくつかの研究では、これらの変異を有する患者は手術後にアスピリンを服用することで効果が得られる可能性が示唆されているが、これはまだ標準的な治療法ではない。PTEN欠損は免疫組織化学検査または分子検査で検出できる。これらのマーカーは、治療選択が複雑な進行がんにおいてより一般的に評価される。

PD-L1

PD-L1は、一部の腫瘍細胞が免疫攻撃を回避するために産生するタンパク質です。免疫療法を検討する際に、PD-L1検査が行われることがあります。検査結果は、腫瘍細胞と免疫細胞の両方における発現を反映した複合陽性スコア（CPS）として報告されることがよくあります。大腸がんにおいては、一般的にMMR欠損の方が免疫療法への反応をより確実に予測できますが、PD-L1検査結果は、臨床状況によっては追加的な情報を提供します。

大腸がんにおけるこれらのバイオマーカーおよびその他のバイオマーカーに関する詳細な説明については、当サイトの「バイオマーカーと分子検査」セクションをご覧ください。

病理学的病期（pTNM）

病理学的病期分類は、手術検体の検査に基づいて癌の進行度を判定するものです。国際的に認められているTNM分類システムを用い、原発腫瘍（T）、リンパ節転移（N）、遠隔転移（M）を考慮します。pTおよびpN病期は病理医が判定し、M病期は通常画像診断によって判定されます。

腫瘍の病期（pT）

• pT1 — 癌は粘膜下層にまで広がっているが、筋層には達していない。
• pT2 — 癌は固有筋層（筋肉層）にまで浸潤している。
• pT3 — 癌は筋肉層を貫通して、結腸直腸周囲の脂肪組織または組織にまで広がっている。
• pT4a — 癌が結腸の表面（漿膜／臓側腹膜）に達しているか、あるいはそれを貫通している状態。
• pT4b — 癌が膀胱、子宮、腹壁などの近くの臓器や構造に直接浸潤している状態。

ノーダルステージ（pN）

• pN0 — 検査したリンパ節にはいずれも癌は認められなかった。
• pN1a — リンパ節1個に癌が見つかりました。
• pN1b — 2～3個のリンパ節に癌が見つかりました。
• pN1c — 結腸直腸周囲脂肪組織に腫瘍病変が存在するが、リンパ節には癌は認められない。
• pN2a — 4～6個のリンパ節に癌が見つかりました。
• pN2b — 7 個以上のリンパ節にがんが見つかった。
• pNX — リンパ節の評価は行われなかった。

結腸腺癌の予後はどうですか？

結腸腺癌の予後は、複数の要因が複合的に作用して決まるため、単一の所見だけで全体像を把握することはできません。最も重要なのは、病理学的病期、特に癌が結腸壁に限局しているか、リンパ節や遠隔臓器に転移しているか、そして腫瘍が切除縁が陰性で完全に切除されたかどうかです。

局所性疾患（リンパ節転移がなく、大腸壁に限局した癌）の場合、予後は概して非常に良好で、ほとんどの患者が手術後に長期的な治癒を達成します。リンパ節転移がある場合は再発リスクが高く、手術後の化学療法が推奨されることがよくあります。進行性または転移性疾患には全身療法が必要となり、予後はより多様ですが、新しい治療法が利用可能になるにつれて改善し続けています。

予後に影響を与えるその他の要因としては、腫瘍の悪性度、リンパ管浸潤または神経周囲浸潤、腫瘍芽形成スコアの高さ、壁外血管浸潤、および分子学的特徴などが挙げられます。例えば、MMR欠損は、局所性疾患においては一般的に良好な予後と関連していますが、進行性疾患においては免疫療法の効果を強く予測する因子となります。治療チームは、これらのすべての要因を総合的に考慮した上で、患者さんの予後について話し合い、治療計画を立てます。

診断後はどうなるのでしょうか?

診断後、医療チームは病理報告書、画像検査結果、および患者の全身状態に基づいて治療計画を立てます。チームは通常、外科医、腫瘍内科医、放射線腫瘍医、および病理医で構成されます。治療は、病期、腫瘍の特徴、およびバイオマーカーの結果によって異なります。

ほとんどの患者にとって、腫瘍を含む結腸の一部とその近傍のリンパ節を切除する手術が主な治療法です。病期や腫瘍の特徴から再発リスクが高いと判断される場合は、手術後の化学療法（補助化学療法）が推奨されることがあります。特に直腸がんや局所進行がんの場合、手術前に化学療法や放射線療法を行い、腫瘍を縮小させることもあります。腫瘍にMMR欠損、HER2増幅、BRAF変異などの特定のバイオマーカーが認められる場合は、標準治療の一環として、あるいは臨床試験の一環として、免疫療法や分子標的療法について腫瘍専門医が検討する場合があります。

治療後は、定期的な経過観察が行われます。これには、外来受診、血液検査（腫瘍マーカーであるCEAを含む）、定期的な画像検査などが含まれます。大腸内視鏡検査は、新たなポリープの発生や早期再発の発見に役立ちます。大腸の大部分を切除した場合は、担当チームが腸機能と栄養状態もモニタリングします。

医師に尋ねるべき質問

病理検査報告書には、今後の治療方針を決定する上で重要な情報が含まれています。以下の質問は、次回の診察の準備に役立つでしょう。

• 私の腫瘍のステージとグレードは何ですか?
• 手術切除縁は陰性でしたか？腫瘍は完全に切除されましたか？
• リンパ節の転移はありましたか？もしあったとしたら、いくつありましたか？
• 血管外浸潤、神経周囲浸潤、腫瘍芽形成の亢進など、高リスクの特徴は認められましたか？
• MMR/MSI検査の結果はどうでしたか？また、私の腫瘍は免疫療法の対象となりますか？
• リンチ症候群の検査のために、遺伝カウンセリングを受けるべきでしょうか？
• KRAS、NRAS、BRAF、HER2の検査結果はどうでしたか？また、これらの結果は私の治療選択肢にどのような影響を与えますか？
• 手術後に化学療法は必要ですか？また、どのような治療法をお勧めしますか？
• 私の病期と腫瘍の種類に合った臨床試験はありますか？
• 今後、どのような検査や診察が必要になりますか？また、どのくらいの頻度で受診する必要がありますか？
• 私の診断結果を踏まえて、家族も大腸がん検診を受けるべきでしょうか？