Рак предстательной железы: понимание заключения патологоанатомического исследования после биопсии.


Распечатать эту статью

Рак предстательной железы начинается в предстательной железе — небольшом органе, расположенном у мужчин под мочевым пузырем. Предстательная железа вырабатывает часть жидкости, входящей в состав спермы. Почти все случаи рака предстательной железы начинаются в клетках, выстилающих ее небольшие железы.

По мере роста рак предстательной железы может распространяться на окружающие железы ткани. Он может достигать внешнего края железы и выходить за ее пределы. Он также может распространяться вдоль нервов и достигать лимфатических узлов в тазу. Реже он распространяется на кости или другие органы. Это называется метастазированием.

В этой статье описывается патологическое заключение, составленное после пункционной биопсии предстательной железы. Пункционная биопсия предполагает взятие тонких цилиндров ткани, называемых биопсийными образцами, из разных частей железы. Игла может быть введена через стенку прямой кишки или через кожу между мошонкой и анусом.

Почему ваш патологоанатомический отчет выглядит как контрольный список?

В большинстве патологических заключений по раку предстательной железы есть раздел, который выглядит как список заголовков, за каждым из которых следует краткий ответ. Это называется сводным заключением . Оно составлено на основе стандартного контрольного списка, опубликованного Колледжем американских патологов (CAP). Лаборатории в Северной Америке, Европе и большей части мира используют один и тот же список.

Для биопсии предстательной железы CAP рекомендует этот контрольный список, а не требует его использования. Большинство лабораторий используют его, но некоторые описывают результаты в виде обычных абзацев. Если ваш отчет написан в форме прозы, а не списка, каждый пункт, описанный в этой статье, все равно должен быть в нем.

Отчеты о биопсии простаты составляются иначе, чем любые другие отчеты о раке, и это стоит понимать, прежде чем читать свой. Биопсия простаты — это не один образец ткани. Обычно она состоит из 12–14 образцов, взятых из определенных частей железы и отправленных в лабораторию в отдельных маркированных контейнерах. Патолог исследует каждый контейнер и составляет отчет по нему индивидуально.

Поэтому контрольный список выпускается в двух версиях, и в вашем отчете может использоваться одна или обе.

  • Уровень образца — Для каждого контейнера, в котором были обнаружены раковые клетки, требуется отдельная сводка. Если раковые клетки были обнаружены в 5 из 12 контейнеров, может потребоваться 5 таких сводок. Каждая сводка имеет свою оценку и свои параметры измерения.
  • На уровне конкретного случая — Единое резюме по результатам биопсии в целом. Оно объединяет результаты анализа из каждого контейнера в один набор ответов.

Один контрольный список охватывает все виды рака предстательной железы. Почти все они относятся к ацинарной аденокарциноме , обычному типу. Остальные встречаются реже, включая протоковую аденокарциному , нейроэндокринные карциномы, а также редкие плоскоклеточные и базальноклеточные опухоли. Все они охватываются одной и той же формой.

Поскольку один контрольный список охватывает все эти опухоли, в вашем отчете могут быть указаны пункты, которые не относятся к вашей ситуации. Пункт, касающийся семенных пузырьков, применим только в том случае, если был взят образец ткани семенных пузырьков. Пункт, касающийся эффекта лечения, применим только к мужчинам, прошедшим лечение до биопсии.

Если какой-либо элемент не применим, в отчете будет указано что-то вроде «не определено», «неприменимо» или «невозможно определить». Наличие этих фраз не означает, что что-то было упущено. Обычно это означает, что функция искалась, но отсутствовала.

Этот контрольный список используется только для пункционной биопсии. Если ваша предстательная железа была впоследствии удалена, то эта операция отражается в другом контрольном списке, описанном в нашем руководстве по составлению патологического заключения по радикальной простатэктомии . Для удаления ткани для устранения закупорки мочевыводящих путей, называемой ТУРП, также существует свой контрольный список. Для лимфомы, саркомы и уротелиальной карциномы существуют свои собственные контрольные списки, поэтому заключение по одному из этих заболеваний не будет соответствовать пунктам, описанным здесь.

В этой статье рассматриваются все пункты контрольного списка в том порядке, в котором вы найдете их в своем отчете. Прочтение поможет вам понять значение каждого термина и почему он важен для вашего лечения.

Как ставится диагноз?

Патологоанатом диагностирует рак предстательной железы , исследуя ткань предстательной железы под микроскопом. Ткань получают методом пункционной биопсии, при которой тонкая полая игла удаляет образец ткани. Большинство мужчин направляются на биопсию из-за повышенного уровня простатспецифического антигена (ПСА) . Другие направляются из-за отклонений, выявленных при физическом осмотре, или подозрительного участка, обнаруженного на МРТ.

Под микроскопом патологоанатом ищет железы, утратившие свою нормальную структуру. Нормальные предстательные железы выстланы двумя слоями клеток. Внутренний слой вырабатывает секрет предстательной железы, а внешний слой состоит из базальных клеток . При раке базальный слой отсутствует, железы становятся маленькими и скученными, а ядра увеличиваются и приобретают выраженные ядрышки.

Небольшой очаг рака трудно отличить от нескольких безвредных состояний, имитирующих его. В таких случаях патологоанатом проводит иммуногистохимическое исследование — тест с использованием цветных красителей для выявления специфических белков в ткани. Чаще всего используется одна комбинация красителей. Красители на p63 и высокомолекулярный цитокератин отмечают базальные клетки, которые погибают при раке. Краситель на AMACR обычно положительный при раке и отрицательный в нормальных железах.

После подтверждения диагноза рака предстательной железы может быть проведено визуализационное исследование для оценки распространения заболевания за пределы железы. В зависимости от уровня ПСА и степени злокачественности, это может включать МРТ предстательной железы, сцинтиграфию костей, КТ или ПЭТ-сканирование с ПСМА. Мужчинам с низкозлокачественным раком небольшого объема часто не требуется вообще никакого визуализационного исследования. В патологическом заключении описывается то, что было обнаружено в удаленных образцах; результаты визуализационного исследования описывают остальную часть тела.

Тип биопсии: систематическая, прицельная или обе одновременно.

Краткое описание результатов биопсии предстательной железы начинается с указания способа проведения биопсии. В ответе объясняется, почему образцы ткани имеют именно такую ​​маркировку. Можно выбрать несколько вариантов ответа.

  • Систематическая биопсия — Образцы берутся по стандартной схеме, которая включает взятие образцов со всей железы, независимо от того, были ли обнаружены какие-либо отклонения от нормы при визуализации. Это традиционный подход, который обычно позволяет получить от 12 до 14 образцов.
  • Целевая биопсия — Биопсия проводится в области, которая выглядела подозрительной на МРТ. МРТ-снимки обычно совмещаются с ультразвуковым исследованием в режиме реального времени во время процедуры. Эти образцы маркируются отдельно, часто как «под контролем МРТ» или с указанием целевого номера.
  • Другой - В отчете описывается подход к выборке, который не соответствует ни одному из вышеперечисленных вариантов. Он не соответствует ни одному из них.

В настоящее время многим мужчинам проводят как систематическую, так и прицельную биопсию за один сеанс, после чего выбираются оба варианта. Такая комбинация является наиболее информативной, поскольку каждый метод позволяет обнаружить некоторые виды рака, которые не выявляются другим методом.

Место обнаружения рака

В заключении о биопсии простаты указано местоположение каждого очага, содержащего раковые клетки. Местоположение указывается по сторонам и уровням внутри железы, поэтому в заключении может быть указано правое основание, левая середина или левая верхушка. Основание — это верхняя часть простаты, расположенная рядом с мочевым пузырем. Верхушка — это нижняя часть, расположенная рядом с уретрой и мышцами, контролирующими мочеиспускание. Середина находится между ними.

Появляется несколько других обозначений. «Латеральный» и «медиальный» указывают, насколько далеко от средней линии был взят образец ткани. Переходная зона — это внутренняя часть железы, окружающая уретру, которая увеличивается с возрастом при доброкачественной гиперплазии предстательной железы . Образцы, взятые под контролем МРТ, и другие прицельные образцы ткани обозначаются индивидуально, каждый со своим идентификатором.

Эти данные о местоположении имеют значение для дальнейших действий. Они позволяют хирургу или радиологу определить, какие части железы поражены, и находится ли рак с одной или обеих сторон. Они также показывают, расположен ли он рядом со структурами, влияющими на планирование операции. Две из них наиболее важны: нервы, отвечающие за эрекцию, и сфинктерная мышца в области верхушки. Если рассматривается возможность лечения только части железы, то именно на этой карте основывается принятое решение.

Типы рака предстательной железы (гистологический тип)

Гистологический тип описывает, как выглядит рак предстательной железы под микроскопом. Патологи определяют тип, используя классификацию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Почти все случаи рака предстательной железы относятся к одному типу. В контрольном списке указаны другие типы, потому что они существуют и должны быть зарегистрированы при их обнаружении, а не потому, что они распространены. Если опухоль содержит более одного типа, можно выбрать более одного.

Ацинарная аденокарцинома

Ацинарная аденокарцинома составляет более 95 из каждых 100 случаев рака предстательной железы. В отчетах она описывается как обычная или типичная. Если в вашем отчете тип опухоли вообще не указан или просто говорится об аденокарциноме, значит, у вас именно она.

Оно возникает из клеток, выстилающих мелкие железы предстательной железы, называемые ацинусами. Оно разрастается в виде скопления мелких желез, которые проникают между нормальными структурами железы. Практически все остальное в вашем отчете было разработано и проверено именно для этого типа опухоли, включая степень злокачественности, измерения и варианты лечения.

Ацинарная аденокарцинома иногда имеет необычный вид, который патологоанатом даст своему описанию. Это особенности, характерные для одного и того же рака, а не для отдельных заболеваний. Ни одна из этих особенностей не меняет основного подхода к лечению.

  • Клетка, напоминающая перстень шаблон - В клетках имеется прозрачное пространство, которое смещает ядро ​​в сторону. Это придает им вид кольца с камнем.
  • Плеоморфный гигантский клеточный узор — Клетки крупные и сильно различаются по размеру и форме.
  • Саркоматоид шаблон - Клетки становятся веретенообразный и напоминают клетки опухоли мягких тканей.
  • Паттерн, сходный с внутриэпителиальной неоплазией предстательной железы — Раковые железы напоминают доброкачественные изменения, называемые высокодифференцированной внутриэпителиальной неоплазией (ВЭН), что затрудняет диагностику.

Поскольку биопсия берет образец лишь части опухоли, патологоанатом может описать структуру опухоли, а не назвать ее напрямую. В заключении может быть указано: аденокарцинома с перстневидными клеточными признаками, вместо того чтобы присвоить структуру опухоли в качестве диагноза.

Другие виды рака предстательной железы

На долю типов рака предстательной железы, отличных от ацинарной аденокарциномы, приходится значительно менее 5 случаев из каждых 100 случаев рака предстательной железы в совокупности. Они упомянуты в отчете, потому что лечение некоторых из них отличается.

  • Протоковая аденокарцинома - Высокие столбчатые клетки, образующие пальцеобразные выросты и более крупные железы. Заболевание обычно выявляется на более поздней стадии, может продуцировать меньше ПСА и, как правило, рассматривается как заболевание повышенного риска.
  • Изолированная внутрипротоковая карцинома - Раковые клетки заполняют и расширяют существующие протоки предстательной железы, при этом базальный слой клеток сохраняется, и рядом нет обычных инвазивных раковых клеток. Это редкое явление, поскольку оно является единственным обнаруженным признаком, и ему посвящен отдельный раздел ниже.
  • Аденокарцинома с нейроэндокринная дифференцировка - Обычная аденокарцинома, содержащая рассеянные гормонпродуцирующие клетки. Обычно лечится как аденокарцинома.
  • Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль - Редкая, медленно растущая нейроэндокринная опухоль предстательной железы.
  • Мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома и крупноклеточная нейроэндокринная карцинома — Быстрорастущие раковые опухоли, состоящие из нейроэндокринных клеток. Зачастую они продуцируют мало или совсем не продуцируют ПСА и не реагируют на гормональную терапию. Присвоение им названия полностью меняет план лечения, поскольку вместо ПСА применяется химиотерапия.
  • Плоскоклеточная карцинома и аденосквамозная карцинома — Редкие виды рака, частично или полностью состоящие из плоских, чешуйчатых клеток. Они не поддаются гормональной терапии.
  • Базальноклеточная карцинома, также называемая аденокистозной карциномой — Редкая опухоль, возникающая из базального слоя клеток, а не из секреторных клеток. В большинстве случаев заболевание протекает в ограниченной форме, хотя некоторые опухоли распространяются локально.
  • Другие гистологические типы, не указанные в списке — Тип, не входящий в приведенный выше список, который указан в отчете.
  • Карцинома, тип определить невозможно — Имеющиеся образцы тканей не позволили определить тип, и в отчете объясняется, почему.

Нейроэндокринные карциномы иногда встречаются у мужчин, которые в течение многих лет получали гормональную терапию по поводу обычного рака предстательной железы. Повторная биопсия позволяет выявить изменения. В некоторых отчетах добавляется комментарий о гистологическом типе, представляющий собой текстовое описание необычной особенности, используемое патологоанатомом.

Гистологическая степень: оценка по шкале Глисона и группа степени злокачественности.

Гистологическая степень — это наиболее важный показатель в заключении о биопсии предстательной железы. Он описывает, насколько раковые железы отклонились от нормальной структуры предстательной железы. Он лучше, чем любой другой отдельный признак в заключении, предсказывает дальнейшее развитие заболевания. Для рака предстательной железы используется собственная система классификации, которая отличается от систем, используемых для других видов рака.

Модели Глисона

Патолог присваивает раку паттерн Глисона на основе расположения желез. В настоящее время используются только три паттерна.

  • Шаблон 3 — Рак по-прежнему образует отдельные, правильной формы железы. Это наименее тревожный вариант развития событий.
  • Шаблон 4 — Железы плохо сформированы, срослись друг с другом, расположены в виде пластин с проделанными отверстиями или имеют форму шара на ножке.
  • Шаблон 5 — Раковая опухоль в значительной степени перестала образовывать железы. Она растет в виде пластов, тяжей или отдельных клеток, иногда с мертвой тканью в центре.

Шаблоны 1 и 2 принадлежали к первоначальной системе и больше не присваиваются. Именно поэтому самый низкий балл, зафиксированный сегодня, равен 6, а не 2.

Счет Глисона

Показатель Глисона складывается из двух чисел, обозначающих тип опухоли. При биопсии первое число обозначает тип опухоли, составляющий большую часть раковых клеток. Второе число обозначает наиболее выраженный оставшийся тип опухоли. Если присутствует только один тип опухоли, его значение удваивается.

Поэтому результат записывается в виде суммы. Результат 3+4=7 означает преимущественно паттерн 3 с некоторым проявлением паттерна 4. Результат 4+3=7 означает преимущественно паттерн 4 с некоторым проявлением паттерна 3. В сумме они дают 7, но это не один и тот же вид рака, и 4+3 несет более высокий риск.

Второе число определяется двумя правилами, и они несимметричны. Небольшое количество более высокого паттерна всегда указывается в отчете, даже если доля рака составляет менее 5 процентов. Небольшое количество более низкого паттерна не указывается. При наличии трех паттернов патологоанатом объединяет наиболее распространенный с наиболее выраженным.

Группа классов

Поскольку шкала Глисона больше не использует нижнюю половину своей шкалы, баллы также указываются в виде групп по степени злокачественности от 1 до 5. В настоящее время группа по степени злокачественности является основным способом описания степени злокачественности рака предстательной железы, и в вашем отчете должны быть указаны обе группы.

  • Класс 1 (оценка по шкале Глисона 3+3=6) — Только хорошо сформированные железы. Это самая низкая степень злокачественности, которую можно диагностировать. Рак в этой группе очень редко распространяется, и большинству мужчин с заболеванием 1-й степени предлагается наблюдение, а не немедленное лечение.
  • Класс 2 (оценка по шкале Глисона 3+4=7) — В основном это хорошо сформированные железы, а также небольшое количество плохо сформированных, сросшихся или ситовидных желез.
  • Класс 3 (оценка по шкале Глисона 4+3=7) — В основном это плохо сформированные, сросшиеся или ситовидные железы, а также небольшое количество хорошо сформированных желез.
  • Класс 4 (оценка по шкале Глисона 4+4=8, 3+5=8 или 5+3=8) — По всей поверхности поражены плохо сформированные железы. Также наблюдается сочетание хорошо сформированных желез и участков, где желез нет совсем.
  • Класс 5 (оценка по шкале Глисона 4+5=9, 5+4=9 или 5+5=10) — Образование желез незначительно или отсутствует, часто с отмершей тканью. Это высшая степень тяжести, и именно эта группа наиболее склонна к распространению.

Оценка по шкале Глисона 6 — это не 6 из 10. Это нижняя граница шкалы от 6 до 10, и группа 1 — это наименее тревожный результат, который можно сообщить. Многие мужчины, увидев цифру 6, предполагают, что их рак находится на полпути к самому худшему из возможных, но это не так.

Процентное соотношение шаблона 4

Если оценка по шкале Глисона равна 7, в отчете также должна быть указана доля рака, состоящего из паттерна 4. Она указывается в виде диапазона. Для оценки 3+4 диапазон составляет 5 процентов или меньше, затем 10-балльные полосы до более чем 40 процентов. Для оценки 4+3 диапазон составляет от менее 61 процента до более чем 90 процентов.

Это важно, потому что оценка по шкале Глисона 7 охватывает широкий диапазон риска. Рак, в котором 5 процентов опухоли имеют паттерн 4, ведет себя иначе, чем рак, в котором 40 процентов имеют паттерн 4. Мужчины с небольшим количеством паттерна 4 все еще могут быть кандидатами на наблюдение, а не на лечение.

Действуют два ограничения. Если рак занимает менее 10 процентов биопсийного образца, очаг может быть слишком мал, чтобы дать достоверный процент, и это указывается в отчете. На уровне образца процент может быть отмечен как «неприменимо» для одного контейнера, если другой контейнер в той же биопсии имеет оценку по шкале Глисона 8 или выше. Если оценка составляет 8 или выше, процентное содержание паттернов 4 и 5 может быть указано в качестве дополнительной информации (по желанию).

Когда оценка не выставляется

В вашем отчете может быть указано, что оценка неприменима или не может быть выставлена. Существует три распространенных причины, и ни одна из них не является ошибкой.

  • Микрофокус опухоли — Раковые клетки в этом контейнере представляют собой несколько желез, слишком маленьких для точной оценки степени злокачественности. Неверная оценка может повлиять на ваше лечение, поэтому патологоанатом сообщает о результатах без указания диагноза. В вашем отчете это будет указано как отдельный ответ.
  • Рак, обнаруживаемый только вокруг нерва — Если раковые клетки в образце ткани окружают нерв, то степень злокачественности не определяется.
  • Предыдущее лечение — Гормональная терапия и лучевая терапия настолько изменяют внешний вид клеток рака предстательной железы, что система Глисона перестает быть применима.

Решетчатые железы

Решетчатые железы представляют собой скопления клеток рака предстательной железы с круглыми отверстиями, как у сита. Они относятся к одной из четырех структур, соответствующих 4-му типу по шкале Глисона. В вашем отчете отдельно указывается, присутствуют ли они, и этот пункт заполняется только при оценке по шкале Глисона 7 или 8.

Они выделены не случайно. Среди 4 типов архитектуры крибриформный рост наиболее часто связывают с более высокой вероятностью распространения рака и его рецидива после лечения. Два рака могут быть 2-й степени злокачественности, и тот, который имеет крибриформные железы, несет более высокий риск. Его наличие часто заставляет мужчину отказаться от наблюдения и перейти к лечению, поэтому эта единственная линия может изменить то, что мы будем обсуждать с вами.

В вашем отчете указан один из пяти вариантов ответа: неприменимо, не выявлено, присутствует, неоднозначно или невозможно определить. Неоднозначный ответ означает, что патологоанатом обнаружил железы, которые близки к определению, но не соответствуют ему, и в отчете объясняется, что именно было обнаружено.

Внутрипротоковая карцинома

Внутрипротоковая карцинома предстательной железы (сокращенно IDC) означает, что раковые клетки заполняют и расширяют существующие протоки предстательной железы. Нормальный базальный слой вокруг этих протоков остается на месте. При биопсии она почти всегда обнаруживается вместе с обычным инвазивным раком, а обнаружение ее отдельно встречается редко. В отчете указано: не выявлено, присутствует или не может быть определено.

Внутрипротоковая карцинома регистрируется, поскольку она несет в себе собственную информацию. Она тесно связана с высокозлокачественным раком большого объема в других частях железы, даже если биопсия показывает лишь небольшое количество раковых клеток. Она также связана с более высоким риском рецидива рака после лечения. Чаще встречается у мужчин, являющихся носителями наследственной мутации гена BRCA2, поэтому ее наличие может стать поводом для направления на генетическое тестирование.

В случаях наличия внутрипротоковой карциномы в заключении указывается, была ли она включена в оценку степени злокачественности. Две патологоанатомические организации расходятся во мнениях по этому вопросу. Одна рекомендует включать ее при присвоении баллов по шкале Глисона, а другая — не включать. Ни один из подходов не является неправильным. В заключении указывается, какой из них был использован, чтобы лечащий врач мог правильно интерпретировать оценку степени злокачественности.

При чистой внутрипротоковой карциноме, без инвазивного рака, оценка по шкале Глисона не производится ни одним из методов.

Оценка за весь случай: наивысшая, общая и глобальная.

Если рак предстательной железы обнаружен в нескольких образцах, и эти образцы имеют разные степени злокачественности, в сводке по случаю может быть указана более одной общей степени злокачественности. Наличие нескольких различных групп степеней злокачественности в одном отчете является ожидаемым явлением, а не противоречием.

  • Высшая оценка — Оценка по самому худшему контейнеру. Это число чаще всего используется для определения тактики лечения, поскольку именно наиболее пораженная часть опухоли определяет исход. В вашем отчете также может быть указано, какие именно участки содержали данный контейнер.
  • Композитный класс — Комбинированная оценка для образцов, расположенных рядом друг с другом и, по-видимому, взятых из одной и той же опухоли. Она позволяет избежать разбавления значимой опухоли путем усреднения ее с несвязанными образцами низкозлокачественного рака из других мест и более точно соответствует оценке, полученной во время операции, чем альтернативные варианты.
  • Глобальный рейтинг — Суммарная оценка, рассчитанная по всем положительным образцам, независимо от их расположения в железе.
  • Степень злокачественности прицельной биопсии — Степень злокачественности очага, выявленного при МРТ, указывается отдельно для каждого очага с собственным идентификатором. Глобальная степень злокачественности не используется для очага, выявленного при МРТ, поскольку степень злокачественности этого очага уже является составной.
  • Совокупная систематическая и целевая оценка — Дополнительный чертеж с единой оценкой для обоих типов керна, предоставляемый в случаях, когда систематические и целевые результаты различаются.

Общая оценка выставляется только в том случае, если в двух или более контейнерах находятся раковые клетки с разными показателями по шкале Глисона. В противном случае она помечается как неприменимая. При указании общей оценки в отчете указывается, использовался ли составной или глобальный метод.

Количественная оценка опухоли: сколько раковых клеток было обнаружено.

Наряду со степенью злокачественности, количество раковых клеток предстательной железы в биопсийном образце определяет, будет ли обсуждаться лечение сейчас или можно будет наблюдать за развитием заболевания. В вашем отчете это измеряется несколькими способами: некоторые показатели относятся к каждому образцу в отдельности, а некоторые — к биопсийному образцу в целом.

  • Общее количество ядер и количество положительных ядер — Например, рак обнаружен в 3 из 12 образцов. Это соотношение дает приблизительное представление о том, насколько широко рак распространен в железе. Если образцы поступили фрагментарно, в отчете может быть указано, что количество раковых клеток определить невозможно.
  • Процент задействованной основной части — Доля раковых клеток в положительном образце указана в виде диапазона. Диапазон значений варьируется от менее 1 процента с шагом в 10 пунктов до более 90 процентов. Сводные данные по каждому образцу приводятся в сводке на уровне образца. Сводные данные по случаю показывают наибольший процент раковых клеток, обнаруженных в любом отдельном образце.
  • Длина раковой опухоли в миллиметрах — Прямое измерение размеров раковых клеток вдоль образца ткани, результаты которого указываются вместе с процентным содержанием или вместо него. Очень малые значения могут быть указаны как менее 1 миллиметра.
  • Методика измерения — Располагалась ли опухоль в виде одного непрерывного участка, или в нескольких отдельных точках, измеренных как единый фрагмент, или в нескольких отдельных точках, измеренных и суммированных вместе.
  • Итоговые данные по всей биопсии — Три дополнительных показателя. Процент поражения раком всей ткани предстательной железы, общая толщина раковых клеток в миллиметрах и общая толщина исследованной ткани в миллиметрах.

Методика измерения имеет реальные последствия. Возьмите образец ткани длиной 20 миллиметров, на каждом конце которого находится раковая опухоль, а между ними – здоровая ткань. Степень поражения можно описать как 100 процентов, измеренную от начала до конца, или как 10 процентов, если суммировать только саму раковую опухоль. Оба описания являются достоверными, и разница может определить, соответствуете ли вы критериям для наблюдения. Многие программы исключают из наблюдения мужчин, у которых в образце ткани поражено более 50 процентов ткани.

Большинство исследований показывают, что измерение от края до края более точно соответствует результатам, полученным во время операции, поскольку отдельные участки в одном образце обычно принадлежат одной и той же опухоли. В некоторых отчетах приводятся оба показателя. Если в вашем отчете указан только один из них, или число кажется неожиданно высоким, вы можете уточнить, какой метод был использован.

Перипростатическая жировая инвазия

Перипростатическая жировая ткань — это жировая ткань, окружающая предстательную железу снаружи. Внутри самой железы жировой ткани практически нет. Если при пункционной биопсии обнаруживается жировая ткань с прорастающим в ней раком предстательной железы, это означает, что рак распространился за пределы железы. Это называется экстрапростатической инвазией, и по результатам биопсии это означает, что рак находится как минимум на стадии Т3а.

В отчете указано: не выявлено, присутствует, неоднозначно или невозможно определить. Такое обнаружение при биопсии встречается редко, поскольку игла нацелена на железу, а не на ее наружную поверхность. Если же оно все же появляется, то обычно сопровождается злокачественным новообразованием высокой степени злокачественности. Как правило, это переводит мужчину в группу повышенного риска, исключая необходимость наблюдения или хирургического вмешательства.

Инвазия семенных пузырьков и семявыводящих протоков

Семенные пузырьки — это две небольшие железы, расположенные позади и над предстательной железой, которые вырабатывают жидкость, содержащуюся в сперме. Рак предстательной железы, прорастающий в мышечную стенку семенного пузырька, указывает на стадию заболевания T3b, что значительно влияет на планирование лечения. В отчете указано: не выявлено, присутствует, неоднозначно или невозможно определить.

Есть одно важное условие, и в вашем заключении может быть комментарий по этому поводу. Для определения стадии заболевания учитывается только та часть семенного пузырька, которая находится вне предстательной железы. Ткань семенного пузырька иногда случайно попадает в полость во время биопсии, и обычно эта ткань берется из той части, которая проходит через железу. Наличие рака в этой области не означает стадию Т3б.

Отличить семенные пузырьки от семявыводящих протоков под микроскопом также может быть сложно, поэтому в контрольном списке на уровне образца они указаны вместе. Если патологоанатом не может быть уверен, это указывается в отчете. Это замечание существует специально для того, чтобы предотвратить завышение стадии рака.

Лимфатическая и сосудистая инвазия

В этом пункте указывается, были ли обнаружены клетки рака предстательной железы внутри мелких кровеносных сосудов или лимфатических каналов. Эти сосуды являются одним из путей, по которым рак предстательной железы достигает лимфатических узлов и костей, поэтому обнаружение клеток внутри одного из них указывает на то, что они получили доступ к этому пути. Это не означает, что рак распространился. В текущем контрольном списке это называется лимфатической и сосудистой инвазией; в более ранних отчетах это явление называется лимфоваскулярной инвазией.

В отчете указывается «не выявлено», «присутствует», «неоднозначно» или «невозможно определить». Такое обнаружение редко встречается при пункционной биопсии, и в большинстве отчетов указывается, что оно не было выявлено. При наличии оно связано с более высокой степенью злокачественности и более высоким риском рецидива рака. Это необязательный пункт, поэтому в некоторых отчетах он вообще не рассматривается.

Периневральная инвазия

Периневральная инвазия означает, что клетки рака предстательной железы были обнаружены вокруг нерва или распространялись вдоль него. Предстательная железа густо снабжена нервами, и рак обычно распространяется по их внешней поверхности. Поэтому это один из наиболее частых результатов биопсии предстательной железы. В заключении указывается, что опухоль не обнаружена или отсутствует.

Значение этого термина менее однозначно, чем кажется на первый взгляд. Некоторые исследования показывают, что он позволяет предсказать обнаружение рака за пределами железы во время операции. Другие же считают, что он ничего не добавляет к прогнозу, если учитывать степень злокачественности и объем опухоли. В рекомендациях это само по себе не рассматривается как основание для изменения тактики лечения. Однако некоторые программы мониторинга учитывают этот фактор, и он может повлиять на решение хирурга о сохранении нервов, расположенных рядом с опухолью.

Эффект лечения

Этот пункт относится только к случаю, если до биопсии вы получали гормональную терапию или лучевую терапию. Оба метода существенно изменяют внешний вид клеток рака предстательной железы. Клетки уменьшаются в размере, приобретают прозрачную или пенистую цитоплазму и теряют структуру, на основе которой определяется степень злокачественности.

  • Известных методов предоперационной терапии не существует. Никакого лечения заранее не проводилось. Об этом говорится в большинстве отчетов.
  • Не установлен — Было проведено лечение, но ткани не проявляют признаков реакции на него.
  • Эффект лучевой терапии присутствует — В раковых клетках наблюдаются изменения, типичные для лучевой терапии.
  • Эффект гормональной терапии присутствует — В раковых клетках наблюдаются изменения, типичные для гормональной терапии.
  • Эффект от лечения присутствует, и выявлены новые случаи рака — В некоторых случаях результаты лечения меняются, в других — нет. В отчете нелеченная часть опухоли называется раком de novo.
  • Невозможно определить — Оценить эффективность лечения не удалось, и в отчете объясняется причина этого.

Главное последствие заключается в том, что леченому раку не присваивается оценка по шкале Глисона или группа степени злокачественности. Система изначально не была для этого предназначена, и присвоение степени злокачественности леченой ткани ввело бы в заблуждение. Даже если в какой-либо области рака не наблюдается эффекта от лечения, эту область все равно можно оценить, и это будет указано в отчете.

Другие результаты биопсии

Патолог исследует все ткани в каждом образце, а не только раковые клетки, и фиксирует другие обнаруженные отклонения. Ни одно из них не является раком предстательной железы. Два из них могут изменить дальнейшую судьбу.

  • Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени (ПИН) - Аномальные клетки, выстилающие в остальном нормальные протоки и железы, с неповрежденным базальным слоем. Считается предшественником рака. Повторная биопсия в настоящее время обычно рассматривается только в том случае, если она обнаружена в нескольких местах, поскольку риск, связанный с ней, оказался ниже, чем считалось ранее. В случаях, когда рак уже присутствует, его описание необязательно, и во многих отчетах оно не указывается.
  • Атипичная внутрипротоковая пролиферация (АИП) — Клетки, растущие внутри протоков, имеют более выраженную аномалию, чем при высокодифференцированной внутрипротоковой карциноме, но не достигают стадии внутрипротоковой карциномы. Это важно, поскольку это может быть край внутрипротоковой карциномы, который игла не полностью исследовала. Часто это является поводом для повторной биопсии или более тщательного исследования с помощью методов визуализации.
  • Атипичная мелкоацинарная пролиферация (ASAP) - Небольшая группа желез, подозрительных на рак, но слишком малочисленных или слишком деформированных для постановки точного диагноза. Это не диагноз рака. Это утверждение, что патологоанатом не смог быть уверен, и обычно это приводит к повторной биопсии. У значительной части мужчин рак обнаруживается при второй попытке.
  • Воспаление - Наличие иммунных клеток в ткани предстательной железы, иногда называемое простатитом. Это распространенное явление, обычно не вызывающее симптомов и не являющееся предшественником рака. Оно регистрируется, потому что воспаление может повышать уровень ПСА и может объяснить результат, который послужил поводом для вашей биопсии.
  • Никто не был идентифицирован — В тканях вне очага опухоли не было обнаружено ни одного из вышеперечисленных признаков.

Все остальное, что обнаружил патологоанатом, записывается в раздел «другое». Чаще всего пациенты видят здесь запись о доброкачественной гиперплазии предстательной железы . Это означает увеличение нормальной предстательной железы и окружающих ее тканей, и она присутствует у большинства мужчин старше 50 лет. Это не рак и не перерождается в рак, хотя также повышает уровень ПСА.

Почему в вашем заключении о биопсии не указана стадия заболевания?

В большинстве заключений о патологическом исследовании рака указывается стадия заболевания, обозначаемая как pT и pN. В заключении о биопсии предстательной железы этого нет, и ни в одном из вариантов контрольного списка для этого не предусмотрено место. Его отсутствие не является упущением.

Стадия описывает, насколько далеко распространился рак, а пункционная биопсия берет образцы лишь из нескольких тонких цилиндров изнутри железы. Она не может показать, какая часть предстательной железы поражена или достиг ли рак лимфатических узлов. На основании этой биопсии невозможно определить патологическую стадию. Исключением являются два описанных выше признака: инвазия перипростатической жировой ткани и инвазия семенных пузырьков, при появлении которых устанавливается минимальная стадия заболевания.

Лечащий врач определяет клиническую стадию на основе физического осмотра, визуализационных исследований и уровня ПСА. Затем эта клиническая стадия сочетается с вашей степенью злокачественности и уровнем ПСА, чтобы отнести рак к группе риска. Используются следующие названия: низкий риск, благоприятный промежуточный риск, неблагоприятный промежуточный риск и высокий риск.

Обсуждение вариантов лечения основывается на группе риска, а не только на заключении патологоанатомического исследования. Именно поэтому двум мужчинам с одинаковой степенью злокачественности могут быть даны совершенно разные рекомендации. Подробнее об этом вы можете прочитать в нашей статье о стадировании по системе TNM.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Биомаркерное тестирование выявляет специфические белки и гены, определяющие вероятность эффективности тех или иных лекарственных препаратов. В заключении по биопсии простаты результаты биомаркерного анализа обычно не указываются, и ни в одном из вариантов контрольного списка для них нет отдельного раздела. CAP не публикует отдельный шаблон для биомаркерного анализа при раке простаты. Тем не менее, по результатам биопсии или анализа крови могут быть назначены несколько других анализов, результаты которых обычно приходят отдельно.

  • Геномные классификаторы — Такие тесты, как Decipher, Prolaris и Oncotype DX Genomic Prostate Score, измеряют активность панели генов в опухолевой ткани. Они уточняют оценку вероятного поведения рака и чаще всего используются, когда выбор между мониторингом и лечением очень сложен.
  • Тестирование наследственных генов — Изменения в BRCA2 и BRCA1Гены ATM и гены системы репарации ошибок спаривания могут передаваться по наследству и повышать риск развития рака в семье. Для тестирования используется образец крови или слюны, а не опухолевой ткани. Обычно его предлагают при высоком риске или метастатическом заболевании, при внутрипротоковой карциноме или при наличии значимого семейного анамнеза.
  • Репарация несовпадений и микросателлитная нестабильность - Протестировано на опухолевой ткани при запущенном заболевании. Опухоль с нарушением системы репарации несовпадений может быть показана для иммунотерапии.
  • Тестирование рецепторов андрогенов - Применяется при запущенном раке предстательной железы, который перестал реагировать на гормональную терапию. Изменения в рецептор андрогенов помогают объяснить причины резистентности и определить оптимальный вариант дальнейшего лечения.

Поскольку ни один из этих тестов не включен в контрольный список, в вашем отчете они не будут указаны, и в нем может не упоминаться о том, что какие-либо из них были назначены. Более подробную информацию о каждом тесте вы можете найти в разделе «Биомаркеры и генетическое тестирование» на этом сайте.

Каков прогноз?

Прогноз — это ожидаемое течение заболевания. При раке предстательной железы прогноз лучше, чем почти при любом другом виде рака. На всех стадиях вместе взятых, примерно 97 из каждых 100 мужчин, у которых диагностирован рак предстательной железы, остаются в живых через пять лет.

Когда рак ограничен предстательной железой или распространился только на близлежащие ткани, пятилетняя выживаемость составляет около 100 процентов. Большинство таких мужчин умирают от совершенно других причин. Когда рак распространился на отдаленные участки, такие как кости, пятилетняя выживаемость составляет около 37 из 100, и этот показатель улучшается по мере появления новых методов лечения.

Эти данные описывают большие группы мужчин и не могут предсказать, что произойдет с конкретным человеком. Диапазон поведения рака предстательной железы необычайно широк, и именно результаты вашего отчета определяют, к какой группе он относится.

  • Классная группа — Наиболее значимый прогностический фактор в отчете. Рак 1-й степени редко распространяется, а рак 5-й степени требует наиболее интенсивного лечения.
  • Степень злокачественности рака — Количество положительных ядер и доля каждого ядра в них.
  • Решетчатые железы и внутрипротоковая карцинома — Каждый из этих факторов повышает риск сверх того, что указывает только сама группа оценок.
  • Распространение за пределы железы — Поражение перипростатической жировой ткани или семенных пузырьков переводит рак в более высокую стадию и группу повышенного риска.
  • Периневральная и сосудистая инвазия — Каждый из этих вариантов связан с более высоким риском рецидива, хотя ни один из них не меняет степень злокачественности или стадию заболевания.
  • Уровень ПСА — Измеряется в крови, а не сообщается патологоанатомом, и в сочетании со степенью злокачественности и стадией заболевания определяет вашу группу риска.

Что происходит после этого диагноза?

Патологическое заключение по результатам биопсии предстательной железы — это документ, который ваша лечебная команда использует для принятия решения о необходимости немедленного лечения рака, и если да, то какого вида. Координацией лечения обычно занимается уролог, часто совместно с радиотерапевтом и онкологом.

Результаты вашего отчета влияют на принятие ряда решений.

  • Активное наблюдение — Мониторинг рака с помощью регулярных анализов на ПСА, обследований, МРТ и повторных биопсий, а также лечение только в случае прогрессирования заболевания. Это обычный подход для большинства мужчин с заболеванием 1-й степени и для отдельных мужчин с благоприятным течением заболевания 2-й степени.
  • Операция - Удаление предстательной железы, называемое радикальной простатэктомией. Патологическое заключение по результатам этой операции определяет окончательную степень злокачественности и стадию заболевания, которые иногда отличаются от результатов биопсии.
  • Лучевая терапия - Введение препарата осуществляется извне организма или путем размещения радиоактивных зерен в железе. Иногда применяется в сочетании с гормональной терапией.
  • Гормональная блокирующая терапия — Применяется в сочетании с лучевой терапией при заболеваниях средней и высокой степени риска, а также в качестве основного метода лечения при распространении рака.
  • Дополнительные методы визуализации — Сцинтиграфия костей, компьютерная томография или ПЭТ с ПСМА назначаются в зависимости от вашей степени тяжести заболевания и уровня ПСА.
  • Генетическая оценка — Принимается решение на основании степени злокачественности, наличия внутрипротоковой карциномы и семейного анамнеза.

Если какая-либо часть вашего заключения вам непонятна, ваш лечащий врач может запросить полный отчет из лаборатории и обсудить его с вами. Также можно организовать получение второго мнения по результатам патологического исследования. Повторное изучение биопсии предстательной железы является распространенной практикой, и во многих центрах это рассматривается как стандартная процедура перед началом активного наблюдения.

Вопросы к врачу

  • К какой группе оценок я отношусь и какому баллу по шкале Глисона она соответствует?
  • Мой балл по шкале Глисона составляет 3+4 или 4+3, и какая разница?
  • Если мой балл равен 7, то какой процент случаев рака приходится на тип 4?
  • Сколько образцов было взято, и в скольких из них были обнаружены раковые клетки?
  • Какой процент отдельных образцов ткани был поражен раком?
  • Какой метод измерения использовался для получения этого процента?
  • Были ли обнаружены решетчатые железы в моей биопсии?
  • Была ли обнаружена внутрипротоковая карцинома, и было ли это учтено при выставлении мне оценки?
  • Какие участки моей предстательной железы были поражены, и был ли рак обнаружен с обеих сторон?
  • Была ли обнаружена периневральная инвазия, и повлияет ли это на мой случай?
  • Упоминается ли в моем отчете инвазия перипростатической жировой ткани или семенных пузырьков?
  • К какой группе риска я отношусь, учитывая уровень ПСА и клиническую стадию заболевания?
  • Подхожу ли я под активное наблюдение, и что это может включать в себя?
  • Следует ли мне пройти генетическое тестирование, учитывая мой диагноз и семейный анамнез?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

A+ A A-
Была ли эта статья полезна?