低悪性度乳頭状尿路上皮癌：病理報告書の理解

セクション編集者：トレバー・フラッド医師（医学博士、カナダ王立内科医・外科医協会フェロー）
2026 年 10 月 9 日

低悪性度乳頭状尿路上皮癌は、尿路の内壁を覆う尿路上皮細胞から発生する癌の一種です。乳頭状とは、腫瘍が内壁から突き出た指状の突起として増殖することを意味します。低悪性度とは、顕微鏡下で腫瘍細胞が正常な尿路上皮細胞とわずかにしか異ならないことを意味します。

低悪性度乳頭状尿路上皮癌は、最も多くは膀胱に発生しますが、腎臓や尿管に発生することもあります。これらの腫瘍はほぼすべて非浸潤性であり、癌細胞が尿路上皮の内膜より下に増殖していないことを意味します。これらの腫瘍は治療後、膀胱内で再発することが多いものの、膀胱壁に浸潤したり、体の他の部位に転移したりすることはまれです。

この記事では、低悪性度乳頭状尿路上皮癌の診断方法、病理報告書に記載される腫瘍の悪性度、浸潤度、病期について説明します。また、定期的な経過観察が必要な理由についても解説します。

低悪性度乳頭状尿路上皮癌はどのような人に発症するのか？

低悪性度乳頭状尿路上皮癌は主に高齢者にみられ、診断されるのは60代または70代の人がほとんどです。男性は女性の約4倍多く発症します。膀胱腫瘍は40歳未満ではまれですが、若年成人にみられるもののほとんどは低悪性度です。

低悪性度乳頭状尿路上皮癌の原因は何ですか?

喫煙は低悪性度乳頭状尿路上皮癌の最も重要な原因であり、タバコの煙に含まれる化学物質が尿中に濾過されて膀胱の内壁を損傷する。染料やゴム製造にかつて使用されていた芳香族アミンなどの特定の工業用化学物質への長期曝露もリスクを高める。その他の原因としては、飲料水中のヒ素やアリストロキア酸を含むハーブ製品などが挙げられる。

尿路上皮癌のごく一部は、リンチ症候群と呼ばれる遺伝性疾患と関連している。この関連性は、腎臓または尿管に発生する腫瘍において最も強い。禁煙は、治療後に膀胱に新たな腫瘍が発生する可能性を低下させる。

低悪性度乳頭状尿路上皮がんの症状は何ですか?

低悪性度乳頭状尿路上皮癌の最も一般的な症状は血尿で、通常は痛みはなく、断続的に発生します。指状の突起は脆弱なため、腫瘍が小さくても容易に出血します。血尿に自分で気づく人もいれば、尿検査で初めて発見される人もいます。あまり一般的ではない症状としては、排尿時の灼熱感や頻尿、尿意切迫感などがあります。

診断はどのように行われますか？

低悪性度乳頭状尿路上皮癌の診断は、通常、尿中に血液が認められたことから始まります。医師は尿サンプルを細胞診検査に提出することがあります。細胞診検査では、病理医が尿中の癌細胞を調べます。低悪性度腫瘍細胞は正常細胞と非常によく似ているため、腫瘍が存在する場合でも尿細胞診検査は陰性となることがよくあります。細胞診検査については、当サイトの記事で詳しく解説しています。

泌尿器科医は、細いカメラを使って膀胱内部を観察します。この検査は膀胱鏡検査と呼ばれます。低悪性度の乳頭状腫瘍は、膀胱壁から浮遊する小さな海藻のように見えることがよくあります。この腫瘍は、経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）と呼ばれる手術で尿道から摘出されます。TURBTの病理報告書に関する記事では、この手術の手順と病理医が検査する内容について説明しています。

顕微鏡下では、病理医は乳頭と呼ばれる細い突起を観察します。それぞれの乳頭には、線維血管核と呼ばれる組織と血管からなる中心茎があります。低悪性度乳頭状尿路上皮癌では、これらの乳頭を覆う細胞は概ね整然としていますが、大きさや形にわずかな違いが見られます。これらの違いによって、尿路上皮乳頭腫などの非癌性の乳頭状増殖物と区別されます。

病理医は、膀胱壁の厚い筋肉層（固有筋層）が検体中に存在するかどうかも確認します。TURBT（経尿道的膀胱腫瘍切除術）の報告書には、この筋肉層について以下のいずれかの方法で記載されます。

• 特定不能。 サンプルには筋肉組織は含まれていませんでした。これは、小型で悪性度の低い腫瘍の場合によく見られることで、泌尿器科医は治療のために筋肉組織を切除する必要がないためです。
• 現存、腫瘍陰性。 サンプルには筋肉が含まれていたが、癌細胞は認められなかった。
• 現存、腫瘍に侵されている。 がん細胞が筋肉に浸潤している。これは低悪性度腫瘍としては非常にまれなケースだ。
• 判定できません。 組織が摘出時に損傷している場合が多く、病理医は確実な診断を下すことができなかった。

腎臓や尿管に腫瘍がある場合、膀胱から細いカメラを挿入して小さな組織サンプルを採取します。この処置は尿管鏡検査と呼ばれます。CTスキャンなどの画像検査は、腎臓や尿管に他の腫瘍がないかどうかを確認するためによく行われます。

組織学的グレード

乳頭状尿路上皮癌のグレードは、腫瘍細胞が正常な尿路上皮細胞とどの程度異なるかを表します。低悪性度乳頭状尿路上皮癌の場合、グレードは報告書の中で最も重要な所見です。グレードは腫瘍の挙動を予測するのに役立ち、医療チームは治療計画や経過観察にグレードを使用します。乳頭状尿路上皮癌には2つのグレードがあります。

• 低品質。 腫瘍細胞は正常な尿路上皮細胞とわずかに異なるだけで、整然と配列している。低悪性度の腫瘍は膀胱内で再発することが多いが、筋肉に浸潤したり転移したりすることはまれである。
• 高品質。 腫瘍細胞は正常な尿路上皮細胞とは大きく異なり、不規則に配列しています。これらの腫瘍は膀胱壁に浸潤する可能性が高く、当論文で詳しく説明されています。 高悪性度乳頭状尿路上皮癌.

乳頭状尿路上皮癌の中には、大部分が低悪性度の腫瘍の中に、高悪性度の細胞が少量存在するものがあります。世界保健機関（WHO）分類第5版（2022年）では、高悪性度領域が腫瘍全体の5%以上を占める場合、腫瘍は高悪性度と判定されます。5%未満の場合は、「5%未満の高悪性度成分を含む低悪性度」と記載されることがあります。これらの腫瘍は低悪性度腫瘍と同様の挙動を示すように見えますが、担当チームはより綿密な経過観察を行う場合があります。

特にヨーロッパの一部の報告では、1973年のWHO分類システムを用いてグレード1～3を割り当てる場合もある。このグレードは任意であり、低グレードと高グレードに取って代わるものではなく、それらと併せて記載される。低グレード腫瘍のほとんどは、この旧分類システムではグレード1またはグレード2に分類される。

低悪性度乳頭状尿路上皮癌は、低悪性度乳頭状尿路上皮腫瘍（PUNLMP）と呼ばれる関連腫瘍とは異なります。PUNLMPの細胞は正常細胞にさらに近く、再発頻度も低くなります。検査結果にPUNLMPと記載されている場合、癌とはみなされませんが、膀胱鏡検査による経過観察は癌と同様です。

非浸潤性および浸潤性低悪性度乳頭状尿路上皮癌

低悪性度乳頭状尿路上皮癌において、悪性度分類の次に重要な所見は、癌細胞が膀胱壁の内膜より下層に浸潤しているかどうかです。この過程は浸潤と呼ばれます。報告書には、癌細胞が存在する膀胱壁の最も深い層が記載されます。

• 非浸潤性乳頭癌。 がん細胞は粘膜と乳頭に限局しており、下層組織には浸潤していません。報告書では、以下の用語も使用される場合があります。 非侵襲的この所見は、pTaと分類されるほとんどすべての低悪性度腫瘍でみられる。
• 粘膜固有層に侵入する。 がん細胞は成長して 固有層粘膜のすぐ下にある薄い結合組織層です。これは低悪性度腫瘍としてはまれで、pT1と診断されます。担当チームは、2回目の経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）とより綿密な経過観察を推奨する場合があります。
• 判定できません。 組織が損傷していたり​​、向きが悪かったりすると、病理医は浸潤の有無を判断できない場合が多い。

浸潤が認められる場合、報告書にはリンパ管浸潤の有無も記載されます。 リンパ管浸潤 これは、がん細胞が細い血管またはリンパ管内に存在していることを意味します。非浸潤性腫瘍では、がん細胞が血管の内膜より下の血管に到達していないため、このような所見は見られません。

低悪性度の乳頭状尿路上皮癌の中には、滑らかで丸みを帯びた巣状に下方へ増殖するものがあり、これを「逆行性増殖」と呼びます。この増殖パターンは浸潤のように見えることがありますが、それ自体は浸潤とはみなされません。より重篤な所見と混同されないよう、報告書に「逆行性増殖」と記載される場合があります。

報告書には、尿路上皮内癌が近傍の粘膜に認められたかどうかも記載されている場合があります。この扁平型の癌は常に悪性度が高いものです。低悪性度腫瘍と同時に発生することは稀ですが、存在する場合は、担当チームは高リスク癌として治療を行います。

マージン

TURBT（経尿道的膀胱腫瘍切除術）では、低悪性度の乳頭状尿路上皮癌を多数の小さな断片に分割して切除するため、病理医は手術中にどの部分が切除されたかを特定できません。そのため、病理医はTURBT検体の切除断端を報告しません。腫瘍が残存しているかどうかは、手術中および術後の膀胱鏡検査によって泌尿器科医が判断します。

バイオマーカーおよび分子検査

低悪性度乳頭状尿路上皮癌のバイオマーカー検査では、治療方針の決定に役立つ、あるいは遺伝的要因を示唆する腫瘍細胞の特徴を調べます。これらの検査は、低悪性度腫瘍のほとんどの検査報告書には含まれていません。主に腎臓や尿管の腫瘍、癌が進行した場合、または臨床試験への参加が検討されている場合に実施されます。

FGFR3

FGFR3は、細胞増殖に関わるタンパク質を生成する遺伝子です。FGFR3の変異は、他のどのタイプの膀胱癌よりも頻繁に、ほとんどの低悪性度非浸潤性乳頭状尿路上皮癌で認められます。検査は、次世代シーケンシング（NGS）などの分子検査で行われます。この検査では、変異または他の遺伝子との融合を調べます。

• 検出しました。 FGFR3遺伝子の変異が発見されました。研究者らは、低悪性度腫瘍を対象とした臨床試験において、FGFR3を阻害し膀胱に直接投与する薬剤の研究を進めています。がんが進行した場合、FDAは2024年1月に、特定のFGFR3変異を伴う進行性尿路上皮癌に対する治療薬としてエルダフィチニブを承認しました。
• 検出されず。 FGFR3遺伝子の変異は認められなかった。この結果は、低悪性度腫瘍の標準治療を変更するものではない。

ミスマッチ修復タンパク質

ミスマッチ修復タンパク質は、細胞がDNAを複製する際に生じるミスを修復します。検査では、MLH1、PMS2、MSH2、MSH6と呼ばれる4種類のタンパク質を調べます。低悪性度乳頭状尿路上皮癌の場合、リンチ症候群との関連性から、腎臓または尿管の腫瘍に対して検査が行われることが最も多いです。

• 損傷がなく、表現力が維持されている、または表現力の低下がない。 4種類のタンパク質すべてが存在している。これは正常な結果であり、リンチ症候群である可能性は低い。
• 表情の喪失。 1つ以上のタンパク質が欠損しています。この結果はリンチ症候群を確定するものではありませんが、遺伝カウンセリングと血液検査を受けるよう勧められます。

HER2やPD-L1などの他のバイオマーカーは、がんが進行した場合にのみ検査します。これらのバイオマーカーについては、浸潤性尿路上皮癌に関する記事で詳しく説明しています。腫瘍検査に関する詳細については、「バイオマーカーと遺伝子検査」のセクションをご覧ください。

病理学的病期（pTNM）

膀胱の低悪性度乳頭状尿路上皮癌の病理学的病期は、AJCC癌病期分類マニュアル第8版のTNM分類システムを用いて決定します。腫瘍病期（pT）は、癌の進行度を表します。リンパ節（N）および遠隔臓器（M）への転移は、低悪性度腫瘍では非常にまれです。

腫瘍のステージ（pT）

• pTa。 この腫瘍は非浸潤性乳頭状癌である。この段階は、低悪性度乳頭状尿路上皮癌のほぼすべてに見られる。
• pT1。 腫瘍は粘膜固有層に浸潤しているが、筋層には浸潤していない。これは低悪性度腫瘍としては珍しい。
• pT2以上。 腫瘍は筋肉層またはそれを超えて成長しています。これは低悪性度腫瘍としては非常にまれであり、当社の記事で説明されています。 浸潤性尿路上皮癌.

ノーダルステージ（pN）

経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）ではリンパ節は切除されないため、低悪性度乳頭状尿路上皮癌の報告書には通常、リンパ節病期は記載されません。報告書にリンパ節病期を評価できないと記載されている場合がありますが、これは想定内のことです。腎臓や尿管に発生する腫瘍は、これらの臓器の壁が薄いため、病期分類が若干異なります。

予後とは何ですか？

低悪性度乳頭状尿路上皮癌の予後は非常に良好で、この癌で死亡する人はごく少数です。主な課題は、治療後に膀胱内に新たな腫瘍がしばしば発生することです。そのため、定期的な膀胱鏡検査がこの癌の治療において不可欠な要素となっています。

• 残存条項 非浸潤性膀胱がん患者の約98%は診断から5年後も生存しており、約2%は死亡している。
• 戻って来ます。 約半数の人が5年以内に膀胱に新たな腫瘍を発症し、中には生涯に複数回発症する人もいます。ほとんどの新たな腫瘍は低悪性度で非浸潤性です。
• ますます深刻になってきている。 約100人中3人から19人が、後に悪性度の高い、あるいは浸潤性の腫瘍を発症する。約100人中2人が筋肉に浸潤する癌を発症し、複数の危険因子を持つ人では約100人中8人にまでその割合が上昇する。

これらの数値は多数の人々の平均値であり、あなたに何が起こるかを予測するものではありません。腫瘍の再発リスクを高める要因としては、以下のようなものがあります。

• 複数の腫瘍。 膀胱鏡検査で複数の腫瘍が認められた。
• 大きな腫瘍。 3cmを超える腫瘍。
• 早期帰国。 最初の腫瘍発生から1年以内に新たな腫瘍が発生した。
• 頻繁に戻ってくる。 毎年、複数の新たな腫瘍が発生する。
• 治療にもかかわらず再発した。 膀胱に薬剤を投与した後、新たな腫瘍が発生した。

報告書に記載されている所見の中には、がんがより重篤化する可能性が高いことと関連しているものがあります。これには、小さな高悪性度成分、粘膜固有層への浸潤、および近傍の粘膜における上皮内癌などが含まれます。

診断後はどうなるのでしょうか?

低悪性度乳頭状尿路上皮癌と診断された後、泌尿器科医は検査報告書に記載された悪性度と浸潤度、そして腫瘍の数と大きさを総合的に判断します。これらの所見に基づいて、癌は低リスク群または中リスク群に分類されます。この分類が治療方針や膀胱鏡検査の頻度を決定する際の指針となります。

• ターボ。 ほとんどの人にとって、TURBT（経尿道的膀胱腫瘍切除術）自体で低悪性度の腫瘍は完全に除去されます。
• 膀胱内に薬を1回投与する。 経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）後すぐに、ゲムシタビンやマイトマイシンなどの化学療法薬を膀胱内に投与することがあります。これにより、新たな腫瘍が発生する可能性が約3分の1減少します。
• 膀胱に対する薬物療法。 中等度リスクの腫瘍の場合、新たな腫瘍の発生リスクを低減するために、週1回の化学療法、あるいは場合によってはBCG療法が行われることがあります。
• 手術を伴わない治療法。 2025年6月、FDAは、低悪性度腫瘍が再発を繰り返す一部の患者に対し、膀胱内にマイトマイシンを注入する治療法を承認した。承認につながった臨床試験では、治療後3ヶ月で約78人（100人中）に目に見える腫瘍が消失していた。
• 小さな腫瘍を観察する。 再発した小さな低悪性度腫瘍の場合、泌尿器科医は再手術の代わりに、膀胱鏡検査で経過観察したり、外来で温熱療法を行ったりすることがあります。
• 腎臓または尿管の腫瘍。 これらの部位に発生する低悪性度腫瘍は、多くの場合、内視鏡を用いて治療することができ、腎臓を温存することが可能です。2020年4月、FDAは上部尿路の低悪性度腫瘍に対する治療薬として、腎臓内に注入するマイトマイシンゲルを承認しました。

これらの薬剤の承認状況や入手方法は国によって異なり、お住まいの地域で適用される内容については担当医療チームがご説明いたします。低悪性度乳頭状尿路上皮癌の経過観察は、通常、経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）後約3か月後の膀胱鏡検査から始まります。新たな腫瘍が発見されなければ、その後数年間は膀胱鏡検査の頻度を減らして実施します。

医師に尋ねるべき質問

• 私の腫瘍は全体的に低悪性度ですか、それとも一部に高悪性度成分が含まれていますか？
• 腫瘍は非浸潤性ですか、それとも粘膜固有層にまで広がっていますか？
• 私のTURBT検体には筋肉が含まれていましたか？また、それは私の腫瘍に影響しますか？
• 近くの粘膜に上皮内癌が見つかりましたか？
• 腫瘍はいくつありましたか？また、一番大きな腫瘍はどれくらいの大きさでしたか？
• 私の癌は低リスクですか、それとも中リスクですか？
• TURBT（経尿道的膀胱腫瘍切除術）の後、膀胱内に薬を投与されるのでしょうか？
• 膀胱の治療コースは必要ですか？
• 小さな腫瘍が再発した場合、手術せずに経過観察したり、治療したりすることは可能でしょうか？
• 腎臓や尿管に他の腫瘍がないか検査してもらうべきでしょうか？
• 膀胱鏡検査はどのくらいの頻度で、どのくらいの期間必要になりますか？
• 次回の膀胱鏡検査の前に、どのような症状が出たら先生に連絡すべきでしょうか？

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