アポクリン腺の特徴を有する浸潤性乳管癌：病理報告書の理解

Jason Wasserman MD PhD FRCPC および Sarah Strickland MD FRCPC
2年2026月XNUMX日

アポクリン腺の特徴を有する浸潤性乳管癌は、乳癌全体の約1％を占めるまれなタイプの乳癌です。皮膚のアポクリン汗腺の細胞によく似た、大きくてピンク色の細胞で構成されています。この癌は浸潤性アポクリン癌とも呼ばれ、検査報告書に記載される名称は病理医や地域によって異なる場合があります。どちらの名称も同じ診断を表しています。

この乳がんの特徴は、他のほとんどの乳がんと異なるバイオマーカープロファイルにあります。通常、エストロゲン受容体とプロゲステロン受容体は陰性で、アンドロゲン受容体（AR）は陽性です。そのため、一般的にほとんどの乳がんに用いられる標準的なホルモン阻害療法は適用されず、代わりに他の治療法が検討されます。この記事では、病理報告書の所見、各用語の意味、そしてそれがあなたの治療にどのような影響を与えるのかを理解するのに役立ちます。

アポクリン特徴を伴う浸潤性乳管癌の原因は何ですか?

正確な原因は完全には解明されていません。他の乳がんと同様に、アポクリン型浸潤性乳管癌は乳腺細胞に遺伝子変異が生じた後に発生します。しかし、ほとんどの乳がんとは異なり、この腫瘍はエストロゲンシグナル伝達ではなくアンドロゲン受容体シグナル伝達によって増殖するため、アンドロゲン（男性ホルモンであるテストステロンなど、男性と女性の両方に存在するホルモン）がその増殖に関与していると考えられます。加齢、肥満、飲酒、遺伝性遺伝子変異（BRCA1およびBRCA2を含む）といった一般的な乳がんリスク因子も関与している可能性がありますが、多くの症例では明確な原因が不明です。

アポクリン特徴を伴う浸潤性乳管癌の症状は何ですか?

他の浸潤性乳がんと同様に、アポクリン型浸潤性乳管がんは、乳房のしこり、乳房の形状や質感の変化、皮膚のくぼみ、乳頭からの分泌物などの症状として現れることがあります。症状が現れる前に、マンモグラフィー検査で発見されることもあります。これらの症状はこの腫瘍に特有のものではなく、あらゆる種類の乳がんで起こり得ます。

診断はどのように行われますか？

診断は通常、生検によって腫瘍の小さなサンプルを採取した後、または手術によって腫瘍を切除し、病理医が顕微鏡で検査した後に行われます。顕微鏡下では、腫瘍はピンク色の細胞質（細胞体）が豊富な大きな細胞で構成されています。細胞質がピンク色に見えるのは、標準的なヘマトキシリン・エオジン（H&E）染色で使用される2つの色素のうちの1つであるエオジンを取り込むためです。細胞核は通常大きく丸く、核小体（核内の暗い点）が目立ちます。

診断を確定し、この腫瘍を他の乳がんや乳房の良性アポクリン変化と区別するために、病理医は免疫組織化学（IHC）検査を実施します。特徴的なパターンは、アンドロゲン受容体（AR）が強く陽性である一方、エストロゲン受容体とプロゲステロン受容体は陰性であることです。ARとHER2の結果は治療方針の決定にも役立つため、後述のバイオマーカーの項でより詳しく説明します。診断が確定した後、乳房の画像検査を用いて腫瘍の大きさや広がりを測定し、治療計画を立てます。

ノッティンガムの組織学的グレード

ノッティンガム組織学的グレードは、がん細胞が正常な乳腺組織にどれだけ似ているか、また増殖速度がどれくらい速いかに基づいて、腫瘍がどのように振る舞う可能性が高いかを示します。病理医は、次の3つの特徴をそれぞれ1から3のスコアで評価します。

• 尿細管形成 — 腫瘍のうち、管状と呼ばれる丸い腺状構造を形成している部分の割合。管状構造が多いほどスコアは低くなります。
• 核多形性 — 細胞はどれほど異常で変動しやすいか 核 正常細胞と比較した画像。異常な核が多いほど、スコアが高くなります。
• 有糸分裂率 — 活発に分裂している細胞はいくつあるか、 有糸分裂像分裂する細胞が多いほど、スコアが高くなります。

3つのスコアを合計して（合計3～9）、グレード1（スコア3～5、低悪性度）、グレード2（スコア6または7、中悪性度）、またはグレード3（スコア8または9、高悪性度）に分類します。アポクリン細胞はもともと大きな核と目立つ核小体を持つため、これらの腫瘍はほとんどの場合グレード2または3に分類されます。グレードが高いほど、転移や再発のリスクが高くなります。

腫瘍サイズ

腫瘍の大きさは病理学的腫瘍病期（pT）を決定するために用いられ、予後を予測する重要な指標となります。腫瘍が大きいほど、リンパ節や体の他の部位に転移（拡散）する可能性が高くなります。最終的な大きさは手術で腫瘍全体を切除した後にしか測定できないため、生検報告書には記載されません。

腫瘍の拡大

アポクリン型浸潤性乳管癌は乳房内部で発生しますが、腫瘍が上層の皮膚や胸壁の筋肉にまで広がることがあります。これを腫瘍浸潤と呼びます。腫瘍浸潤があると、局所再発や遠隔転移のリスクが高まり、病理学的腫瘍病期はpT4に上昇します。

リンパ管浸潤

リンパ管浸潤（LVI）とは、がん細胞が腫瘍付近の細い血管やリンパ管に侵入した状態を指します。これらの管内に入ったがん細胞は、血流に乗ってリンパ節や遠隔臓器へと移動します。病理医はリンパ管浸潤の有無を「あり」または「なし」と判定します。リンパ管浸潤が認められる場合、再発や転移のリスクが高くなり、化学療法や放射線療法などの追加治療の決定に影響を与える可能性があります。

マージン

切除縁とは、手術で切除された組織の端の部分のことです。病理医は切除縁を検査し、腫瘍全体が切除されたかどうかを判断します。切除縁の評価は、腫瘍全体を切除する手術の後でのみ行われ、生検後には行われません。

• マイナスマージン — 切除縁に癌細胞は認められませんでした。報告書には、最も近い癌細胞が切除縁にどれだけ近づいていたかが記載される場合もあります。切除縁が広いほど、局所再発のリスクは低くなります。
• プラスのマージン — 切断面に癌細胞が存在するということは、癌細胞が残存している可能性があることを意味します。そのため、その部位への再手術または放射線療法が検討される場合があります。

リンパ節

リンパ節は、体液をろ過し、がん細胞を捕捉する小さな免疫器官です。乳がんが転移する場合、通常はまず腋窩リンパ節（脇の下）に転移します。手術では、転移の有無を確認するために、センチネルリンパ節生検または腋窩リンパ節の完全切除が行われることがあります。報告書には、検査したリンパ節の数、がん細胞を含むリンパ節の数、および最大の転移巣の大きさが記載されます。また、リンパ節外浸潤についても記載される場合があります。これは、がんがリンパ節の外側の被膜を破って周囲の組織に浸潤していることを意味します。

• 単離された腫瘍細胞 — 0.2 mm以下のクラスター。病期分類では陽性とはみなされず、pN0(i+)として記録される。
• 微小転移 — 0.2 mmより大きく2 mm以下の沈着物は、pN1miと報告される。
• 巨大転移 — 2mmを超える大きさの病変は、転移のリスクが高く、より集中的な治療が必要となる場合が多い。

バイオマーカーおよび分子検査

バイオマーカー検査は、アポクリン型浸潤性乳管癌の治療において中心的な役割を果たし、そのバイオマーカープロファイルこそが、この腫瘍を他のほとんどの乳癌と区別する特徴である。

アンドロゲン受容体（AR）

アンドロゲン受容体（AR）は、男性と女性の両方に存在するテストステロンなどの男性ホルモンであるアンドロゲンに細胞が反応できるようにする細胞内のタンパク質です。正常なアポクリン細胞はARを産生し、これらの腫瘍のほとんどは強力かつ広範囲にわたるAR発現を維持しているため、AR陽性は癌のアポクリン性であることを確認する特徴の1つです。ARは免疫組織化学によって評価され、報告書には染色された細胞の割合と染色強度が記載されます。AR陽性は治療においても重要です。ビカルタミドやエンザルタミドなどのアンドロゲンシグナル伝達を阻害する薬剤は、AR陽性かつエストロゲン受容体陰性の乳癌に対する臨床試験で研究されています。これらはまだ乳癌の標準治療ではありませんが、担当の腫瘍医は臨床試験が選択肢となるかどうかについて話し合うかもしれません。

エストロゲン受容体（ER）とプロゲステロン受容体（PR）

エストロゲン受容体（ER）とプロゲステロン受容体（PR）は、乳がん細胞がエストロゲンとプロゲステロンというホルモンに反応して増殖することを可能にするタンパク質です。アポクリン性浸潤性乳管癌は、特徴的に両方の受容体が陰性です。これは、この癌の特徴の一つであり、タモキシフェンやアロマターゼ阻害剤などの標準的なホルモン阻害療法に反応しないことを意味します。ERとPRは免疫組織化学によって評価され、陽性細胞の割合と染色強度として報告されます。少なくとも1%の細胞が染色された場合、結果は陽性とみなされます。検査結果にERまたはPRの陽性所見が認められた場合は、非アポクリン領域も含む混合腫瘍である可能性があります。

HER2

HER2は細胞増殖を制御するタンパク質です。乳​​がんの中には、HER2遺伝子が増幅し、細胞がHER2タンパク質を過剰に産生するものがあります。HER2は、他のほとんどの乳がんよりもアポクリン型腫瘍で増幅される頻度が高いため、検査は特に重要です。HER2はまず免疫組織化学検査（0、1+、2+、または3+として報告）で検査され、境界域の2+の結果は蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）を用いて確定されます。3+またはFISH増幅の結果はHER2陽性であり、トラスツズマブ、ペルツズマブ、トラスツズマブ・デルクステカンなどのHER2標的薬で治療できます。1+または2+/FISH陰性の結果はHER2低発現であり、転移性乳がんの場合、トラスツズマブ・デルクステカンに反応する可能性があります。結果が0の場合はHER2陰性です。

PD-L1

腫瘍がトリプルネガティブ（ER陰性、PR陰性、HER2陰性）の場合、免疫組織化学によるPD-L1検査（複合陽性スコアとして報告され、一般的に10以上）は、免疫療法薬ペムブロリズマブの投与適格性を判断するのに役立ちます。がんにおけるPD-L1検査の概要については、こちらをご覧ください。

21遺伝子再発スコア（Oncotype DX）などのゲノム検査は、主にホルモン受容体陽性、HER2陰性の乳がんを対象として検証されているため、ER/PR陰性の腫瘍には通常適用できません。詳細については、「バイオマーカーと遺伝子検査」のセクションをご覧ください。

治療効果

手術前に化学療法または分子標的療法（術前補助療法と呼ばれる）を受けた場合、病理医は摘出された組織とリンパ節を検査し、腫瘍がどの程度生存しているか（生存可能か）を確認します。治療効果が大きいほど、つまり生存可能な腫瘍がほとんどまたは全く残っていないほど、予後が良好になります。多くの施設では、これを残存癌負荷（RCB）指数としてまとめており、腫瘍床の大きさ、残存癌の体積、リンパ節への浸潤を、RCB-0（残存浸潤癌なし、最も良好な結果）からRCB-III（広範囲の残存癌）までの単一のスコアにまとめています。

病理学的病期（pTNM）

アポクリン性浸潤性乳管癌は、米国癌合同委員会（AJCC）第8版のTNM分類システムに基づき、腫瘍（T）、リンパ節（N）、遠隔転移（M）によって病期分類されます。pTおよびpN病期は病理医が切除組織から判定し、M病期は画像診断によって判定されます。

腫瘍のステージ（pT）

• pT1 — 腫瘍の大きさが2cm（20mm）以下の場合。pT1mi（1mm以下）、pT1a（1mm超5mm以下）、pT1b（5mm超10mm以下）、pT1c（10mm超20mm以下）に分類される。
• pT2 — 腫瘍の大きさが2cm以上5cm以下。
• pT3 — 腫瘍の大きさが5cmを超えるもの。
• pT4 — 胸壁または皮膚に浸潤したあらゆる大きさの腫瘍。pT4aは胸壁への浸潤、pT4bは皮膚への浸潤による潰瘍または腫れ、pT4cは両方、pT4dは炎症性乳がんである。

ノーダルステージ（pN）

• pN0 — リンパ節に癌細胞は認められません。孤立した腫瘍細胞のみが存在する場合は、pN0(i+)と記録されます。
• pN1 — 腋窩リンパ節に1～3個の癌が認められる場合、または微小転移のみ（pN1mi）の場合、あるいは内乳センチネルリンパ節に転移している場合。
• pN2 — 腋窩リンパ節に4～9個の癌が転移している場合、または腋窩リンパ節への転移を伴わずに内乳リンパ節に癌が転移している場合。
• pN3 — 腋窩リンパ節に10個以上の癌が転移している場合、鎖骨より上または下のリンパ節に癌が転移している場合、あるいは内乳リンパ節と腋窩リンパ節の両方に癌が転移している場合。

アポクリン特徴を有する浸潤性乳管癌の予後はどうですか？

病期ごとに比較すると、アポクリン性浸潤性乳管癌の予後は、一般的に同じ大きさおよび悪性度の他の浸潤性乳癌とほぼ同じです。予後は、腫瘍の大きさ、リンパ節転移の有無、切除断端の状態、悪性度、遠隔臓器への転移の有無といった主要な要因によって決まります。この腫瘍に特有のいくつかの特徴にも留意しておく必要があります。

• 学年 - これらの腫瘍のほとんどはグレード2または3に分類されます。これは、アポクリン細胞が本来的に大きくて不規則な核を持つためです。グレードが高いほど、再発のリスクが高くなります。
• ER/PRネガティブ — 腫瘍がホルモン受容体陰性であるため、内分泌療法は選択肢にならず、他の乳がん治療に用いられる最も効果的で忍容性の高い治療法の1つが除外される。
• HER2の状態 — HER2陽性の場合、他のHER2陽性乳がんの治療に用いられるのと同様の、効果的なHER2標的療法で腫瘍を治療することができる。
• ARのポジティブさ — アンドロゲン受容体の発現率が高いことは、現在臨床試験で研究されているアンドロゲン阻害療法による治療の道を開く可能性がある。

この診断後はどうなりますか？

この診断後、通常は乳腺外科医、腫瘍内科医、放射線腫瘍医、病理医などを含むチームによって治療が調整されます。病理学的所見は、単一の治療方針を決定づけるのではなく、チームが検討する選択肢を導く指針となります。手術では、乳房温存手術（部分切除術）または乳房全摘出術（乳房切除術）によって腫瘍が除去され、通常は同時にリンパ節の生検が行われます。放射線療法は、乳房温存手術後によく検討され、乳房切除術後にも検討されることがあります。

全身療法はバイオマーカーの結果に基づいて行われます。腫瘍がER/PR陰性であるため、ホルモン阻害療法は一般的に使用されません。HER2陽性の場合には、HER2標的療法が検討され、通常は化学療法と併用されます。化学療法は、病期、悪性度、リンパ節転移の有無に基づいて検討されます。AR陽性腫瘍の場合、アンドロゲン阻害療法は臨床試験を通じて利用できる場合があり、トリプルネガティブ腫瘍の場合、PD-L1陽性であれば免疫療法が検討されることがあります。治療後は、再発の有無を確認するために定期的な診察と画像検査による経過観察が行われます。

医師に尋ねるべき質問

• 腫瘍の大きさとノッティンガム分類のグレードはどれくらいでしたか？
• 私の癌の病理学的病期（pTおよびpN）は何ですか？
• リンパ節への転移はありましたか？もしあった場合、転移の数と大きさはどのくらいでしたか？
• 手術切除縁は陰性でしたか？また、腫瘍は完全に切除されましたか？
• リンパ管浸潤は存在しましたか?
• 私のERとPRの検査結果はどうでしたか？また、私の腫瘍はホルモン受容体陰性ですか？
• 私のHER2の状態は、HER2陰性、HER2低発現、それともHER2陽性ですか？
• アンドロゲン受容体（AR）の検査結果はどうでしたか？また、腫瘍の陽性度はどの程度ですか？
• 私の腫瘍はトリプルネガティブですか？また、その場合、治療法は変わりますか？
• AR陽性、ER陰性の乳がんに対する臨床試験で、私が検討すべきものはありますか？
• PD-L1 検査は実施されましたか? また、免疫療法の恩恵を受けることはできますか?
• 私の検査結果に基づくと、どのような全身療法が適切でしょうか？また、今後の手順はどうなりますか？

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