Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL): Ihren Pathologiebericht verstehen

von Jason Wasserman MD PhD FRCPC
15. April 2026

Das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) ist die häufigste Lymphomart bei Erwachsenen. Es handelt sich um eine aggressive Krebserkrankung, die in den B-Zellen – den weißen Blutkörperchen, die normalerweise den Körper bei der Bekämpfung von Infektionen unterstützen – entsteht. Der Begriff „diffus“ beschreibt, dass die Krebszellen flach und flächig wachsen und sich im betroffenen Gewebe ausbreiten, anstatt die kompakten, runden Zellhaufen zu bilden, die bei langsamer wachsenden Lymphomen vorkommen. Trotz seines aggressiven Verlaufs ist DLBCL für viele Patienten potenziell heilbar, und das Ziel der Behandlung ist in den meisten Fällen eine langfristige Remission oder Heilung. Dieser Artikel hilft Ihnen, die Befunde in Ihrem Pathologiebericht zu verstehen, die Bedeutung der einzelnen Begriffe zu erklären und deren Relevanz für Ihre Behandlung zu erläutern.

Was sind die Symptome eines diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms?

Das häufigste Symptom ist eine rasch wachsende Geschwulst oder Schwellung – meist ein schmerzloser, aber schnell wachsender Knoten am Hals, in der Achselhöhle oder in der Leiste, verursacht durch einen vergrößerten Lymphknoten . Da das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) fast überall im Körper entstehen kann, hängt das erste Symptom davon ab, wo sich das Lymphom entwickelt. Eine Geschwulst im Brustkorb kann Husten, Atemnot oder Druckgefühl hinter dem Brustbein verursachen. Ein Lymphom im Bauchraum kann Schmerzen, Blähungen oder ein Völlegefühl hervorrufen. Lymphome im Gehirn, in den Knochen, der Haut oder anderen extranodalen Lokalisationen (Organe und Gewebe außerhalb der Lymphknoten) verursachen spezifische Symptome für diese Lokalisation.

Viele Betroffene leiden auch unter allgemeinen Symptomen, den sogenannten B-Symptomen – unerklärlichem Fieber, starkem Nachtschweiß und einem ungewollten Gewichtsverlust von mehr als 10 % des Körpergewichts innerhalb von sechs Monaten. Müdigkeit und Appetitlosigkeit treten häufig auf. Da das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) schnell wächst, entwickeln und verschlimmern sich die Symptome oft innerhalb von Wochen statt Monaten. Deshalb sind eine umgehende Untersuchung und Behandlung nach der Diagnosestellung so wichtig.

Was verursacht das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom?

In den meisten Fällen lässt sich keine eindeutige Ursache feststellen. Das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) entsteht durch erworbene genetische Veränderungen – Mutationen und Chromosomenveränderungen, die im Laufe des Lebens in einer B-Zelle auftreten und nicht vererbt werden. Diese Veränderungen stören die normale Regulation des Wachstums und Überlebens der B-Zellen, wodurch sich eine einzelne abnorme B-Zelle zu einer Population maligner großer Zellen vermehren kann.

Mehrere Faktoren erhöhen das Risiko, an einem diffusen großzelligen B-Zell-Lymphom (DLBCL) zu erkranken. Ein geschwächtes Immunsystem – sei es durch eine HIV-Infektion, die langfristige Einnahme von Immunsuppressiva nach einer Organtransplantation oder eine angeborene Immunschwäche – erhöht das Risiko erheblich. Dies liegt zum einen daran, dass das Immunsystem normalerweise das abnorme Wachstum von B-Zellen unterdrückt, zum anderen daran, dass eine Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV), die bei immungeschwächten Personen häufiger vorkommt, die Lymphomentwicklung begünstigen kann. Chronische Autoimmunerkrankungen und eine vorausgegangene niedriggradige Lymphomerkrankung, die sich zu einem DLBCL entwickelt hat (siehe unten), gelten ebenfalls als Risikofaktoren. Ein höheres Alter ist mit einer höheren Inzidenz verbunden, obwohl DLBCL Menschen jeden Alters betreffen kann. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen.

Wie erfolgt die Diagnose?

Die Diagnose eines diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms (DLBCL) kann nur durch die mikroskopische Untersuchung von Gewebe aus dem betroffenen Bereich gestellt werden. Zur Gewinnung einer Gewebeprobe wird eine Biopsie durchgeführt – entweder eine Exzisionsbiopsie, bei der ein ganzer Lymphknoten entfernt wird, oder eine Stanzbiopsie einer Raumforderung, wenn eine operative Entfernung nicht möglich ist. Eine Feinnadelaspiration allein reicht nicht aus. Der Pathologe untersucht das Gewebe mikroskopisch und führt eine Reihe spezieller Tests durch, um die Diagnose zu bestätigen, den Zellursprungssubtyp zu bestimmen und weitere Merkmale zu identifizieren, die die Prognose und die Behandlung beeinflussen.

Diese Tests umfassen die Immunhistochemie (IHC) zum Nachweis spezifischer Proteine in den Lymphomzellen, die Durchflusszytometrie zur Charakterisierung von Zelloberflächenproteinen und die Fluoreszenz-in-situ -Hybridisierung (FISH) zum Nachweis spezifischer Chromosomenveränderungen, die MYC, BCL2 und BCL6 betreffen. In einigen Zentren wird zusätzlich eine Sequenzierung der nächsten Generation durchgeführt, um den molekularen Subtyp weiter zu charakterisieren. Nach Bestätigung der Diagnose werden PET/CT-Untersuchungen, Bluttests und gegebenenfalls eine Knochenmarkbiopsie eingesetzt, um das Ausmaß der Erkrankung zu bestimmen.

Wie sieht ein diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom unter dem Mikroskop aus?

Unter dem Mikroskop besteht das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) aus großen, abnormen B-Zellen – Zellen, die deutlich größer als normale Lymphozyten sind und prominente Zellkerne (die DNA enthaltenden Bereiche innerhalb der Zelle) mit großen, auffälligen Nukleolen (dichten Strukturen im Zellkern) aufweisen. Die Zellen teilen sich rasch, und sich teilende Zellen (Mitosen) sind typischerweise leicht zu finden. Die Lymphomzellen wachsen diffus – sie breiten sich in flachen Schichten im Lymphknoten oder Gewebe aus, anstatt kompakte Follikelcluster zu bilden. Dieses infiltrative Wachstum ersetzt die normale Gewebestruktur des betroffenen Gewebes und kann, wenn die Masse groß genug wird, umliegende Strukturen einbeziehen.

Das Erscheinungsbild der Zellen kann variieren. In den meisten Fällen zeigen sie entweder eine zentroblastische Morphologie – Zellen mit runden oder ovalen Kernen und mehreren kleinen Nukleolen – oder eine immunoblastische Morphologie, bei der die Zellen einen einzelnen großen zentralen Nukleolus und reichlich Zytoplasma aufweisen. Seltenere Varianten umfassen anaplastische (sehr große, unregelmäßig geformte Zellen) und plasmablastische Morphologien. Diese morphologischen Varianten werden im Pathologiebericht vermerkt und können Auswirkungen auf die spezifische Diagnose und Behandlung haben.

Ursprungszelle: GCB- versus ABC-Subtyp

Eine der wichtigsten Informationen in einem DLBCL-Pathologiebericht ist die Klassifizierung des Zellursprungs . Sie beschreibt, welchem Stadium der B-Zell-Entwicklung die Lymphomzellen am ehesten ähneln. Diese Klassifizierung unterteilt DLBCL in zwei molekulare Hauptsubtypen – Keimzentrum-B-Zell-ähnlich (GCB) und aktivierte B-Zell-ähnlich (ABC) – und hat Auswirkungen auf die Prognose. Zudem gewinnt sie zunehmend an Bedeutung für die Therapiewahl.

B-Zellen durchlaufen normalerweise eine Struktur innerhalb der Lymphknoten, das sogenannte Keimzentrum, wo sie einer intensiven genetischen Umstrukturierung unterzogen werden, um ihre Fähigkeit zur Erkennung spezifischer Infektionen zu verfeinern. Das DLBCL vom GCB-Typ ähnelt B-Zellen in diesem Keimzentrumsstadium, während das DLBCL vom ABC-Typ B-Zellen ähnelt, die das Keimzentrum verlassen haben und sich in einem aktivierten, reifen Zustand befinden. Eine dritte Kategorie, die als nicht klassifiziert oder Nicht-GCB bezeichnet wird, umfasst Fälle, die sich nach der standardmäßigen immunhistochemischen Klassifizierung keiner der beiden Gruppen eindeutig zuordnen lassen.

Die Ursprungszelle wird mittels Immunhistochemie anhand eines standardisierten Algorithmus, dem sogenannten Hans-Algorithmus , bestimmt. Dieser kombiniert die Ergebnisse dreier Proteinmarker – CD10, BCL6 und MUM1 – um das Lymphom der GCB- oder Nicht-GCB-Kategorie zuzuordnen. Die Genexpressionsanalyse mittels Next-Generation-Sequenzierung ermöglicht eine präzisere molekulare Klassifizierung, ist aber in der klinischen Routinepraxis noch nicht flächendeckend verfügbar.

Das DLBCL vom GCB-Typ weist im Allgemeinen eine günstigere Prognose unter der Standard-Chemotherapie R-CHOP auf, wobei etwa 60–70 % der Patienten eine Langzeitremission erreichen. Das DLBCL vom ABC-Typ spricht tendenziell weniger gut auf R-CHOP an und hat eine etwas ungünstigere Prognose mit Langzeitremissionsraten von etwa 40–50 % unter Standardbehandlung. Dieser Unterschied hat zu laufenden klinischen Studien geführt, in denen neue Wirkstoffe – wie Ibrutinib (ein BTK-Inhibitor) und Lenalidomid – speziell bei der Erkrankung vom ABC-Typ getestet werden, bei der die Aktivierung des NF-κB-Signalwegs ein Schlüsselfaktor für das Überleben der Lymphomzellen ist. Die klinische Bedeutung der Klassifizierung des Zellursprungs und ihr Einfluss auf die Therapiewahl entwickeln sich mit der Entwicklung neuer Therapien stetig weiter.

Ergebnisse der Immunhistochemie

Die Immunhistochemie (IHC) identifiziert spezifische Proteine in den Lymphomzellen und ist unerlässlich für die Bestätigung der Diagnose, die Bestimmung des Ursprungszellsubtyps, die Beurteilung der MYC- und BCL2-Expression sowie den Ausschluss anderer, ähnlich erscheinender Lymphome. Das typische Proteinprofil des diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms (DLBCL) wird im Folgenden beschrieben.

CD20 — Positiv. CD20 wird auf der Oberfläche der meisten B-Zellen und in der großen Mehrheit der DLBCL-Fälle exprimiert. Es ist auch das Zielmolekül von Rituximab, dem monoklonalen Antikörper, der einen Eckpfeiler der DLBCL-Therapie darstellt. Seltene Fälle sind CD20-negativ, was Auswirkungen auf die Therapiewahl hat.
PAX5 — Positiv. Ein Transkriptionsfaktor (ein Protein, das Gene ein- oder ausschaltet), der den B-Zell-Ursprung der Lymphomzellen bestätigt.
BCL6 — Positiv In etwa 70–80 % der Fälle. BCL6 ist ein Protein, das normalerweise die Keimzentrumsbildung steuert. Seine Expression bei DLBCL spiegelt in vielen Fällen den Keimzentrumsursprung des Lymphoms wider.
CD10 — Positiv oder negativ, Abhängig vom Zellursprungssubtyp. Positiv beim GCB-Typ; typischerweise negativ beim ABC-Typ. Wird im Rahmen des Hans-Algorithmus verwendet.
MUM1 (IRF4) — Positiv oder negativ, Abhängig vom Subtyp der Ursprungszelle. Negativ beim GCB-Typ; typischerweise positiv beim ABC-Typ. Wird im Rahmen des Hans-Algorithmus verwendet.
BCL2 — Positiv oder negativ. BCL2 ist ein Protein, das den Zelltod verhindert und so das Überleben von Lymphomzellen fördert. Immunhistochemisch lässt sich BCL2 in etwa 50–60 % der DLBCL-Fälle nachweisen. Seine Bedeutung hängt vom Ursprungszellsubtyp ab und davon, ob die Koexpression von BCL2 und MYC ein Doppelexpressionslymphom definiert (siehe unten).
CD5 — Negativ in den meisten Fällen. Eine kleine Untergruppe des DLBCL (etwa 5–10 %) exprimiert CD5, was mit einem aggressiveren klinischen Verlauf einhergeht und vermutlich von einer spezifischen Vorläufer-B-Zellpopulation abstammt.
CD23 — Negativ.
Cyclin D1 — Negativ. Hilft dabei, ein Mantelzelllymphom auszuschließen, das gelegentlich mit großen Zellen auftreten kann.
CD3 — Negativ in den Lymphomzellen, was bestätigt, dass es sich nicht um T-Zellen handelt.
Ki-67 - Hoch, Typischerweise 60–90 % oder höher. Ki-67 misst den Anteil der sich aktiv teilenden Zellen; der hohe Wert spiegelt die aggressive, schnell proliferierende Natur des DLBCL wider.

MYC, BCL2 und das Doppelexpressor-Konzept

Zwei Proteine – MYC und BCL2 – sind bei DLBCL von besonderer Bedeutung, da ihre gemeinsame Expression mittels Immunhistochemie eine Patientengruppe mit ungünstigerer Prognose identifiziert. Ihr Pathologiebericht beschreibt möglicherweise diese Ergebnisse und verwendet den Begriff „doppelt exprimierendes Lymphom“.

MYC ist ein Protein, das die rasche Zellproliferation fördert – es regt Zellen zur schnellen Teilung an. BCL2 ist ein Protein, das den Zelltod verhindert – es hält Zellen am Leben, obwohl sie eigentlich absterben sollten. Normalerweise führt die gleichzeitige Aktivität beider Proteine in einer einzelnen Zelle zu einer starken, krebsfördernden Kombination: Die Zellen vermehren sich schnell und können nicht eliminiert werden. Werden sowohl MYC (typischerweise in ≥ 40 % der Zellen positiv) als auch BCL2 (typischerweise in ≥ 50 % der Zellen positiv) immunhistochemisch im selben DLBCL nachgewiesen, spricht man von einem Doppelexpressionslymphom. Dies tritt in etwa 20–30 % aller DLBCL-Fälle auf und ist mit einer schlechteren Prognose im Vergleich zu DLBCL ohne Koexpression verbunden.

Es ist wichtig zu verstehen, dass die mittels Immunhistochemie nachgewiesene Protein-Koexpression sich von den mittels FISH nachgewiesenen Genumlagerungen unterscheidet. Sind sowohl das MYC-Gen als auch das BCL2-Gen (und manchmal BCL6) umgelagert – d. h., DNA-Abschnitte haben sich auf den Chromosomen an neue Positionen verschoben –, wird das Lymphom als hochmalignes B-Zell-Lymphom mit MYC- und BCL2-Umlagerungen (manchmal auch „Double-Hit“-Lymphom genannt) klassifiziert. Dieses stellt eine eigenständige und aggressivere Entität dar, die anders als das Standard-DLBCL behandelt wird. Double-Expressor-DLBCL und Double-Hit-Lymphome weisen zwar Überschneidungen auf, sind aber nicht identisch – viele Double-Expressor-DLBCL weisen keine Genumlagerungen auf, und die Behandlungsstrategien unterscheiden sich.

FISH-Testung auf MYC-, BCL2- und BCL6-Rearrangements

Die FISH- Untersuchung (Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung) wird in allen Fällen von DLBCL dringend empfohlen, um festzustellen, ob spezifische Genumlagerungen vorliegen. FISH verwendet fluoreszierende Sonden, um zu erkennen, ob Gene sich von ihrer normalen Position auf den Chromosomen verschoben haben – ein Befund, der als Genumlagerung oder Translokation bezeichnet wird . Bei DLBCL wird FISH eingesetzt, um Umlagerungen der drei Gene MYC, BCL2 und BCL6 zu untersuchen.

Die Testung erfolgt üblicherweise sequenziell. Zunächst wird MYC untersucht, da es der wichtigste Faktor für aggressives Verhalten ist. Wird eine MYC-Rearrangierung festgestellt, wird anschließend BCL2 und in vielen Fällen auch BCL6 untersucht. Liegt keine MYC-Rearrangierung vor, können je nach klinischem Kontext und lokaler Praxis weitere FISH-Untersuchungen durchgeführt werden.

Das Ergebnis der FISH-Untersuchung bestimmt, wie das Lymphom klassifiziert und gemeldet wird:

Keine Umstrukturierungen festgestellt — Das Lymphom wird als DLBCL, nicht näher spezifiziert (DLBCL-NOS), klassifiziert und mit einer Standardtherapie auf R-CHOP-Basis behandelt.
Isolierte MYC-Rearrangierung (ohne BCL2-Rearrangierung) — Das Lymphom bleibt als DLBCL-NOS klassifiziert und wird als „DLBCL mit MYC-Rearrangement“ bezeichnet. Dieser Befund ist mit einem aggressiveren Verhalten als bei DLBCL ohne Rearrangement verbunden, die Diagnose und der Behandlungsansatz ändern sich jedoch nicht in gleicher Weise wie bei der Double-Hit-Erkrankung.
MYC- und BCL6-Rearrangements (ohne BCL2-Rearrangement) — Das Lymphom wird weiterhin als DLBCL-NOS klassifiziert und als „DLBCL mit MYC- und BCL6-Rearrangements“ bezeichnet. Es unterscheidet sich vom Double-Hit-Lymphom und wird wie DLBCL behandelt, obwohl die Prognose etwas ungünstiger sein kann.
MYC- und BCL2-Rearrangements (mit oder ohne BCL6-Rearrangement) — Die Diagnose ändert sich von DLBCL zu Hochgradiges B-Zell-Lymphom mit MYC- und BCL2-Rearrangements — das „Double-Hit“-Lymphom. Hierbei handelt es sich um eine eigenständige und aggressivere Form des Lymphoms, die in der Regel eine intensivere Behandlung als die Standardtherapie mit R-CHOP erfordert.

Es gibt wichtige technische Einschränkungen zu beachten. FISH-Sonden zur Erkennung von MYC-Rearrangements erfassen nicht alle möglichen Bruchstellen im MYC-Gen. Manche Rearrangements – darunter kleine DNA-Insertionen in MYC oder von MYC an anderen chromosomalen Stellen sowie Rearrangements an ungewöhnlichen Bruchstellen – werden von Standard-FISH-Sonden möglicherweise nicht erkannt. Für den Nachweis dieser kryptischen Rearrangements können spezielle Sonden (sogenannte Fusionssonden) erforderlich sein. Auch seltene BCL2-Rearrangements können mit Standard-FISH gelegentlich übersehen werden. Das bedeutet, dass ein negatives FISH-Ergebnis zwar beruhigend ist, ein Rearrangement aber nicht in jedem Fall vollständig ausschließt. Bei einem stark verdächtigen klinischen Bild kann Ihr Behandlungsteam oder Pathologe weitere Untersuchungen empfehlen.

Großzelliges B-Zell-Lymphom mit IRF4-Rearrangement

Ein weiterer wichtiger molekularer Befund ist die IRF4-Genumlagerung. Bei jüngeren Patienten mit DLBCL, die auf Lymphknoten im Kopf-Hals-Bereich beschränkt ist und deren Lymphomzellen immunhistochemisch eine starke und gleichmäßige Expression des Proteins IRF4 (auch bekannt als MUM1) aufweisen, führt der Pathologe üblicherweise eine FISH-Untersuchung auf eine IRF4-Genumlagerung durch. Wird eine IRF4-Genumlagerung nachgewiesen, ändert sich die Diagnose grundlegend – von DLBCL zu einer eigenständigen Entität, dem großzelligen B-Zell-Lymphom mit IRF4-Genumlagerung . Dies ist eine eigenständige Erkrankung mit anderer Biologie und einer im Allgemeinen günstigeren Prognose. Die Identifizierung dieser Entität ist wichtig, da sie bei einer Behandlung wie bei Standard-DLBCL übertherapiert werden könnte. Ihr Pathologiebericht vermerkt, ob eine IRF4-Untersuchung durchgeführt wurde und wie das Ergebnis war.

MYD88-Mutation und extranodales DLBCL

In manchen Fällen – insbesondere bei kleinen Biopsien oder Lymphomen außerhalb der Lymphknoten, wie z. B. im Gehirn, Hoden oder an anderen ungewöhnlichen Lokalisationen – können zusätzliche molekulargenetische Untersuchungen auf spezifische Genmutationen die Diagnose bestätigen. Die MYD88-Mutation (meist die Variante L265P) findet sich in der überwiegenden Mehrheit der primären DLBCL des zentralen Nervensystems und der primären testikulären DLBCL. Ihr Nachweis in einer Biopsie aus einer ungewöhnlichen Region kann die Lymphomdiagnose in Fällen mit begrenztem Gewebematerial unterstützen. MYD88-Tests werden nicht routinemäßig bei allen DLBCL-Biopsien durchgeführt, können aber bei klinischer Relevanz angeordnet werden.

Transformation eines niedriggradigen Lymphoms

Nicht alle DLBCL-Fälle entstehen de novo (erstmals ohne vorangegangenes niedriggradiges Lymphom). Ein Teil der DLBCL-Fälle entwickelt sich durch Transformation – ein Prozess, bei dem ein langsam wachsendes (indolentes) Lymphom zusätzliche genetische Veränderungen erwirbt und sich zu einer aggressiven Erkrankung entwickelt. Zu den niedriggradigen Lymphomen, die sich zu DLBCL transformieren können, gehören das follikuläre Lymphom , das kleinzellige lymphozytäre Lymphom , die chronische lymphatische Leukämie , das nodale und extranodale Marginalzonenlymphom sowie das lymphoplasmozytäre Lymphom.

Die Erkennung eines transformierten DLBCL ist wichtig, da es sich in der Regel aggressiver verhält und schwieriger zu behandeln sein kann als ein de novo DLBCL. Der Pathologiebericht gibt Aufschluss darüber, ob das DLBCL durch Transformation entstanden ist, basierend auf dem Nachweis einer residualen, niedriggradigen Lymphomkomponente neben der großzelligen Population. Wenn Sie bereits ein niedriggradiges Lymphom hatten, wird Ihr Behandlungsteam prüfen, ob es sich bei Ihrem DLBCL um eine Transformation handelt und wie sich dies auf die Therapieplanung auswirkt.

Staging

Das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) wird nach der Lugano-Klassifikation eingeteilt, die beschreibt, wie weit sich das Lymphom im Körper ausgebreitet hat. Die Stadieneinteilung erfolgt mittels PET/CT-Bildgebung und in manchen Fällen durch Knochenmarkbiopsie und Lumbalpunktion (um eine Beteiligung der Flüssigkeit um Gehirn und Rückenmark auszuschließen). Die PET/CT ist das bevorzugte Bildgebungsverfahren, da sie metabolisch aktive Erkrankungen im gesamten Körper nachweist und als Ausgangswert für die Beurteilung des Therapieerfolgs dient.

Phase I — Es ist entweder eine einzelne Lymphknotenregion oder ein einzelner extranodaler Bereich betroffen.
Phase II — Es sind zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf derselben Seite des Zwerchfells betroffen, oder es liegt eine einzelne extranodale Stelle mit regionaler Lymphknotenbeteiligung auf derselben Seite vor.
Phase III — Die Lymphknotenregionen beidseits des Zwerchfells sind betroffen.
Stadium IV — Das Lymphom hat sich auf ein oder mehrere extranodale Organe wie das Knochenmark, die Leber, die Lunge oder das zentrale Nervensystem ausgebreitet.

Die Buchstaben A und B kennzeichnen das Fehlen (A) bzw. Vorhandensein (B) von B-Symptomen. Eine ausgedehnte Erkrankung – typischerweise definiert als eine einzelne Raumforderung mit einem Durchmesser von 10 cm oder mehr – wird vermerkt, da sie die Behandlungsentscheidungen beeinflusst. Im Gegensatz zu vielen indolenten Lymphomen, bei denen ein fortgeschrittenes Stadium nicht zwangsläufig eine dringende Behandlung erfordert, ist bei fortgeschrittenem DLBCL eine sofortige Therapie notwendig, da die Erkrankung schnell fortschreitet.

Risikostratifizierung: der Internationale Prognoseindex

Der Internationale Prognostische Index (IPI) ist ein weit verbreitetes Punktesystem zur Abschätzung des wahrscheinlichen Krankheitsverlaufs bei DLBCL und zur Festlegung der Behandlungsintensität. Er vergibt jeweils einen Punkt für jeden der fünf bei der Diagnose vorliegenden Risikofaktoren: Alter über 60 Jahre, fortgeschrittenes Stadium (III oder IV), Befall von mehr als einem extranodalen Bereich, erhöhter LDH-Blutspiegel (ein Marker für einen beschleunigten Zellumsatz) und eingeschränkter Allgemeinzustand (ein Maß für die Fähigkeit des Patienten, alltägliche Aktivitäten auszuführen).

Patienten werden in drei Risikogruppen eingeteilt: niedriges Risiko (0–1 Punkte), niedriges bis mittleres Risiko (2 Punkte), hohes bis mittleres Risiko (3 Punkte) und hohes Risiko (4–5 Punkte). Höhere IPI-Werte korrelieren mit niedrigeren Ansprechraten und einer geringeren Gesamtüberlebensrate unter Standardtherapie. Die aktualisierte Version, der sogenannte Revised IPI (R-IPI), vereinfacht die Gruppeneinteilung etwas. Ihr Behandlungsteam berechnet Ihren IPI-Wert und nutzt ihn zusammen mit anderen Befunden, um die Therapieempfehlungen festzulegen.

Was ist die Prognose?

Das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) ist eine aggressive Krebsart, aber potenziell heilbar – dies unterscheidet es von vielen indolenten Lymphomen, die zwar selten geheilt, aber oft über viele Jahre kontrolliert werden können. Mit moderner Chemoimmuntherapie der ersten Linie erreichen etwa 60–70 % der Patienten eine Langzeitremission, und viele von ihnen gelten als geheilt. Patienten, die nicht auf die Erstbehandlung ansprechen oder einen Rückfall erleiden, stehen vor einer größeren Herausforderung, obwohl alternative Therapien – darunter Stammzelltransplantation und neuere Immuntherapien – zusätzliche Chancen auf eine Remission bieten.

Zu den spezifischen Faktoren, die mit der Prognose zusammenhängen, gehören:

IPI-Wert — Bei Patienten mit niedrigem Risiko (0–1 Risikofaktoren) wird mit der Standardtherapie R-CHOP in etwa 70–80 % der Fälle eine Langzeitremission erreicht. Bei Patienten mit hohem Risiko (4–5 Risikofaktoren) wird in etwa 40–50 % der Fälle eine Langzeitremission erreicht.
Ursprungszelle — Der GCB-Typ hat im Allgemeinen eine bessere Prognose als der ABC-Typ bei einer Standard-R-CHOP-Behandlung, wobei sich diese Diskrepanz durch die Verfeinerung der Behandlungsansätze verringert.
Doppelexpressor-Status — Die gleichzeitige Expression der Proteine MYC und BCL2 ist mit einer um etwa 20–30 % niedrigeren Langzeitremissionsrate im Vergleich zu DLBCL ohne gleichzeitige Expression verbunden, wobei die Auswirkungen je nach klinischem Kontext variieren.
Doppelt-Hit-Lymphom — MYC- und BCL2-Genumlagerungen deuten auf eine wesentlich schlechtere Prognose bei der Standardtherapie mit R-CHOP hin; diese Patienten erhalten in der Regel eine intensivere Behandlung.
Stadium und ausgedehnte Erkrankung — Eine Erkrankung im Frühstadium ohne ausgeprägte Tumormassen hat eine ausgezeichnete Prognose. Eine ausgeprägte Tumormasse oder ein fortgeschrittenes Stadium sind mit einem höheren Rückfallrisiko verbunden.
Ansprechen auf die Behandlung — Das Erreichen eines vollständigen metabolischen Ansprechens im PET/CT nach der Behandlung ist der stärkste einzelne Prädiktor für eine langfristige Heilung. Patienten mit residualer, PET-positiver Erkrankung nach der Behandlung haben ein deutlich höheres Rückfallrisiko.
ZNS-Beteiligung — Die Ausbreitung des DLBCL auf das zentrale Nervensystem (Gehirn oder Rückenmark) – die bei etwa 5 % der Fälle bei der Diagnose und bei den übrigen Fällen als Rezidiv auftritt – ist mit einer schlechten Prognose verbunden und erfordert eine spezifische Behandlung.

Wie geht es nach der Diagnose weiter?

Da das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) schnell wächst, beginnt die Behandlung in der Regel innerhalb weniger Tage bis Wochen nach der Diagnose. Die meisten Patienten werden zur weiteren Betreuung an einen Hämatologen oder Lymphom-Onkologen überwiesen. Ziel der Behandlung ist in den meisten Fällen die Heilung.

Die Standard-Erstlinientherapie für die meisten Patienten ist R-CHOP – eine Kombination aus Rituximab (Anti-CD20-Antikörper) und vier Chemotherapeutika: Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednison. R-CHOP wird in Zyklen alle drei Wochen verabreicht, typischerweise über sechs Zyklen bei fortgeschrittenem Stadium oder drei bis vier Zyklen bei lokal begrenztem Stadium, oft gefolgt von einer Strahlentherapie des betroffenen Bereichs. Das Ansprechen auf die Therapie wird nach der Behandlung mittels PET/CT beurteilt.

Für spezifische Patientengruppen wurden neuere Erstlinientherapien entwickelt. Pola-R-CHP (Polatuzumab Vedotin – ein Antikörper-Wirkstoff-Konjugat gegen CD79b – ersetzt Vincristin im R-CHOP-Schema) zeigte in einer großen internationalen Studie ein überlegenes progressionsfreies Überleben im Vergleich zu R-CHOP und wird zunehmend bei geeigneten Patienten eingesetzt. Für Patienten mit Double-Hit-Lymphom werden häufig intensivere Therapien wie DA-EPOCH-R anstelle des Standard-R-CHOP empfohlen.

Patienten mit einem hohen Risiko für einen Rückfall im zentralen Nervensystem (ZNS) – basierend auf spezifischen klinischen Risikofaktoren und bestimmten Stellen der Krankheitsbeteiligung – erhalten typischerweise eine ZNS-Prophylaxe mit intrathekaler Chemotherapie (Medikamente werden direkt in die Flüssigkeit um die Wirbelsäule verabreicht) oder hochdosiertem Methotrexat.

Für Patienten, deren Erkrankung auf die Erstlinientherapie nicht anspricht oder nach dieser einen Rückfall erleidet, stehen verschiedene Behandlungsoptionen zur Verfügung, darunter eine Salvage-Chemoimmuntherapie mit anschließender autologer Stammzelltransplantation (Entnahme und Reinfusion patienteneigener Stammzellen nach intensiver Chemotherapie) bei geeigneten Patienten. Die CAR-T-Zell-Therapie – eine Form der Immuntherapie, bei der patienteneigene T-Zellen gentechnisch so verändert werden, dass sie Lymphomzellen erkennen und abtöten – ist für rezidiviertes oder refraktäres DLBCL nach mindestens zwei vorangegangenen Therapielinien zugelassen und wird zunehmend in der Zweitlinientherapie bei Patienten mit einem Rückfall nach initialer Chemotherapie eingesetzt. Zu den zugelassenen CAR-T-Zell-Präparaten für DLBCL gehören Axicabtagene Ciloleucel und Lisocabtagene Maraleucel. Bispezifische Antikörper wie Epcoritamab und Glofitamab, die gleichzeitig T-Zellen und Lymphomzellen angreifen, stellen weitere Behandlungsoptionen bei rezidivierter Erkrankung dar.

Fragen an Ihren Arzt

Welcher Zellursprungssubtyp liegt bei meinem DLBCL vor – GCB oder ABC – und wie wirkt sich das auf meine Behandlung aus?
Zeigt mein Befund eine Koexpression der Proteine MYC oder BCL2 (Doppelexpression), und was bedeutet das für meine Prognose?
Wurde eine FISH-Untersuchung auf MYC-, BCL2- und BCL6-Rearrangements durchgeführt, und wurden Rearrangements gefunden?
Wie hoch ist mein IPI-Wert und was sagt er über meine Prognose bei einer Standardbehandlung aus?
In welchem Stadium befindet sich mein Lymphom, und ist das Knochenmark oder das zentrale Nervensystem betroffen?
Welches Behandlungsschema empfehlen Sie – R-CHOP, Pola-R-CHP oder etwas anderes – und warum?
Wie viele Behandlungszyklen werde ich benötigen, und werde ich auch eine Strahlentherapie brauchen?
Wird bei mir das Risiko einer ZNS-Beteiligung untersucht und benötige ich eine ZNS-Prophylaxe?
Woran werden wir erkennen, ob die Behandlung anschlägt – wann wird eine PET-Untersuchung durchgeführt?
Ist mein DLBCL durch die Transformation eines niedriggradigen Lymphoms entstanden, und ändert das meinen Behandlungsplan?
Was passiert, wenn mein Lymphom nicht auf die Behandlung anspricht oder nach der Behandlung wieder auftritt, und ist eine CAR-T-Zell-Therapie eine Option für mich?
Gibt es klinische Studien, die ich in Betracht ziehen sollte?