Carcinoma urotelial da pelve renal e ureter: Entendendo seu laudo anatomopatológico

Editor da seção: Trevor Flood MD FRCPC
28 de outubro de 2026

O carcinoma urotelial da pelve renal e do ureter é um câncer que se inicia no revestimento do trato urinário superior. A pelve renal é o espaço em forma de funil dentro do rim onde a urina se acumula. O ureter é o tubo que transporta a urina do rim para a bexiga. Ambos são revestidos por células uroteliais , as mesmas células que revestem a bexiga. Os médicos costumam chamar esse câncer de carcinoma urotelial do trato urinário superior, ou CUTUS.

Este artigo explica como os médicos diagnosticam o carcinoma urotelial do trato urinário superior e o que significam o grau, o estágio, as margens e os resultados dos linfonodos no seu laudo anatomopatológico. Também explica os testes de biomarcadores, incluindo o teste de reparo de erros de pareamento para a síndrome de Lynch, e os tratamentos que sua equipe médica pode discutir.

Quem desenvolve carcinoma urotelial da pelve renal e do ureter?

O carcinoma urotelial do trato urinário superior é um câncer incomum. Representa cerca de 5 a 10 em cada 100 carcinomas uroteliais, enquanto a maioria dos demais se inicia na bexiga. É mais comum em adultos mais velhos, e o risco aumenta com a idade. Tumores na pelve renal são mais comuns do que tumores no ureter.

Quais são as causas do carcinoma urotelial da pelve renal e do ureter?

Diversos fatores aumentam o risco de carcinoma urotelial do trato urinário superior. Os mais importantes são:

Fumar. Os rins filtram substâncias químicas da fumaça do tabaco para a urina, onde elas danificam o revestimento urotelial.
Ácido aristolóquico. Essa toxina vegetal é encontrada em alguns remédios fitoterápicos e em grãos contaminados em partes dos Balcãs e da Ásia.
Síndrome de Lynch. Essa condição hereditária resulta de uma alteração em um dos genes de reparo de erros de pareamento. O Colégio Americano de Patologistas (CAP) observa que pessoas com Síndrome de Lynch Apresentam um risco de carcinoma urotelial do trato urinário superior de até 28 em 100.

Uma causa hereditária é encontrada em cerca de 5 a 9 em cada 100 pessoas com esse câncer que passam por triagem genética. É por isso que a investigação inclui testes para a síndrome de Lynch, conforme descrito na seção de biomarcadores abaixo.

Quais são os sintomas do carcinoma urotelial da pelve renal e do ureter?

O sintoma mais comum do carcinoma urotelial do trato urinário superior é a presença de sangue na urina, que pode ser visível a olho nu ou detectada apenas em um exame de urina. Algumas pessoas sentem dor na lateral do corpo ou nas costas, o que pode ocorrer quando o tumor ou um coágulo sanguíneo bloqueia o fluxo de urina do rim. Alguns tumores são descobertos em exames de imagem realizados por outro motivo.

Como é feito o diagnóstico?

O carcinoma urotelial do trato urinário superior geralmente é detectado pela primeira vez em uma urografia por tomografia computadorizada (TC), um exame de TC que mostra os rins, ureteres e bexiga após a injeção de um contraste. A cistoscopia, que utiliza uma câmera fina para visualizar o interior da bexiga, também pode verificar a presença de tumores vesicais. A urina também pode ser enviada para citologia, um exame que busca células cancerígenas presentes na urina. Nosso artigo sobre laudos citológicos explica como esse exame é interpretado.

Geralmente, o tecido para diagnóstico é coletado durante uma ureteroscopia. Um instrumento fino é inserido pela bexiga até o ureter, e pequenos fragmentos do tumor são removidos para biópsia . Um patologista examina o tecido ao microscópio, procurando por células uroteliais anormais e determinando se o tumor é de baixo ou alto grau. As biópsias obtidas por ureteroscopia são muito pequenas, portanto, muitas vezes não mostram a profundidade de crescimento do tumor. O grau e o estágio finais são geralmente determinados pelos cirurgiões após a remoção do tumor.

Quais são os diferentes tipos?

O carcinoma urotelial da pelve renal e do ureter é caracterizado por seu padrão de crescimento. A classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS), 5ª edição (2022), e o protocolo CAP para ureter e pelve renal (versão 2.4.0.0) reconhecem as seguintes formas principais:

Carcinoma urotelial papilar não invasivo. O tumor cresce como projeções digitiformes no espaço aberto da pelve renal ou do ureter, sem penetrar na parede. Nossos artigos sobre nota baixa e carcinoma urotelial papilar de alto grau Explique este formulário com mais detalhes.
Carcinoma urotelial in situ. Células cancerígenas planas e de alto grau estão confinadas ao revestimento. Nosso artigo sobre Carcinoma urotelial in situ explica este formulário.
Carcinoma urotelial invasivo. As células cancerígenas cresceram além do revestimento, atingindo a parede da pelve renal ou do ureter, ou até mesmo ultrapassando-os.

Aproximadamente 1 em cada 4 carcinomas uroteliais do trato urinário superior apresenta um subtipo ou diferenciação divergente. Isso significa que parte do tumor tem uma aparência diferente do padrão usual. Exemplos incluem os subtipos micropapilar , aninhado, plasmocitoide e sarcomatoide , bem como áreas que se assemelham a carcinomas de células escamosas ou glandulares. A Associação Europeia de Urologia (EAU) considera a presença de um subtipo como um fator de alto risco.

Grau histológico

O carcinoma urotelial da pelve renal e do ureter é classificado em dois graus, com base na aparência anormal das células cancerígenas ao microscópio. O grau ajuda a prever o comportamento do tumor e orienta as decisões de tratamento.

Baixa qualidade. As células cancerígenas apresentam apenas ligeiras diferenças em relação às células uroteliais normais. Tumores de baixo grau geralmente não são invasivos e tendem a crescer lentamente, embora frequentemente reapareçam.
Alta qualidade. As células cancerígenas têm uma aparência muito anormal, e tumores de alto grau têm maior probabilidade de crescer na parede e se espalhar.

O carcinoma in situ é sempre de alto grau, e a maioria dos cânceres invasivos também são de alto grau. Um resultado de alto grau em uma biópsia ureteroscópica coloca o tumor no grupo de alto risco, o que afeta as opções de tratamento discutidas.

Invasão linfovascular

No carcinoma urotelial do trato urinário superior, a invasão linfovascular significa que células cancerígenas são observadas dentro de um canal linfático ou vaso sanguíneo. Esses vasos podem transportar células cancerígenas para os linfonodos e outros órgãos. O protocolo CAP exige que esse achado seja relatado como presente ou não identificado. Quando presente, está associado a um risco maior de recorrência do câncer.

Margens cirúrgicas

A margem é a borda do tecido removido durante a cirurgia para carcinoma urotelial do trato urinário superior. O protocolo CAP nomeia várias margens. Estas são as margens ureterais, a margem do manguito vesical onde o ureter entra na bexiga e a margem de tecido mole ao redor do rim e do ureter. Seu relatório descreverá as margens de uma das seguintes maneiras:

Margem negativa. Não foram observadas células cancerígenas em nenhuma das margens de corte, o que sugere que o tumor foi completamente removido. Alguns relatórios também informam a distância entre o câncer e a margem mais próxima.
Margem positiva para carcinoma invasivo. A presença de células cancerígenas invasivas na borda do corte aumenta a probabilidade de o câncer persistir e pode levar a equipe médica a considerar tratamentos adicionais.
Carcinoma in situ ou carcinoma não invasivo na margem. Câncer plano ou papilar, sem invasão, presente na margem do ureter ou da bexiga. O laudo indica se é de baixo ou alto grau.

Gânglios linfáticos

Durante a cirurgia para carcinoma urotelial do trato urinário superior, os gânglios linfáticos próximos aos rins e ureteres podem ser removidos e examinados para detectar células cancerígenas. Na pelve renal, esses gânglios incluem os que circundam os vasos sanguíneos dos rins, a aorta e a veia cava. No ureter, também incluem os gânglios ao longo dos vasos ilíacos na pelve. Seu laudo indicará o número de gânglios linfáticos examinados e quantos deles contêm células cancerígenas. Também informará o tamanho do maior depósito cancerígeno em cada gânglio.

Alguns relatórios indicam se há extensão extranodal . Isso significa que as células cancerígenas romperam a cápsula externa do linfonodo e invadiram o tecido circundante. O câncer nos linfonodos aumenta o estágio da doença e é um achado que leva à discussão de tratamentos adicionais após a cirurgia.

Testes de biomarcadores e moleculares

Os testes de biomarcadores para carcinoma urotelial do trato urinário superior têm dois objetivos: verificar a presença da síndrome de Lynch e identificar características que tornam o paciente elegível para medicamentos específicos caso o câncer esteja avançado. Alguns desses resultados são relatados separadamente e podem ser disponibilizados após o laudo anatomopatológico principal.

Reparo de incompatibilidade (MMR) e instabilidade de microssatélites (MSI)

As proteínas de reparo de erros de pareamento (MMR) corrigem pequenos erros cometidos quando uma célula copia seu DNA. Quatro genes as produzem: MLH1, PMS2, MSH2 e MSH6. Quando uma dessas proteínas é perdida, os erros se acumulam, uma alteração chamada instabilidade de microssatélites. No carcinoma urotelial do trato urinário superior, o teste de MMR é importante por dois motivos. Uma perda pode indicar a síndrome de Lynch, que afeta familiares. Além disso, torna o paciente elegível para imunoterapia se o câncer estiver avançado. O FDA concedeu aprovação total ao pembrolizumabe em 2023 para tumores sólidos avançados com alta instabilidade de microssatélites (MSI-H) ou com deficiência de MMR que cresceram após tratamento prévio.

O MMR geralmente é testado por imuno-histoquímica , que utiliza corantes para mostrar se cada proteína está presente. A MSI também pode ser testada a partir do DNA tumoral. A diretriz da EAU (2026) recomenda a coleta do histórico familiar para todos e o teste genético germinativo quando houver suspeita de síndrome de Lynch. Também sugere oferecer testes de MMR ou MSI para pessoas sem esses sinais de alerta. Seu laudo pode descrever o resultado de uma das seguintes maneiras:

Vacinação MMR proficiente, intacta ou retida. Todas as quatro proteínas estão presentes, o que é o resultado mais comum. Se o teste MSI for realizado, o resultado é microssatélite estável (MSS).
Deficiência no sistema de reparo de erros de pareamento (MMR) ou perda de expressão. Uma ou mais proteínas estão ausentes e o teste de MSI, se realizado, indica MSI-alto. Geralmente, são oferecidos aconselhamento genético e exames de sangue para a síndrome de Lynch.

Nosso artigo sobre a síndrome de Lynch explica essa condição hereditária com mais detalhes.

FGFR3

O FGFR3 é um gene que produz uma proteína que ajuda a controlar o crescimento celular. Alterações no FGFR3, como mutações ou fusões, são comuns no carcinoma urotelial. Em janeiro de 2024, a FDA concedeu aprovação total ao erdafitinibe para o tratamento do carcinoma urotelial avançado com alterações no FGFR3 detectadas por um teste aprovado. Ele é utilizado após pelo menos um tratamento prévio e não é recomendado para pacientes que ainda podem receber imunoterapia como primeira opção. A diretriz da EAU (2026) recomenda o teste de FGFR quando o câncer já se disseminou. O FGFR3 geralmente é testado por meio de sequenciamento de nova geração ou um teste baseado em PCR . O laudo indicará se uma alteração no FGFR3 foi detectada, especificando a alteração, ou se nenhuma alteração foi detectada.

HER2

HER2 é uma proteína presente na superfície de algumas células cancerígenas que auxilia no seu crescimento. Em abril de 2024, a FDA concedeu aprovação acelerada ao trastuzumabe deruxtecano para tumores sólidos avançados de qualquer tipo que sejam HER2-positivos (IHC 3+) após tratamento prévio. A expressão de HER2 é avaliada por imuno-histoquímica e classificada de 0 a 3+. Uma pontuação de 3+ é considerada positiva, enquanto pontuações de 0, 1+ e 2+ não se qualificam para esta aprovação.

PD-L1

PD-L1 é uma proteína que ajuda as células cancerígenas a se esconderem do sistema imunológico. Nos Estados Unidos, o teste de PD-L1 não é obrigatório para o tratamento adjuvante com nivolumabe após a cirurgia. A diretriz da EAU (2026) considera a imunoterapia adjuvante principalmente para pacientes com tumores PD-L1 positivos que não podem ou recusam a quimioterapia. O resultado é apresentado como uma pontuação ou uma porcentagem de células coradas. Positivo significa que a pontuação está igual ou acima do limite de corte do teste, e negativo significa que está abaixo.

Nossa seção de Biomarcadores e Testes Genéticos contém mais informações sobre esses testes.

Estágio patológico (pTNM)

O estadiamento patológico do carcinoma urotelial do trato urinário superior descreve o quanto o câncer se espalhou e se houve disseminação para os linfonodos. Utiliza o sistema TNM do Manual de Estadiamento do Câncer da AJCC, 8ª edição, que ainda é válido para esse tipo de câncer. A categoria M, referente à disseminação para órgãos distantes, geralmente é determinada por exames de imagem, e não pela avaliação do patologista.

Estadiamento tumoral (pT)

pTa. Carcinoma papilar não invasivo que não invadiu a parede.
pTis. Carcinoma in situ, no qual células cancerígenas planas e de alto grau são encontradas apenas no revestimento.
pT1. O câncer cresceu e invadiu o tecido conjuntivo logo abaixo do revestimento.
pT2. O câncer se espalhou para a camada muscular da parede.
pT3. O câncer cresceu através da camada muscular. Na pelve renal, atingiu a gordura ao redor da pelve ou o tecido renal. No ureter, atingiu a gordura ao redor do ureter.
pT4. O câncer se espalhou para órgãos próximos ou, através do rim, para a gordura ao redor do rim.

Estágio nodal (pN)

pN0. Não foi encontrado nenhum sinal de câncer nos linfonodos examinados.
pN1. Foi detectado câncer em um único linfonodo, e o depósito tem 2 cm ou menos.
pN2. O câncer foi detectado em um único linfonodo com um depósito maior que 2 cm, ou em mais de um linfonodo.
pNX. Os gânglios linfáticos não foram removidos ou não puderam ser avaliados, e alguns relatórios indicam "pN não atribuído".

Qual é o prognóstico?

O prognóstico para o carcinoma urotelial do trato urinário superior depende principalmente do estágio patológico. Tumores não invasivos de baixo grau têm um prognóstico muito melhor, embora frequentemente recidivem no trato urinário superior ou na bexiga. Um amplo estudo realizado nos Estados Unidos com mais de 7,000 pessoas tratadas com nefroureterectomia relatou as seguintes taxas aproximadas de sobrevida específica para o câncer em 5 anos. Esses dados descrevem quantas pessoas não morreram desse câncer 5 anos após a cirurgia.

pT1. Cerca de 75 a 90 em cada 100 pessoas.
pT2. Cerca de 75 a 80 em cada 100 pessoas.
pT3. Aproximadamente 60 em cada 100 pessoas.
pT4. Cerca de 20 a 40 em cada 100 pessoas.
Câncer nos gânglios linfáticos. Aproximadamente 40 em cada 100 pessoas.

Outras características associadas a um maior risco de recorrência do câncer incluem alto grau de malignidade, invasão linfovascular, margem cirúrgica positiva e presença de um subtipo específico. Após o tratamento do carcinoma urotelial do trato urinário superior, novos tumores frequentemente se desenvolvem na bexiga, sendo a cistoscopia regular parte do acompanhamento.

O que acontece depois do diagnóstico?

Após o diagnóstico de carcinoma urotelial do trato urinário superior, os próximos passos dependem do risco do tumor, se baixo ou alto. A diretriz da EAU (2026) define baixo risco como um tumor único, de baixo grau, menor que 2 cm, sem células de alto grau na citologia urinária e sem invasão na tomografia computadorizada. Todos os outros carcinomas uroteliais do trato urinário superior são tratados como de alto risco. Uma equipe multidisciplinar composta por urologistas, oncologistas clínicos, radiologistas e patologistas geralmente discute esses casos.

Tratamento conservador para tumores de baixo risco. O tumor pode ser destruído com um laser através de um ureteroscópio, ou parte do ureter pode ser removida. Em 2020, a FDA aprovou uma forma em gel de mitomicina, um medicamento quimioterápico administrado no trato urinário superior, para tumores de baixo grau.
Nefroureterectomia radical para tumores de alto risco. A cirurgia remove o rim, todo o ureter e uma pequena porção da bexiga. Os cirurgiões podem remover os gânglios linfáticos próximos ao mesmo tempo.
Uma única dose de quimioterapia administrada na bexiga. Este medicamento é administrado logo após a cirurgia para diminuir a probabilidade de um novo tumor na bexiga.
Quimioterapia após a cirurgia. A diretriz da EAU recomenda oferecer quimioterapia à base de platina para pessoas cujo laudo mostre câncer pT2 a pT4 ou câncer nos linfonodos.
Imunoterapia após a cirurgia. Em 2021, a FDA aprovou o nivolumabe para o tratamento do carcinoma urotelial com alto risco de recidiva após a cirurgia, incluindo o câncer da pelve renal e do ureter.
Tratamento de câncer que se espalhou. As diretrizes da EAU recomendam enfortumab vedotin em combinação com pembrolizumab como tratamento de primeira linha. Outras opções para câncer avançado dependem dos resultados dos biomarcadores descritos acima.

O acompanhamento inclui cistoscopia e citologia urinária regulares, além de tomografias computadorizadas para tumores de alto risco. Após a remoção de um rim, seu médico também monitorará a função renal.

Perguntas para fazer ao seu médico

O tumor estava na minha pelve renal, no meu ureter ou em ambos?
O câncer é de baixo ou alto grau?
O tumor é não invasivo ou invadiu a parede?
Foi identificado algum subtipo, como o micropapilar ou o plasmocitoide?
Meu tumor é classificado como de baixo ou alto risco?
O tratamento conservador renal é uma opção para mim?
Qual é o estágio patológico (pT e pN)?
As margens eram negativas, incluindo a margem do manguito vesical?
Houve invasão linfovascular presente?
Quantos gânglios linfáticos foram removidos e algum deles continha câncer?
Meu tumor foi testado para reparo de erros de pareamento? Devo consultar um geneticista?
A quimioterapia ou a imunoterapia após a cirurgia seriam úteis no meu caso?
Meu tumor foi testado para FGFR3 ou HER2?
Com que frequência precisarei fazer cistoscopia e exames de imagem?

Carcinoma urotelial da pelve renal e ureter: entendendo seu laudo anatomopatológico