Tumor neuroendocrino bien diferenciado del estómago: cómo entender su informe de patología

Editor de sección: David Driman
11 de noviembre.

Un tumor neuroendocrino bien diferenciado del estómago es un tipo de cáncer que se origina en las células productoras de hormonas del revestimiento estomacal. Estas células se denominan células neuroendocrinas . La mayoría de estos tumores crecen muy lentamente, y muchos son pequeños y se descubren de forma incidental durante una endoscopia. Un nombre antiguo para este tumor es tumor carcinoide, y en su informe puede utilizarse cualquiera de los dos.

Los médicos clasifican los tumores neuroendocrinos del estómago en tres tipos, y el tipo influye considerablemente en su comportamiento y tratamiento. Este artículo explica los tres tipos de tumores neuroendocrinos del estómago, su clasificación y estadificación, y el significado de los demás hallazgos del informe de patología.

¿Qué causa un tumor neuroendocrino del estómago?

La mayoría de los tumores neuroendocrinos del estómago se deben a la exposición prolongada a altos niveles de gastrina. La gastrina es una hormona que le indica al estómago que produzca ácido. También estimula el crecimiento de ciertas células neuroendocrinas del estómago, llamadas células enterocromafines (ECL). Cuando los niveles de gastrina se mantienen elevados durante muchos años, estas células se multiplican y pueden llegar a formar un tumor.

La causa más común de niveles elevados de gastrina es la gastritis atrófica , especialmente la autoinmune. En la gastritis atrófica, las glándulas que producen ácido estomacal se dañan y se pierden. El cuerpo responde a la baja acidez produciendo cada vez más gastrina. Una causa mucho menos común es un tumor productor de gastrina llamado gastrinoma, que generalmente se encuentra en el páncreas o el intestino delgado.

Algunos tumores neuroendocrinos del estómago se desarrollan sin niveles elevados de gastrina. Se desconoce la causa de estos tumores.

¿Cuáles son los síntomas de un tumor neuroendocrino del estómago?

Muchos tumores neuroendocrinos del estómago no causan síntomas. A menudo se detectan durante una endoscopia para evaluar la anemia o como parte del seguimiento de la gastritis atrófica. Cuando aparecen síntomas, estos pueden incluir:

Hemorragias y anemia. El tumor puede sangrar lentamente, lo que puede provocar anemiacansancio o heces oscuras.
Dolor abdominal o indigestión. Los tumores de mayor tamaño pueden causar dolor, náuseas o sensación de saciedad después de comer.
Síntomas de la afección subyacente. Las personas con gastritis atrófica pueden presentar síntomas de deficiencia de vitamina B12. Las personas con gastrinoma pueden sufrir úlceras y diarrea recurrentes.
Enrojecimiento facial y diarrea. En raras ocasiones, un tumor que se ha extendido al hígado libera hormonas que provocan enrojecimiento de la piel, diarrea o sibilancias. Esto se conoce como síndrome carcinoide.

¿Cómo se hace el diagnóstico?

El diagnóstico de un tumor neuroendocrino del estómago generalmente se realiza tras una biopsia tomada durante una endoscopia digestiva alta. Los tumores pequeños suelen extirparse por completo durante la endoscopia mediante un procedimiento llamado resección endoscópica de la mucosa o disección endoscópica submucosa. Posteriormente, un patólogo examina el tejido al microscopio.

Bajo el microscopio, un tumor neuroendocrino bien diferenciado se compone de células pequeñas y uniformes dispuestas en nidos, cordones o pequeñas glándulas. Las células presentan núcleos redondos con cromatina finamente moteada , que los patólogos suelen describir como un patrón de "sal y pimienta". El término "bien diferenciado" significa que las células tumorales aún se parecen mucho a las células neuroendocrinas normales.

Su médico también tomará biopsias del revestimiento de aspecto normal en diferentes partes del estómago. Estas biopsias muestran si hay gastritis atrófica, lo que ayuda a determinar el tipo de tumor. También pueden mostrar hiperplasia de células ECL , un aumento de estas células causado por niveles elevados de gastrina. Para tumores de más de 1 cm, también se puede realizar un análisis de sangre para medir la gastrina y pruebas de imagen como una ecografía endoscópica o una tomografía computarizada.

Inmunohistoquímica

La inmunohistoquímica es una prueba que utiliza anticuerpos para mostrar qué proteínas están presentes en las células. En el caso de un tumor neuroendocrino de estómago, confirma que las células tumorales son neuroendocrinas y ayuda a diferenciarlo del adenocarcinoma , el tipo más común de cáncer de estómago. Su informe puede describir algunos de los siguientes resultados.

Sinaptofisina y cromogranina. Las células tumorales son positivas para sinaptofisina y cromograninaEstas proteínas se encuentran en las células neuroendocrinas y confirman el diagnóstico.
INSM1. Las células tumorales suelen ser positivas para INSM1, otro marcador neuroendocrino.
Citoqueratinas. Las células tumorales son positivas para citoqueratinas, lo que demuestra que provienen del revestimiento del estómago.
Ki-67. Ki-67 Muestra cuántas células tumorales se están dividiendo. El resultado se utiliza para asignar el grado, como se describe a continuación.

No todos los laboratorios realizan todas estas pruebas, por lo que su informe puede incluir solo algunas de ellas.

¿Cuáles son los diferentes tipos de tumores neuroendocrinos del estómago?

La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (5.ª edición, 2019) divide los tumores neuroendocrinos bien diferenciados del estómago en tres tipos. Es posible que el informe de patología no indique el tipo directamente, ya que depende de la información proporcionada por su médico, los análisis de sangre y las biopsias de la mucosa gástrica circundante.

Escriba 1. Los tumores de tipo 1 representan entre el 70 % y el 80 % de los tumores neuroendocrinos del estómago. Se desarrollan en personas con gastritis atrófica y niveles elevados de gastrina. Suelen ser pequeños, a menudo múltiples y casi siempre de grado 1 o 2. Los tumores de tipo 1 rara vez se diseminan y el pronóstico es excelente.
Escriba 2. Los tumores de tipo 2 representan aproximadamente el 5 % de los tumores neuroendocrinos del estómago. Se desarrollan en personas con gastrinoma, una afección conocida como síndrome de Zollinger-Ellison. Muchas de estas personas padecen una enfermedad hereditaria llamada neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1). Los tumores de tipo 2 también suelen ser pequeños y múltiples, pero se diseminan con mayor frecuencia que los tumores de tipo 1.
Escriba 3. Los tumores de tipo 3 representan entre el 15 % y el 25 % de los tumores neuroendocrinos del estómago. Se desarrollan sin niveles elevados de gastrina ni gastritis atrófica. Suelen ser únicos y de mayor tamaño, y pueden ser de cualquier grado. Los tumores de tipo 3 son los que tienen mayor probabilidad de diseminarse a los ganglios linfáticos y al hígado.

Grado histológico

El grado de un tumor neuroendocrino del estómago describe la velocidad de división de las células tumorales. Los patólogos utilizan dos mediciones para determinar el grado. Una es el número de células en división, denominadas figuras mitóticas , contadas en un área de 2 milímetros cuadrados. La otra es el índice Ki-67, que representa el porcentaje de células tumorales que se tiñen con Ki-67. Cuando ambas mediciones no coinciden, se asigna el grado más alto.

Grado 1 (G1). Menos de 2 figuras mitóticas por 2 milímetros cuadrados y un índice Ki-67 inferior al 3%. Los tumores de grado 1 crecen muy lentamente.
Grado 2 (G2). De 2 a 20 figuras mitóticas por 2 milímetros cuadrados o un índice Ki-67 del 3% al 20%. Los tumores de grado 2 crecen un poco más rápido.
Grado 3 (G3). Más de 20 figuras mitóticas por 2 milímetros cuadrados o un índice Ki-67 superior al 20%. Los tumores de grado 3 crecen más rápido y tienen más probabilidades de diseminarse. Un tumor de grado 3 bien diferenciado es diferente de un tumor de grado 3. carcinoma neuroendocrino poco diferenciado, que es un cáncer mucho más agresivo.

Tamaño y número de tumores

El tamaño de un tumor neuroendocrino de estómago es uno de los hallazgos más importantes en su informe. Los tumores de 1 cm o menos raramente se diseminan, mientras que los tumores más grandes conllevan un mayor riesgo. Si hay más de un tumor, lo cual es común en los tumores de tipo 1, su informe generalmente indicará el número de tumores y el tamaño del mayor.

Profundidad de invasión

La profundidad de invasión describe hasta dónde se ha extendido un tumor neuroendocrino del estómago dentro de la pared gástrica. La mayoría de los tumores pequeños se localizan en la lámina propia o la submucosa , las capas que se encuentran justo debajo de la superficie. Los tumores que alcanzan la capa muscular gruesa, llamada muscular propia , o que la sobrepasan, tienen mayor probabilidad de diseminarse. La profundidad de invasión ayuda a determinar el estadio del tumor.

Invasión linfovascular

La invasión linfovascular significa que se observaron células del tumor neuroendocrino dentro de un vaso sanguíneo o linfático. Las células tumorales pueden usar estos vasos para diseminarse a los ganglios linfáticos y otros órganos. Encontrar invasión linfovascular aumenta el riesgo de diseminación y puede llevar a que los médicos recomienden un tratamiento adicional después de la extirpación endoscópica.

Invasión perineural

La invasión perineural significa que se observaron células del tumor neuroendocrino a lo largo o alrededor de un nervio. Es poco común en tumores gástricos pequeños. Cuando está presente, suele observarse en tumores más grandes que han crecido más profundamente en la pared del estómago.

Márgenes

El margen es el borde del tejido que se cortó para extirpar el tumor neuroendocrino del estómago. En una extirpación endoscópica, el patólogo examina el margen profundo en la base del tejido y los márgenes mucosos laterales. En una extirpación quirúrgica parcial del estómago, el patólogo examina los márgenes proximal, distal y omental.

Margen negativo. No se observan células tumorales en el borde de corte, lo que significa que probablemente el tumor fue extirpado por completo.
Margen positivo. Se observan células tumorales en el borde de la incisión, lo que significa que es posible que haya quedado tejido tumoral residual. En el caso de tumores pequeños de tipo 1, un margen positivo no siempre requiere tratamiento adicional; en su lugar, su médico podría recomendarle un seguimiento exhaustivo.

Ganglios linfaticos

Los ganglios linfáticos solo se extirpan cuando se extirpa quirúrgicamente parte del estómago, lo cual es más común en los tumores de tipo 3. El patólogo examina cada ganglio linfático al microscopio para buscar células tumorales. Su informe indicará la cantidad de ganglios linfáticos examinados y cuántos contienen células tumorales. Encontrar células tumorales en un ganglio linfático se denomina metástasis y aumenta el estadio del tumor.

Estadio patológico (pTNM)

La estadificación patológica de un tumor neuroendocrino gástrico se basa en el sistema de estadificación AJCC (versión 9, en vigor desde enero de 2024). La estadificación se asigna únicamente tras la extirpación del tumor y, a menudo, no se realiza en el caso de tumores pequeños extirpados mediante endoscopia. La estadificación combina la estadificación tumoral (pT), la estadificación ganglionar (pN) y, cuando se conoce, la diseminación a distancia (pM).

Estadio tumoral (pT)

pT1. El tumor ha crecido hacia la lámina propia o la submucosa y mide 1 cm o menos.
pT2. El tumor ha crecido hasta la capa muscular propia, o bien es mayor de 1 cm.
pT3. El tumor ha crecido a través de la capa muscular propia hasta el tejido situado justo debajo de la superficie externa del estómago.
pT4. El tumor ha crecido a través de la serosa (la superficie externa del estómago) o hacia los órganos cercanos.

Si hay más de un tumor, se puede agregar la letra "m" a la etapa del tumor, por ejemplo pT1(m).

Estadio nodal (pN)

pN0. No se encontraron células tumorales en los ganglios linfáticos examinados.
pN1. Se encontraron células tumorales en al menos un ganglio linfático cercano.
pNX. No se enviaron ganglios linfáticos para su análisis.

Estadio metastásico (pM)

La diseminación a distancia solo se incluye en el informe patológico cuando se ha examinado una muestra tumoral de otro órgano. La categoría pM1a indica diseminación únicamente al hígado, pM1b indica diseminación a sitios fuera del hígado y pM1c indica diseminación a ambos.

¿Cuál es el pronóstico?

El pronóstico para una persona con un tumor neuroendocrino bien diferenciado del estómago depende principalmente del tipo, tamaño, grado y estadio del tumor. Para los tumores de tipo 1, el pronóstico es excelente, y más del 95 % de las personas sobreviven 5 años después del diagnóstico. Los tumores de tipo 1 pueden reaparecer en el estómago debido a que la gastritis atrófica que los causó aún está presente, pero estos nuevos tumores suelen ser pequeños y fáciles de extirpar.

Los tumores de tipo 2 también tienen un buen pronóstico, aunque entre el 10 % y el 30 % se diseminan a los ganglios linfáticos u otros órganos. Los tumores de tipo 3 se comportan de forma similar a otros cánceres de estómago, y más de la mitad se han diseminado al momento del diagnóstico. En todos los tipos, los tumores pequeños de grado 1 confinados a la lámina propia o la submucosa tienen el mejor pronóstico.

¿Qué pasa después del diagnóstico?

El tratamiento de un tumor neuroendocrino de estómago depende principalmente del tipo y tamaño del tumor. La Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos (ENETS) publicó una guía sobre el manejo de estos tumores en 2023.

Tumores de tipo 1. Los tumores pequeños de tipo 1 suelen controlarse mediante endoscopias periódicas, y los tumores de más de 1 cm generalmente se extirpan por vía endoscópica. La cirugía se considera únicamente para tumores de mayor tamaño que no pueden extirparse por vía endoscópica o que presentan características de alto riesgo. La primera endoscopia de seguimiento se realiza generalmente a los 12 meses, y posteriormente cada uno a tres años.
Tumores de tipo 2. El tratamiento se centra en el gastrinoma que causa los altos niveles de gastrina. Los tumores estomacales suelen extirparse mediante endoscopia o se someten a observación.
Tumores de tipo 3. Un tumor pequeño de grado 1, de menos de 1 cm, puede extirparse mediante endoscopia. La mayoría de los tumores de tipo 3 se tratan con cirugía para extirpar parte del estómago y los ganglios linfáticos cercanos.
Tumores que se han diseminado. Los medicamentos llamados análogos de la somatostatina, como octreótido y lanreótido, suelen utilizarse como primera opción para frenar el crecimiento tumoral. Otras opciones incluyen everolimus, quimioterapia y un tratamiento de radiación dirigido llamado lutecio-177 oxodotreótido (Lutathera). Health Canada aprobó Lutathera en 2019 para tumores que se han diseminado o no se pueden extirpar y que están creciendo.

Las personas con tumores de tipo 1 también necesitan seguimiento para la gastritis atrófica en sí, que puede causar niveles bajos de vitamina B12 y aumentar ligeramente el riesgo de adenocarcinoma de estómago.

Preguntas para hacerle a su médico

¿Qué tipo de tumor neuroendocrino tengo, tipo 1, tipo 2 o tipo 3?
¿Tengo gastritis atrófica y cuál es la causa?
¿De qué tamaño era el tumor y había tumores múltiples?
¿Qué grado tiene el tumor y cuál fue el índice Ki-67?
¿Hasta qué profundidad creció el tumor en la pared del estómago?
¿Se observó invasión linfovascular?
¿Se extirpó el tumor por completo y los márgenes fueron negativos?
¿Necesito hacerme una prueba de imagen o un análisis de sangre para medir la gastrina?
¿Necesito cirugía o se puede controlar o extirpar el tumor mediante endoscopia?
¿Con qué frecuencia necesitaré endoscopias de seguimiento?
¿Debería hacerme una prueba para detectar una deficiencia de vitamina B12?
¿Debería hacerme pruebas para detectar una afección hereditaria como el síndrome MEN1?

Tumor neuroendocrino bien diferenciado del estómago: cómo entender su informe de patología.