Il tuo referto patologico per carcinoma squamocellulare dell'esofago

di Jason Wasserman MD PhD FRCPC e Zuzanna Gorski MD
5 Febbraio 2024

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Carcinoma a cellule squamose è un tipo di cancro che ha origine dal cellule squamose che normalmente rivestono la superficie interna dell'esofago, il tubo che trasporta il cibo dalla bocca allo stomaco. Queste cellule sono piatte e contribuiscono a proteggere l'esofago da eventuali lesioni. Nel carcinoma squamocellulare, le cellule squamose crescono in modo anomalo e incontrollato, formando un tumore maligno (canceroso).

Il carcinoma squamocellulare è il tipo di cancro esofageo più comune al mondo. Si manifesta tipicamente nella parte media o inferiore dell'esofago e viene spesso diagnosticato in fase avanzata. Questo tumore può crescere nei tessuti circostanti e diffondersi (metastatizzare) a linfonodi e altre parti del corpo.

Quali sono i sintomi del carcinoma a cellule squamose?

Molte persone non manifestano sintomi finché il tumore non è in stadio più avanzato. Quando si manifestano, i sintomi possono includere:

• Difficoltà a deglutire (disfagia).

• Dolore durante la deglutizione.

• Dolore al petto o alla parte superiore della schiena.

• Raucedine o cambiamenti di voce.

• Perdita di peso inspiegabile.

I tumori dell'esofago superiore possono colpire i nervi che controllano la voce, causando raucedine. Sintomi come difficoltà persistente a deglutire o perdita di peso inspiegabile dovrebbero indurre a ulteriori accertamenti.

Quali sono le cause del carcinoma squamocellulare dell'esofago?

Il carcinoma squamocellulare dell'esofago è un tumore maligno legato a irritazioni o lesioni a lungo termine del rivestimento esofageo.

I fattori di rischio per il carcinoma a cellule squamose includono:

• Tabacco da fumo.

• Uso pesante di alcol.

• Bere liquidi molto caldi per lunghi periodi.

• Cattiva alimentazione o scarso consumo di frutta e verdura.

• Alcune infezioni (ad esempio il papillomavirus umano o HPV).

• Precedente radioterapia al torace o al collo.

In alcune regioni del mondo, come alcune zone dell'Asia e dell'Africa, il carcinoma squamocellulare dell'esofago è molto più comune a causa di fattori dietetici e ambientali.

Come si fa questa diagnosi?

La diagnosi viene solitamente effettuata durante un'endoscopia superiore, una procedura in cui un sottile tubo dotato di telecamera (un endoscopio) viene introdotto attraverso la gola per esaminare l'interno dell'esofago. Se viene individuata un'area anomala, viene prelevato un piccolo campione di tessuto chiamato biopsia viene preso e inviato a un patologo.

Il tuo referto patologico

Il referto istologico viene redatto da un patologo dopo aver esaminato un campione di tessuto esofageo. Se il tumore è stato rimosso chirurgicamente, il referto includerà informazioni sulle dimensioni del tumore, la profondità dell'invasione, il coinvolgimento dei linfonodi e i margini. Se è stata eseguita solo una biopsia, il referto si concentrerà sulla presenza di cellule tumorali e su eventuali test specifici utilizzati per confermare la diagnosi. Il referto descriverà anche il grado del tumore, che fornisce informazioni sull'aspetto anomalo delle cellule tumorali e sulla possibile aggressività del tumore. Queste informazioni aiutano l'équipe medica a decidere le opzioni terapeutiche più adatte al paziente.

Che aspetto ha il carcinoma squamocellulare al microscopio?

Esaminato al microscopio, il carcinoma squamocellulare dell'esofago è costituito da cellule squamose anomale che crescono verso il basso nella parete dell'esofago. Queste cellule tumorali spesso formano gruppi chiamati nidi o foglietti e possono apparire molto diverse dalle cellule squamose sane normalmente presenti sulla superficie dell'esofago.

Caratteristiche come le perle di cheratina (aggregati circolari di cheratina) e i ponti intercellulari (connessioni tra le cellule tumorali) aiutano a confermare che il tumore sia un carcinoma squamocellulare. Nei tumori più aggressivi, queste caratteristiche possono essere assenti e le cellule possono apparire più disorganizzate.

Altri esami eseguiti per confermare la diagnosi

I patologi possono eseguire ulteriori esami sul campione di tessuto per confermare la diagnosi di carcinoma a cellule squamose e per escludere altri tipi di cancro.

Immunoistochimica (IHC)

L'immunoistochimica È un test speciale che utilizza anticorpi per ricercare proteine specifiche all'interno delle cellule. Queste proteine possono aiutare a identificare il tipo di tumore. Per il carcinoma squamocellulare, l'IHC è particolarmente utile nei tumori scarsamente differenziati, in cui le cellule tumorali appaiono molto anomale e la diagnosi potrebbe non essere ovvia solo in base all'aspetto.

Le proteine più comunemente testate tramite IHC per il carcinoma a cellule squamose includono:

• p40 – È il marcatore più specifico per il carcinoma a cellule squamose e solitamente è fortemente positivo nelle cellule tumorali.

• p63 – Un altro marcatore delle cellule squamose, ma meno specifico di p40. È spesso positivo nel carcinoma a cellule squamose.

• CK5/6 (citocheratina 5/6) – Queste proteine si trovano nelle cellule squamose e sono generalmente positive nel carcinoma a cellule squamose.

I tumori che risultano positivi ai test per p40, p63 e CK5/6 e negativi ai marcatori di differenziazione ghiandolare (come CK7 o CDX2) sono compatibili con il carcinoma a cellule squamose.

Se un tumore presenta caratteristiche insolite, il patologo può anche effettuare degli esami per:

• Marcatori neuroendocrini (come la sinaptofisina o la cromogranina), per escludere carcinoma neuroendocrino.

• adenocarcinoma marcatori (come CK7 o CDX2), per escludere tumori che formano ghiandole.

Questi test aggiuntivi contribuiscono a garantire l'accuratezza della diagnosi, soprattutto quando il tumore è scarsamente differenziato o quando il patologo sta prendendo in considerazione diversi tipi di cancro.

Attualmente non sono necessari test molecolari per la diagnosi del carcinoma squamocellulare dell'esofago, ma sono in corso ricerche per comprendere meglio i cambiamenti genetici che potrebbero orientare i trattamenti futuri.

Cosa significa grado del tumore?

Il grado descrive quanto anormali appaiono le cellule cancerose al microscopio e quanto assomigliano alla normalità cellule squamose trovato nel epitelio.

Ci sono tre gradi:

Grado 1 – Ben differenziato: Le cellule tumorali assomigliano in qualche modo alle normali cellule squamose e possono produrre cheratina. Questi tumori tendono a crescere lentamente.

Grado 2 – Moderatamente differenziato: Le cellule sono più anomale e meno organizzate. Possono crescere più rapidamente dei tumori ben differenziati.

Grado 3 – Scarsamente differenziato: Le cellule hanno un aspetto molto diverso dal normale e possono crescere in strati o nidi disorganizzati. Questi tumori sono più aggressivi e hanno maggiori probabilità di diffondersi.

Sottotipi di carcinoma a cellule squamose

Un sottotipo è una forma specifica di tumore che condivide le caratteristiche principali della malattia nel suo complesso, ma presenta anche caratteristiche uniche. Nel carcinoma squamocellulare dell'esofago, i sottotipi sono definiti in base all'aspetto del tumore al microscopio. Identificare un sottotipo può aiutare i patologi a fornire una diagnosi più dettagliata e può fornire ai medici maggiori informazioni sul possibile comportamento del tumore.

I principali sottotipi di carcinoma squamocellulare dell'esofago includono:

Carcinoma squamocellulare verrucoso

Il carcinoma squamocellulare verrucoso è un sottotipo raro e a crescita lenta. Spesso si sviluppa nel terzo inferiore dell'esofago, soprattutto in soggetti con irritazione o infiammazione di lunga durata, come l'esofagite cronica. Al microscopio, questo sottotipo appare molto ben differenziato, il che significa che le cellule tumorali assomigliano più alle normali cellule squamose. Tende a formare escrescenze spesse e verrucose (verrucose) e mostra poche anomalie cellulari. Il tumore cresce lentamente ed è meno probabile che si diffonda ad altre parti del corpo rispetto ad altri tipi di carcinoma squamocellulare. Per questo motivo, ha generalmente una prognosi migliore.

Carcinoma squamocellulare fusiforme

Questo sottotipo, chiamato anche carcinoma sarcomatoide, contiene due tipi di cellule cancerose: cellule squamose e cellule fusiformiLa componente squamosa può essere osservata sulla superficie del tumore, mentre la parte più profonda contiene cellule fusiformi, che appaiono molto diverse al microscopio e possono assomigliare ad altri tipi di cancro. Questi tumori spesso crescono come masse simili a polipi che si inseriscono nello spazio all'interno dell'esofago (il lume). Sebbene le cellule fusiformi possano apparire aggressive, questi tumori possono essere meno invasivi e rispondere bene al trattamento, soprattutto se diagnosticati precocemente.

Carcinoma basoide a cellule squamose

Il carcinoma squamocellulare basaloide è un sottotipo raro ma aggressivo. Le cellule tumorali sono piccole e scure, simili a cellule basali Si trovano nello strato inferiore del rivestimento esofageo normale. Questi tumori spesso crescono in strati o nidi solidi e possono presentare aree centrali di morte cellulare (chiamata necrosi). A volte possono apparire simili ad altri tipi di cancro, come il carcinoma adenoide cistico o il carcinoma neuroendocrino di alto grado, quindi potrebbero essere necessari ulteriori esami per formulare una diagnosi corretta. Il carcinoma squamocellulare basaloide spesso cresce rapidamente e può diffondersi precocemente, quindi viene solitamente trattato in modo più aggressivo.

Ogni sottotipo è comunque considerato un tipo di carcinoma squamocellulare e il patologo includerà queste informazioni nel referto istologico se viene riscontrata una di queste forme particolari. Se non viene menzionato alcun sottotipo specifico, il tumore viene in genere classificato come carcinoma squamocellulare convenzionale.

Cosa significa invasione nel carcinoma squamocellulare dell'esofago?

Invasione Descrive la profondità con cui il tumore si è sviluppato negli strati dell'esofago o in strutture adiacenti esterne all'esofago. Il carcinoma squamocellulare origina dalle cellule squamose che formano il rivestimento interno dell'esofago, la mucosa. Man mano che il tumore cresce, può estendersi attraverso gli strati più profondi dell'esofago e diffondersi ai tessuti e agli organi circostanti.

L'esofago è costituito da diversi strati di tessuto, elencati qui dallo strato più interno a quello più esterno:

• Membrana mucosa: Il rivestimento interno da cui origina il carcinoma squamocellulare. Comprende strati sottili chiamati lamina propria e muscolare mucosae.

• sottomucosa: Uno strato di tessuto connettivo appena sotto la mucosa.

• Muscolare propria: Uno spesso strato di muscolo che si contrae per spingere il cibo verso lo stomaco.

• Avventizia: Lo strato esterno di tessuto connettivo che circonda e sostiene l'esofago. A differenza di altre parti del tratto gastrointestinale, l'esofago non ha una membrana sierosa.

Man mano che il tumore cresce, può invadere questi strati. Nei casi più avanzati, il cancro può diffondersi oltre l'esofago in strutture vicine come la trachea, l'aorta o il tessuto che circonda il cuore (pericardio).

I patologi determinano l'estensione dell'invasione tumorale esaminando il tessuto al microscopio. Il punto più profondo dell'invasione viene utilizzato per assegnare lo stadio patologico del tumore (pT), che fa parte del sistema di stadiazione TNM. Lo stadio pT aiuta i medici a valutare lo stadio avanzato del tumore e a orientare le decisioni terapeutiche.

Stadio patologico del tumore (pT) per il carcinoma squamocellulare dell'esofago

pT1: Il cancro è in fase iniziale e si è diffuso solo negli strati interni dell'esofago, tra cui la lamina propria, la muscolaris mucosae o la sottomucosa, che si trovano appena sotto la superficie.

pT1a: Il cancro è limitato alla lamina propria o alla muscularis mucosae, gli strati più superficiali della mucosa.

pT1b: Il cancro si è sviluppato nella sottomucosa, un tessuto di sostegno più profondo sotto la mucosa.

pT2: Il cancro ha raggiunto la muscolare propria, lo spesso strato muscolare che aiuta il cibo a passare attraverso l'esofago.

pT3: Il cancro si è diffuso attraverso lo strato muscolare e nell'avventizia, il tessuto connettivo esterno che circonda l'esofago.

pT4: Il cancro si è diffuso oltre l'esofago, raggiungendo organi o strutture vicine.

pT4a: Il tumore ha invaso strutture adiacenti ma potenzialmente resecabili, come la pleura (rivestimento dei polmoni), il pericardio (rivestimento che circonda il cuore), la vena azygos, il diaframma o il peritoneo (rivestimento della cavità addominale). Questi tumori possono comunque essere trattati chirurgicamente.

pT4b: Il tumore ha invaso strutture critiche come l'aorta, il corpo vertebrale (ossa della colonna vertebrale) o le vie respiratorie. Questi tumori sono generalmente considerati in stadio più avanzato e spesso non sono rimovibili chirurgicamente.

Test PD-L1

PD-L1 È una proteina che alcune cellule tumorali utilizzano per nascondersi dal sistema immunitario. Producendo PD-L1, queste cellule evitano di essere attaccate dalle cellule immunitarie. I farmaci immunoterapici, chiamati inibitori dei checkpoint immunitari, agiscono bloccando questo segnale in modo che il sistema immunitario possa individuare e distruggere il tumore.

Per verificare se l'immunoterapia possa essere efficace, i patologi testano il PD-L1 utilizzando un punteggio chiamato Punteggio Positivo Combinato (CPS). Il CPS confronta il numero di cellule che producono PD-L1 (sia cellule tumorali che cellule immunitarie vicine) con il numero totale di cellule tumorali.

Cosa significano i risultati?

• Positivo (CPS ≥ 1) – PD-L1 è presente. L'immunoterapia può essere un'opzione terapeutica efficace.

• Negativo (CPS < 1) – La presenza di PD-L1 è minima o nulla. L'immunoterapia ha meno probabilità di funzionare, sebbene possa comunque essere presa in considerazione in alcune situazioni.

Invasione perineurale

L'invasione perineurale (PNI) si verifica quando le cellule tumorali crescono lungo o attorno a un nervo nel tessuto che circonda l'esofago. I nervi sono strutture che trasmettono segnali tra il cervello e il resto del corpo, compresi i muscoli che aiutano a far passare il cibo attraverso l'esofago.

I patologi cercano l'invasione perineurale esaminando il tessuto al microscopio. Possono vedere cellule tumorali che avvolgono l'esterno di un nervo o che invadono il nervo stesso. La presenza di PNI suggerisce che il tumore si sta diffondendo alle strutture vicine, il che potrebbe aumentare la probabilità che si ripresenti dopo il trattamento o che si diffonda ad altre parti del corpo.

Se viene rilevata un'invasione perineurale, il referto patologico la descriverà come positiva o presente. Se non si osservano cellule tumorali vicino ai nervi, il referto sarà negativo o assente.

Invasione linfovascolare

L'invasione linfovascolare (LVI) significa che le cellule tumorali sono entrate in piccoli vasi sanguigni o canali linfatici in prossimità del tumore. Questi vasi consentono alle cellule tumorali di diffondersi ad altre parti del corpo, come i linfonodi o organi distanti.

I vasi sanguigni trasportano sangue, ossigeno e sostanze nutritive da e verso i tessuti. I vasi linfatici fanno parte del sistema immunitario e contribuiscono a drenare le scorie e a trasportare le cellule immunitarie. La presenza di cellule tumorali all'interno di questi vasi è un segno che il tumore ha il potenziale per diffondersi.

I patologi esaminano il tessuto al microscopio e cercano gruppi di cellule tumorali all'interno delle pareti di questi vasi. A volte, vengono utilizzati test speciali chiamati immunoistochimica per confermare la presenza di cellule tumorali all'interno dei vasi.

In caso di invasione linfovascolare, il referto la descriverà come presente o positiva. In assenza di tumore nei vasi, il referto riporterà assente o negativo. La presenza di invasione linfovascolare è considerata un segno di alto rischio e può indurre il medico a raccomandare trattamenti aggiuntivi, come chemioterapia o radioterapia, dopo l'intervento chirurgico.

Margini

In chirurgia oncologica, il margine si riferisce al margine o al margine del tessuto rimosso insieme al tumore. Dopo l'intervento chirurgico, un patologo esamina questi margini al microscopio per determinare la presenza di cellule tumorali lungo il margine.

L'obiettivo dell'intervento chirurgico è rimuovere completamente il tumore, lasciando un margine di tessuto sano attorno. Se si osservano cellule tumorali ai margini del tessuto, potrebbe significare che una parte del tumore è rimasta. Il referto istologico descriverà lo stato dei margini come segue:

• Negativo (chiaro o non coinvolto): Non si osservano cellule tumorali ai margini. Ciò suggerisce che il tumore sia stato completamente rimosso.

• Positivo (coinvolto): Le cellule tumorali sono visibili ai margini. Questo potrebbe indicare che il cancro è ancora presente nel corpo e potrebbe essere necessario un trattamento aggiuntivo.

A seconda dell'intervento chirurgico e della posizione del tumore, nel referto potrebbero essere descritti diversi tipi di margini:

• Margine mucoso (laterale): Il bordo del rivestimento interno dell'esofago vicino al tumore.

• Margine profondo: Tessuto più in profondità nella parete dell'esofago, sotto il tumore.

• Margine prossimale: Il bordo superiore del tessuto rimosso, più vicino alla bocca.

• Margine distale: Il bordo inferiore, più vicino allo stomaco.

• Margine radiale: La superficie esterna dell'esofago, che è importante quando il tumore è cresciuto verso l'esterno attraverso la parete.

Il referto indicherà se ciascun margine è positivo o negativo. Questa informazione è importante per determinare se è necessario un ulteriore trattamento.

Linfonodi e stadio nodale patologico (pN)

I linfonodi sono piccoli organi immunitari che aiutano a filtrare le sostanze nocive e svolgono un ruolo nella lotta contro le infezioni. Sono collegati al resto del corpo da una rete di vasi linfatici, che possono anche trasportare le cellule tumorali. Quando il cancro si diffonde dall'esofago, i linfonodi sono spesso la prima sede in cui si diffonde.

Durante l'intervento chirurgico per il carcinoma squamocellulare dell'esofago, i linfonodi adiacenti vengono rimossi e inviati al laboratorio per l'esame. Il patologo esamina ogni linfonodo al microscopio per verificare la presenza di cellule tumorali. Il referto descriverà i linfonodi come segue:

• Positivo: Le cellule cancerose si trovano nei linfonodi.

• Negativo: Non sono state trovate cellule cancerose nel linfonodo.

Il numero di linfonodi positivi aiuta a determinare lo stadio nodale patologico (pN), che fa parte del sistema di stadiazione generale del cancro. Questo stadio aiuta i medici a capire quanto si è diffuso il tumore e quali trattamenti sono più appropriati.

Stadiazione nodale patologica del carcinoma squamocellulare dell'esofago:

• pN0: Non è stato riscontrato alcun tumore nei linfonodi.

• pN1: Tumore riscontrato in 1 o 2 linfonodi.

• pN2: Cancro riscontrato in 3-6 linfonodi.

• pN3: Tumore riscontrato in 7 o più linfonodi.

• pNX: Non sono stati inviati o valutati linfonodi.

Il coinvolgimento dei linfonodi è un importante fattore prognostico. Se il tumore viene rilevato nei linfonodi, il medico potrebbe raccomandare trattamenti aggiuntivi, come chemioterapia, radioterapia o immunoterapia, per ridurre il rischio di recidiva o ulteriore diffusione del tumore.

Domande da porre al medico

• Quale parte del mio esofago è stata interessata dal tumore?

• Qual era il grado del tumore e cosa significa per il mio trattamento?

• Quanto in profondità si è sviluppato il tumore nell'esofago?

• Sono stati coinvolti dei linfonodi?

• I margini chirurgici erano privi di cancro?

• Il tumore presentava invasione linfovascolare o perineurale?

• Ho risposto bene alla chemioterapia o alla radioterapia?

• Quali sono i prossimi passi del trattamento?

• Dovrei prendere in considerazione un test genetico o un test di immunoterapia?