結腸および直腸の粘液性腺癌：病理報告書を理解する

Jason Wasserman MD PhDFRCPCによる
2026 年 4 月 1 日

粘液性腺癌は、大腸癌の特殊な亜型です。腫瘍の少なくとも50%が粘液と呼ばれるゲル状物質で構成されているため、「粘液性」と呼ばれています。粘液は通常、大腸の内壁を覆う細胞によって少量産生されますが、粘液性腺癌では癌細胞が大量に産生します。顕微鏡下では、粘液が腫瘍細胞の塊を取り囲み、分離する塊を形成し、このタイプの癌に特徴的な外観を与えています。

粘液性腺癌は、大腸癌全体の約10～20％を占めます。より一般的な大腸癌である従来型腺癌と比較すると、粘液性腺癌は、DNAの誤りを修復する細胞機構であるミスマッチ修復システムの変化と関連している可能性が高いです。また、大腸の右側に発生することが多く、より進行した段階で発見される傾向があります。

粘液性腺癌の症状は何ですか？

粘液性腺癌の患者の多くは、腫瘍が大きくなるか転移するまで症状に気づきません。症状が現れる場合、下痢や便秘などの排便習慣の変化、血便や直腸出血、腹痛や腹部痙攣、原因不明の体重減少、貧血（赤血球数の減少）による疲労などがみられることがあります。症状が全く現れず、大腸内視鏡検査などの定期的な大腸がん検診で発見される場合もあります。

粘液性腺癌の原因は何ですか?

ほとんどの大腸がんと同様に、粘液性腺癌は、大腸の内壁の細胞に遺伝子変異が蓄積し、異常な増殖を引き起こすことで発症します。一部の人では、これらの変異は遺伝性です。粘液性腺癌に関連する最も重要な遺伝性疾患はリンチ症候群であり、これはミスマッチ修復遺伝子（最も一般的にはMLH1、MSH2、MSH6、またはPMS2）のいずれかの遺伝子変異によって引き起こされます。リンチ症候群の人は、大腸がんだけでなく、子宮、胃、卵巣、尿路のがんを生涯にわたって発症するリスクが著しく高くなります。リンチ症候群は遺伝性であるため、粘液性腺癌の診断は、他の家族にも影響を及ぼす可能性があります。

場合によっては、粘液性腺癌を引き起こす変化は、生涯を通じて後天的に生じるものであり、遺伝によるものではありません。このような散発性の症例はより一般的であり、生活習慣、長期にわたる腸の炎症、または環境要因への曝露などが影響している可能性があります。

診断はどのように行われますか？

医師は通常、大腸内視鏡検査中に大腸から組織サンプル（生検またはポリープ切除）を採取し、顕微鏡で検査することで診断を下します。粘液性腺癌は、特徴的な外観によって識別されます。癌細胞の集まりを囲む大きな粘液の塊があり、時には個々の印環細胞（内部に粘液を持つ腫瘍細胞で、核が片側に押しやられ、細胞がリング状に見える）が見られます。

手術で腫瘍全体が摘出された後、病理医は検体全体を検査し、腫瘍の進行度、切除縁が陰性かどうか、リンパ節への転移の有無、分子検査の結果などに関する追加情報を提供します。大腸内視鏡検査中に生検診断を受けた場合は、大腸内視鏡生検報告書の理解に関するガイドも役立つかもしれません。

腫瘍グレード

腫瘍グレードとは、がん細胞が正常な大腸細胞にどれだけ似ているかを示す指標です。これは、顕微鏡下で腫瘍がどの程度腺様構造を形成しているかに基づいて評価されます。グレードは1（高分化）から4（低分化）までの段階で示されます。

• 1年生（十分に差別化されている）— 腫瘍の95%以上が腺組織を形成しており、正常な結腸組織と非常によく似ている。
• 2年生（中程度の難易度）— 腫瘍の50～95％は腺組織を形成し、正常組織とある程度類似している。
• 3年生（差別化が不十分）— 腫瘍の50%未満しか腺組織を形成していない。非常に異常な状態だ。
• 4年生（区別なし）— 腺の形成は全く見られない。

実際には、粘液性腺癌はグレード2またはグレード3であることが最も多い。グレードの高い腫瘍は、より攻撃的な挙動を示し、転移しやすい傾向がある。しかし、ミスマッチ修復欠損が存在する場合（下記参照）、分化度の低い粘液性腺癌であっても、グレードのみから予想されるよりも良好な予後を示すことがある。

侵略のレベル

浸潤とは、腫瘍が大腸壁の層にどの程度深く侵入しているかを示すものです。粘液性腺癌は、他のすべての大腸癌と同様に、最も内側の層（粘膜）から発生し、徐々に深部へと浸潤していきます。

• 粘膜下層 — 内膜のすぐ下にある支持組織
• 固有筋層 — 便を大腸内へ移動させる厚い筋肉層
• 結腸直腸周囲組織（漿膜下層／結腸周囲脂肪）— 結腸の外壁周囲の脂肪組織
• セロサ — 結腸の最外層（結腸と直腸のすべての部分に存在するわけではない）
• 隣接する臓器 — 進行した症例では、腫瘍が周囲の組織に直接浸潤することがある。

腫瘍が到達する最も深い層を浸潤レベルと呼び、病理学的腫瘍病期（pT）を決定する際に用いられる。壁のより深い層まで浸潤する腫瘍は、リンパ節や体の他の部位に転移する可能性が高くなる。

腫瘍芽形成

腫瘍芽形成とは、腫瘍の先端部で主塊から分離して生じる、1～4個の癌細胞の小さな塊を指します。顕微鏡下で最も活動的な領域に見られる芽の数に基づいて、低、中、高の3段階のスコアが割り当てられます。腫瘍芽形成スコアが高いほど、リンパ節への転移や治療後の再発リスクが高く、追加治療の決定に影響を与える可能性があります。報告書には、腫瘍芽形成が確認されたかどうか、また生検組織に署名があったかどうかが記載されます。

リンパ管浸潤

リンパ管浸潤とは、がん細胞が大腸壁内および周囲の細いリンパ管に侵入した状態を指します。リンパ管は体液を近くのリンパ節へと運び、リンパ管内にがん細胞が存在すると、リンパ節に到達してさらに転移する可能性が高くなります。検査結果には、リンパ管浸潤の有無が記載されます。リンパ管浸潤はリンパ節転移のリスク上昇と関連しており、術後の化学療法に関する決定に影響を与える可能性があります。

血管浸潤

血管浸潤とは、がん細胞が血管内に侵入した状態を指します。血管は、がん細胞が肝臓や肺などの遠隔臓器へ移動する直接的な経路となります。検査報告書では、結腸壁内の血管への浸潤（壁内浸潤）と、壁外の周囲脂肪組織内の血管への浸潤（壁外血管浸潤）を区別して記載する場合があります。壁外血管浸潤は特に重要な所見とみなされ、遠隔転移のリスクが高く、予後不良と関連しています。場合によっては、病理医が特殊染色を用いてこの所見を確認することがあります。

神経周囲への侵入

神経周囲浸潤とは、がん細胞が神経に沿って、あるいは神経の周囲に増殖している状態を指します。神経は結腸壁を貫通して周囲の組織に伸びており、腫瘍細胞はこれらの神経を経路として利用することがあります。神経周囲浸潤は進行がんにおいてより多く見られ、治療後の再発リスクの上昇と関連しています。検査結果報告書には、神経周囲浸潤の有無が記載されます。

免疫反応

免疫系は、腫瘍の周囲や内部に免疫細胞、特にリンパ球を送り込むことで、がんと闘おうとすることが多い。強い免疫反応は一般的に予後良好と関連している。大腸がんでは、腫瘍内部に顕著な免疫細胞浸潤が見られる場合、これを腫瘍浸潤リンパ球（TIL）反応と呼び、腫瘍の外縁部に免疫細胞が集積している場合はクローン病様反応と呼ぶことがある。どちらのパターンも予後良好と関連しており、ミスマッチ修復欠損のある腫瘍でより多く見られる。

場合によっては、病理医は免疫組織化学を用いて組織中に存在する免疫細胞を特徴づけることがある。免疫応答の程度は、大腸がんにおける重要な予後因子としてますます認識されている。

手術マージン

切除縁とは、手術で切除された組織の端の部分のことです。病理医は、切除面を検査して、検体の端に癌細胞が存在するかどうかを判断します。

• マイナスマージン — 切断面に癌細胞は認められません。これは手術の目的であり、その部位の腫瘍が完全に切除されたことを示しています。
• プラスのマージン — 切断面にがん細胞が存在するため、一部の腫瘍細胞が体内に残存する可能性があるという懸念が生じている。

結腸手術では、病理医は切除された腸管の両端（近位端と遠位端）に加え、結腸間膜（結腸が血管と繋がっている外側の軟部組織表面）の断端も検査します。直腸癌の場合、腫瘍から最も近い非粘膜表面までの距離である周縁切除断端（CRM）が特に重要であり、報告書に明記されることがよくあります。

治療効果

患者によっては、手術前に化学療法や放射線療法（術前補助療法と呼ばれる）を受けて腫瘍を縮小させる場合があります。手術後、病理医は腫瘍がどの程度治療に反応したかを評価します。これは治療効果または腫瘍退縮度と呼ばれ、通常は以下のように評価されます。

• スコア0 — 生存可能な癌細胞は残っていない（完全奏効）。
• スコア1 — がん細胞が1個またはごく少数残存している状態（ほぼ完全寛解）。
• スコア2 — がん細胞が残存しているが、退縮の兆候は見られるものの、孤立した細胞だけではなく、より広範囲に及んでいる（部分奏効）。
• スコア3 — 広範囲にわたる残存癌があり、有意な退縮の兆候は見られない（治療効果が低い、または全くない）。

完全またはほぼ完全な反応（スコア0～1）は、より良好な予後と関連している。

腫瘍沈着物

腫瘍沈着とは、結腸または直腸周囲の脂肪組織に見られる、主腫瘍塊の外側にある、リンパ節の構造を持たない癌細胞の独立した結節のことである。これらは局所的な転移を示し、予後不良因子とみなされる。

腫瘍沈着物が存在するもののリンパ節に癌細胞が認められない場合、リンパ節病期はpN1cと分類される。リンパ節に陽性細胞が存在する場合、リンパ節病期は浸潤リンパ節の数によって決定されるが、腫瘍沈着物の有無と数も記録される。

リンパ節

リンパ節は、結腸の組織から排出される体液を濾過する小さな免疫器官です。大腸がんの手術では、腸間膜（結腸に付着している脂肪組織）にあるリンパ節も腸管の一部とともに切除され、病理医によって検査されます。

報告書には、検査したリンパ節の総数と、がん細胞が含まれているリンパ節の数（もしあれば）が記載されます。リンパ節転移の有無は、病理学的リンパ節病期（pN）を判定し、術後に化学療法を行うべきかどうかを判断する上で最も重要な要素の一つです。

リンパ節に癌が見つかった場合、報告書には最大の腫瘍の大きさや、癌がリンパ節の外壁を突き破って周囲の脂肪組織に浸潤しているかどうか（節外浸潤と呼ばれる所見で、予後不良となる）も記載されることがある。

バイオマーカーおよび分子検査

粘液性腺癌の検査において、分子検査はますます重要な役割を担うようになっている。検査結果は治療方針の決定に役立ち、免疫療法が有効な患者を特定し、癌が遺伝性症候群と関連しているかどうかを判断するのに役立つ。

ミスマッチ修復（MMR）タンパク質検査

これは粘液性腺癌に対して行われる最も重要な分子検査です。病理医は免疫組織化学を用いて、 MLH1、PMS2 、MSH2、MSH6という4つのミスマッチ修復タンパク質を検査します。これらのタンパク質はペアで働き、DNAの小さなエラーを修復します。1つ以上が欠損している場合、結果はミスマッチ修復欠損（MMR欠損）と報告されます。これはマイクロサテライト不安定性高（MSI高）とも呼ばれます。

粘液性腺癌は、従来の結腸直腸腺癌よりもMMR欠損を起こしやすい。この発見は、臨床的に2つの点で重要である。

• MMR欠損腫瘍は、 免疫療法 （ペムブロリズマブなどの免疫チェックポイント阻害薬）は、進行期または転移性の疾患において特に重要である。
• MMR欠損症は、 リンチ症候群これは遺伝性の疾患です。通常、さらなる検査によって、散発性MMR欠損症（ML​​H1遺伝子の化学的サイレンシング、すなわちMLH1プロモーターの過剰メチル化によって引き起こされる）と遺伝性変異を区別することができます。

ミスマッチ修復タンパク質がすべて存在する場合、その結果はミスマッチ修復能を有する（MMR能を有する）状態と呼ばれ、修復システムが正常に機能しているように見えることを意味する。

BRAF V600E変異とMLH1プロモーターの過剰メチル化

MMR検査でMLH1とPMS2の欠損が認められた場合、原因を特定するために追加検査が行われます。BRAF V600E変異は、MMR欠損が散発性（遺伝性ではない）であることを強く示唆し、リンチ症候群を事実上除外します。BRAF V600Eが存在する場合、リンチ症候群の遺伝子検査は通常必要ありません。BRAFが陰性の場合、リンチ症候群を調べるために、MLH1プロモーターの過剰メチル化検査または生殖細胞系遺伝子検査が行われることがあります。

KRASとNRAS

KRASとNRASは、変異するとがん細胞の増殖シグナルを常にオンにしてしまう遺伝子です。これらの遺伝子のいずれかに変異があると、進行性大腸がんの治療に用いられる抗EGFR療法（セツキシマブやパニツムマブなど）と呼ばれる標的薬に対する耐性が予測されます。そのため、これらの薬剤の使用を検討する前に、KRASとNRASの検査が標準的に行われています。大腸がんの約半数にKRASまたはNRASの変異が認められます。粘液性腺癌、特にBRAF V600E変異を有するものは、KRAS/NRAS変異を欠くことが多いですが、すべての症例で検査が実施されます。

HER2

HER2は細胞増殖を促進するタンパク質です。大腸がんの一部、特にKRAS、NRAS、BRAF遺伝子変異のない大腸がんでは、HER2遺伝子が増幅され、余分なコピーが存在し、タンパク質が過剰に産生されることがあります。HER2陽性大腸がんはHER2標的療法に反応する可能性があり、特に標準治療がもはや効果的でなくなった進行がんにおいて、HER2検査がますます多く実施されるようになっています。

PIK3CAとPTEN

PIK3CAとPTENは、細胞の増殖と生存を制御する遺伝子です。PIK3CA変異は、大腸がんの約10～20%に見られ、抗EGFR療法の効果を低下させる可能性があります。PIK3CA変異を有する患者は、手術後にアスピリンを定期的に服用することで効果が得られる可能性があるという研究結果もありますが、これはまだ標準的な治療法として確立されていません。免疫組織化学検査で評価されるPTEN機能の喪失も、抗EGFR薬への反応低下を予測する指標となる可能性があります。これらのマーカーは、進行がんにおいてより一般的に評価されます。

PD-L1

PD-L1は、一部のがん細胞が免疫攻撃を回避するために産生するタンパク質です。免疫療法を検討する際に、PD-L1発現の検査が行われることがあります。検査結果は、腫瘍細胞と免疫細胞の両方におけるPD-L1発現を反映した複合陽性スコア（CPS）として報告されることがよくあります。大腸がんにおいては、一般的にMMR欠損はPD-L1発現単独よりも免疫療法への反応をより強く予測しますが、特定の臨床状況においてはPD-L1検査が追加情報を提供する可能性があります。

大腸がんで使用されるこれらのバイオマーカー検査やその他の検査に関する詳細な説明については、「バイオマーカーと分子検査」セクションをご覧ください。

病理学的病期（pTNM）

病理学的病期は手術後に決定され、がんの進行度合いを示します。これは、原発腫瘍（T）、リンパ節転移（N）、遠隔転移（M）を考慮した、国際的に認められているTNM病期分類システムに基づいています。転移は通常、病理医ではなく画像診断によって評価されます。

腫瘍のステージ（pT）

• pT1 — 腫瘍は粘膜下層に浸潤しているが、筋層には達していない。
• pT2 — 腫瘍は固有筋層（筋肉層）にまで浸潤している。
• pT3 — 腫瘍は筋肉層を貫通して、結腸直腸周囲の脂肪組織または組織にまで広がっている。
• pT4a — 腫瘍が結腸の最外層（漿膜／臓側腹膜）に達しているか、またはそれを貫通している。
• pT4b — 腫瘍が近くの臓器や組織に直接浸潤している。

ノーダルステージ（pN）

• pN0 — 検査したリンパ節にはいずれも癌は認められなかった。
• pN1a — リンパ節1個に癌が見つかりました。
• pN1b — 2～3個のリンパ節に癌が見つかりました。
• pN1c — 結腸直腸周囲脂肪組織に腫瘍沈着が認められるが、リンパ節には癌は認められない。
• pN2a — 4～6個のリンパ節に癌が見つかりました。
• pN2b — 7 個以上のリンパ節にがんが見つかった。
• pNX — リンパ節の評価は行われなかった。

粘液性腺癌の予後はどうですか？

粘液性腺癌の予後は、病理学的病期、手術切除断端の状態、分子検査結果など、多くの要因によって左右されます。一般的に、粘液性腺癌は従来の結腸直腸腺癌よりもやや進行した病期で発見される傾向があり、これが予後に影響を与える可能性があります。しかし、MMR欠損型粘液性腺癌は、同病期のMMR正常型腫瘍よりも予後が良好である傾向があり、これはおそらくこれらの腫瘍が強い免疫応答を引き起こすためと考えられます。

予後を左右する最も重要な要因としては、リンパ節転移の有無（リンパ節転移陰性の場合と陽性の場合では大きな差があります）、浸潤深度、切除断端の状態、遠隔臓器への転移の有無などが挙げられます。治療チームは、病理報告書の情報に加え、画像検査や臨床所見も考慮して、患者さんの予後を予測し、最適な治療計画を立てます。

医師に尋ねるべき質問

病理検査報告書には、今後の治療方針を決定する上で重要な情報が含まれています。以下の質問は、医師または専門医との次回の話し合いの際に役立つでしょう。

• 私の癌はどの段階ですか？また、それは治療や予後にどのような影響を与えますか？
• 腫瘍は結腸壁にどの程度深く浸潤していたのか？
• 私のリンパ節に癌は見つかりましたか？見つかった場合、いくつ見つかりましたか？
• 手術の切除縁は陰性でしたか？腫瘍は完全に切除されましたか？
• 私の腫瘍はミスマッチ修復欠損（MMR）またはマイクロサテライト不安定性（MSI）の検査を受けましたか？また、その結果はどうでしたか？
• 私の癌がリンチ症候群と関連しているかどうかを調べるために、さらに検査を受ける必要がありますか？
• 私の家族は遺伝カウンセリングやリンチ症候群の検査を受けるべきでしょうか？
• 血管外浸潤、神経周囲浸潤、腫瘍芽形成スコアの高さなど、高リスクの特徴は認められましたか？
• KRAS、NRAS、BRAF、またはHER2の検査は実施されましたか？また、これらの検査結果は私の治療選択肢にどのように影響しますか？
• 手術後に化学療法は必要になりますか？
• MMR検査またはMSI検査の結果に基づくと、私は免疫療法の対象となるでしょうか？
• 今後、どのような検査や診察が必要になりますか？また、どのくらいの頻度で受診する必要がありますか？