Nefropatia da poliomavirus (virus BK): come interpretare il referto istologico

Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Luglio 20, 2026

La nefropatia da poliomavirus , detta anche nefropatia da virus BK , è un'infezione del rene trapiantato causata dal virus BK. La maggior parte delle persone è portatrice di questo virus per tutta la vita, in modo innocuo, tenuto sotto controllo dal sistema immunitario. Dopo un trapianto di rene, i farmaci che prevengono il rigetto riducono anche le difese immunitarie, e il virus può riattivarsi, moltiplicarsi nel rene e causare infiammazione e danno. Colpisce un numero ridotto ma significativo di pazienti sottoposti a trapianto di rene e, se non trattata, può danneggiare il rene trapiantato.

L'aspetto più importante di questa diagnosi è un paradosso che vale la pena comprendere fin da subito. Al microscopio, la nefropatia da poliomavirus può apparire quasi identica al rigetto acuto mediato da cellule T , eppure le due condizioni richiedono trattamenti opposti: il rigetto viene trattato aumentando l' immunosoppressione, mentre questa infezione viene trattata riducendola . Distinguerle è il compito centrale della biopsia. Questo articolo vi aiuterà a comprendere i risultati del referto istologico per la nefropatia da poliomavirus, il significato di ciascun termine e la sua importanza per la vostra cura.

Quali sono le cause della nefropatia da poliomavirus?

Il virus BK è estremamente comune; la maggior parte delle persone viene infettata durante l'infanzia, di solito senza nemmeno saperlo, e il virus rimane poi latente nelle cellule che rivestono le vie urinarie e i reni per tutta la vita. In una persona sana, il sistema immunitario lo mantiene inattivo. Dopo un trapianto di rene, i farmaci assunti per prevenire il rigetto del nuovo rene indeboliscono deliberatamente il sistema immunitario, e questo può permettere al virus BK di riattivarsi e iniziare a moltiplicarsi. Quando si moltiplica all'interno del rene trapiantato, danneggia le cellule che rivestono i piccoli tubuli (tubuli urinari) che elaborano l'urina, causando l'infezione chiamata nefropatia da poliomavirus. Il rischio è massimo nel primo anno dopo il trapianto ed è maggiore quando l'immunosoppressione è più intensa, motivo per cui le équipe di trapianto monitorano attentamente il virus durante questo periodo.

Quali sono i sintomi della nefropatia da poliomavirus?

La nefropatia da poliomavirus di solito non causa sintomi, soprattutto nelle fasi iniziali, ed è proprio per questo che le équipe di trapianto la ricercano precocemente anziché aspettare che si manifesti. Quando compaiono i sintomi, questi riflettono un danno renale piuttosto che qualcosa di specifico del virus e possono includere:

Un aumento del livello di creatinina nel sangue, un prodotto di scarto che i reni normalmente eliminano, è solitamente il primo segnale, rilevabile durante un esame del sangue di routine.
Sangue nelle urine (ematuria).
Un graduale declino della funzionalità renale.
Occasionalmente, si può avvertire fastidio nella zona del rene trapiantato.

Screening: come viene solitamente individuata per prima l'infezione

Poiché l'infezione è asintomatica, la maggior parte dei programmi di trapianto esegue regolarmente test PCR su sangue e urine per la ricerca del virus BK dopo il trapianto, misurando la quantità di materiale genetico virale. L'infezione tende a progredire secondo un ordine ben definito: prima il virus compare nelle urine (viruria), poi nel sangue (viremia) e solo successivamente invade il tessuto renale causando la nefropatia. Individuare il virus nel sangue prima che raggiunga i reni permette all'équipe di trapianto di intervenire precocemente, spesso modificando la terapia farmacologica, che è il modo più efficace per prevenire lo sviluppo della nefropatia. Un aumento della carica virale nel sangue è spesso il motivo per cui si esegue la biopsia che porta alla diagnosi.

Come viene fatta la diagnosi?

La nefropatia da poliomavirus viene diagnosticata mediante biopsia del rene trapiantato, in cui un ago sottile viene utilizzato per prelevare uno o più piccoli campioni di tessuto che un patologo esamina al microscopio. Al microscopio ottico, il patologo ricerca gli effetti del virus sulle cellule che rivestono i tubuli: cellule ingrossate con nuclei alterati, chiamate inclusioni intranucleari virali , insieme a infiammazione e lesioni nel tessuto circostante.

Poiché queste alterazioni possono essere discontinue e simili ad altre patologie, la diagnosi viene confermata con una colorazione speciale chiamata SV40 , applicata mediante una tecnica denominata immunoistochimica . La colorazione SV40 si lega a una proteina prodotta dal virus BK, illuminando direttamente le cellule infette. Una colorazione SV40 positiva conferma la diagnosi ed è il test più importante per questa condizione. Poiché il virus può colpire solo una parte del rene, a volte non viene rilevato in campioni di piccole dimensioni, quindi il risultato viene sempre interpretato insieme ai livelli virali nel sangue e nelle urine. L'anatomopatologo valuta inoltre attentamente l'eventuale presenza simultanea di rigetto, come descritto di seguito.

Come viene classificata la nefropatia da poliomavirus

Una volta confermata la diagnosi, gli anatomopatologi ne valutano la gravità utilizzando un sistema di classificazione, poiché la gravità predice la probabilità di recupero del rene. Esistono due sistemi e il referto potrebbe utilizzare uno dei due. Entrambi si basano sulla quantità di virus presente e sull'entità del tessuto cicatriziale sviluppato, poiché quest'ultimo riflette un danno permanente e di lunga durata.

La classificazione di Banff (tre classi)

Il sistema più diffuso, sviluppato dal gruppo internazionale di Banff, combina due punteggi in tre classi:

Carica di poliomavirus (il punteggio “pvl”) — Quantità di rene infetta, misurata come percentuale di tubuli che presentano il virus. pvl 1 è pari o inferiore all'1%, pvl 2 è superiore all'1% fino al 10%, e pvl 3 è superiore all'10%.
Fibrosi interstiziale (punteggio “ci”) — Grado di cicatrizzazione presente nel tessuto di sostegno del rene, classificato da ci 0 (minimo) a ci 3 (grave).

Questi fattori si suddividono in tre classi di gravità crescente:

Classe 1 — Poca carica virale e poche cicatrici (PVL 1 con fibrosi minima). Questa classe ha la prognosi migliore, con funzionalità renale solitamente preservata e un'alta probabilità di eliminazione del virus con il trattamento.
Classe 2 — Una quantità moderata di virus o cicatrici. Questa è la classe più comune, con una prognosi intermedia.
Classe 3 — Infezione virale estesa associata a grave cicatrizzazione (PVL 3 con fibrosi avanzata). Questa classe presenta il rischio più elevato di danni renali permanenti e la guarigione è meno certa anche con il trattamento.

La classificazione AST-IDCOP

Un sistema più datato, elaborato dalla Società Americana di Trapianti, classifica la malattia in stadi, dalla Classe A (infezione iniziale e minima con la prognosi migliore), passando per la Classe B (malattia conclamata, ulteriormente suddivisa in B1, B2 e B3 in base all'estensione crescente dell'infezione e dell'infiammazione), fino alla Classe C (cicatrizzazione avanzata con la prognosi peggiore). Entrambi i sistemi colgono la stessa idea di base: una maggiore quantità di virus e una maggiore cicatrizzazione comportano un rischio più elevato di perdita della funzionalità renale.

Ciò che il patologo vede al microscopio

Il referto potrebbe descrivere diverse caratteristiche che, nel loro insieme, consentono di stabilire la diagnosi e la sua gravità:

Inclusioni virali — Cellule tubulari ingrossate i cui nuclei presentano un aspetto opaco e vitreo, causato dalla moltiplicazione del virus al loro interno. Questo è il segno classico dell'infezione.
Colorazione positiva per SV40 — La colorazione di conferma descritta sopra, che evidenzia le cellule infette.
Lesione tubulare — Danni diretti alle cellule che rivestono i tubuli, che possono apparire gonfie, appiattite o distaccate.
Infiammazione interstiziale — Un accumulo di cellule immunitarie nel tessuto intorno ai tubuli, spesso comprendente plasmacelluleQuesta è la caratteristica che più si avvicina al rifiuto.
interstiziale fibrosi - La cicatrizzazione del tessuto di supporto, che riflette un danno di lunga data, contribuisce al punteggio di classificazione.

Perché questa infezione può essere scambiata per rigetto

Questa è la sezione più importante del referto da comprendere. La nefropatia da poliomavirus e il rigetto acuto mediato dalle cellule T possono apparire sorprendentemente simili al microscopio, poiché entrambi producono infiammazione nel tessuto circostante i tubuli e infiammazione all'interno delle pareti tubulari. Eppure si collocano agli estremi opposti dell'equilibrio immunitario: il rigetto significa che il sistema immunitario è troppo attivo contro il rene, mentre questa infezione significa che il sistema immunitario è stato eccessivamente soppresso e il virus ne ha approfittato. I loro trattamenti sono quindi opposti. Aumentare l'immunosoppressione per trattare quello che sembra essere rigetto può alimentare il virus, e ridurla per trattare il virus può permettere che emerga un vero rigetto.

Ecco perché la colorazione SV40 è così importante: un risultato positivo indica la presenza del virus, mentre un risultato negativo indica SV40-negativo. Il patologo valuta il risultato della colorazione SV40 insieme al quadro e alla localizzazione dell'infiammazione e ai livelli virali nel sangue per giungere alla diagnosi corretta. A complicare ulteriormente le cose, le due condizioni possono presentarsi contemporaneamente e la riduzione dell'immunosoppressione per controllare il virus può a sua volta innescare il rigetto. Quando entrambe sono presenti, l'équipe di trapianto si trova ad affrontare un vero e proprio gioco di equilibrio, regolando attentamente i farmaci e monitorando costantemente il rene. Se il referto menziona sia il virus che il rigetto, descrive proprio questa situazione.

Quali sono le prospettive?

La prognosi della nefropatia da poliomavirus dipende in larga misura dalla precocità della diagnosi e dall'entità del danno cicatriziale già presente. Quando l'infezione viene individuata precocemente, con una carica virale limitata e un danno cicatriziale minimo (classe 1 di Banff o classe A o B1 secondo la classificazione AST-IDCOP), il virus viene eliminato nella stragrande maggioranza dei casi e la funzionalità renale è generalmente preservata. Quando la diagnosi è tardiva, con infezione estesa e grave danno cicatriziale (classe 3 o classe C secondo la classificazione AST-IDCOP), la probabilità di eradicare il virus è inferiore ed è più probabile una perdita di funzionalità renale, poiché il danno cicatriziale è irreversibile. Questo forte legame tra diagnosi precoce e prognosi favorevole è il motivo per cui i programmi di trapianto effettuano uno screening così accurato per il virus, con l'obiettivo di individuarlo e trattarlo prima che si sviluppi la nefropatia o si formino le cicatrici.

Cosa succede dopo la diagnosi?

La nefropatia da poliomavirus viene gestita dall'équipe di trapianto renale, con il principio guida di aiutare il sistema immunitario a riprendere il controllo del virus, proteggendo al contempo il rene dal rigetto. La classificazione e i livelli virali nel sangue determinano le modalità di intervento. Questa è una panoramica generale; il piano di trattamento specifico è individuale e questo articolo non raccomanda alcun trattamento particolare.

Ridurre l'immunosoppressione — Il trattamento principale consiste nel ridurre gradualmente i farmaci immunosoppressori, permettendo all'organismo di combattere il virus. Questo processo viene solitamente effettuato per fasi, spesso riducendo o interrompendo prima un farmaco alla volta, monitorando attentamente la carica virale nel sangue e la funzionalità renale. La riduzione è ponderata e graduale, poiché una riduzione eccessiva di questi farmaci aumenta il rischio di rigetto.
Monitoraggio della risposta — La carica virale nel sangue viene monitorata nel tempo per confermare l'eliminazione del virus e, talvolta, vengono eseguite biopsie di controllo per confermare la risoluzione dell'infezione e l'assenza di rigetto.
Farmaci antivirali e altri medicinali — Non esiste un farmaco in grado di curare in modo affidabile il virus BK e le opzioni antivirali hanno benefici limitati e non comprovati, pertanto vengono utilizzate in modo selettivo piuttosto che di routine. La riduzione dell'immunosoppressione rimane il cardine del trattamento.
Gestione delle complicazioni — Raramente, il virus può anche colpire il condotto che drena l'urina (l'uretere) e causare un'ostruzione, che potrebbe richiedere un intervento chirurgico per essere risolta.

Poiché l'equilibrio tra infezione e rigetto è delicato, un attento monitoraggio da parte dell'équipe di trapianto è fondamentale per un buon esito, e la diagnosi precoce tramite screening rimane lo strumento più efficace.

Domande da porre al medico

A quale stadio o classe corrispondeva la mia nefropatia da poliomavirus e cosa significa questo per i miei reni?
Quanta cicatrizzazione ha evidenziato la biopsia e quanta parte di rene sano è rimasta?
La biopsia ha evidenziato segni di rigetto oltre alla presenza del virus?
Come verrà modificato il mio dosaggio dei farmaci immunosoppressori e in quale arco di tempo?
Come faremo a sapere se il virus sta scomparendo?
Sarà necessaria una nuova biopsia o esami del sangue periodici per monitorare la situazione?
Ridurre il dosaggio dei farmaci mi espone al rischio di rigetto? E come verrà monitorato questo fenomeno?
I farmaci antivirali sono appropriati nel mio caso?
Quali sono le prospettive a lungo termine per il mio trapianto dopo questa infezione?
Quali sintomi dovrebbero indurmi a contattare l'équipe di trapianto?

Nefropatia da poliomavirus (virus BK): come interpretare il referto istologico.