Adenocarcinoma mucinoso dell'intestino crasso: interpretare il referto istologico.

di Jason Wasserman Dottore in Medicina e Chirurgia FRCPC
1 aprile 2026

L'adenocarcinoma mucinoso è un sottotipo distinto di cancro del colon-retto. È chiamato "mucinoso" perché almeno il 50% del tumore è composto da una sostanza gelatinosa chiamata mucinaLa mucina viene normalmente prodotta in piccole quantità dalle cellule che rivestono la parete interna del colon, ma nell'adenocarcinoma mucinoso le cellule tumorali la producono in grandi quantità. Al microscopio, la mucina forma accumuli che circondano e separano gli ammassi di cellule tumorali, conferendo a questo tipo di cancro un aspetto caratteristico.

L'adenocarcinoma mucinoso rappresenta circa il 10-20% di tutti i tumori del colon-retto. Rispetto al tipo più comune di tumore del colon-retto, ovvero il tumore convenzionale, adenocarcinoma — l'adenocarcinoma mucinoso è più probabilmente associato a cambiamenti nel sistema di riparazione delle discrepanze, il meccanismo cellulare responsabile della riparazione degli errori nel DNA. Si trova spesso anche nella parte destra del colon e può presentarsi in uno stadio più avanzato.

Quali sono i sintomi dell'adenocarcinoma mucinoso?

Molte persone affette da adenocarcinoma mucinoso non manifestano sintomi finché il tumore non raggiunge dimensioni considerevoli o si è diffuso. Quando i sintomi compaiono, possono includere alterazioni dell'alvo, come diarrea o stitichezza, presenza di sangue nelle feci o sanguinamento rettale, dolore o crampi addominali, perdita di peso inspiegabile o affaticamento dovuto ad anemia (basso numero di globuli rossi). In alcuni casi, non si manifestano sintomi e il tumore viene scoperto durante uno screening di routine per il cancro del colon-retto, come una colonscopia.

Quali sono le cause dell'adenocarcinoma mucinoso?

Come la maggior parte dei tumori del colon-retto, l'adenocarcinoma mucinoso si sviluppa quando le cellule del rivestimento del colon accumulano alterazioni genetiche che ne causano una crescita anomala. In alcune persone, queste alterazioni sono ereditarie. La condizione ereditaria più importante associata all'adenocarcinoma mucinoso è Sindrome di Lynch, che è causata da un'ereditarietà mutazione in uno dei geni di riparazione degli errori di appaiamento — più comunemente MLH1, MSH2, MSH6 o PM2Le persone affette da sindrome di Lynch presentano un rischio significativamente più elevato di sviluppare, nel corso della vita, un tumore del colon-retto, nonché tumori dell'utero, dello stomaco, delle ovaie e delle vie urinarie. Poiché la sindrome di Lynch è ereditaria, una diagnosi di adenocarcinoma mucinoso può avere implicazioni per altri membri della famiglia.

In altri casi, le alterazioni che causano l'adenocarcinoma mucinoso si acquisiscono nel corso della vita e non sono ereditarie. Questi casi sporadici sono più comuni e possono essere influenzati da fattori legati allo stile di vita, da infiammazioni intestinali croniche o da esposizioni ambientali.

Come viene fatta la diagnosi?

La diagnosi viene solitamente fatta dopo che un campione di tessuto viene rimosso dal colon durante una colonscopia, sia come biopsia polipectomia — ed esaminato al microscopio da un patologoL'adenocarcinoma mucinoso si identifica per il suo aspetto caratteristico: grandi accumuli di mucina che circondano gruppi di cellule cancerose, a volte con singole cellule ad anello con sigillo — cellule tumorali con mucina al loro interno che spinge il nucleo da un lato, conferendo alla cellula un aspetto ad anello.

Una volta rimossi tutti i tumori durante l'intervento chirurgico, il patologo esamina l'intero campione e fornisce ulteriori informazioni sulla profondità di crescita dei tumori, sulla presenza di margini chirurgici liberi da cellule tumorali, sull'eventuale diffusione del cancro ai linfonodi e sui risultati dei test molecolari. Se hai ricevuto una diagnosi bioptica durante una colonscopia, il nostro Guida per comprendere il referto della biopsia della colonscopia potrebbe anche essere utile.

Grado del tumore

Il grado del tumore descrive quanto le cellule cancerose assomiglino alle normali cellule del colon. Si basa sulla quantità di tessuto tumorale che forma strutture ghiandolari riconoscibili al microscopio. Il grado viene riportato su una scala da 1 (ben differenziato) a 4 (indifferenziato):

• Grado 1 (ben differenziato) — Oltre il 95% del tumore è costituito da ghiandole. Assomiglia molto al normale tessuto del colon.
• Classe seconda (moderatamente differenziata) — Il 50-95% del tumore forma ghiandole, che presentano alcune somiglianze con il tessuto normale.
• Grado 3 (didattica scarsamente differenziata) — Meno del 50% del tumore forma ghiandole. Ha un aspetto piuttosto anomalo.
• Grado 4 (indifferenziato) — Nessuna formazione di ghiandole.

In pratica, l'adenocarcinoma mucinoso è più spesso di grado 2 o 3. I tumori di grado più elevato tendono ad avere un comportamento più aggressivo e una maggiore probabilità di metastatizzare. Tuttavia, in presenza di un deficit del sistema di riparazione del DNA (vedi sotto), anche gli adenocarcinomi mucinosi scarsamente differenziati possono avere una prognosi più favorevole di quanto ci si aspetterebbe basandosi solo sul grado di differenziazione.

Livello di invasione

Invasione si riferisce a quanto in profondità il tumore è cresciuto negli strati della parete del colon. L'adenocarcinoma mucinoso, come tutti i tumori del colon-retto, inizia nello strato più interno (il membrana mucosa) e può diventare progressivamente più profondo:

• Sottomucosa — tessuto di supporto appena sotto il rivestimento interno
• Muscularis propria — lo spesso strato muscolare che spinge le feci attraverso il colon
• Tessuti rischiorettali (grasso sottosieroso/pericolico) — il tessuto adiposo che circonda la parete esterna del colon
• Serosa — lo strato superficiale più esterno del colon (non presente in tutte le parti del colon e del retto)
• Organi adiacenti — Nei casi più avanzati, il tumore può espandersi direttamente nelle strutture circostanti.

Lo strato più profondo raggiunto dai tumori è chiamato livello di invasione e viene utilizzato per assegnare lo stadio patologico del tumore (pT). I tumori che crescono più in profondità nella parete hanno maggiori probabilità di diffondersi ai linfonodi o ad altre parti del corpo.

Gemmazione tumorale Si riferisce a piccoli gruppi di 1-4 cellule tumorali che si trovano sul margine di avanzamento del tumore, distaccandosi dalla massa principale. Il numero di gemme visibili nell'area più attiva al microscopio viene utilizzato per assegnare un punteggio: basso, intermedio o alto. Un punteggio elevato di gemmazione tumorale è associato a un maggior rischio di diffusione del tumore ai linfonodi o di recidiva dopo il trattamento e può influenzare le decisioni relative a ulteriori terapie. Il referto indicherà se è stata identificata la gemmazione tumorale e se il campione bioptico è stato firmato.

Invasione linfatica

L'invasione linfatica significa che le cellule tumorali sono entrate nei piccoli canali linfatici all'interno e intorno alla parete del colon. I canali linfatici trasportano il fluido verso i vasi vicini. linfonodie le cellule tumorali presenti al loro interno hanno maggiori probabilità di raggiungere quei linfonodi e di diffondersi ulteriormente. Il referto indicherà se è presente o assente un'invasione linfatica. La sua presenza è associata a un rischio maggiore di coinvolgimento dei linfonodi e può influenzare le decisioni sulla chemioterapia dopo l'intervento chirurgico.

Invasione vascolare

Invasione vascolare significa che le cellule tumorali sono entrate nei vasi sanguigni. I vasi sanguigni forniscono un percorso diretto per il viaggio delle cellule tumorali verso organi distanti, come il fegato o i polmoni. Il tuo referto può distinguere tra l'invasione dei vasi all'interno della parete del colon (intramurale) e invasione dei vasi nel grasso circostante esterno alla parete (invasione vascolare extramuraleL'invasione vascolare extramurale è considerata un riscontro particolarmente significativo ed è associata a un rischio maggiore di metastasi a distanza e a una prognosi peggiore. In alcuni casi, l'anatomopatologo utilizzerà colorazioni speciali per confermare tale riscontro.

Invasione perineurale

Invasione perineurale Significa che le cellule tumorali crescono lungo o intorno a un nervo. I nervi attraversano la parete del colon e si estendono nei tessuti circostanti, e le cellule tumorali possono utilizzarli come via di passaggio. L'invasione perineurale è più comune nei tumori in stadio avanzato ed è associata a un rischio maggiore di recidiva dopo il trattamento. Il referto indicherà se è stata riscontrata un'invasione perineurale.

Risposta immunitaria

Il sistema immunitario spesso cerca di combattere il cancro inviando cellule immunitarie, in particolare linfociti — all'area intorno e all'interno del tumore. Una forte risposta immunitaria è generalmente un segno favorevole ed è associata a risultati migliori. Nel cancro del colon-retto, un infiltrato prominente di cellule immunitarie all'interno del tumore è talvolta chiamato risposta dei linfociti infiltranti il ​​tumore (TIL)e un gruppo di cellule immunitarie sul bordo esterno del tumore è chiamato Reazione tipo CrohnEntrambi i modelli sono associati a una prognosi migliore e si osservano più comunemente nei tumori con deficit di riparazione del mismatch.

In alcuni casi, i patologi possono utilizzare immunoistochimica per caratterizzare le cellule immunitarie presenti nel tessuto. Il grado di risposta immunitaria è sempre più riconosciuto come un importante fattore prognostico nel cancro del colon-retto.

Margini chirurgici

Margini Si tratta dei margini del tessuto rimosso durante l'intervento chirurgico. Il patologo esamina le superfici di taglio per determinare se sono presenti cellule cancerose ai margini del campione.

• Margine negativo — Non sono presenti cellule tumorali sul margine di resezione. Questo è l'obiettivo dell'intervento chirurgico e indica che il tumore è stato completamente rimosso in quella zona.
• Margine positivo — La presenza di cellule cancerose sul bordo del taglio fa temere che alcune cellule tumorali possano rimanere nell'organismo.

Nella chirurgia del colon, il patologo esamina il margini prossimale e distale (le due estremità tagliate del segmento intestinale rimosse) così come il margine mesocolico (mesenterico) — la superficie esterna dei tessuti molli lungo la quale il colon è attaccato al suo apporto sanguigno. Per i tumori del retto, il margine di resezione circonferenziale (CRM) — la distanza tra il tumore e la superficie non mucosa più vicina — è particolarmente importante e viene spesso specificamente menzionata nel referto.

Effetto del trattamento

Alcuni pazienti ricevono chemioterapia o radioterapia prima dell'intervento chirurgico (chiamato trattamento neoadiuvante) per ridurre le dimensioni del tumore. Dopo l'intervento chirurgico, il patologo valuta quanto del tumore ha risposto al trattamento. Questo è chiamato effetto del trattamento o grado di regressione del tumore, e viene generalmente valutato come segue:

• Punteggio 0 — Non rimangono cellule tumorali vitali (risposta completa).
• Punteggio 1 — Rimangono singole cellule o rari piccoli gruppi di cellule tumorali (risposta quasi completa).
• Punteggio 2 — Tumore residuo con segni di regressione, ma non solo cellule isolate (risposta parziale).
• Punteggio 3 — Ampia presenza di tumore residuo senza significative evidenze di regressione (risposta scarsa o assente).

Una risposta completa o quasi completa (punteggi 0-1) è associata a una prognosi migliore.

Depositi tumorali

depositi tumorali Si tratta di noduli discreti di cellule tumorali che si trovano nel tessuto adiposo che circonda il colon o il retto, al di fuori della massa tumorale principale e senza la struttura di un linfonodo. Rappresentano una forma di diffusione locale e sono considerati un fattore prognostico negativo.

Se sono presenti depositi tumorali ma nessun linfonodo contiene cancro, lo stadio linfonodale viene classificato come pN1cSe sono presenti anche linfonodi positivi, lo stadio linfonodale viene determinato dal numero di linfonodi coinvolti, ma la presenza e il numero di depositi tumorali vengono comunque registrati.

Linfonodi

Linfonodi I linfonodi sono piccoli organi del sistema immunitario che filtrano il liquido che drena dai tessuti del colon. Durante l'intervento chirurgico per il cancro del colon-retto, i linfonodi del mesentere (il tessuto adiposo attaccato al colon) vengono rimossi insieme al segmento intestinale ed esaminati dall'anatomopatologo.

Il referto indicherà il numero totale di linfonodi esaminati e quanti, se presenti, contengono cellule tumorali. Il coinvolgimento dei linfonodi è uno dei fattori più importanti per determinare lo stadio patologico dei linfonodi (pN) e per decidere se è raccomandata la chemioterapia dopo l'intervento chirurgico.

Quando si riscontra un tumore in un linfonodo, il referto può anche indicare le dimensioni del deposito tumorale più grande e se il tumore ha perforato la parete esterna del linfonodo e si è esteso al tessuto adiposo circostante, un riscontro chiamato estensione extranodale, che comporta una prognosi peggiore.

Biomarcatori e test molecolari

I test molecolari rivestono un'importanza sempre maggiore nella valutazione diagnostica dell'adenocarcinoma mucinoso. I risultati possono guidare le decisioni terapeutiche, identificare i pazienti che potrebbero beneficiare dell'immunoterapia e determinare se il tumore è associato a una sindrome ereditaria.

Test proteico di riparazione degli errori (MMR)

Questo è il test molecolare più importante eseguito per l'adenocarcinoma mucinoso. Utilizzando immunoistochimica, il patologo esegue test per quattro proteine ​​di riparazione del mismatch: MLH1, PM2, MSH2 e MSH6. Queste proteine ​​lavorano in coppia per riparare piccoli errori nel DNA. Se una o più mancano, il risultato viene riportato come deficit di riparazione del mismatch (deficit di MMR) - conosciuto anche come Instabilità dei microsatelliti elevata (MSI-elevata).

L'adenocarcinoma mucinoso ha maggiori probabilità di presentare una carenza del sistema di riparazione del DNA (MMR) rispetto all'adenocarcinoma colorettale convenzionale. Questo dato è clinicamente importante per due motivi:

• I tumori con deficit di MMR possono essere idonei per immunoterapia (farmaci inibitori dei checkpoint immunitari come il pembrolizumab), il che è particolarmente rilevante nelle malattie in stadio avanzato o metastatico.
• La carenza di MMR solleva la possibilità di Sindrome di Lynch, una condizione ereditaria. Di solito vengono eseguiti ulteriori test per distinguere la carenza sporadica di MMR (causata dal silenziamento chimico del gene MLH1, chiamato ipermetilazione del promotore MLH1) dalle mutazioni ereditarie.

Se tutte le proteine ​​di riparazione del mismatch sono presenti, il risultato è chiamato esperto nella riparazione degli errori di appaiamento (MMR-competente), il che significa che il sistema di riparazione sembra funzionare normalmente.

BRAF V600E e ipermetilazione del promotore MLH1

Quando i test MMR mostrano la perdita di MLH1 e PMS2, vengono eseguiti ulteriori test per determinarne la causa. FRATELLO La mutazione V600E suggerisce fortemente che la carenza di MMR sia sporadica (non ereditaria) ed esclude di fatto la sindrome di Lynch: se la mutazione BRAF V600E è presente, in genere non è necessario eseguire test genetici per la sindrome di Lynch. Se il test BRAF risulta negativo, si possono eseguire test per l'ipermetilazione del promotore MLH1 o test genetici della linea germinale per indagare la sindrome di Lynch.

KRAS e NRAS

KRAS e NRAS sono geni che, quando mutati, mantengono permanentemente attivi i segnali di crescita delle cellule tumorali. Le mutazioni in uno qualsiasi di questi geni predicono la resistenza a una classe di farmaci mirati chiamati terapie anti-EGFR (come cetuximab e panitumumab), talvolta utilizzati nel carcinoma del colon-retto in stadio avanzato. Per questo motivo, il test per KRAS e NRAS è una pratica standard prima di prendere in considerazione questi farmaci. Circa la metà di tutti i carcinomi del colon-retto presenta una mutazione di KRAS o NRAS. Gli adenocarcinomi mucinosi, in particolare quelli con BRAF V600E, spesso non presentano mutazioni di KRAS/NRAS, ma il test viene eseguito in tutti i casi.

HER2

HER2 È una proteina che promuove la crescita cellulare. In un sottogruppo di tumori del colon-retto, soprattutto quelli senza mutazioni di KRAS, NRAS o BRAF, il gene HER2 può essere amplificato, ovvero sono presenti copie extra e la proteina viene prodotta in eccesso. I tumori del colon-retto HER2-positivi possono rispondere alle terapie mirate a HER2 e il test HER2 viene sempre più spesso eseguito nelle fasi avanzate della malattia, in particolare quando i trattamenti standard non sono più efficaci.

PIK3CA e PTEN

PIK3CA e PTEN sono geni coinvolti nella regolazione della crescita e della sopravvivenza cellulare. Le mutazioni di PIK3CA si riscontrano in circa il 10-20% dei tumori del colon-retto e possono ridurre l'efficacia della terapia anti-EGFR. Alcune ricerche suggeriscono che i pazienti con mutazioni di PIK3CA potrebbero trarre beneficio dall'assunzione regolare di aspirina dopo l'intervento chirurgico, sebbene questa non sia ancora una pratica standard consolidata. Anche la perdita di funzione di PTEN, valutata mediante immunoistochimica, può predire una ridotta risposta ai farmaci anti-EGFR. Questi marcatori vengono valutati più comunemente nelle fasi avanzate della malattia.

PD-L1

PD-L1 è una proteina che alcune cellule tumorali producono per aiutarle a eludere l'attacco immunitario. Il test per l'espressione di PD-L1 può essere eseguito quando si prende in considerazione l'immunoterapia. I risultati sono spesso riportati come un Punteggio positivo combinato (CPS)che riflette l'espressione di PD-L1 sia nelle cellule tumorali che in quelle immunitarie. Nel carcinoma del colon-retto, la carenza di MMR è generalmente un predittore più forte della risposta all'immunoterapia rispetto alla sola espressione di PD-L1, ma il test PD-L1 può fornire informazioni aggiuntive in determinati contesti clinici.

Per spiegazioni dettagliate di questi e altri test sui biomarcatori utilizzati nel cancro del colon-retto, visita la nostra Biomarcatori e test molecolari .

Stadio patologico (pTNM)

Lo stadio patologico viene determinato dopo l'intervento chirurgico e descrive quanto si è diffuso il cancro. Si basa sul sistema riconosciuto a livello internazionale Sistema di stadiazione TNM, che considera il tumore primario (T), il coinvolgimento dei linfonodi (N) e le metastasi a distanza metastasi (M). La metastasi viene in genere valutata mediante diagnostica per immagini piuttosto che dall'esame istologico.

Stadio del tumore (pT)

• pT1 — Il tumore si è esteso alla sottomucosa, ma non allo strato muscolare.
• pT2 — Tumori cresciuti nella muscularis propria (strato muscolare).
• pT3 — Il tumore si è esteso attraverso lo strato muscolare fino al tessuto adiposo o ai tessuti pericolorettali.
• pT4a — Il tumore ha raggiunto la superficie più esterna del colon (sierosa/peritoneo viscerale) o l'ha perforata.
• pT4b — Il tumore si è esteso direttamente a un organo o a una struttura vicina.

Stadio nodale (pN)

• pN0 — Non è stata riscontrata alcuna traccia di cellule tumorali nei linfonodi esaminati.
• pN1a — È stato riscontrato un tumore in un linfonodo.
• pN1b — Cancro riscontrato in 2-3 linfonodi.
• pN1c — Deposito(i) di tumore(i) nel tessuto adiposo pericolorettale, ma nessun tumore nei linfonodi.
• pN2a — Cancro riscontrato in 4-6 linfonodi.
• pN2b — Tumore riscontrato in 7 o più linfonodi.
• pNX — I linfonodi non sono stati esaminati.

Qual è la prognosi per l'adenocarcinoma mucinoso?

La prognosi dell'adenocarcinoma mucinoso dipende da molti fattori, tra cui lo stadio patologico, lo stato dei margini chirurgici e i risultati dei test molecolari. In generale, l'adenocarcinoma mucinoso tende a presentarsi in uno stadio leggermente più avanzato rispetto all'adenocarcinoma colorettale convenzionale, il che può influenzare l'esito. Tuttavia, gli adenocarcinomi mucinosi con deficit del sistema di riparazione del DNA (MMR) tendono ad avere una prognosi più favorevole rispetto ai tumori con MMR intatto di stadio simile, probabilmente a causa della forte risposta immunitaria che questi tumori generano.

I fattori più importanti che influenzano l'esito includono il coinvolgimento dei linfonodi (la differenza tra malattia con linfonodi negativi e malattia con linfonodi positivi è significativa), la profondità di invasione, lo stato dei margini di resezione e l'eventuale diffusione del tumore ad organi distanti. Il team medico utilizzerà tutte le informazioni contenute nel referto istologico, insieme alle immagini diagnostiche e ai riscontri clinici, per stimare la prognosi e pianificare il trattamento più appropriato.

Domande da porre al medico

Il referto istologico contiene informazioni importanti che guideranno il tuo percorso di cura. Le seguenti domande possono esserti utili per orientare il prossimo colloquio con il tuo medico o specialista.

• A che stadio si trova il mio tumore e cosa significa questo per il mio trattamento e la mia prognosi?
• Quanto in profondità il tumore aveva invaso la parete del colon?
• È stata riscontrata la presenza di cellule tumorali in qualcuno dei miei linfonodi? Se sì, in quanti?
• I margini chirurgici erano liberi da cellule tumorali? Il tumore è stato rimosso completamente?
• Il mio tumore è stato sottoposto a test per la presenza di deficit del sistema di riparazione del DNA (MMR) o instabilità dei microsatelliti (MSI)? E qual è stato il risultato?
• Devo sottopormi ad ulteriori esami per scoprire se il mio tumore è correlato alla sindrome di Lynch?
• I miei familiari dovrebbero essere indirizzati a una consulenza genetica o al test per la sindrome di Lynch?
• Sono state riscontrate caratteristiche ad alto rischio, come l'invasione vascolare extramurale, l'invasione perineurale o un punteggio elevato di gemmazione tumorale?
• Sono stati eseguiti i test per KRAS, NRAS, BRAF o HER2? E in che modo i risultati influenzano le mie opzioni terapeutiche?
• Sarà necessaria la chemioterapia dopo l'intervento?
• In base ai risultati del mio test MMR o MSI, posso essere sottoposto a immunoterapia?
• Quali esami e visite di controllo saranno necessari e con quale frequenza?