Invasivt melanom i huden

Av Jason Wasserman MD PhD FRCPC
December 5, 2024

Invasivt melanom är en typ av hudcancer som börjar i melanocyter, cellerna som är ansvariga för att producera pigment i huden. Till skillnad från vissa andra former av hudcancer kan invasivt melanom växa djupare in i huden och spridas till andra delar av kroppen om det inte behandlas tidigt. Det är den allvarligaste formen av hudcancer, men när den upptäcks och behandlas tidigt kan resultatet bli mycket bra.

Melanom uppträder ofta som ovanliga fläckar på huden som kan förändras i storlek, form eller färg med tiden. De kan uppstå i vilken kroppsdel ​​som helst men är vanligast i områden som utsätts för solen, såsom rygg, ben, armar och ansikte. Tidig upptäckt och behandling är avgörande för att förhindra att cancern sprids.

Normal hudhistologi

Var börjar invasivt melanom?

Invasivt melanom börjar i melanocyter, som finns i det yttre lagret av huden, som kallas epidermis. När melanom börjar växer det ofta horisontellt i epidermis, ett stadium som kallas melanom in situ. I detta skede är tumören begränsad till det översta hudlagret och har ännu inte invaderat djupare vävnader.

Invasivt melanom

När tumören växer nedåt i de underliggande hudlagren, blir den invasivt melanom. Denna vertikala tillväxtfas tillåter cancercellerna att komma åt blodkärl och lymfatiska kanaler, vilket ökar risken för spridning till andra kroppsdelar.

Skillnaden mellan invasivt melanom och melanom in situ är tillväxtdjupet. Melanom in situ förblir helt inom epidermis, medan invasivt melanom har penetrerat dermis, det tjockare mellanskiktet av huden. Dermis innehåller viktiga strukturer som blodkärl och lymfatiska organ, som kan fungera som vägar för cancerns spridning.

Vilka är symtomen på invasivt melanom?

Invasivt melanom börjar ofta som en ovanlig fläck på huden som ändras i storlek, form eller färg över tiden. Även om det vanligtvis är smärtfritt i de tidiga stadierna, kan vissa personer uppleva symtom som klåda, sipprar, skorpbildning eller blödning när melanomet fortskrider.

Vanliga egenskaper hos invasivt melanom inkluderar:

  • Storlek, form och tillväxt: Invasivt melanom börjar ofta som ett platt, pigmenterat område med en oregelbunden kant. Med tiden kan den växa sig större, bli upphöjd eller utveckla en kupolformad knöl (som vid knölmelanom). När tumören fortskrider kan ytan bryta ner och bilda en ulcus som kan sippra eller skorpa.
  • Kanter: Tumörens kanter kan vara skarpt definierade eller gradvis blekna in i den omgivande huden, vilket ger den ett ojämnt utseende.
  • Färg: Invasiva melanom har vanligtvis oregelbunden pigmentering, med flera nyanser av brunt från ljusbrunt till mörksvart. Vissa områden kan verka ljusare eller vita, vilket tyder på regression, medan röda områden kan bero på ökade blodkärl eller inflammation. I sällsynta fall kan melanom sakna pigmentering (melanotisk melanom), som uppträder som en rosa eller hudfärgad knöl. Denna typ kan likna icke-cancerösa eller icke-melanom utväxter, vilket gör det svårare att identifiera.
  • Dermoskopiska egenskaper: Under noggrann undersökning med ett dermatoskop visar melanom ofta asymmetri, en blandning av färger och ett oregelbundet mönster av strukturer. Blå områden, kända som "blå slöjor", kan också vara synliga, vilket representerar djupare tumörtillväxt.

Om du märker en fläck med dessa egenskaper eller några betydande förändringar i en mullvad är det viktigt att konsultera en läkare. Tidig upptäckt och behandling är avgörande för bästa resultat.

Vad orsakar invasivt melanom?

De flesta invasiva melanom i huden orsakas av långvarig exponering för UV-strålning, vanligtvis från solen. Andra UV-ljuskällor, som solarier, kan dock ha en liknande effekt. UV-strålning orsakar genetiska förändringar i melanocyter, vilket leder till cancerutveckling. Melanom som inte orsakas av långvarig solexponering, såsom de som härrör från en mullvad, är mycket mindre vanliga.

Hur ställs diagnosen invasivt melanom?

Diagnosen invasivt melanom börjar med en noggrann hudundersökning av en vårdpersonal. Nästa steg är vanligtvis a biopsi om en misstänkt skada identifieras. Under en biopsi tas en liten bit vävnad bort från lesionen så a patolog kan undersöka det i mikroskop.

Patologen letar efter specifika egenskaper i vävnaden som indikerar melanom, såsom oregelbundna cellformer, ovanliga tillväxtmönster och invasion i djupare hudlager. Om melanom bekräftas ger patologen också ytterligare information i patologirapporten, inklusive tumörens tjocklek, sårbildning och om melanomet har invaderat närliggande strukturer som lymfkärl eller nerver. Dessa funktioner förklaras mer i detalj i avsnitten nedan.

Specialprov som t.ex immunohistokemi kan ibland utföras på vävnadsprovet. Dessa tester använder antikroppar för att upptäcka proteiner som vanligtvis finns i melanomceller, vilket kan hjälpa till att bekräfta diagnosen och skilja melanom från andra typer av hudtillväxter.

Om det finns oro för att melanomet har spridit sig utanför huden, kan avbildningstester som CT- eller PET-skanningar utföras för att kontrollera om inblandning av lymfkörtlar eller andra organ. Dessutom kan en sentinel lymfkörtelbiopsi göras för att avgöra om cancerceller har spridit sig till närliggande lymfkörtlar.

Histologiska typer av invasivt melanom

Invasivt melanom i huden delas in i histologiska typer baserat på hur tumörcellerna växer och sprids genom huden. De vanligaste typerna av invasivt melanom är ytligt spridande melanom, nodulärt melanom och lentigo maligna melanom.

Ytligt spridande melanom

Vid ytligt spridande melanom sprider sig tumörcellerna längs epidermis och i de ytligaste delarna av dermis (hudlagret strax under epidermis). Den omgivande huden visar ofta förändringar i samband med måttliga solskador, inklusive solelastos. Denna typ av invasivt melanom börjar vanligtvis från en icke-invasiv typ av hudcancer som kallas melanom in situ.

invasiv melanom ytlig spridningstyp
Den här bilden visar invasivt melanom av huden med ytlig spridning.

Nodulärt melanom

Vid nodulärt melanom finns de flesta tumörceller i dermis (hudlagret strax under epidermis). De finns ofta i stora grupper som kan beskrivas som lakan eller bon. Tumörceller kan också hittas i epidermis, som ligger över de stora grupperna av tumörceller. Till skillnad från andra typer av melanom växer nodulärt melanom snabbare och är mer benägna att sprida sig till andra kroppsdelar.

invasiv melanom nodulär typ
Den här bilden visar invasivt melanom av nodulär typ i huden.

Lentigo maligna melanom

Vid lentigo maligna melanom finns tumörcellerna främst längs gränsen mellan epidermis och dermis i ett område som kallas den dermal-epidermala korsningen. Tumörceller kommer också att finnas i den ytliga dermis (strax under epidermis). I motsats till den ytliga spridande typen av melanom kommer huden som omger lentigo maligna melanom att visa förändringar i samband med allvarlig solexponering, inklusive omfattande solelastos. Lentigo maligna melanom börjar ofta från en icke-invasiv typ av hudcancer som kallas lentigo maligna (även känt som melanom in situ).

invasivt melanom lentigo maligna typ
Den här bilden visar invasivt melanom av typen lentigo maligna i huden.

immunohistokemi

immunohistokemi är ett speciellt test som hjälper patologer identifiera specifika proteiner i tumörceller. Detta test är särskilt användbart för att bekräfta diagnosen invasivt melanom och särskilja det från liknande tumörer som kan uppstå i huden. Vid invasivt melanom testar tumörceller vanligtvis positivt för markörer som vanligtvis finns i melanocyter, de pigmentproducerande cellerna i huden.

Markörer som t.ex SOX10 och MITF är vanligtvis positiva vid invasivt melanom och hjälper till att bekräfta att tumören härrör från melanocyter. Andra markörer, inklusive HMB-45, MelanA, och MART1, framhäver också tumörcellerna, men de kan ibland också färga normal hudstruktur.

Vissa av dessa markörer kanske inte uttrycks i mer aggressiva delar av tumören, vilket gör det svårare att identifiera tumörcellerna. I sådana fall, en dubbelfärgning med hjälp av Ki67 (en markör för celltillväxt) och MelanA kan hjälpa till att lokalisera områden där tumören aktivt växer, även i tumörer med betydande inflammation.

Vissa invasiva melanom kan också testa positivt för en markör som kallas PRAME, som kan stödja diagnosen. I vissa fall kan immunhistokemi upptäcka mutationer i BRAF-gen (p.V600E), vilket är viktigt eftersom dessa mutationer kan styra riktad terapi. Dessutom kallas förlust av ett protein p16 ses ofta vid invasivt melanom, särskilt i områden där tumören växer djupare in i huden.

Tumörtjocklek

Alla invasiva melanom börjar i epidermis, ett tunt lager av vävnad på hudens yta. När tumören växer sprids cellerna in i vävnadslagren under epidermis, inklusive dermis och subkutan fettvävnad. Spridningen av tumörceller på detta sätt kallas invasion. Tumörtjocklek (även känd som Breslows tjocklek) är avståndet från epidermis till den djupaste punkten för invasionen. Tumörtjockleken är viktig eftersom den bestämmer det patologiska tumörstadiet (pT) och eftersom tjockare tumörer är mer benägna att sprida sig till andra kroppsdelar, som t.ex. lymfkörtlar och lungorna.

Tumörtjocklek

Sårbildning

Sårbildning är en typ av vävnadsskada som resulterar i förlust av celler på ytan av en vävnad. För hudtumörer som invasivt melanom avser sårbildning förlust av celler i epidermis över tumören. Invasiva melanom som orsakar sårbildning är förknippade med ett värre prognos. Sårbildning används också för att bestämma det patologiska tumörstadiet (pT).

Mitotisk hastighet

A mitotisk figur (eller mitos) är en cell som delar sig för att skapa två nya celler. För tumörer som invasivt melanom räknar patologer antalet mitotiska figurer i ett specificerat vävnadsområde (till exempel 1 mm2), och räkningen kallas mitotisk frekvens. Den mitotiska hastigheten är viktig eftersom tumörer med en högre hastighet växer snabbare och är mer benägna att sprida sig till andra delar av kroppen.

mikrosatelliter

För invasivt melanom är en mikrosatellit en grupp tumörceller som har spridit sig från den primära tumören (där tumören startade) till ett närliggande hudområde. Ett annat namn för en mikrosatellit är kutan metastas. Mikrosatelliter är viktiga eftersom de ökar det patologiska nodalstadiet (pT).

Tumörinfiltrerande lymfocyter (TIL)

Termen tumörinfiltrerande lymfocyter (TIL) beskriver specialiserade immunceller som kallas lymfocyter omger eller sprider sig in i tumören. Aktuella bevis visar att TIL kan döda och ta bort tumörceller. Av denna anledning, ju fler TILs som ses, desto bättre.

De flesta patologer kommer att kategorisera antalet tumörinfiltrerande lymfocyter enligt följande:

  • Inga tumörinfiltrerande lymfocyter identifierades.
  • Ej livlig (mycket få tumörinfiltrerande lymfocyter)
  • Brisk (många tumörinfiltrerande lymfocyter)

Lymfovaskulär invasion

Lymfovaskulär invasion innebär att cancerceller ses inuti ett blodkärl eller lymfkärl. Blodkärl är långa, tunna rör som transporterar blod runt i kroppen. Lymfatiska kärl liknar små blodkärl förutom att de bär en vätska som kallas lymf istället för blod. Lymfkärlen ansluter till små immunorgan som kallas lymfkörtlar i hela kroppen. Lymfovaskulär invasion är viktig eftersom cancerceller kan använda blodkärl eller lymfkärl för att spridas till andra kroppsdelar, som t.ex. lymfkörtlar eller lungorna.

Lymfovaskulär invasion

Neurotropism

Neurotropism (även känd som perineural invasion) är en term som patologer använder för att beskriva cancerceller fästa vid eller inuti en nerv. Nerver är som långa trådar som består av grupper av celler som kallas neuroner. De finns över hela kroppen och är ansvariga för att skicka information (som temperatur, tryck och smärta) mellan kroppen och hjärnan. Neurotropism är viktigt eftersom cancerceller kan använda nerven för att sprida sig till omgivande organ och vävnader. Detta ökar risken för att tumören växer ut igen efter operationen.

Tumörregression

Tumörregression är det gradvisa försvinnandet av tumörceller från ett område där tumörceller tidigare hittades. Tumörcellerna ersätts ofta av immunceller eller ärrvävnad som kallas fibros. Tumörregression tros orsakas av immunceller som attackerar och dödar tumörcellerna. Invasivt melanom kan visa partiell eller fullständig tumörregression.

Lymfkörtlar

Lymfkörtlar är små immunorgan placerade i hela kroppen som hjälper till att bekämpa infektioner och filtrera bort skadliga ämnen. Cancerceller kan spridas från en tumör till närliggande lymfkörtlar genom små lymfkärl. När detta händer kallas det för a metastas.

Lymfkörtel

Lymfkörtelborttagning och undersökning: Lymfkörtlar nära tumören tas ofta bort och undersöks i mikroskop för att kontrollera om det finns cancerceller. Dessa är vanligtvis de första lymfkörtlarna som drabbas, men om det finns oro för att cancer sprids ytterligare kan lymfkörtlar längre bort också tas bort, särskilt om de är förstorade.

Om lymfkörtlar tas bort kommer patologen att undersöka dem och inkludera följande detaljer i patologirapporten:

  • Det totala antalet undersökta lymfkörtlar.
  • Där lymfkörtlarna var belägna.
  • Antalet lymfkörtlar som innehåller cancerceller (om några).
  • Storleken på det största fokuset eller depositionen av cancerceller

Denna information är viktig för att fastställa patologiskt nodalstadium (pN) och bedöma risken för cancerspridning till andra kroppsdelar. Att hitta cancer i en lymfkörtel kan påverka beslut om ytterligare behandling, såsom immunterapi, kemoterapi eller strålbehandling.

Sentinel lymfkörtel: Den sentinel lymfkörtel är den första lymfkörteln som får vätskedränering från tumören. Det är vanligtvis den första platsen där cancerceller sprids.

Icke-sentinel lymfkörtlar: Non-sentinel lymfkörtlar är de lymfkörtlar som ligger efter sentinel lymfkörteln. Cancerceller sprids vanligtvis till dessa lymfkörtlar först efter att ha passerat genom vaktpostlymfkörteln.

Extranodal förlängning: Lymfkörtlar är omgivna av en tunn vävnadskapsel. Extranodal förlängning uppstår när cancerceller bryter igenom kapseln och sprids in i den omgivande vävnaden. Detta är betydelsefullt eftersom det ökar risken för att cancern återväxer i samma område efter operationen och kan leda till rekommendationer för ytterligare behandlingar.

extranodal förlängning

Undersökningen av lymfkörtlar ger viktig information om omfattningen av melanom och hjälper till att styra behandlingsbeslut. Om du har frågor om din patologirapport eller vad lymfkörtelfynden betyder, kan din läkare förklara hur denna information gäller din vård.

Marginaler

I patologi, a marginal är kanten på ett vävnadssnitt när man tar bort en tumör från kroppen. Marginalerna som beskrivs i en patologirapport är mycket viktiga eftersom de talar om för dig om hela tumören togs bort eller om en del av tumören lämnades kvar. Marginalstatusen avgör vilken (om någon) ytterligare behandling du kan behöva.

Patologer undersöker noggrant marginalerna för att leta efter tumörceller vid vävnadens skärkant. Om tumörceller ses vid vävnadens skärkant kommer marginalen att beskrivas som positiv. Om inga tumörceller ses vid vävnadens skärkant kommer en marginal att beskrivas som negativ. Även om alla marginaler är negativa, kommer vissa patologirapporter också att mäta de närmaste tumörcellerna till vävnadens skärkant.

En positiv (eller mycket nära) marginal är viktig eftersom det betyder att tumörceller kan ha lämnats kvar i din kropp när tumören togs bort kirurgiskt. Av denna anledning kan patienter med positiv marginal erbjudas ytterligare en operation för att avlägsna resten av tumören eller strålbehandling till det område av kroppen som har den positiva marginalen.

 

Marginal

Patologiskt stadium för invasivt melanom

Det patologiska stadiet av invasivt melanom bestäms med hjälp av TNM-system, ett standardklassificeringssystem som beskriver omfattningen av cancer i kroppen. TNM står för:

  • T (tumör): Beskriver den primära tumörens storlek och djup.
  • N (noder): Indikerar om cancer har spridit sig till närliggande lymfkörtlar.
  • M (metastas): Syftar på förekomsten av cancer i avlägsna delar av kroppen.

Staging är avgörande för hudcancer eftersom det hjälper läkare att förstå omfattningen av sjukdomen, planera behandling och uppskatta prognos. Nedan är en sammanfattning av T- och N-stadierna som används för att beskriva invasivt melanom.

T-stadier (tumörstadier)

  • Tis: Melanomet är "in situ", vilket betyder att det är begränsat till det översta hudlagret och inte har invaderat djupare lager.
  • T1: Tumören är inte mer än 1 millimeter (mm) tjock.
    • T1a: Tumören är inte mer än 1 mm tjock och uppvisar inte sårbildning.
    • T1b: Tumören är inte mer än 1 mm tjock och uppvisar sårbildning eller har en högre mitotisk hastighet (ett mått på celldelning).
  • T2: Tumören är mellan 1 och 2 mm tjock.
    • T2a: Inget sår är närvarande.
    • T2b: Sårbildning är närvarande.
  • T3: Tumören är mellan 2 och 4 mm tjock.
    • T3a: Inget sår är närvarande.
    • T3b: Sårbildning är närvarande.
  • T4: Tumören är tjockare än 4 mm.
    • T4a: Inget sår är närvarande.
    • T4b: Sårbildning är närvarande.

N stadier (lymfkörtelstadier)

  • N0: Ingen cancer finns i närliggande lymfkörtlar, och det finns inga tecken på cancer i närliggande hud (kallade in-transit-, satellit- eller mikrosatellitmetastaser).
  • N1: Cancer har spridit sig till en närliggande lymfkörtel eller närliggande hud.
    • N1a: Cancer hittas i en lymfkörtel under en vaktpostlymfkörtelbiopsi (ett test för att kontrollera mikroskopisk sjukdom).
    • N1b: Cancer hittas i en lymfkörtel under en fysisk undersökning eller avbildningsstudie (kliniskt upptäckt).
    • N1c: Ingen cancer finns i lymfkörtlar, men cancer finns i närliggande hud eller mjukvävnad.
  • N2: Cancer har spridit sig till två eller tre närliggande lymfkörtlar eller närliggande hud.
    • N2a: Två eller tre lymfkörtlar är positiva för cancer vid sentinel lymfkörtelbiopsi.
    • N2b: Cancer finns i två eller tre lymfkörtlar vid fysisk undersökning eller bildbehandling.
    • N2c: Cancer finns i en lymfkörtel tillsammans med cancer i närliggande hud eller mjukvävnad.
  • N3: Cancer har spridit sig till fyra eller fler lymfkörtlar eller toviga (sammankopplade) lymfkörtlar, eller det finns cancer i närliggande hud med två eller flera lymfkörtlar inblandade.
    • N3a: Fyra eller fler lymfkörtlar är positiva för cancer vid sentinel lymfkörtelbiopsi.
    • N3b: Fyra eller fler lymfkörtlar detekteras kliniskt, eller eventuella toviga lymfkörtlar är närvarande.
    • N3c: Cancer finns i två eller flera lymfkörtlar tillsammans med cancer i närliggande hud eller mjukvävnad.

Cancerbiomarkörer för invasivt melanom

Biomarkörer för cancer är molekyler som finns i tumörceller som ger viktig information om cancerns biologi. Vid invasivt melanom hjälper biomarkörer till att bekräfta diagnosen, avgöra hur aggressiv cancern kan vara och vägleda behandlingsbeslut. patologer testa för dessa biomarkörer i tumörvävnad med hjälp av specialiserade tekniker, och resultaten ingår i patologirapporten. Nedan finns viktiga biomarkörer för invasivt melanom och deras betydelse.

BRAF-mutationer

  • Vad är det? BROR är en gen som gör ett protein involverat i celltillväxt. Mutationer i denna gen, särskilt V600E-mutationen, förekommer i cirka 50 % av melanomen och kan orsaka okontrollerad tumörtillväxt.
  • Varför är det viktigt? En BRAF-mutation gör tumören kvalificerad för riktade terapier, såsom BRAF-hämmare (t.ex. vemurafenib, dabrafenib) och MEK-hämmare, som kan bromsa eller stoppa tumörtillväxt.
  • Hur testas det? Patologer testar för BRAF-mutationer med metoder som polymeraskedjereaktion (PCR), immunohistokemi, eller nästa generations sekvensering (NGS). Resultaten rapporteras som "positiva" (mutation upptäckt) eller "negativa" (ingen mutation upptäckt).

NRAS-mutationer

  • Vad är det? NRAS är en annan gen involverad i cellsignalering och tillväxt. Mutationer i NRAS finns i cirka 20% av melanom och förekommer ofta på ett ömsesidigt uteslutande sätt med BRAF-mutationer.
  • Varför är det viktigt? Även om det inte finns några godkända riktade terapier specifikt för NRAS-mutant melanom, indikerar dessa mutationer en annan tumörbiologi och kan påverka behandlingsstrategier, inklusive immunterapi.
  • Hur testas det? NRAS-mutationer identifieras med hjälp av genetiska tester som PCR eller NGS. Resultaten anger om det finns en NRAS-mutation och vilken typ av mutation som har upptäckts.

KIT-mutationer

  • Vad är det? KIT är en gen som hjälper till att reglera celltillväxt och överlevnad. UTRUSTNING mutationer finns i mindre än 5 % av melanom, vanligtvis i specifika subtyper såsom acral (påverkar händer eller fötter), slemhinnor eller kroniskt solskadade melanom.
  • Varför är det viktigt? KIT-mutationer kan få vissa tumörer att reagera på riktade terapier, såsom imatinib eller andra tyrosinkinashämmare.
  • Hur testas det? KIT-mutationer testas med hjälp av genetisk sekvensering eller immunohistokemi. Om en mutation hittas kommer dess specifika typ (t.ex. L576P eller K642E) att rapporteras.

PRAME uttryck

  • Vad är det? PRAME är ett protein som uttrycks onormalt i vissa melanom. Dess närvaro kan tyda på en mer aggressiv tumör.
  • Varför är det viktigt? PRAME-uttryck kan hjälpa till att skilja melanom från benigna lesioner och kan ge ytterligare prognostisk information.
  • Hur testas det? PRAME detekteras vanligtvis med hjälp av immunohistokemioch resultaten rapporteras som positiva eller negativa baserat på intensiteten av färgning i tumörcellerna.

P16 förlust

  • Vad är det? P16 är ett tumörsuppressorprotein som hjälper till att reglera celltillväxt. Förlust av P16-uttryck är vanligt vid invasivt melanom, särskilt i mer avancerade tumörer.
  • Varför är det viktigt? Förlust av P16 kan indikera en mer aggressiv tumör som är mer benägen att växa och sprida sig.
  • Hur testas det? P16 bedöms med hjälp av immunohistokemioch resultaten indikerar om proteinet är närvarande eller frånvarande i tumörcellerna.

Testning av cancerbiomarkörer ger viktig information för att hantera invasivt melanom. Om du har frågor om de biomarkörer som testats i din tumör kan din läkare eller patolog förklara hur resultaten påverkar din diagnos och behandlingsplan.

A+ A A-