Carcinoma medular del intestino grueso: cómo entender su informe de patología.

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
1 de Abril, 2026

Carcinoma medular El carcinoma medular es un subtipo poco frecuente de cáncer colorrectal. Al igual que otros tipos de cáncer de colon y recto, se origina en las células que recubren la superficie interna del intestino. Sin embargo, el carcinoma medular presenta una apariencia muy característica al microscopio. En lugar de formar las estructuras glandulares típicas de la mayoría de los cánceres colorrectales, las células tumorales crecen en láminas sólidas y suelen estar rodeadas por un gran número de células inmunitarias. El carcinoma medular se localiza con mayor frecuencia en el lado derecho del colon y tiende a presentarse con mayor frecuencia en adultos mayores.

Aunque el carcinoma medular es técnicamente un tipo de adenocarcinoma, se comporta de manera bastante diferente a los cánceres colorrectales más comunes. Está fuertemente asociado con una condición llamada reparación de desajuste deficiencia, que afecta la forma en que las células reparan los errores en su ADN. Esta característica molecular es una razón por la que el carcinoma medular a menudo tiene un mejor pronóstico. pronóstico que otros cánceres colorrectales de alto grado.

¿Cuáles son los síntomas del carcinoma medular?

Los síntomas del carcinoma medular son similares a los de otros tipos de cáncer colorrectal. Incluyen cambios en los hábitos intestinales, como diarrea o estreñimiento, dolor o calambres abdominales, sangrado rectal o sangre en las heces, pérdida de peso inexplicable y fatiga causada por anemia (bajo recuento de glóbulos rojos). En algunos casos, no se presentan síntomas y el cáncer se detecta de forma incidental durante un examen de rutina, como una colonoscopia.

¿Qué causa el carcinoma medular?

El carcinoma medular está estrechamente relacionado con una afección llamada inestabilidad de microsatélites (MSI), que ocurre cuando el sistema del cuerpo para reparar pequeños errores en el ADN no funciona correctamente. Este sistema de reparación del ADN se llama sistema de reparación de desajustesY cuando falla, se acumulan errores en el ADN de las células en división, lo que provoca cáncer.

Existen dos razones principales por las que el sistema de reparación de errores de emparejamiento puede fallar en el carcinoma medular:

• Casos esporádicos (no hereditarios) — En la mayoría de los pacientes, el problema es causado por un cambio químico que silencia la MLH1 gen, uno de los genes clave de reparación de errores de emparejamiento. Este proceso se llama Hipermetilación del promotor MLH1Se produce únicamente en las células tumorales durante la vida de una persona y no es hereditario.
• Casos de síndrome de Lynch (hereditario) — En un número menor de pacientes, la deficiencia de reparación de errores de emparejamiento es causada por una condición hereditaria llamada Síndrome de LynchLas personas con síndrome de Lynch nacen con un mutación en el gen, comienzan y terminan en lugares erróneos. en uno de los genes de reparación de errores de emparejamiento, más comúnmente MLH1, MSH2, MSH6 o SPM2 — que heredaron de uno de sus padres. El síndrome de Lynch aumenta significativamente el riesgo de padecer cáncer colorrectal, así como cánceres de útero, estómago, ovarios y vías urinarias a lo largo de la vida. Además, puede transmitirse a los hijos, por lo que las implicaciones afectan a toda la familia.

Determinar si una deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento se debe al síndrome de Lynch o a un cambio de metilación esporádico es una parte importante del estudio posterior al diagnóstico de carcinoma medular, razón por la cual se realizan pruebas moleculares de forma rutinaria.

¿Cómo se hace el diagnóstico?

El diagnóstico de carcinoma medular generalmente se realiza después de una muestra de tejido, llamada biopsia — se toma durante una colonoscopia. La muestra es examinada bajo el microscopio por un patólogo.

Bajo el microscopio, el carcinoma medular presenta varias características distintivas que lo diferencian de otros cánceres colorrectales:

• Las células cancerosas crecen en láminas o nidos sólidos, sin formar las estructuras glandulares típicas del adenocarcinoma colorrectal común.
• Las células son grandes y redondas, con núcleos abiertos de apariencia nuclear, prominentes. nucléolosy abundante rosa citoplasma.
• Por lo general, hay un notable infiltrado de células inmunitarias: un gran número de linfocitos Se encuentran dispersas por todo el tumor y a su alrededor, lo que indica que el sistema inmunitario está respondiendo activamente al cáncer.

El patólogo también puede realizar pruebas de tinción adicionales, como inmunohistoquímicapara ayudar a confirmar el diagnóstico. El carcinoma medular normalmente no produce los marcadores estándar del colon. CDX2 CK20, lo que puede ayudar a distinguirlo de otros tipos de tumores. A menudo muestra pérdida de proteínas de reparación de errores de emparejamiento en la inmunohistoquímica, un hallazgo con implicaciones directas para el tratamiento y el asesoramiento genético.

Una vez extirpado quirúrgicamente el tumor, el patólogo examinará la muestra completa y le proporcionará información sobre la profundidad del crecimiento tumoral, si los márgenes están libres de tumor, si hay afectación de los ganglios linfáticos y los resultados de las pruebas moleculares. Si se ha sometido a una colonoscopia en la que se realizó una biopsia del tumor, también le puede resultar útil leer nuestra Guía para comprender el informe de su biopsia de colonoscopia.

Grado del tumor

En la mayoría de los cánceres colorrectales, el grado describe qué tan parecidas son las células tumorales a las glándulas normales del colon. Los tumores bien diferenciados (de bajo grado) se parecen mucho al tejido normal; los tumores poco diferenciados (de alto grado) tienen un aspecto muy anormal y no forman glándulas reconocibles.

El carcinoma medular no forma estructuras glandulares, lo que, según los criterios convencionales, lo clasificaría como de alto grado o poco diferenciado. Es posible que encuentre esta terminología en su informe de patología. Sin embargo, esta clasificación puede ser engañosa: a pesar de su apariencia de alto grado, el carcinoma medular suele comportarse de forma menos agresiva que otros cánceres colorrectales poco diferenciados, especialmente cuando presenta deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento del ADN y una fuerte respuesta inmunitaria. Por este motivo, el carcinoma medular se reconoce actualmente como un subtipo distinto de cáncer colorrectal con identidad biológica propia, en lugar de clasificarse junto con otros tumores de alto grado. La terminología de clasificación en el informe debe interpretarse en este contexto.

Nivel de invasión

Invasión Se refiere a la profundidad con la que el tumor ha crecido en las capas de la pared del colon. Como todos los cánceres colorrectales, el carcinoma medular comienza en el revestimiento más interno del colon (el mucosaA medida que crece, puede extenderse a capas cada vez más profundas:

• Submucosa — tejido de soporte justo debajo de la mucosa
• Muscularis propia — la gruesa capa muscular que mueve las heces a través del colon
• Tejidos pericolorrectales (subserosa/grasa pericólica) — tejido graso que rodea la pared externa del colon
• Serosa — la capa superficial más externa del colon
• Órganos adyacentes — En casos avanzados, el tumor puede crecer directamente hacia las estructuras cercanas.

La capa más profunda que alcanzan los tumores se utiliza para determinar el estadio tumoral (pT). Los tumores que crecen más profundamente en la pared o la atraviesan se asocian con un mayor riesgo de diseminación a otras partes del cuerpo.

tumor en ciernes

La gemación tumoral se refiere a pequeños grupos de células cancerosas individuales en el borde invasivo del tumor, que se desprenden de la masa principal. En muchos tipos de cáncer colorrectal, la gemación tumoral es un signo de comportamiento agresivo. Sin embargo, el carcinoma medular generalmente no No Se observan brotes tumorales. De hecho, su ausencia es una de las características que distingue al carcinoma medular de los tipos de cáncer colorrectal más agresivos y ayuda a explicar su pronóstico relativamente mejor.

Invasión linfática

Invasión linfática (ILV) Esto significa que las células tumorales han entrado en los pequeños canales linfáticos dentro de la pared del colon. Estos canales se conectan con los vasos linfáticos cercanos. ganglios linfáticosLas células cancerosas que ingresan a los vasos linfáticos pueden desplazarse hacia ellos e incluso más allá. El informe de patología indicará si existe o no invasión linfática. Si bien la invasión linfática puede ocurrir en el carcinoma medular, se observa con menos frecuencia que en el adenocarcinoma colorrectal convencional.

Invasión vascular

La invasión vascular significa que las células tumorales han entrado en un vaso sanguíneo. Los vasos sanguíneos proporcionan una vía directa para que las células cancerosas viajen a órganos distantes, como el hígado o los pulmones. Cuando se identifica la invasión vascular, se considera un indicador de mayor riesgo y se anota en el informe de patología. Al igual que la invasión linfática, la invasión vascular es menos común en el carcinoma medular que en otros cánceres colorrectales.

Invasión perineural

Invasión perineural (PNI) Esto significa que las células tumorales crecen a lo largo o alrededor de un nervio. Esto puede permitir que las células cancerosas se diseminen a lo largo de las vías nerviosas hacia los tejidos circundantes. La invasión perineural es poco común en el carcinoma medular, y su ausencia se asocia con un mejor pronóstico.

Respuesta inmune

Una de las características más distintivas del carcinoma medular —y una de las principales razones por las que tiende a comportarse de forma menos agresiva— es una fuerte respuesta inmuneEl tumor suele estar infiltrado por un gran número de células inmunitarias llamadas linfocitosEsto sugiere que el sistema inmunitario está reconociendo y atacando activamente el cáncer. Esta actividad inmunitaria está relacionada con la deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento del ADN: los tumores con defectos en la reparación del ADN acumulan muchas mutaciones, lo que los hace fácilmente reconocibles para las células inmunitarias.

Algunos carcinomas medulares también muestran un patrón llamado reacción similar a la de Crohn, que implica la presencia de cúmulos de células inmunitarias en el borde exterior del tumor. Esta característica también se asocia con un pronóstico más favorable y puede predecir una mejor respuesta a la inmunoterapia.

Márgenes quirúrgicos

Márgenes son los bordes del tejido extirpado durante la cirugía. Después de extirpar el tumor, el patólogo examina los márgenes para determinar si las células cancerosas se extienden hasta el borde de la muestra.

• Margen negativo — No se observan células cancerosas en el borde de la incisión. Este es el objetivo de la cirugía e indica que el tumor fue extirpado por completo.
• Margen positivo — Se han encontrado células cancerosas en el borde de la incisión, lo que genera preocupación de que quede algún resto del tumor en el cuerpo. Esto podría justificar la recomendación de un tratamiento adicional.

Para los tumores rectales, el margen de resección circunferencial (MRC) La distancia entre el tumor y la superficie no mucosa más cercana es particularmente importante y suele mencionarse específicamente en el informe. En el caso de los tumores del colon derecho, el margen relevante es el mesocólico (mesentérico).

Efecto del tratamiento

Algunos pacientes reciben quimioterapia o radioterapia antes de la cirugía (llamado tratamiento neoadyuvante) para reducir el tamaño del tumor. Después de la cirugía, el patólogo evalúa cuánto del tumor respondió al tratamiento. Esto se llama efecto del tratamiento o grado de regresión tumoral. El grado de respuesta se suele clasificar en una escala que va desde respuesta completa (no queda tumor viable) hasta respuesta mínima (la mayor parte del tumor permanece).

El tratamiento neoadyuvante se utiliza con menos frecuencia para el carcinoma medular que para el cáncer colorrectal convencional, pero la misma evaluación se aplica si el tratamiento se administró antes de la cirugía.

Depósitos tumorales

Depósitos tumorales Son pequeños cúmulos de células cancerosas que se encuentran en la grasa que rodea el colon o el recto, alejados del tumor principal y sin la estructura de un ganglio linfático. Representan una forma de diseminación local y se distinguen de las metástasis ganglionares.

Si se encuentran depósitos tumorales pero ningún ganglio linfático contiene cáncer, la etapa ganglionar se registra como pN1cSi se presentan tanto depósitos tumorales como ganglios linfáticos positivos, la estadificación ganglionar se basa en el número de ganglios linfáticos afectados, registrándose los depósitos por separado.

Ganglios linfaticos

Ganglios linfaticos Los ganglios linfáticos son pequeños órganos inmunitarios ubicados en todo el cuerpo. Durante la cirugía para el cáncer colorrectal, los ganglios linfáticos cercanos al tumor se extirpan junto con el segmento intestinal y son examinados por el patólogo. Su informe indicará el número total de ganglios linfáticos examinados y cuántos, si los hay, contienen células cancerosas.

La afectación de los ganglios linfáticos se utiliza para determinar la estadio nodal (pN) y es uno de los factores más importantes para decidir si se recomienda la quimioterapia después de la cirugía. En el carcinoma medular, la diseminación a los ganglios linfáticos es posible, pero tiende a ocurrir con menos frecuencia que en el adenocarcinoma colorrectal convencional.

Si se encuentra cáncer en un ganglio linfático, el informe también puede indicar el tamaño del depósito tumoral más grande y si el cáncer ha traspasado la pared externa del ganglio linfático hacia el tejido circundante, un hallazgo llamado extensión extraganglionar.

Pruebas de biomarcadores y moleculares

Las pruebas moleculares son una parte rutinaria e indispensable del estudio del carcinoma medular. Los resultados pueden influir en las decisiones terapéuticas, confirmar el diagnóstico y determinar si el cáncer está asociado a un síndrome hereditario.

Prueba de proteínas de reparación de desajustes (MMR)

Esta es la prueba molecular más importante para el carcinoma medular. Utilizando una técnica llamada inmunohistoquímicaEl patólogo realiza pruebas para cuatro proteínas reparadoras de desajustes: MLH1, PMS2, MSH2 y MSH6. Estas proteínas normalmente trabajan en pares para corregir pequeños errores en el ADN. Si falta una o más proteínas en las células tumorales, el resultado se informa como Deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento (deficiencia MMR) o equivalente, inestabilidad de microsatélites alta (MSI-alta).

Prácticamente todos los carcinomas medulares presentan deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento del ADN (MMR), y este hallazgo se encuentra entre las características que apoyan el diagnóstico. Además, tiene implicaciones clínicas directas:

• Los tumores con deficiencia de MMR tienen más probabilidades de responder a inmunoterapia (específicamente, fármacos inhibidores de puntos de control como el pembrolizumab), que generalmente no son eficaces en el cáncer colorrectal con MMR intacto.
• La deficiencia de la vacuna MMR requiere realizar pruebas adicionales para determinar si la causa es un cambio adquirido (esporádico) o uno hereditario (síndrome de Lynch).

Pruebas de hipermetilación del promotor MLH1 y BRAF V600E

Cuando la prueba de reparación de desajustes muestra pérdida de MLH1 y su compañero SPM2El siguiente paso es determinar por qué. La causa más común del carcinoma medular es el silenciamiento hemático del gen MLH1, llamado Hipermetilación del promotor MLH1Este cambio se produce únicamente en las células tumorales y no es hereditario; se trata de un evento esporádico.

Prueba para el HERMANO V600E mutación en el gen, comienzan y terminan en lugares erróneos. Cumple una función relacionada: la mutación BRAF V600E está fuertemente asociada con la metilación esporádica de MLH1 y prácticamente descarta el síndrome de Lynch como causa de la deficiencia de MMR. Si la mutación BRAF V600E está presente, generalmente no se requieren más pruebas genéticas para el síndrome de Lynch. Si el resultado de BRAF es negativo, se suelen recomendar pruebas adicionales, como la detección directa de la hipermetilación del promotor de MLH1 o pruebas genéticas de la línea germinal, para investigar la presencia del síndrome de Lynch.

KRAS y NRAS

Los genes KRAS y NRAS, al mutar, pueden provocar que las células cancerosas crezcan independientemente de las señales normales. Las mutaciones en estos genes son frecuentes en el adenocarcinoma colorrectal convencional y se asocian con resistencia a una clase de terapias dirigidas denominadas fármacos anti-EGFR (como cetuximab y panitumumab). El carcinoma medular generalmente carece de mutaciones en KRAS y NRAS, lo que lo distingue molecularmente de la mayoría de los demás cánceres colorrectales. Sin embargo, dado que el carcinoma medular no suele responder a la terapia anti-EGFR por otras razones (incluida su asociación con la mutación BRAF), estos resultados tienen principalmente un carácter confirmatorio e informativo.

PD-L1

PD-L1 es una proteína que algunas células tumorales producen para ayudarlas a evadir el ataque del sistema inmunitario. Las pruebas de expresión de PD-L1 se pueden realizar en pacientes con carcinoma medular avanzado cuando se está considerando la inmunoterapia. Los resultados a menudo se informan como un Puntuación positiva combinada (CPS), que mide la expresión de PD-L1 tanto en células tumorales como en células inmunitarias. Una puntuación CPS más alta generalmente se asocia con una mayor probabilidad de respuesta a la inmunoterapia con inhibidores de puntos de control, aunque la deficiencia de MMR en sí misma ya es un fuerte predictor de la respuesta a la inmunoterapia.

Para obtener explicaciones detalladas de estas y otras pruebas de biomarcadores utilizadas en el cáncer colorrectal, visite nuestra página. Biomarcadores y pruebas moleculares .

Estadio patológico (pTNM)

La etapa patológica se determina después de la cirugía y describe hasta dónde se ha extendido el cáncer. Se basa en la clasificación reconocida internacionalmente. Sistema de estadificación TNM, que considera tres componentes: el tumor primario (T), la afectación de los ganglios linfáticos (N) y los ganglios linfáticos distantes. metastásica (M). La metástasis se evalúa típicamente mediante imágenes en lugar de mediante patología.

Estadio tumoral (pT)

• pT1 — El tumor ha crecido hasta la submucosa, pero no hasta la capa muscular.
• pT2 — El tumor ha crecido hasta la muscular propia (capa muscular).
• pT3 — El tumor ha crecido a través de la capa muscular hasta la grasa o los tejidos pericolorrectales.
• pT4a — El tumor ha alcanzado la superficie más externa del colon (la serosa/peritoneo visceral).
• pT4b — El tumor ha crecido directamente dentro de un órgano o estructura cercana, o está adherido a uno.

Estadio nodal (pN)

• pN0 — No se detectó cáncer en ninguno de los ganglios linfáticos examinados.
• pN1a — Se detectó cáncer en un ganglio linfático.
• pN1b — Cáncer encontrado en 2 a 3 ganglios linfáticos.
• pN1c — Tumoreposit(s) en la grasa pericolorrectal, pero no hay cáncer en los ganglios linfáticos.
• pN2a — Cáncer encontrado en 4 a 6 ganglios linfáticos.
• pN2b — Cáncer encontrado en 7 o más ganglios linfáticos.
• pNX — No se evaluaron los ganglios linfáticos.

¿Cuál es el pronóstico del carcinoma medular?

El carcinoma medular generalmente tiene un pronóstico más favorable que otros cánceres colorrectales poco diferenciados o de alto grado. Esto se atribuye en gran medida a la fuerte respuesta inmunitaria y a la deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento del ADN, características de la mayoría de los carcinomas medulares. Los pacientes cuyos tumores presentan deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento tienden a tener mejores resultados que aquellos con tumores con reparación de errores de emparejamiento intacta en estadios similares; un patrón que se observa no solo en el carcinoma medular, sino también en el cáncer colorrectal en general.

Como en todos los cánceres colorrectales, los factores más importantes que influyen en el pronóstico incluyen el estadio patológico al momento del diagnóstico (en particular, la afectación de los ganglios linfáticos y la profundidad de la invasión), si el tumor se extirpó completamente con márgenes libres de tumor y los resultados de las pruebas moleculares. Los pacientes con tumores con deficiencia de MMR también pueden beneficiarse de la inmunoterapia en la fase avanzada o metastásica, lo que proporciona opciones de tratamiento adicionales no disponibles para los cánceres con MMR intacto.

Preguntas para hacerle a su médico

Su informe de patología contiene información importante que guiará su tratamiento. Las siguientes preguntas pueden ayudarle a prepararse para su próxima cita.

• ¿En qué etapa se encuentra mi cáncer y qué implica eso para mi tratamiento y pronóstico?
• ¿Se le realizaron pruebas a mi tumor para detectar deficiencias en la reparación de errores de emparejamiento o inestabilidad de microsatélites? ¿Cuál fue el resultado?
• ¿Necesito realizarme más pruebas para averiguar si mi cáncer está relacionado con el síndrome de Lynch?
• ¿Deberían mis familiares someterse a asesoramiento o pruebas genéticas?
• ¿Los márgenes quirúrgicos estaban libres de tumor? ¿Se extirpó el tumor por completo?
• ¿Se detectó cáncer en alguno de mis ganglios linfáticos?
• ¿Se detectó alguna mutación BRAF o KRAS en mi tumor? ¿Afecta esto a mis opciones de tratamiento?
• ¿Soy candidata a la inmunoterapia, dado que mi tumor presenta deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento del ADN?
• ¿Necesitaré quimioterapia después de la cirugía?
• ¿Qué pruebas y citas de seguimiento necesitaré y con qué frecuencia?