Carcinoma dei dotti salivari: come interpretare il referto istologico

di Jason Wasserman Dottore in Medicina e Chirurgia FRCPC
6 Maggio 2026

Carcinoma del dotto salivare Il carcinoma duttale salivare è uno dei tipi di cancro più aggressivi che ha origine nelle ghiandole salivari, ovvero le ghiandole che producono la saliva. A differenza della maggior parte dei tumori delle ghiandole salivari, cresce rapidamente, spesso si diffonde precocemente ai linfonodi e può metastatizzare in sedi distanti come polmoni, ossa e fegato. Al microscopio, appare simile a una forma di carcinoma mammario ad alto grado chiamata carcinoma duttale, da cui deriva il nome "duttale". Sebbene il carcinoma duttale salivare sia una diagnosi grave, è anche uno dei tumori delle ghiandole salivari con maggiori probabilità di rispondere a trattamenti farmacologici mirati, diretti a specifiche alterazioni del DNA del tumore. Per questo motivo, l'analisi dei biomarcatori è una parte importante della valutazione diagnostica, come descritto più avanti in questo articolo.

Questo articolo ti aiuterà a comprendere i risultati del tuo referto istologico: cosa significa ogni termine e perché è importante per la tua cura.

Che cosa causa il carcinoma del dotto salivare?

Nella maggior parte dei casi la causa del carcinoma dei dotti salivari non è nota. Non è fortemente correlato al fumo, all'alcol o ad altri fattori legati allo stile di vita. Circa la metà di tutti i carcinomi dei dotti salivari si sviluppa spontaneamente e circa la metà si sviluppa all'interno di un tumore benigno delle ghiandole salivari di lunga data chiamato carcinoma dei dotti salivari. adenoma pleomorfoQuando ciò accade, la diagnosi si chiama carcinoma ex adenoma pleomorfo («ex» significa «da»). Il tipo di cancro più comune che si sviluppa all'interno di un adenoma pleomorfo è il carcinoma dei dotti salivari. Per questo motivo, un adenoma pleomorfo che è rimasto stabile per anni e poi improvvisamente inizia a crescere rapidamente viene preso sul serio e di solito viene rimosso tempestivamente.

A livello del DNA, i carcinomi dei dotti salivari presentano spesso diverse alterazioni genetiche che favoriscono la crescita tumorale. Le più importanti, dal punto di vista terapeutico, sono descritte nella sezione dedicata ai biomarcatori e ai test molecolari, più avanti in questo articolo. Queste alterazioni genetiche si verificano casualmente nel corso della vita di una persona. Non sono ereditarie e non possono essere trasmesse ai figli.

Dove ha origine il carcinoma dei dotti salivari?

La maggior parte dei carcinomi dei dotti salivari ha origine nella ghiandola parotide, la più grande delle ghiandole salivari, situata davanti e sotto ciascun orecchio. La ghiandola parotide è interessata in circa l'80% dei casi. I restanti casi si sviluppano nella ghiandola sottomandibolare (sotto la mandibola), nella ghiandola sottolinguale (sotto la lingua) o nelle piccole ghiandole salivari minori che rivestono la bocca e la gola. Il carcinoma dei dotti salivari è molto più comune negli uomini che nelle donne, con un'incidenza da 3 a 4 volte superiore, e si manifesta più spesso dopo i 50 anni.

Quali sono i sintomi del carcinoma del dotto salivare?

A differenza di molti altri tumori delle ghiandole salivari, il carcinoma dei dotti salivari tende a crescere rapidamente e spesso produce sintomi evidenti fin dalle prime fasi:

Gonfiore o nodulo in rapida crescita — La diagnosi più comune è la presenza di una massa solida e in rapida crescita nella ghiandola parotide o sottomandibolare.
Dolore o sensibilità al tatto — Il dolore nella zona del tumore è comune nel carcinoma dei dotti salivari ed è più tipico di questo tumore che di altri tumori delle ghiandole salivari.
Debolezza o paralisi facciale — Il nervo facciale, che controlla i muscoli dell'espressione facciale, attraversa la ghiandola parotide. Il carcinoma dei dotti salivari invade frequentemente questo nervo, causando debolezza o paralisi di un lato del viso.
Intorpidimento — L'intorpidimento della pelle sopra il tumore o vicino al labbro inferiore può derivare dall'invasione dei nervi circostanti.
Gonfiore al collo — Spesso causata dalla diffusione del tumore ai linfonodi vicini, un evento comune in questo tipo di cancro.
Un cambiamento improvviso in un nodulo di lunga data — Un adenoma pleomorfo rimasto stabile per anni e che improvvisamente inizia a crescere più rapidamente è un segnale d'allarme per un carcinoma insorto su adenoma pleomorfo, il più delle volte un carcinoma dei dotti salivari.

Come viene fatta la diagnosi?

La diagnosi viene fatta dopo che un campione di tessuto è stato esaminato al microscopio da un patologoLa maggior parte dei pazienti viene prima sottoposta a un esame di diagnostica per immagini, solitamente un'ecografia, una TAC o una risonanza magnetica, che mostra una massa nella ghiandola salivare. biopsia per aspirazione con ago sottile (FNAB) Spesso si procede per prima prelevando un piccolo campione di cellule attraverso un ago sottile. Se l'agoaspirato non fornisce una risposta chiara, si procede con un agoaspirato. biopsia In alternativa, si può procedere in un altro modo. In molti casi, l'intero tumore viene rimosso in un'unica operazione e la diagnosi viene effettuata su questo campione più ampio.

Al microscopio, il patologo cerca cellule tumorali disposte in ammassi compatti e secondo schemi molto simili a un tipo di tumore al seno chiamato carcinoma duttale di alto grado. Due schemi sono particolarmente tipici:

Modello cribriforme — Grandi nidi di cellule contenenti molti piccoli fori rotondi, che conferiscono un aspetto simile a un setaccio.
Schema papillare-cistico — Proiezioni digitiformi di cellule tumorali che si estendono in spazi aperti (cisti) all'interno del tumore.

Le cellule stesse sono grandi con citoplasma (il fluido all'interno della cellula) che si colora di rosa. Mostrano una notevole variazione di dimensioni e forma, che è una delle caratteristiche che identifica questo come un tumore di alto grado. Visibile nucleoli (piccoli punti densi all'interno della parte della cellula che contiene il DNA) sono comuni e molti figure mitotiche (cellule in atto di divisione) sono visibili. Un riscontro tipico è comedonecrosi — aree di morte cellulare al centro dei nidi tumorali, che assomigliano ai comedoni (tappi) presenti in una forma di tumore al seno di alto grado. Le cellule tumorali spesso assomigliano a quelle delle ghiandole apocrine, un tipo di ghiandola sudoripara.

Alcuni carcinomi dei dotti salivari contengono una parte del tumore che non è ancora fuoriuscita dal dotto salivare, chiamata componente in situ o intraduttale. Quando l'intero tumore è in situ e non ha invaso i tessuti circostanti, la diagnosi diventa carcinoma intraduttale, un'entità distinta e molto meno aggressiva che è stata riconosciuta come tale dal 2017 (e che in precedenza era chiamata "carcinoma dei dotti salivari di basso grado"). Questo articolo si concentra sulla forma invasiva. Se viene riscontrato un adenoma pleomorfo accanto o intorno al carcinoma dei dotti salivari, la diagnosi viene aggiornata a carcinoma ex adenoma pleomorfo.

Per confermare la diagnosi, il patologo spesso utilizza immunoistochimica, una tecnica di colorazione che evidenzia proteine specifiche nelle cellule tumorali. Il carcinoma dei dotti salivari è tipicamente positivo per le proteine chiamate recettore degli androgeni (AR), GCDFP-15 e GATA3. L'AR è positivo nel 70-95% dei casi ed è uno dei marcatori più affidabili per questa diagnosi. Circa un terzo dei tumori è anche positivo per HER2. La combinazione della colorazione per AR e GCDFP-15 è uno dei segni più forti di carcinoma dei dotti salivari. AR e HER2 sono anche importanti bersagli terapeutici, quindi vengono riproposti nella sezione sui biomarcatori e i test molecolari più avanti. Una volta confermata la diagnosi, si utilizzano ulteriori tecniche di imaging per valutare la diffusione prima di pianificare il trattamento.

Estensione del tumore (estensione extraparenchimale)

L'estensione extraparenchimale significa che il tumore si è diffuso oltre la ghiandola salivare, infiltrandosi nei tessuti circostanti, come tessuto adiposo, muscolare o cutaneo. Questa condizione si riscontra solo nei tumori che originano in una delle tre principali ghiandole salivari: la parotide, la sottomandibolare o la sottolinguale. L'estensione extraparenchimale è frequente nel carcinoma dei dotti salivari a causa dell'aggressività dell'invasione tumorale. I tumori con estensione extraparenchimale presentano uno stadio patologico (pT) più elevato e un rischio maggiore di recidiva dopo l'intervento chirurgico.

Invasione linfovascolare

L'invasione linfovascolare significa che le cellule tumorali sono penetrate nei piccoli vasi sanguigni o linfatici all'interno o in prossimità del tumore. Questi vasi possono trasportare le cellule ai linfonodi o ad altre parti del corpo. L'invasione linfovascolare si riscontra nella maggior parte dei carcinomi dei dotti salivari ed è uno dei motivi per cui questo tumore si diffonde così frequentemente. Quando viene rilevata, aumenta il rischio di recidiva del tumore ed è uno dei fattori che inducono i medici a raccomandare la radioterapia dopo l'intervento chirurgico.

Invasione perineurale

L'invasione perineurale significa che le cellule tumorali crescono intorno o lungo un nervo. Il nervo facciale, che attraversa la ghiandola parotide, è il nervo più frequentemente coinvolto quando il carcinoma dei dotti salivari ha origine in questa sede. L'invasione perineurale è molto comune nel carcinoma dei dotti salivari e spiega la debolezza, l'intorpidimento e il dolore facciale che molti pazienti lamentano. Quando viene riscontrata in un referto istologico, aumenta il rischio di recidiva del tumore in prossimità della sede originaria ed è uno dei motivi per cui la radioterapia è quasi sempre raccomandata dopo l'intervento chirurgico.

Margini chirurgici

A margine È il margine di tessuto che il chirurgo taglia durante la rimozione del tumore. L'anatomopatologo esamina questi margini al microscopio per verificare se eventuali cellule tumorali raggiungono la superficie di taglio.

Margine negativo — Non si osservano cellule tumorali sul margine di resezione. Ciò suggerisce che il tumore è stato completamente rimosso e che la probabilità di una sua recidiva è molto bassa.
Margine ristretto — Le cellule tumorali sono molto vicine al margine di resezione, ma non lo raggiungono. L'anatomopatologo può indicare la distanza esatta in millimetri. Un margine ristretto può aumentare il rischio di recidiva del tumore in prossimità della sede originaria.
Margine positivo — Le cellule tumorali sono visibili sul margine di resezione del tessuto. Ciò significa che quasi certamente sono rimaste delle cellule tumorali all'interno del tessuto. Un margine positivo di solito porta alla raccomandazione di un ulteriore intervento chirurgico o di una radioterapia più aggressiva dopo l'intervento.

La valutazione dei margini è particolarmente difficile nella chirurgia della parotide perché il chirurgo deve operare intorno al nervo facciale. Nel carcinoma dei dotti salivari, il tumore spesso invade il nervo facciale e il chirurgo potrebbe dover rimuovere parte del nervo insieme al tumore per ottenere margini di resezione liberi da cellule tumorali.

Linfonodi

I linfonodi sono piccoli organi del sistema immunitario sparsi in tutto il corpo. I linfonodi più frequentemente interessati dal carcinoma dei dotti salivari sono quelli del collo, in particolare nella zona denominata livello II, immediatamente al di sotto dell'angolo della mandibola. La diffusione ai linfonodi è molto comune nel carcinoma dei dotti salivari e si verifica in circa il 60% dei pazienti al momento della diagnosi. A causa di questa elevata incidenza, la dissezione del collo (asportazione dei linfonodi da uno o entrambi i lati del collo) è solitamente parte integrante dell'intervento chirurgico iniziale, anche quando i linfonodi appaiono normali alle indagini di imaging.

Linfonodo negativo — Nel linfonodo non sono state riscontrate cellule tumorali.
Linfonodo positivo — Le cellule tumorali si trovano all'interno del linfonodo. Il referto descriverà quanti linfonodi contengono tumore, le dimensioni della lesione più grande e se il tumore si è esteso oltre la parete esterna del linfonodo, una caratteristica chiamata estensione extranodale.

Sia il numero di linfonodi coinvolti che la presenza di estensione extranodale sono fattori importanti per decidere quanto aggressiva debba essere la radioterapia post-operatoria.

Biomarcatori e test molecolari

Un biomarcatore è una caratteristica misurabile in un campione tumorale, solitamente una proteina presente sulla superficie delle cellule tumorali o una modifica del DNA del tumore, che aiuta i medici a prevedere il comportamento del tumore o a stabilire se un trattamento ha probabilità di successo. Il carcinoma dei dotti salivari è il tumore delle ghiandole salivari che più probabilmente trae beneficio da un trattamento guidato dai biomarcatori. Sono ora disponibili diverse terapie farmacologiche mirate per i pazienti il cui tumore presenta il profilo di biomarcatori appropriato, e i test sui biomarcatori sono considerati standard per qualsiasi paziente con malattia in stadio avanzato o recidivante, e vengono sempre più spesso eseguiti anche al momento della diagnosi. I test elencati di seguito sono quelli più comunemente utilizzati.

Recettore degli androgeni (AR)

Il recettore degli androgeni è la stessa proteina che stimola la crescita del cancro alla prostata. Si trova nel 70-95% dei carcinomi dei dotti salivari. I tumori AR positivi possono essere trattati con gli stessi tipi di farmaci usati per trattare il cancro alla prostata, ovvero farmaci che abbassano il livello di ormoni maschili nel corpo o ne bloccano l'effetto sulle cellule tumorali. Le opzioni comuni includono leuprolide (che abbassa i livelli di ormoni maschili) e bicalutamide o enzalutamide (che bloccano il recettore degli androgeni). Questo approccio è chiamato terapia di deprivazione androgenica. Lo stato AR è valutato da immunoistochimica on tessuto tumorale.

HER2 (ERBB2)

HER2 è la stessa proteina che viene presa di mira nel cancro al seno HER2-positivo. Circa il 30-45% dei carcinomi dei dotti salivari presenta alti livelli di HER2, sia perché le cellule tumorali avere copie extra del HER2 gene (amplificazione genica) o perché la proteina è sovraprodotta. I carcinomi dei dotti salivari HER2-positivi possono essere trattati con farmaci mirati a HER2 come trastuzumab, pertuzumab, ado-trastuzumab emtansine (T-DM1) e trastuzumab deruxtecan (T-DXd). Il trastuzumab deruxtecan in particolare ha mostrato una forte attività nel carcinoma dei dotti salivari HER2-positivo. Lo stato di HER2 viene solitamente verificato inizialmente mediante immunoistochimica; i risultati incerti vengono confermati con un test separato chiamato ibridazione in situ a fluorescenza (FISH) che esamina il numero di copie del gene.

Altre modifiche genetiche

Nel carcinoma dei dotti salivari si possono riscontrare anche diverse altre alterazioni genetiche che possono guidare il trattamento in casi selezionati:

Mutazioni del gene PIK3CA — Si riscontra in circa il 25-30% dei tumori. Possono essere presi in considerazione farmaci che agiscono sulla via di segnalazione PIK3CA (come alpelisib), spesso in combinazione con altri trattamenti.
Mutazioni HRAS — Si riscontra in circa il 15-20% dei tumori. Il tipifarnib, un farmaco che agisce sui tumori con mutazione del gene HRAS, ha mostrato attività negli studi clinici.
Mutazioni BRAF V600E — Si riscontra in un numero limitato di tumori. I farmaci inibitori di BRAF, come il dabrafenib (spesso in combinazione con il trametinib), possono essere molto efficaci nei tumori con mutazione di BRAF.
Mutazioni del gene TP53 — Sono comuni nel carcinoma dei dotti salivari, ma non sono bersaglio diretto dei farmaci attualmente disponibili. La loro presenza ha un significato prognostico piuttosto che terapeutico.

Queste alterazioni genetiche vengono solitamente identificate mediante il sequenziamento di nuova generazione (NGS), un singolo test in grado di analizzare centinaia di geni contemporaneamente. L'NGS è ormai considerato lo standard per qualsiasi paziente affetto da carcinoma dei dotti salivari in stadio avanzato o recidivante.

Stadio patologico (pTNM)

La stadiazione patologica descrive le dimensioni del tumore e la sua estensione, in base ai risultati dell'intervento chirurgico. Utilizza il sistema TNM: T indica le dimensioni e l'estensione del tumore primario, N indica il coinvolgimento dei linfonodi vicini e M indica la diffusione ad altre parti del corpo. La stadiazione si applica solo ai carcinomi dei dotti salivari delle ghiandole salivari maggiori. I tumori delle ghiandole salivari minori vengono stadificati utilizzando il sistema di stadiazione della sede di origine (come la cavità orale o l'orofaringe).

Stadio del tumore (pT)

T1 — Il tumore ha dimensioni pari o inferiori a 2 cm ed è confinato alla ghiandola salivare.
T2 — Il tumore ha dimensioni superiori a 2 cm ma non superiori a 4 cm ed è ancora confinato alla ghiandola salivare.
T3 — Il tumore è di dimensioni superiori a 4 cm oppure si è esteso oltre la ghiandola salivare, intaccando i tessuti molli circostanti (estensione extraparenchimale).
T4a — Il tumore ha invaso la pelle, la mandibola, il canale uditivo o il nervo facciale.
T4b — Il tumore ha invaso la base del cranio, le ossa vicine o i principali vasi sanguigni.

Stadio nodale (pN)

N0 — Nessuna cellula tumorale è stata riscontrata nei linfonodi esaminati.
N1 — Un singolo linfonodo omolaterale al collo contiene cellule tumorali, ha dimensioni pari o inferiori a 3 cm e non presenta estensione extranodale.
N2a — Un singolo linfonodo sullo stesso lato del collo ha dimensioni comprese tra 3 e 6 cm, oppure un qualsiasi linfonodo presenta estensione extranodale.
N2b — Sono presenti linfonodi multipli sullo stesso lato del collo contenenti tessuto tumorale, nessuno di dimensioni superiori a 6 cm, senza estensione extranodale.
N2c — I linfonodi su entrambi i lati del collo o sul lato opposto rispetto al tumore contengono tessuto tumorale, nessuno di dimensioni superiori a 6 cm, senza estensione extranodale.
N3a — Un linfonodo di dimensioni superiori a 6 cm contiene cellule tumorali.
N3b — Qualsiasi linfonodo positivo mostra un'estensione extranodale (a parte la categoria dei piccoli linfonodi singoli inclusa nella classificazione N2a).

Qual è la prognosi?

Il carcinoma dei dotti salivari è il più aggressivo tra i tumori comuni delle ghiandole salivari e la prognosi è storicamente riservata. I risultati riportati includono:

Sopravvivenza complessiva a 5 anni — Circa il 40-55%.
Sopravvivenza complessiva a 10 anni — Circa il 25-35%.
Diffusione a lunga distanza — Circa la metà dei pazienti sviluppa nel tempo una metastasi in siti distanti come polmoni, ossa o fegato.

L'introduzione di terapie mirate, in particolare farmaci diretti contro HER2 come trastuzumab deruxtecan e la terapia di deprivazione androgenica per la malattia AR-positiva, ha migliorato gli esiti per i pazienti con malattia in stadio avanzato nell'ultimo decennio, e gli studi clinici in corso continuano a testare nuove combinazioni.

Diversi elementi presenti nel referto istologico possono identificare i pazienti a maggior rischio di un esito peggiore:

Dimensioni maggiori del tumore — I tumori di dimensioni superiori a 4 cm presentano un rischio maggiore di metastasi.
Estensione extraparenchimale — I tumori che si sono estesi oltre le ghiandole salivari presentano un rischio maggiore di recidiva.
Margini chirurgici positivi — I tumori rimossi in modo incompleto hanno maggiori probabilità di recidivare.
Coinvolgimento dei linfonodi — Sia il numero di linfonodi coinvolti che la presenza di estensione extranodale peggiorano la prognosi.
Invasione perineurale e linfovascolare — Entrambi sono associati a un rischio maggiore di recidiva del tumore.
Metastasi a distanza alla presentazione — I pazienti con malattia metastatica al momento della diagnosi hanno una prognosi peggiore rispetto a quelli con malattia confinata alla testa e al collo.

Cosa succede dopo la diagnosi?

Il trattamento del carcinoma dei dotti salivari è gestito da un chirurgo maxillo-facciale. Il chirurgo collabora spesso con un radioterapista oncologo, un oncologo medico e un logopedista per le eventuali esigenze riabilitative. Il trattamento è più intensivo rispetto alla maggior parte degli altri tumori delle ghiandole salivari a causa della natura aggressiva di questo tumore.

Chirurgia - Il cardine del trattamento iniziale. Per i tumori della parotide, si tratta solitamente di una parotidectomia totale. Il nervo facciale viene preservato quando possibile, ma potrebbe essere necessario rimuoverlo parzialmente o completamente se il tumore lo ha invaso. I tumori sottomandibolari vengono rimossi insieme all'intera ghiandola interessata.
Dissezione del collo — Rimozione dei linfonodi da uno o entrambi i lati del collo. Quasi sempre parte dell'intervento iniziale nel carcinoma dei dotti salivari, poiché il tasso di diffusione ai linfonodi è molto elevato, anche quando i linfonodi appaiono normali alle indagini diagnostiche per immagini.
Radioterapia dopo l'intervento chirurgico — La radioterapia è quasi sempre raccomandata nel carcinoma dei dotti salivari per ridurre il rischio di recidiva del tumore in prossimità della sede originaria. La radioterapia viene somministrata sotto forma di una serie di sedute giornaliere per diverse settimane.
Terapia farmacologica mirata — Uno dei progressi più importanti nel trattamento del carcinoma dei dotti salivari nell'ultimo decennio. I pazienti con tumori AR-positivi possono essere trattati con terapia di deprivazione androgenica (farmaci che riducono o bloccano gli ormoni maschili). I pazienti con tumori HER2-positivi possono essere trattati con farmaci mirati a HER2, come il trastuzumab deruxtecan. Queste opzioni sono descritte in dettaglio nella sezione sui biomarcatori e i test molecolari.
Chemioterapia standard — Può essere utilizzato in combinazione con la terapia mirata o la radioterapia, in particolare per la malattia in stadio avanzato. La chemioterapia da sola generalmente non è efficace quanto la terapia mirata per i tumori che presentano un biomarcatore trattabile.
Sperimentazioni cliniche — Molti farmaci promettenti sono in fase di sperimentazione per il carcinoma dei dotti salivari. I pazienti con malattia in stadio avanzato o recidivante dovrebbero informarsi sulla disponibilità di studi clinici.
Sorveglianza a lungo termine — Dopo il trattamento, si continua a sottoporsi a regolari esami clinici della testa e del collo, con indagini diagnostiche per immagini della testa, del collo e del torace.

Domande da porre al medico

Dove esattamente ha avuto origine il tumore e quali erano le sue dimensioni?
Il tumore si è sviluppato spontaneamente o si è insorto all'interno di un precedente adenoma pleomorfo?
Qual è lo stadio patologico (pT, pN e stadio TNM complessivo) del mio tumore?
Il tumore è stato rimosso completamente? Quali erano i margini chirurgici?
Se il margine di resezione è positivo o vicino, avrò bisogno di un altro intervento chirurgico o di radioterapia?
È stata riscontrata un'invasione perineurale o linfovascolare?
Quanti linfonodi erano interessati dal tumore e si riscontrava un'estensione extranodale?
Il mio tumore è stato analizzato per la presenza del recettore degli androgeni (AR), di HER2 e di altre alterazioni genetiche?
Se il mio tumore è positivo al recettore degli androgeni (AR), posso essere un candidato per la terapia di deprivazione androgenica?
Se il mio tumore è HER2 positivo, sono una candidata per una terapia mirata a HER2 come il trastuzumab deruxtecan?
È stato eseguito il sequenziamento di nuova generazione? E ha identificato altre alterazioni genetiche trattabili (come PIK3CA, HRAS o BRAF)?
Dopo l'intervento chirurgico sarà necessaria la radioterapia?
Avrò bisogno di un'ulteriore terapia farmacologica? E di quale tipo?
Qual è il rischio stimato che il tumore si ripresenti o si diffonda?
Qual è il programma per gli esami di controllo e le indagini diagnostiche per immagini, e per quanto tempo dureranno?
In seguito all'intervento chirurgico, potrò avvertire debolezza facciale, intorpidimento o secchezza delle fauci permanenti?
Ci sono studi clinici che dovrei prendere in considerazione?

Carcinoma dei dotti salivari: interpretare il referto istologico.