Osteosarcoma convencional: Cómo entender su informe de patología

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El osteosarcoma convencional es el tipo más común de osteosarcoma , un cáncer en el que las células tumorales generan hueso nuevo. Es un tipo de sarcoma , un cáncer que se origina en los tejidos de soporte y conectivos del cuerpo. El osteosarcoma convencional comienza en el hueso, con mayor frecuencia cerca de la rodilla o el hombro, y representa entre 8 y 9 de cada 10 osteosarcomas.

El osteosarcoma convencional también se denomina osteosarcoma osteoblástico . Su nombre proviene de los osteoblastos , las células que normalmente forman hueso nuevo. Las células del osteosarcoma convencional se comportan como osteoblastos anormales porque producen hueso, y la mayoría de estos tumores están compuestos principalmente de hueso.

El osteosarcoma convencional es un cáncer agresivo, lo que significa que puede crecer rápidamente y extenderse a otras partes del cuerpo, con mayor frecuencia a los pulmones. El tratamiento suele combinar quimioterapia con cirugía, y la mayoría de las personas cuyo cáncer no se ha diseminado se curan.

Este artículo explica cómo los médicos diagnostican el osteosarcoma convencional, qué significan los tres tipos principales y cómo interpretar el efecto del tratamiento, los márgenes y el estadio en el informe de patología. Nuestro artículo sobre el osteosarcoma condroblástico describe un tipo con mayor detalle.

¿Quién padece osteosarcoma convencional?

El osteosarcoma convencional afecta con mayor frecuencia a adolescentes y adultos jóvenes, generalmente entre los 10 y los 25 años. Suele desarrollarse durante el estirón de la adolescencia, cuando los huesos crecen rápidamente. Es ligeramente más común en hombres que en mujeres.

Se observa un segundo pico, de menor magnitud, en adultos mayores de 60 años. En este grupo de edad avanzada, el cáncer a veces se desarrolla en huesos afectados por una afección previa, como la enfermedad de Paget ósea o un tratamiento de radiación anterior.

La mayoría de los tumores se desarrollan cerca del extremo de un hueso largo, en una zona llamada metáfisis, donde el hueso crece durante la infancia. Las localizaciones más frecuentes son el extremo distal del fémur, el extremo proximal de la tibia y el extremo proximal del húmero. La pelvis, la mandíbula y la columna vertebral son localizaciones menos comunes.

¿Qué causa el osteosarcoma convencional?

El osteosarcoma convencional se desarrolla cuando las células formadoras de hueso acumulan cambios genéticos que les permiten crecer sin control. En la mayoría de las personas, estos cambios ocurren al azar durante la vida y no se encuentra ninguna causa.

Un pequeño número de personas presenta una afección hereditaria que aumenta el riesgo de osteosarcoma:

Síndrome de Li-Fraumeni. Esta afección es causada por un cambio hereditario en el gen TP53 y aumenta el riesgo de varios tipos de cáncer. Nuestro artículo sobre Síndrome de Li-Fraumeni lo explica en detalle.
Retinoblastoma hereditario. Las personas nacidas con un cambio en el RB1 El gen puede desarrollar un cáncer de ojo llamado retinoblastoma En la infancia, tienen mayor probabilidad de desarrollar osteosarcoma, y posteriormente tienen un mayor riesgo de padecerlo en la edad adulta.
Enfermedades hereditarias raras. El síndrome de Rothmund-Thomson y algunas otras afecciones raras también aumentan el riesgo.

El tratamiento previo con radiación en un hueso y la enfermedad de Paget ósea son otros factores de riesgo conocidos. El osteosarcoma que se desarrolla en estas circunstancias se denomina osteosarcoma secundario.

¿Cuáles son los síntomas?

El síntoma más común del osteosarcoma convencional es el dolor en el hueso afectado, generalmente cerca de la rodilla o el hombro. Al principio, el dolor puede ser intermitente y suele empeorar por la noche o al realizar actividad física.

En el transcurso de semanas o meses, puede desarrollarse una hinchazón o un bulto sobre el hueso. En algunas personas, el hueso debilitado se fractura tras una lesión leve, lo que se conoce como fractura patológica . Dado que el dolor es común en los adolescentes en crecimiento, el diagnóstico a veces se retrasa.

¿Cómo se hace el diagnóstico?

Los médicos diagnostican el osteosarcoma convencional combinando imágenes con un examen microscópico del tejido tumoral. Una radiografía suele mostrar una zona destructiva dentro del hueso, a menudo con hueso nuevo opaco y hueso que se proyecta hacia el tejido blando circundante.

Una resonancia magnética muestra hasta dónde se extiende el tumor dentro del hueso y hacia los músculos, nervios y vasos sanguíneos cercanos. Una tomografía computarizada de tórax y una gammagrafía ósea o una tomografía por emisión de positrones (PET) permiten detectar la propagación a los pulmones y otros huesos.

Una biopsia consiste en extraer una pequeña muestra del tumor para su análisis, generalmente con una aguja. Debe planificarse con el equipo quirúrgico del centro que tratará el cáncer. La aguja de biopsia se extrae junto con el tumor durante la cirugía, por lo que su posición debe coincidir con el plan quirúrgico.

Bajo el microscopio, un patólogo observa células tumorales muy anormales que varían en tamaño y forma, y muchas de ellas se están dividiendo. El hallazgo clave es el osteoide , el hueso nuevo y no endurecido que se forma directamente a partir de las células tumorales. Encontrar osteoide producido por células cancerosas es lo que confirma el diagnóstico de osteosarcoma.

No siempre se requieren pruebas especiales, pero cuando el osteoide es escaso, el patólogo puede realizar una inmunohistoquímica para SATB2 , una proteína presente en las células formadoras de hueso. Un resultado positivo apoya el diagnóstico, aunque SATB2 no es específico del osteosarcoma. Se pueden utilizar otras tinciones para descartar tumores de aspecto similar.

El hueso es duro, por lo que ablandamos las muestras óseas en una solución antes de cortarlas en láminas lo suficientemente finas para su examen. Este paso puede añadir uno o más días al tiempo necesario para que el informe final esté listo.

¿Cuáles son los diferentes tipos de osteosarcoma convencional?

La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (5.ª edición, 2020) divide el osteosarcoma convencional en tres tipos principales. El tipo se basa en el tejido que constituye la mayor parte del tumor, y muchos tumores contienen una mezcla:

Osteosarcoma osteoblástico. La mayor parte del tumor está compuesta de hueso y osteoide, y es el tipo más común. Debido a su frecuencia, algunos informes utilizan el término «osteosarcoma osteoblástico» como sinónimo de osteosarcoma convencional.
Osteosarcoma condroblástico. Gran parte del tumor está compuesto de cartílago, con áreas de osteoide. Debido al cartílago, puede parecer un cáncer de cartílago llamado condrosarcoma.
Osteosarcoma fibroblástico. La mayor parte del tumor está formada por células largas y delgadas. células fusiformes con solo pequeñas cantidades de osteoide.

Los tres tipos se tratan de forma similar y tienen un pronóstico parecido. Su informe también puede describir patrones menos comunes, como áreas ricas en células gigantes o epitelioides. Estos patrones ayudan al patólogo a realizar el diagnóstico, pero generalmente no modifican el tratamiento.

Otros tipos de osteosarcoma, como el telangiectásico, el de células pequeñas, el paraóseo y el perióstico, no son osteosarcomas convencionales. Tienen un aspecto diferente al microscopio y algunos se comportan de manera distinta.

Grado histológico

El grado tumoral describe la apariencia anormal de las células y predice su probable comportamiento. El osteosarcoma convencional es de alto grado por definición, por lo que todo tumor de este tipo se trata como un cáncer de alto grado.

Es posible que su informe indique que el tumor es de alto grado. Otros informes utilizan el sistema del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés), 8.ª edición, donde tanto el grado 2 como el grado 3 se consideran de alto grado. Ambos grados conllevan el mismo tratamiento.

Tamaño tumoral

El tamaño convencional del osteosarcoma se mide después de extirpar el tumor y se registra como la longitud máxima en centímetros. Para los tumores en brazos, piernas, tronco, cráneo y cara, 8 cm separan las dos primeras etapas tumorales.

Los tumores de mayor tamaño se asocian a un pronóstico algo menos favorable, aunque el tamaño importa menos que la respuesta a la quimioterapia y si el cáncer se ha diseminado.

Extensión del tumor

El osteosarcoma convencional comienza en el centro hueco del hueso, llamado cavidad medular. A medida que crece, puede atravesar la capa externa dura del hueso y extenderse hacia el músculo y la grasa circundantes.

Su informe describirá la extensión del tumor. También podría indicar si ha invadido la articulación cercana, la placa de crecimiento o los nervios y vasos sanguíneos principales de la extremidad. Estos hallazgos ayudan al equipo quirúrgico a planificar el tratamiento y afectan la estadificación patológica.

El patólogo también busca metástasis salteadas, que son depósitos tumorales separados en el mismo hueso que no están conectados al tumor principal. Cuando hay metástasis salteadas, aumenta el estadio del tumor.

Efecto del tratamiento

La mayoría de las personas con osteosarcoma convencional reciben quimioterapia antes de la cirugía. Tras la extirpación del tumor, el patólogo examina cortes transversales del mismo para estimar la cantidad de tejido muerto. Esto se conoce como efecto del tratamiento o necrosis tumoral.

El resultado se informa como un porcentaje de tumor no viable (muerto):

Buena respuesta. El 90% o más del tumor no es viable. Esto se asocia a un mejor pronóstico.
Respuesta deficiente. Menos del 90% del tumor no es viable. Esto se relaciona con una mayor probabilidad de que el cáncer reaparezca.

Una respuesta deficiente no significa que el tratamiento haya fracasado, y muchas personas con una respuesta deficiente se curan. No se ha demostrado que añadir más quimioterapia después de la cirugía en casos de respuesta deficiente mejore el pronóstico. Su equipo médico le explicará cómo el resultado afecta a su tratamiento postoperatorio.

Invasión linfovascular

La invasión linfovascular significa que se observan células cancerosas dentro de un vaso sanguíneo o linfático. En el osteosarcoma convencional, las células cancerosas generalmente se diseminan a los pulmones a través de los vasos sanguíneos. Su informe puede mencionar la invasión linfovascular, pero no todos los informes incluyen este hallazgo.

Márgenes quirúrgicos

El margen es el borde del tejido que corta el cirujano al extirpar un osteosarcoma convencional. El patólogo examina el hueso, el tejido blando y otros márgenes para determinar si alguna célula cancerosa ha llegado hasta el borde de corte.

Margen negativo. No se observan células cancerosas en el borde de la incisión. Esto indica que el tumor fue extirpado por completo. Su informe también indicará la distancia desde el tumor hasta el margen más cercano.
Margen positivo. Se observan células cancerosas en el borde de la incisión. Esto sugiere que podría quedar algún resto del tumor, por lo que podría ser necesaria una cirugía adicional u otro tratamiento.

Un margen positivo está relacionado con una mayor probabilidad de recurrencia en el mismo sitio, y un margen negativo más amplio reduce ese riesgo.

Ganglios linfaticos

El osteosarcoma convencional rara vez se disemina a los ganglios linfáticos , por lo que los cirujanos generalmente no los extirpan durante la cirugía. Solo los extirpan cuando las pruebas de imagen o el cirujano detectan un ganglio anormal. Si no se examinaron los ganglios linfáticos, es posible que su informe indique que no se puede determinar el estadio ganglionar.

Pruebas de biomarcadores y moleculares

Para la mayoría de las personas con osteosarcoma convencional, actualmente no existe ninguna prueba de biomarcadores que guíe la elección de un fármaco específico. El osteosarcoma convencional presenta numerosas alteraciones genéticas, que varían de un tumor a otro. Ninguna alteración por sí sola define el cáncer ni predice la respuesta a un tratamiento en particular.

perfil molecular

Si el cáncer reaparece o no responde al tratamiento, se puede realizar una secuenciación de nueva generación (NGS) del tumor. Esta prueba busca cambios en muchos genes a la vez. Un resultado positivo puede hacer que una persona sea candidata para un ensayo clínico. Su oncólogo le indicará si esta prueba es adecuada para usted.

Pruebas para detectar una afección hereditaria

A algunas personas con osteosarcoma convencional se les ofrece la posibilidad de realizarse pruebas genéticas para detectar afecciones hereditarias como el síndrome de Li-Fraumeni. Es más probable que se ofrezcan estas pruebas cuando el cáncer se desarrolla a una edad temprana o cuando existen antecedentes personales o familiares de otros tipos de cáncer.

Esta prueba se realiza en sangre o saliva, no en el tumor. Un resultado positivo puede afectar las pruebas de detección de cáncer para usted y sus familiares, y un asesor genético puede explicarle su significado. Un resultado negativo significa que no se detectó ninguna alteración hereditaria en los genes analizados.

Encontrará más información sobre estas pruebas en nuestra sección de Biomarcadores y Pruebas Genéticas.

Estadio patológico (pTNM)

La estadificación patológica del osteosarcoma convencional se basa en el sistema TNM del Manual de Estadificación del Cáncer del AJCC, 8.ª edición. Este sistema describe el tamaño del tumor y si se ha diseminado a los ganglios linfáticos. Generalmente, la diseminación a sitios distantes, como los pulmones, se detecta mediante técnicas de imagen, en lugar del informe patológico.

Estadio tumoral (pT)

Para tumores en brazos, piernas, tronco, cráneo y cara, la etapa del tumor es:

pT1. El tumor mide 8 cm o menos.
pT2. El tumor mide más de 8 cm.
pT3. En un mismo hueso puede haber más de un tumor distinto, como en el caso de una metástasis a distancia.
pTX. El tumor no se puede evaluar, por ejemplo, porque fue extirpado en muchos fragmentos.

Los tumores de la columna vertebral y la pelvis se clasifican según criterios diferentes. Estos criterios se basan en la cantidad de partes de la columna vertebral o la pelvis afectadas y en si el tumor se extiende fuera del hueso.

Estadio nodal (pN)

pN0. No se encontraron células cancerosas en los ganglios linfáticos examinados.
pN1. Se encontraron células cancerosas en al menos un ganglio linfático.
pNX. No se examinaron los ganglios linfáticos, que es el resultado más común en el osteosarcoma.

Su oncólogo combina la estadificación patológica con el grado y los resultados de las pruebas de imagen para asignar un grupo de estadificación general. La estadificación patológica que aparece en su informe no es la misma que la estadificación general.

¿Cuál es el pronóstico?

El pronóstico del osteosarcoma convencional depende principalmente de si el cáncer se ha diseminado al momento del diagnóstico. Antes de la quimioterapia moderna, la mayoría de las personas tratadas únicamente con cirugía fallecían a causa de la enfermedad. Hoy en día, la mayoría de las personas cuyo cáncer no se ha diseminado se curan.

Cáncer que no se ha diseminado. Más de 7 de cada 10 personas sobreviven y están libres de cáncer a largo plazo. Esto significa que aproximadamente 3 de cada 10 sufren una recaída.
Cáncer que se ha diseminado al momento del diagnóstico. Menos de 3 de cada 10 personas sobreviven a largo plazo. El pronóstico es mejor cuando la propagación se limita a unas pocas manchas pulmonares que se pueden extirpar mediante cirugía.
Respuesta a la quimioterapia. Las personas con una buena respuesta, es decir, cuando el 90 % o más del tumor no es viable, tienen mejores resultados. En este grupo, más de 8 de cada 10 personas siguen vivas cinco años después del diagnóstico.
Márgenes Un margen positivo está relacionado con una mayor probabilidad de recurrencia en el mismo sitio.
Ubicación y tamaño del tumor. Los tumores en brazos y piernas tienen mejor pronóstico que los de la pelvis o la columna vertebral, que son más difíciles de extirpar por completo. Además, los tumores más grandes tienden a reaparecer con mayor frecuencia que los más pequeños.

La mayoría de las recaídas ocurren durante los dos o tres primeros años posteriores al tratamiento. Cuando el cáncer reaparece, suele hacerlo en los pulmones.

¿Qué pasa después del diagnóstico?

El osteosarcoma convencional se trata en un centro especializado en cáncer de hueso. Este equipo suele estar compuesto por un oncólogo ortopédico, un oncólogo médico, un radiólogo y un patólogo. Un equipo de oncología pediátrica suele atender a niños y adolescentes.

Quimioterapia antes de la cirugía. El tratamiento suele comenzar con unas 10 semanas de quimioterapia. La combinación más común es metotrexato, doxorrubicina y cisplatino, a menudo denominada MAP.
Cirugía. El tumor se extirpa en una sola pieza con un borde de tejido normal a su alrededor, un procedimiento llamado resección amplia. resecciónEn la mayoría de los casos, los cirujanos pueden salvar el brazo o la pierna y reconstruirlo con un implante metálico o un injerto óseo.
Quimioterapia después de la cirugía. Tras la cirugía, se administra quimioterapia adicional durante varios meses, y el efecto del tratamiento que se observa en el informe de patología ayuda al equipo médico a planificar esta parte del tratamiento.
Mifamurtida. Este medicamento ayuda al sistema inmunitario a atacar las células cancerosas. La Agencia Europea de Medicamentos lo aprobó en 2009 para jóvenes cuyo cáncer no se ha diseminado y ha sido extirpado por completo. La FDA de EE. UU. no lo ha aprobado y su acceso varía según el país.
Terapia de radiación. La radioterapia no suele formar parte del tratamiento, pero puede considerarse cuando el tumor no se puede extirpar por completo, como ocurre en algunos tumores de la columna vertebral o la pelvis.
Cáncer de pulmón. Los focos de cáncer en los pulmones, ya sean detectados en el momento del diagnóstico o posteriormente, suelen extirparse mediante cirugía. Esto aún puede resultar en la curación para algunas personas.

Tras el tratamiento, el seguimiento incluye revisiones periódicas y pruebas de imagen de la zona quirúrgica y el tórax durante muchos años. Las visitas son más frecuentes durante los dos o tres primeros años. La quimioterapia puede afectar al corazón, la audición, los riñones y la fertilidad, por lo que su equipo médico también controlará estos efectos con el tiempo. Actualmente se están realizando ensayos clínicos para el osteosarcoma, y su oncólogo podrá informarle si alguno es adecuado para usted.

Preguntas para hacerle a su médico

¿Qué tipo de osteosarcoma convencional tengo: osteoblástico, condroblástico o fibroblástico?
¿Qué tamaño tiene el tumor y hasta dónde se extiende fuera del hueso?
¿Se detectaron metástasis salteadas?
¿Se ha extendido el cáncer a mis pulmones o a otros huesos?
¿Qué porcentaje del tumor no era viable después de la quimioterapia?
¿Cómo afectará el efecto del tratamiento a mi tratamiento posterior a la cirugía?
¿Los márgenes fueron negativos y cuál fue la diferencia más cercana?
¿Cuál es la etapa patológica y cuál es mi grupo de etapa general?
¿Deberían ofrecerme pruebas genéticas para detectar una enfermedad hereditaria?
¿Se realizará el perfil molecular del tumor ahora o en el futuro?
¿Ha revisado mi caso un patólogo especializado en tumores óseos?
¿Qué efectos a largo plazo del tratamiento debo vigilar?
¿Con qué frecuencia necesitaré visitas de seguimiento e imágenes diagnósticas?
¿Hay algún ensayo clínico disponible para mí?

Osteosarcoma convencional: cómo entender su informe de patología.