従来型鋸歯状腺腫：病理レポートの理解

ジェイソン・ワッサーマン MD PhD FRCP
2026 年 8 月 17 日

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従来型鋸歯状腺腫（ TSAと略されることが多い）は、結腸や直腸を含む大腸の内壁に発生する前癌性ポリープです。癌ではありませんが、放置すると腺癌と呼ばれる癌に変化する可能性があるため、発見され次第切除されます。

従来型鋸歯状腺腫は、病理医が日常的に診断する大腸ポリープの中で最もまれなタイプであり、大腸内視鏡検査で切除されるポリープ全体の約1%を占めるにすぎません。鋸歯状ポリープは、無茎性鋸歯状病変や過形成性ポリープとともに鋸歯状ポリープ群に属し、直腸および大腸下部に最も多く発生します。この記事では、従来型鋸歯状腺腫の切除後の病理報告書に記載される可能性のある所見、それぞれの所見の意味、そしてこのまれな診断が他のポリープよりも綿密な経過観察を必要とする理由について説明します。

伝統的な鋸歯状腺腫は癌ですか？

いいえ。従来型の鋸歯状腺腫は前癌性ポリープであり、癌ではありません。内部の異常細胞は腸の表面粘膜にとどまっており、深部組織に浸潤していません。この深部への浸潤こそが、前癌性ポリープと癌を区別するものです。

前癌病変とは、ポリープが切除されないまま放置されると、時間とともに癌化する可能性があることを意味します。従来型の鋸歯状腺腫は高リスクのポリープとして扱われるため、切除と次回の結腸内視鏡検査までの間隔短縮が標準となりますが、ポリープ自体が癌の診断ではありません。

従来型鋸歯状腺腫の原因は何ですか?

従来型の鋸歯状腺腫は、結腸または直腸の内壁にある細胞が突然変異（DNAの異常）を起こし、細胞が異常に増殖することで発生します。他の鋸歯状ポリープと同様に、病理医が「鋸歯状癌化経路」と呼ぶ経路をたどりますが、これは管状腺腫などの従来型腺腫がたどる経路とは異なります。

従来型の鋸歯状腺腫は2種類の異なる遺伝子変異によって発生する可能性があり、どちらの遺伝子変異が関与しているかは、ポリープの発生部位と関連する傾向がある。

  • クラス 突然変異。 直腸や下部結腸のポリープに多く見られ、これらの部位は従来の鋸歯状腺腫の大部分が発生する場所である。
  • ブラフ 突然変異。 大腸の上部に位置するポリープに多く見られます。これらは、無茎性鋸歯状病変や過形成性ポリープなど、既存の鋸歯状ポリープから発生することが多く、同じ検体中に両方の成分が記載されている場合もあります。

多くの従来型鋸歯状腺腫には、RSPOと呼ばれる遺伝子群に影響を与える変化もみられ、腸管内壁の細胞に分裂を続けるよう指示するシグナル伝達が増加します。これらの分子レベルの詳細は、ポリープ切除後に通常検査されたり報告されたりすることはなく、その後の経過に影響を与えることもありません。病理医がこのポリープを他のポリープとは別に分類する理由は、まさにこれらの分子レベルの変化によるものです。

年齢、喫煙、過度の飲酒、過体重、運動不足、および大腸がんやポリープの家族歴は、一般的に鋸歯状ポリープを発症する可能性を高めます。

従来の鋸歯状腺腫の症状は何ですか?

ほとんどの従来型鋸歯状腺腫は無症状で、スクリーニング大腸内視鏡検査中に偶然発見されます。これらのポリープは隆起していて大腸や直腸の下部に位置することが多いため、上部に位置する平坦な鋸歯状ポリープに比べて、便に血が混じったり直腸出血を起こしたりする可能性がやや高くなります。排便習慣の変化や便に粘液が混じるなどの症状が時折見られます。

これらの症状だけではポリープの有無を判断することはできません。なぜなら、これらの症状は他の多くの疾患によっても引き起こされるからです。ポリープの有無を確定するには、腸の検査と摘出した組織の顕微鏡検査が必要です。

診断はどのように行われますか？

病理医は、ポリープを切除して顕微鏡で検査した後で初めて、従来型鋸歯状腺腫の診断を下します。大腸内視鏡検査では、ポリープ切除術と呼ばれる処置で、内視鏡を通して挿入したワイヤーループを用いてポリープを切除します。より大きなポリープの場合は、内視鏡的粘膜切除術が必要となる場合があり、これは粘膜のより広い範囲を持ち上げて切除する技術です。

顕微鏡下では、従来の鋸歯状腺腫は、他のすべての結腸ポリープとは一線を画す独特の外観を示します。表面は高く隆起し、内部の腺は鋸歯状の輪郭を持ち、狭いスリット状の切れ込みがあります。これらの腺を覆う細胞は、背が高く円柱状で、核の周囲を満たす細胞質は鮮やかなピンク色をしています。異所性腺窩と呼ばれる小さな腺組織の芽は、正常な腺のように内壁の基底部まで達することなく、しばしば隆起の側面から生えています。これらの特徴により、病理医はこのポリープを無茎性鋸歯状病変、過形成性ポリープ、および従来の腺腫と区別することができます。

従来型の鋸歯状腺腫は癌ではないため、診断後に画像検査は必要ありません。

異形成

異形成とは、顕微鏡下で異常に見えるものの、まだ癌ではない細胞を指す病理医の言葉です。定義上、すべての伝統的な鋸歯状腺腫は異形成を示すため、その名称に「腺腫」という言葉が含まれています。この点が、通常異形成を伴わない無茎性鋸歯状病変との違いであり、無茎性鋸歯状病変では異形成の存在は重要な追加所見となります。

報告書には、従来型鋸歯状腺腫の異形成が以下の2つのグレードのいずれかで記載されます。

  • 軽度の異形成. 細胞は軽度の異常を示しているが、腺は通常通り整然と配列している。これは一般的な所見である。
  • 高度異形成. 細胞は著しく異常な外観を呈し、核は大きく不規則な形をしており、腺組織は整然とした配列を失い、密集している。高度異形成はまだ癌ではないが、癌への進行経路において癌により近い位置にある。

従来の鋸歯状腺腫はすでに高リスクポリープとして扱われているため、低悪性度異形成が見つかったとしても、高悪性度異形成が見つかった場合のように、次回の結腸内視鏡検査までの間隔が短縮されることはありません。高悪性度異形成が見つかった場合は、医師がさらに早期に再検査を行う可能性があります。

ポリープの大きさと数

従来型の鋸歯状腺腫を切除した後に記録されるその他の所見は、ポリープの大きさと発見されたポリープの総数である。

サイズは通常ミリメートル単位で報告され、大腸ポリープにおいて最も重要な閾値は10mm、つまり爪の幅程度です。従来型の鋸歯状腺腫の場合、サイズ自体は追跡調査においてそれほど重要ではなく、切除後の部位の検査方法が重要になります。なぜなら、この診断を受けた時点で既に高リスク群に分類されるからです。20mm以上のポリープを分割切除した場合は、通常、個別に再検査されます。

ポリープの数も重要です。従来型の鋸歯状腺腫は、他の鋸歯状ポリープと併発することがあり、多数の鋸歯状ポリープが見つかると、鋸歯状ポリープ症候群の可能性が高まります。鋸歯状ポリープ症候群とは、直腸より上部に少なくとも5個の鋸歯状ポリープがあり、そのうち2個以上が10mm以上である場合、または、あらゆるサイズの鋸歯状ポリープが結腸全体に20個以上散在している場合と定義されます。この症候群は、大腸がんのリスクを高め、経過観察の間隔を大幅に短縮することにつながります。

マージン

切除縁とは、ポリープ切除術で切除された組織の切断面のことです。病理医はこれを検査し、従来の鋸歯状腺腫が完全に切除されたかどうかを判断します。報告書には、切除縁について以下の3つのいずれかで記載されます。

  • マイナス（クリア）マージン。 切断面に異常細胞は認められません。ポリープは完全に除去されたようです。
  • プラスのマージン。 異常細胞は切除面まで達するため、ポリープ組織の一部が腸内に残る可能性があります。通常、医師はその部位の再検査を手配します。
  • 評価できません。 大きなポリープはしばしば数個に分けて切除され、切除時に組織の端は熱で密封されることが多い。 焼灼によるアーチファクトどちらの場合も、マージンを確実に評価することは不可能になります。これはよくあることで想定内のことであり、何かが間違っていたという兆候ではありません。

この診断においては、ポリープを完全に除去することが重要である。なぜなら、組織が残存すると、後の大腸内視鏡検査でポリープが再発する一般的な原因となるからである。

伝統的な鋸歯状腺腫は、他の鋸歯状ポリープとどのように異なるのでしょうか？

鋸歯状ポリープには3つの種類があり、伝統的な鋸歯状腺腫は他の2種類とはいくつかの点で異なり、それが検査結果やその後の経過に影響を与えます。

  • 従来の鋸歯状腺腫。 まれな病変。通常は隆起しており、直腸または下部結腸に発生することが多い。必ず異形成が認められる。高リスクポリープとして治療される。
  • 無茎鋸歯状病変. はるかに一般的です。平坦で、通常は結腸上部に発生します。通常は異形成は見られず、異形成が存在する場合は、重要な追加所見となります。
  • 過形成性ポリープ. 3種類の中で最も一般的なもの。通常は小さく、直腸または下部結腸に発生する。ほとんどの場合、前癌病変ではない。

名称に「腺腫」という言葉が含まれているにもかかわらず、伝統的な鋸歯状腺腫は、管状腺腫、管状絨毛腺腫、または絨毛腺腫とは異なります。これらは従来型の腺腫であり、異なる遺伝的経路を経て癌化します。共通する名称は、異形成の存在のみを指しています。

従来型の鋸歯状腺腫が癌化するリスクはどのくらいですか？

従来型の鋸歯状腺腫は、ほとんどのポリープよりも大腸腺癌に進行するリスクが高いため、進行性腺腫として経過観察の対象となります。ポリープの大きさが10mm以上、高度異形成が認められる場合、および大腸上部に位置する場合は、そのリスクはさらに高まります。

従来型の鋸歯状腺腫のほとんどは、癌が発生するずっと前に切除されます。ポリープを切除することでその部位のリスクは軽減されますが、結腸の他の場所に新たなポリープが発生するリスクはなくなるわけではないため、経過観察は継続されます。

大きなポリープの検査結果には、関連する2つの用語が記載されることがあり、混乱を招く可能性があります。粘膜内癌とは、異常細胞が粘膜表面のすぐ下にある薄い支持層である粘膜固有層に侵入しているものの、それ以上は進行していない状態を指します。大腸の場合、これは浸潤癌のような挙動を示さず、通常はポリープを切除することで治癒します。悪性ポリープはこれとは異なり、癌が腸壁のより深い層にまで増殖し、転移する可能性がある状態を指します。検査結果にこれらの用語のいずれかが記載されている場合、診断はもはや単純な従来の鋸歯状腺腫ではなく、医師があなたにとってどのような意味を持つのかを説明します。

この診断後はどうなりますか？

一般的な鋸歯状腺腫の場合、大腸内視鏡検査でポリープを切除するだけで治療は完了です。手術、化学療法、放射線療法は必要ありません。その後、医師は検査結果、年齢、全身状態、家族歴に基づいて、経過観察の間隔を設定します。

米国多学会合同大腸がん対策委員会の現在のガイドラインは、おおよそ以下のとおりです。

  • 典型的な鋸歯状腺腫。完全に摘出された。 ポリープの大きさや異形成の程度に関わらず、次の大腸内視鏡検査は一般的に3年後に行われる。この診断は進行性腺腫と同じカテゴリーに分類される。
  • 20mm以上のポリープは、分割して切除する。 当該区域の再検査は、通常、上記の定期検査とは別に、6か月以内に実施され、当該区域に問題がないことを確認します。
  • 同大腸内視鏡検査で発見されたその他のポリープ。 医師は発見されたすべての所見を総合的に考慮し、最も短い間隔で発見された所見に基づいて治療計画を立てます。
  • 鋸歯状ポリープ症候群の診断基準を満たす所見。 経過観察は通常1～2年ごとに行われ、家族にも検査が勧められることが多い。

これらの間隔はあくまで目安であり、厳密なルールではありません。腸管洗浄が不十分だった場合や大腸内視鏡検査が完了できなかった場合は、ポリープの所見に関わらず、医師はより早期に再検査を勧めることがあります。病理報告書は、医師が治療計画を立てる際に考慮するいくつかの要素の一つであり、病理報告書の後に何が起こるかは、より広範なプロセスを説明するものです。

医師に尋ねるべき質問

  • ポリープは結腸または直腸のどの部分に見つかりましたか？
  • 腫瘍の大きさはどれくらいで、ポリープは全部でいくつ切除されましたか？
  • 私の報告書には、低悪性度異形成と高悪性度異形成のどちらが記載されていましたか？
  • ポリープは一体で摘出されたのか、それとも断片に分けられたのか？
  • 切除縁には何が示されていましたか？また、それは組織が残っていたことを意味しますか？
  • ポリープを切除した部位について、別途経過観察のための診察を受ける必要はありますか？また、その場合はいつ頃必要でしょうか？
  • 他にポリープは見つかりましたか？また、それらのポリープはより短い間隔での検査が必要となるものですか？
  • 私の所見は鋸歯状ポリープ症候群の診断基準を満たしていますか？
  • 腸管洗浄は、完全な検査を行うのに十分な状態でしたか？
  • 次回の大腸内視鏡検査はいつ受けるべきでしょうか?
  • この発見は、私の大腸がんの全体的なリスクに変化をもたらしますか？
  • 近親者は、より早期に、あるいはより頻繁に検査を受けるべきでしょうか？
  • 禁煙やその他の生活習慣の改善によって、ポリープが増えるリスクは低下するでしょうか？

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