ジェイソン ワッサーマン MD PhD FRCPC
2年2026月XNUMX日
化生癌は、乳がんの中でもまれなタイプで、浸潤性乳がん全体の1%未満を占めます。乳がん細胞が形態変化を起こし、扁平上皮細胞、結合組織に似た細長い紡錘形細胞、さらには軟骨や骨のような細胞など、他の細胞型に似てくることで発生します。このような多様性から、病理医は化生癌を異質な（混合した）腫瘍群と表現しています。
化生性乳癌は乳房のどの部分にも発生する可能性があり、年齢を問わず発症する可能性がありますが、閉経後の女性に最も多く見られます。診断時には腫瘍が大きくなっている傾向があり、より一般的な非特殊型浸潤性乳癌（NST）とは異なる挙動を示します。ほとんどの化生性乳癌はトリプルネガティブであり、腫瘍細胞はエストロゲン受容体、プロゲステロン受容体、HER2を発現しません（下記のバイオマーカーのセクションで説明します）。この記事では、病理報告書の所見、各用語の意味、そしてそれが治療においてなぜ重要なのかを理解するのに役立ちます。
化生癌の原因は何ですか?
化生性乳癌の正確な原因は完全には解明されていません。他の乳癌と同様に、乳腺細胞に遺伝子変異が生じ、細胞が制御不能な増殖を起こすことで発生します。化生性乳癌で最も頻繁に変異が見られる遺伝子には、TP53とPIK3CAのほか、PI3K/AKT経路や細胞増殖・修復を制御する遺伝子（PTENやRB1など）の変異が含まれます。研究によると、これらの腫瘍の多くは、より典型的な乳癌が脱分化、つまり分化度の低い形態に変化し、異常な増殖を始めることで発生すると考えられています。これらの遺伝子変異は腫瘍内で発生し、遺伝するものではありません。
化生癌の症状は何ですか？
ほとんどの患者は、片方の乳房に硬く痛みのないしこりがあることに気づきます。マンモグラフィーや超音波検査などの画像診断では、化生性乳癌は通常、境界明瞭な固形腫瘤として現れます。他の種類の乳癌とは異なり、石灰化（微小なカルシウム沈着）はまれです。
診断はどのように行われますか？
化生癌の診断は通常、生検によって行われます。生検では、腫瘍のごく一部を採取し、病理医が顕微鏡で検査します。これらの腫瘍はしばしば様々な種類の細胞が混在しているため、慎重なサンプリングが重要です。病理医は、扁平上皮細胞、紡錘形細胞、軟骨様細胞などの領域を、より典型的な癌細胞と混在させて観察することがあります。
紡錘形や軟骨様の領域は肉腫（結合組織の癌）と酷似することがあるため、病理医は通常、免疫組織化学（IHC）検査を行い、腫瘍が癌（上皮細胞の癌）であることを確認します。化生癌は、p63、高分子量サイトケラチン（CK5/6およびCK14）、EGFRなどのタンパク質を発現することが多く、細胞が非常に異常に見える場合でも診断の確定に役立ちます。診断が確定したら、乳房の画像検査を行い、腫瘍の大きさや広がりを測定し、治療計画を立てます。
化生癌の組織学的サブタイプ
顕微鏡下では、化生癌は、存在する細胞の種類と腫瘍の増殖様式によって定義される、いくつかの組織学的サブタイプを示すことがある。腫瘍によっては1つのサブタイプのみを示すものもあれば、複数のサブタイプが混在するものもある。病理医は、存在するサブタイプを列挙し、それぞれの割合を推定することが多い。なぜなら、この情報は予後に影響を与える可能性があるからである。
- 扁平上皮癌 - 平らで境界が明瞭な扁平上皮細胞がシート状または巣状に増殖し、ケラチン真珠と呼ばれる丸いケラチンタンパク質の沈着物を形成することがある。
- 紡錘細胞癌 — 細長い紡錘形の細胞が、絡み合った束状、あるいは風車状（花むしろ状）に増殖する。このパターンは軟部組織肉腫に似ているため、確定診断のための検査が必要となる。
- マトリックス産生癌 — 軟骨（滑らかでガラス状）や骨（硬く石灰化している）に似た領域で、通常はより典型的な癌細胞や紡錘形細胞と混在している。
- 腺扁平上皮癌 — の混合物 腺形成細胞 そして扁平上皮細胞。低悪性度腺扁平上皮癌と呼ばれる別の低悪性度型は、他の亜型よりも予後が良い。
- 線維腫症様癌 — ほぼ完全に無味の紡錘形細胞に似ており、 線維腫症良性の線維性腫瘍。この亜型は予後が比較的良好である傾向がある。
- 異種間葉分化を伴う化生癌 — 乳房には通常存在しない組織、例えば軟骨、骨、筋肉などに似た腫瘍領域。注意深く検査すると、通常は癌成分も同時に発見される。
- 混合癌 — 同一腫瘍内に、上記のパターンが複数存在する。
病理医は、非常に大きく不規則な核、頻繁な有糸分裂像（分裂中の細胞）、壊死領域（死んだ腫瘍細胞）などの特徴にも注目するかもしれない。
組織学的グレード
乳がんの組織学的グレードは、ノッティンガム分類システムを用いて評価されます。このシステムは、がん細胞が正常な乳腺組織にどれだけ似ているか、そしてがん細胞がどれだけ速く増殖しているかをスコア化したものです。ほとんどの化生性癌は高グレード（グレード3）に分類され、これは異常な外観と高い増殖速度を反映しています。重要な例外として、2つのサブタイプがあります。低グレードの腺扁平上皮癌と線維腫症様癌は低グレードであり、増殖速度が遅い傾向があります。検査結果にはグレードが記載されますが、化生性癌の場合、サブタイプはグレード自体と同じくらい、がんの挙動に関する情報を多く含んでいることがよくあります。
腫瘍サイズ
化生癌の大きさは、病理学的腫瘍病期（pT、後述の病期分類の項で説明）を決定するために用いられ、腫瘍が大きいほどリンパ節や体の他の部位に転移（拡散）する可能性が高くなります。最終的な大きさは、手術で腫瘍全体を切除した後にのみ測定できるため、生検報告書には記載されません。
腫瘍の拡大
化生癌は乳房内部で発生しますが、腫瘍が上層の皮膚や胸壁の筋肉に浸潤することがあります。これを腫瘍浸潤と呼びます。腫瘍浸潤があると、局所再発や遠隔転移のリスクが高まり、病理学的腫瘍病期はpT4に上昇します。
リンパ管浸潤
リンパ管浸潤（LVI）とは、がん細胞が腫瘍付近の細い血管やリンパ管に侵入した状態を指します。これらの血管は、がん細胞が近くのリンパ節や体の他の部位へ移動する経路となる可能性があります。病理医は、リンパ管浸潤の有無を「あり」（または「陽性」）または「なし」（または「陰性」）と報告します。リンパ管浸潤が認められた場合、がんが転移または再発する可能性が高くなるため、化学療法や放射線療法などの追加治療について検討されることがあります。
マージン
切除縁とは、手術で切除された組織の端の部分のことです。病理医は切除縁を検査し、腫瘍全体が切除されたかどうかを判断します。切除縁の評価は、腫瘍全体を切除する手術の後でのみ行われ、生検後には行われません。
- マイナスマージン — 切除縁に癌細胞は認められませんでした。報告書には、最も近い癌細胞が切除縁にどれだけ近づいていたかが記載される場合もあります。切除縁が広いほど、局所再発のリスクは低くなります。
- プラスのマージン — 切除面にがん細胞が存在するため、がん細胞が残存している可能性があります。追加の手術や放射線治療が検討される場合があります。
リンパ節
リンパ節は、体液をろ過し、がん細胞を捕捉する小さな免疫器官です。乳がんが転移する場合、多くの場合、最初に腋窩リンパ節（脇の下のリンパ節）に転移します。手術では、これらのリンパ節の一部が切除され、検査されます。報告書には、検査されたリンパ節の数、がん細胞を含むリンパ節の数、および最大の病変の大きさが記載されます。また、リンパ節外浸潤についても記載される場合があります。これは、がんがリンパ節の外側の被膜を破って周囲の組織に浸潤していることを意味します。
- 単離された腫瘍細胞 — 0.2mm以下のクラスター。これらは病期分類において陽性とはみなされず、治療にもほとんど影響を与えません。
- 微小転移 — 0.2 mmより大きく2 mm以下の沈着物は、pN1miと報告される。
- 巨大転移 — 2mmを超える病変は、転移リスクが高く、より集中的な治療が必要となることが多い。一般的な乳がんと比較すると、化生性乳がんはリンパ節への転移は少ないが、血流を介して遠隔臓器に直接転移する可能性がある。
バイオマーカーおよび分子検査
化生性乳癌におけるバイオマーカー検査は、これらの腫瘍が通常トリプルネガティブであるため、他のほとんどの乳癌とは異なります。しかし、検査結果は、特に進行期の乳癌において、治療方針の決定に役立ちます。
エストロゲン受容体、プロゲステロン受容体、およびHER2
乳がんの検査では、エストロゲン受容体（ER）、プロゲステロン受容体（PR）、HER2の検査が必ず行われます。これらの検査結果によって、どの治療法が有効かが判断されるからです。化生性乳がんは、これら3つの受容体すべてが陰性であるのが特徴で、トリプルネガティブと呼ばれます。そのため、ホルモン療法やHER2標的療法は一般的に効果がなく、化学療法が主な全身療法となります。
PD-L1
PD-L1は、一部のがん細胞が免疫系から身を隠すために利用するタンパク質です。トリプルネガティブ乳がんでは、免疫組織化学によるPD-L1検査（複合陽性スコアとして報告され、一般的に10以上）によって、進行期または転移性疾患における免疫療法薬ペムブロリズマブの投与適格性を判断することができます。がんにおけるPD-L1検査の詳細については、当社の概要をご覧ください。
PIK3CA、PTEN、およびその他の分子変化
化生性癌は、PIK3CA変異やPTENの欠失、TP53変異など、PI3K/AKT増殖経路の異常を頻繁に有します。これらは通常、次世代シーケンシングによって同定されます。現在、PI3K/AKT経路を標的とする薬剤は主にホルモン受容体陽性乳癌に対して承認されているため、トリプルネガティブ化生性癌の場合、これらの所見は主に標的療法の臨床試験への適格性を判断するために用いられます。担当の腫瘍医が、あなたの状況において分子プロファイリングが適切かどうかについて説明します。
腫瘍非特異的マーカー
まれに、化生癌は、がんの発生部位に関わらず、あらゆるがん種で承認されている治療法の対象となるマーカーを有することがある。例えば、ミスマッチ修復欠損や高マイクロサテライト不安定性（ペムブロリズマブ）、高腫瘍変異負荷、またはNTRK遺伝子融合などが挙げられる。これらは、包括的な分子プロファイリングの際に検査される。
詳細については、バイオマーカーと遺伝子検査のセクションをご覧ください。
病理学的病期（pTNM）
化生癌の病期分類は、米国癌合同委員会（AJCC）第8版のTNM分類システムに基づき、腫瘍（T）、リンパ節（N）、遠隔転移（M）によって行われます。病理医は切除組織からpTおよびpN病期を判定し、M病期は画像診断によって判定します。
腫瘍のステージ（pT）
- pT1 — 腫瘍の大きさが2cm（20mm）以下の場合。pT1mi（1mm以下）、pT1a（1mm超5mm以下）、pT1b（5mm超10mm以下）、pT1c（10mm超20mm以下）に分類される。
- pT2 — 腫瘍の大きさが2cm以上5cm以下。
- pT3 — 腫瘍の大きさが5cmを超えるもの。
- pT4 — 胸壁または皮膚に浸潤したあらゆる大きさの腫瘍。pT4aは胸壁への浸潤、pT4bは皮膚への浸潤による潰瘍または腫れ、pT4cは両方、pT4dは炎症性乳がんである。
ノーダルステージ（pN）
- pN0 — リンパ節に癌細胞は認められません。孤立した腫瘍細胞のみが存在する場合は、pN0(i+)と記録されます。
- pN1 — 腋窩リンパ節に1～3個の癌が認められる場合、または微小転移のみ（pN1mi）の場合、あるいは内乳センチネルリンパ節に転移している場合。
- pN2 — 腋窩リンパ節に4～9個の癌が転移している場合、または腋窩リンパ節への転移を伴わずに内乳リンパ節に癌が転移している場合。
- pN3 — 腋窩リンパ節に10個以上の癌が転移している場合、鎖骨より上または下のリンパ節に癌が転移している場合、あるいは内乳リンパ節と腋窩リンパ節の両方に癌が転移している場合。
化生癌の予後はどのようなものですか?
より一般的なトリプルネガティブ乳がんと比較すると、化生性乳がんは一般的に予後が悪く、標準的な化学療法への反応も劣る傾向があります。全体的な5年生存率は約60%ですが、これはサブタイプと病期によって大きく異なります。リンパ節への転移は他の乳がんよりも少ないですが、がんは血流を介して遠隔臓器、特に肺や脳に直接転移することがあります。手術後の放射線療法は生存率を改善することが示されています。組織学的サブタイプは、その挙動に関する追加情報を提供します。
- より好ましいサブタイプ — 低悪性度腺扁平上皮癌および線維腫症様癌は、増殖が遅く、予後が良い傾向がある。
- 中間型サブタイプ — 基質産生癌は一般的に中間的な予後を示す。
- あまり好ましくないサブタイプ — 紡錘細胞癌、扁平上皮癌、および高悪性度腺扁平上皮癌は、より急速に増殖・転移する傾向がある。
- 混合癌 — 様々なパターンを示す腫瘍は、転移の可能性が高いことと関連付けられている。
この診断後はどうなりますか？
化生性乳癌と診断された後、通常は乳腺外科医、腫瘍内科医、放射線腫瘍医、病理医を含むチームによって治療が調整されます。病理学的所見は、単一の治療方針を決定づけるのではなく、チームが検討する選択肢を導く指針となります。手術では腫瘍が切除されますが、これらの腫瘍はしばしば大きいため、乳房切除術が必要となる場合があります。ただし、小さな腫瘍の場合は乳房温存手術も選択肢となります。手術後の放射線療法は生存率を向上させるため、しばしば検討されます。化学療法は一般的に用いられ、手術前に行われることもありますが、化生性乳癌は他の乳癌に比べて化学療法への反応性が低い傾向があります。PD-L1検査に基づいて、進行したトリプルネガティブ乳癌に対して免疫療法が検討される場合があり、分子プロファイリングによって標的療法の臨床試験への適格性が特定される場合があります。手術前に治療が行われた場合、病理医は残存癌負荷（RCB）指数を用いて残存癌の程度を報告します。化生癌は肺や脳に転移する可能性があるため、経過観察のための画像検査ではこれらの部位に特に注意を払う。
医師に尋ねるべき質問
- 私はどの亜型（または複数の亜型）の化生癌を患っているのでしょうか？また、それぞれの割合はどのくらいですか？
- 私の腫瘍の悪性度はどのくらいですか？
- 私の癌の大きさと病理学的病期（pTおよびpN）はどのくらいですか？
- 私の癌はトリプルネガティブ癌でしょうか？
- 腫瘍は完全に切除され、切除縁は陰性でしたか？
- リンパ管浸潤は存在しましたか?
- がんはリンパ節に転移しましたか?
- PD-L1検査は実施されましたか？また、私は免疫療法を受ける資格がありますか？
- 分子遺伝学的検査（NGS検査）は実施されましたか？また、PIK3CA、PTEN、TP53などの遺伝子変異が特定され、臨床試験への参加資格が得られる可能性はありましたか？
- 私の病理検査結果に基づくと、手術、放射線療法、化学療法、免疫療法のうち、どの治療法が適切でしょうか？
- 私に適した臨床試験はありますか?
- 肺や脳への再発を含め、再発を監視するために、どのような経過観察や画像検査のスケジュールが必要ですか？
MyPathologyReport.comの関連記事
私たちは以下の企業と提携できることを誇りに思います:
