Cancer de la prostate : Comprendre votre rapport d’anatomopathologie après la biopsie


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Le cancer de la prostate se développe dans la prostate, un petit organe situé sous la vessie chez l'homme. La prostate produit une partie du liquide séminal. Presque tous les cancers de la prostate prennent naissance dans les cellules qui tapissent ses petites glandes.

Lorsqu'un cancer de la prostate se développe, il peut envahir les tissus de soutien des glandes. Il peut atteindre la périphérie de la glande et s'étendre au-delà. Il peut également se propager le long des nerfs et atteindre les ganglions lymphatiques du bassin. Plus rarement, il se propage aux os ou à d'autres organes : on parle alors de métastase.

Cet article explique le compte rendu d'anatomopathologie établi après une biopsie de la prostate à l'aiguille. Ce type de biopsie consiste à prélever de fins cylindres de tissu, appelés carottes, dans différentes parties de la glande. L'aiguille peut être introduite à travers la paroi du rectum ou à travers la peau située entre le scrotum et l'anus.

Pourquoi votre rapport d'anatomopathologie ressemble à une liste de contrôle

La plupart des rapports d'anatomopathologie concernant le cancer de la prostate comprennent une section qui ressemble à une liste de titres, chacun suivi d'une brève réponse. Il s'agit du rapport synoptique . Il suit une liste de contrôle standard publiée par le Collège américain des pathologistes (CAP). Les laboratoires d'Amérique du Nord, d'Europe et d'une grande partie du monde utilisent la même liste.

Pour les biopsies de la prostate, le CAP recommande cette liste de contrôle sans l'imposer. La plupart des laboratoires l'utilisent, mais certains préfèrent rédiger les mêmes résultats sous forme de paragraphes. Si votre rapport est rédigé comme un texte plutôt que comme une liste, chaque élément décrit dans cet article doit y figurer.

Les rapports de biopsie de la prostate sont structurés différemment des autres rapports sur le cancer, et il est important de le comprendre avant de lire le vôtre. Une biopsie de la prostate ne consiste pas en un seul fragment de tissu. Elle comprend généralement 12 à 14 prélèvements, effectués dans des zones précises de la glande et envoyés au laboratoire dans des contenants étiquetés individuellement. Le pathologiste examine chaque contenant et rédige un rapport individuel.

C’est pourquoi la liste de contrôle existe en deux versions, et votre rapport peut utiliser l’une ou l’autre, voire les deux.

  • Niveau spécimen — Un résumé distinct est établi pour chaque récipient contenant des cellules cancéreuses. Si des cellules cancéreuses ont été détectées dans 5 de vos 12 récipients, il y aura probablement 5 résumés. Chaque résumé comporte son propre grade et sa propre unité de mesure.
  • Niveau de cas — Un résumé unique pour l'ensemble de la biopsie. Il rassemble les résultats de chaque prélèvement en un seul ensemble de réponses.

Une seule liste de contrôle couvre tous les carcinomes qui se développent dans la prostate. La quasi-totalité d'entre eux sont des adénocarcinomes acinaires , la forme la plus courante. Les autres sont plus rares et comprennent l'adénocarcinome canalaire , les carcinomes neuroendocrines et de rares tumeurs épidermoïdes et basocellulaires. Tous sont répertoriés dans le même formulaire.

Comme une seule liste de contrôle couvre toutes ces tumeurs, votre rapport peut contenir des éléments qui ne s'appliquent pas à votre situation. Une question relative aux vésicules séminales ne concerne que les prélèvements effectués à cet endroit. Une question relative à l'effet du traitement ne concerne que les hommes traités avant la biopsie.

Lorsqu'un élément ne s'applique pas, le rapport indiquera une mention telle que « non identifié », « non applicable » ou « impossible à déterminer ». La présence de ces mentions ne signifie pas qu'un élément a été omis. Cela signifie généralement que la fonctionnalité a été recherchée et qu'elle était absente.

Cette liste de contrôle est utilisée uniquement pour les biopsies à l'aiguille. Si votre prostate a été retirée depuis, cette intervention fait l'objet d'une liste de contrôle différente, décrite dans notre guide du rapport d'anatomopathologie de la prostatectomie radicale . Le prélèvement de tissu pour soulager une obstruction urinaire (résection transurétrale de la prostate, ou RTUP) possède également sa propre liste de contrôle. Les lymphomes, les sarcomes et les carcinomes urothéliaux ont chacun leur propre liste ; par conséquent, le rapport concernant l'un de ces types de cancers ne reprendra pas les éléments décrits ici.

Cet article reprend tous les éléments de la liste de contrôle, dans l'ordre où ils apparaissent dans votre rapport. Sa lecture vous permettra de comprendre la signification de chaque terme et son importance pour vos soins.

Comment le diagnostic est-il posé?

Un pathologiste diagnostique le cancer de la prostate en examinant au microscope un échantillon de tissu prostatique. Ce tissu est prélevé par biopsie à l'aiguille, qui consiste à prélever un fragment de tissu à l'aide d'une fine aiguille creuse. La plupart des hommes sont orientés vers une biopsie en raison d'un taux élevé d'antigène prostatique spécifique (PSA) . D'autres le sont suite à une anomalie constatée lors de l'examen clinique ou à la présence d'une zone suspecte à l'IRM.

Au microscope, le pathologiste recherche des glandes ayant perdu leur structure normale. Les glandes prostatiques normales sont tapissées de deux couches de cellules. La couche interne produit les sécrétions prostatiques, et la couche externe est composée de cellules basales . En cas de cancer, la couche de cellules basales disparaît, les glandes deviennent petites et compactes, et les noyaux augmentent de volume et développent des nucléoles proéminents.

Il peut être difficile de distinguer une petite lésion cancéreuse de plusieurs affections bénignes qui présentent des symptômes similaires. Dans ce cas, le pathologiste réalise une immunohistochimie , un test utilisant des colorants pour révéler des protéines spécifiques dans les tissus. Une combinaison de colorants est fréquemment employée. Les colorants pour p63 et la cytokératine de haut poids moléculaire marquent les cellules basales, qui disparaissent en cas de cancer. Le colorant AMACR est généralement positif dans les cellules cancéreuses et négatif dans les glandes normales.

Une fois le cancer de la prostate confirmé, des examens d'imagerie peuvent être réalisés afin d'évaluer s'il s'est propagé au-delà de la glande. Selon votre taux de PSA et le grade de la tumeur, il peut s'agir d'une IRM de la prostate, d'une scintigraphie osseuse, d'un scanner ou d'un PET-scan. Les hommes atteints d'un cancer de bas grade et de faible volume n'ont souvent pas besoin d'examens d'imagerie. Le compte rendu d'anatomopathologie décrit les éléments prélevés lors des biopsies ; l'imagerie décrit le reste du corps.

Le type de biopsie : systématique, ciblée ou les deux

Le résumé détaillé d'un rapport de biopsie de la prostate commence par décrire la méthode de prélèvement. La réponse explique la dénomination des carottes prélevées. Plusieurs réponses peuvent être sélectionnées.

  • Biopsie systématique — Les prélèvements sont effectués selon un schéma standard qui échantillonne la totalité de la glande, que l'imagerie ait révélé ou non une anomalie. Cette approche traditionnelle permet généralement d'obtenir 12 à 14 prélèvements.
  • Biopsie ciblée — Les prélèvements sont ciblés sur une zone suspecte à l'IRM. Les images IRM sont généralement fusionnées avec l'échographie en temps réel pendant l'intervention. Ces prélèvements sont identifiés séparément, souvent par la mention « guidés par IRM » ou par un numéro de cible.
  • Autre - Une méthode d'échantillonnage qui ne correspond à aucune des méthodes décrites ci-dessus dans le rapport.

De nombreux hommes subissent désormais une biopsie systématique et une biopsie ciblée lors de la même consultation, et les résultats des deux examens sont ensuite analysés. Cette combinaison est la plus informative, car chaque approche permet de détecter certains cancers que l'autre ne repère pas.

Où le cancer a été découvert

Votre compte rendu de biopsie de la prostate indique la localisation de chaque cellule cancéreuse. Cette localisation est précisée par côté et par niveau au sein de la glande ; ainsi, le compte rendu peut mentionner la base droite, la partie médiane gauche ou l’apex gauche (côté latéral). La base correspond à la partie supérieure de la prostate, près de la vessie. L’apex correspond à la partie inférieure, près de l’urètre et des muscles contrôlant la miction. La partie médiane se situe entre les deux.

Plusieurs autres étiquettes apparaissent. Latéral et médial indiquent la distance du prélèvement par rapport à la ligne médiane. La zone de transition correspond à la partie interne de la glande entourant l'urètre, qui augmente de volume avec l'âge en cas d'hyperplasie bénigne de la prostate . Les prélèvements guidés par IRM et les autres prélèvements ciblés sont étiquetés individuellement, chacun avec son propre identifiant.

Ces localisations sont cruciales pour la suite du traitement. Elles indiquent à votre chirurgien ou à votre radio-oncologue quelles parties de la glande sont touchées et si le cancer est unilatéral ou bilatéral. Elles montrent également s'il se situe à proximité de structures importantes pour la planification chirurgicale. Deux d'entre elles sont particulièrement importantes : les nerfs responsables de l'érection et le sphincter situé à l'apex. Si le traitement d'une partie seulement de la glande est envisagé, c'est sur la base de cette cartographie que la décision sera prise.

Types de cancer de la prostate (type histologique)

Le type histologique décrit l'aspect du cancer de la prostate au microscope. Les pathologistes déterminent ce type selon la classification de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). Presque tous les cancers de la prostate appartiennent à un seul type. La liste de contrôle mentionne les autres types car ils existent et doivent être consignés lorsqu'ils surviennent, et non parce qu'ils sont fréquents. Plusieurs types peuvent être sélectionnés lorsqu'une tumeur en contient plusieurs.

Adénocarcinome acineux

L'adénocarcinome acinaire représente plus de 95 % des cancers de la prostate. Il est généralement qualifié de type conventionnel ou habituel. Si votre rapport ne précise aucun type ou mentionne simplement « adénocarcinome », il s'agit de ce type de cancer.

Il se développe à partir des cellules tapissant les acini, petites glandes de la prostate. Il se présente sous forme de petites glandes denses qui infiltrent les structures normales de la glande. Presque tous les autres éléments de votre rapport ont été élaborés et validés pour ce type de tumeur, y compris son grade, ses dimensions et les options de traitement qui en découlent.

L'adénocarcinome acinaire présente parfois un aspect inhabituel que le pathologiste identifiera. Il s'agit de caractéristiques au sein d'un même cancer, et non de maladies distinctes. Aucune de ces caractéristiques ne modifie la stratégie thérapeutique de base.

  • cellule en forme de bague à chevalière modèle - Les cellules contiennent un espace clair qui repousse le noyau sur le côté. Cela leur donne l'apparence d'une bague ornée d'une pierre.
  • Pléomorphe Motif à cellules géantes — Les cellules sont grandes et présentent une grande variété de tailles et de formes.
  • Sarcomatoïde modèle - Les cellules deviennent en forme de fuseau et ressemblent aux cellules d'une tumeur des tissus mous.
  • Aspect de néoplasie intraépithéliale prostatique — Les glandes cancéreuses ressemblent à une modification non cancéreuse appelée PIN de haut grade, ce qui rend le diagnostic plus difficile à établir.

Puisqu'une biopsie ne prélève qu'une partie de la tumeur, le pathologiste peut décrire un aspect plutôt que de le nommer explicitement. Un compte rendu peut mentionner un adénocarcinome présentant des caractéristiques de cellules en bague à chaton au lieu d'établir un diagnostic précis.

Autres types de cancer de la prostate

Les autres types de cancers de la prostate, hormis l'adénocarcinome acinaire, représentent moins de 5 % des cas. Ils sont mentionnés dans le rapport car leur prise en charge diffère.

  • Adénocarcinome canalaire - Des cellules hautes et cylindriques forment des frondes digitiformes et des glandes plus volumineuses. Ce type de cancer est généralement diagnostiqué à un stade plus avancé, peut produire moins de PSA et est généralement pris en charge comme une maladie à haut risque.
  • Carcinome intraductal isolé - Des cellules cancéreuses envahissent et dilatent les canaux prostatiques existants, la couche basale étant toujours présente, sans autre cancer invasif associé. Ce tableau clinique, rare lorsqu'il est isolé, fait l'objet d'une section dédiée ci-dessous.
  • Adénocarcinome avec différenciation neuroendocrinienne - Un adénocarcinome par ailleurs ordinaire contenant des cellules productrices d'hormones dispersées. Il est généralement traité comme un adénocarcinome.
  • Tumeur neuroendocrine bien différenciée - Une tumeur neuroendocrine rare et à croissance lente de la prostate.
  • Carcinome neuroendocrinien à petites cellules et carcinome neuroendocrine à grandes cellules — Ce sont des cancers à croissance rapide composés de cellules neuroendocrines. Ils produisent souvent peu ou pas de PSA et ne répondent pas à l'hormonothérapie. Leur classification modifie complètement le protocole de traitement, car une chimiothérapie est alors utilisée.
  • Carcinome à cellules squameuses et carcinome adénosquameux — Cancers rares composés en partie ou en totalité de cellules plates, en forme d'écailles. Ils ne répondent pas à l'hormonothérapie.
  • Carcinome basocellulaire, également appelé carcinome adénoïde kystique — Tumeur rare se développant à partir de la couche basale plutôt que des cellules sécrétrices. La plupart des tumeurs restent localisées, bien que certaines puissent s'étendre localement.
  • Autre type histologique non répertorié — Un type extérieur à la liste ci-dessus, que le rapport nomme.
  • Carcinome, type indéterminé — La quantité de tissu disponible n'a pas permis de déterminer le type de tissu, et le rapport explique pourquoi.

Les carcinomes neuroendocrines apparaissent parfois chez des hommes traités pendant de nombreuses années par hormonothérapie pour un cancer de la prostate classique. Une nouvelle biopsie permet de mettre en évidence cette anomalie. Certains comptes rendus comportent une mention de type histologique, un texte libre utilisé par le pathologiste pour décrire une particularité.

Grade histologique : score de Gleason et groupe de grade

Le grade histologique est l'élément le plus important d'un compte rendu de biopsie de cancer de la prostate. Il décrit le degré d'évolution des cellules cancéreuses par rapport à l'architecture normale de la prostate. Il est le meilleur indicateur du pronostic parmi tous les éléments du compte rendu. Le cancer de la prostate utilise son propre système de classification, différent de celui des autres cancers.

Modèles de Gleason

Le pathologiste attribue un score de Gleason au cancer en fonction de la disposition de ses glandes. Seuls trois scores sont actuellement utilisés.

  • Modèle 3 — Le cancer forme encore des glandes distinctes et bien formées. C'est le schéma le moins inquiétant.
  • Modèle 4 — Les glandes sont mal formées, fusionnées, disposées en feuilles perforées, ou en forme de boule sur une tige.
  • Modèle 5 — Le cancer a en grande partie cessé de produire des glandes. Il se développe sous forme de nappes, de cordons ou de cellules isolées, parfois avec des tissus nécrosés au centre.

Les modèles 1 et 2 appartenaient au système d'origine et ne sont plus attribués. C'est pourquoi le score minimal enregistré aujourd'hui est de 6 et non de 2.

Score de Gleason

Le score de Gleason additionne deux coefficients. Lors d'une biopsie, le premier correspond au critère prédominant. Le second correspond au critère résiduel le plus sévère. S'il n'y a qu'un seul critère, son coefficient est doublé.

C'est pourquoi le score est exprimé sous forme de somme. Un score de 3 + 4 = 7 signifie une prédominance du motif 3 avec une présence du motif 4. Un score de 4 + 3 = 7 signifie une prédominance du motif 4 avec une présence du motif 3. Bien que les deux scores totalisent 7, il ne s'agit pas du même cancer, et le score 4 + 3 présente un risque plus élevé.

Deux règles déterminent le second chiffre, et elles ne sont pas symétriques. Une faible proportion d'un motif supérieur est toujours signalée, même inférieure à 5 % du cancer. Une faible proportion d'un motif inférieur ne l'est pas. En présence de trois motifs, le pathologiste combine le plus fréquent avec le plus sévère.

Groupe de classe

Étant donné que le score de Gleason n'utilise plus la moitié inférieure de sa propre échelle, les scores sont également rapportés sous forme de groupe de grade de 1 à 5. Le groupe de grade est maintenant la principale façon de décrire le grade du cancer de la prostate, et votre rapport devrait indiquer les deux.

  • Groupe de grade 1 (score de Gleason 3+3=6) — Seules les glandes bien formées sont concernées. Il s'agit du grade le plus bas pouvant être diagnostiqué. Les cancers de ce groupe se propagent très rarement, et la plupart des hommes atteints d'un cancer de grade 1 se voient proposer une surveillance plutôt qu'un traitement immédiat.
  • Groupe de grade 2 (score de Gleason 3+4=7) — Des glandes majoritairement bien formées, avec une plus petite quantité de glandes mal formées, fusionnées ou en forme de tamis.
  • Groupe de grade 3 (score de Gleason 4+3=7) — Glandes majoritairement mal formées, fusionnées ou en forme de tamis, avec une plus petite quantité de glandes bien formées.
  • Groupe de grade 4 (score de Gleason 4+4=8, 3+5=8 ou 5+3=8) — Présence de glandes mal formées sur l'ensemble de la zone. On y trouve également un mélange de glandes bien formées et de zones totalement dépourvues de glandes.
  • Groupe de grade 5 (score de Gleason 4+5=9, 5+4=9 ou 5+5=10) — Formation glandulaire faible ou absente, souvent associée à une nécrose tissulaire. Il s'agit du grade le plus élevé et du groupe présentant le plus fort risque de propagation.

Un score de Gleason de 6 ne correspond pas à une note de 6 sur 10. Il s'agit du score minimal sur une échelle allant de 6 à 10, et le groupe de grade 1 représente le résultat le moins préoccupant. Nombre d'hommes qui voient le chiffre 6 pensent, à tort, que leur cancer est à mi-chemin du pire stade possible.

Pourcentage du motif 4

Lorsque le score de Gleason est de 7, votre rapport doit également indiquer la proportion de cancers de type 4. Cette proportion est exprimée sous forme d'intervalle. Pour un score de 3+4, les intervalles vont de 5 % ou moins, puis par tranches de 10 points jusqu'à plus de 40 %. Pour un score de 4+3, les intervalles vont de moins de 61 % à plus de 90 %.

Ceci est important car un score de Gleason de 7 couvre un large éventail de risques. Un cancer présentant 5 % de cellules de type 4 se comporte différemment d'un cancer présentant 40 % de cellules de type 4. Les hommes présentant seulement une faible proportion de cellules de type 4 peuvent être candidats à une surveillance plutôt qu'à un traitement.

Deux limites s'appliquent. Lorsque la tumeur occupe moins de 10 % d'un prélèvement, la zone affectée peut être trop petite pour permettre un calcul fiable du pourcentage, et cela est indiqué dans le rapport. Au niveau de l'échantillon, le pourcentage peut être indiqué comme « non applicable » pour un prélèvement si un autre prélèvement de la même biopsie présente un score de Gleason de 8 ou plus. Lorsque le score est de 8 ou plus, les pourcentages des types 4 et 5 peuvent être fournis à titre d'information complémentaire facultative.

Lorsqu'aucune note n'est attribuée

Votre rapport peut indiquer que la note n'est pas applicable ou ne peut être évaluée. Il existe trois raisons courantes, et aucune d'entre elles ne constitue une erreur.

  • Microfoyer tumoral — Le cancer présent dans ce récipient correspond à quelques glandes, trop petites pour être classées avec certitude. Une erreur de classification pourrait modifier votre traitement ; c’est pourquoi le pathologiste consigne le résultat sans classification. Votre compte rendu mentionne cette information séparément.
  • Cancer visible uniquement autour d'un nerf — Lorsque le seul cancer présent dans une carotte de prélèvement entoure un nerf, il n'est pas classé.
  • Traitement antérieur — L'hormonothérapie et la radiothérapie modifient tellement l'apparence des cellules cancéreuses de la prostate que le système de Gleason n'est plus applicable.

glandes criblées

Les glandes cribriformes sont des amas de cellules cancéreuses de la prostate perforés de trous ronds, à la manière d'un tamis. Elles constituent l'une des quatre architectures correspondant au grade 4 de Gleason. Leur présence est mentionnée séparément dans votre rapport, et cette information n'est renseignée que si le score de Gleason est de 7 ou 8.

Ces cancers sont identifiés à juste titre. Parmi les architectures de type 4, la croissance cribriforme est celle qui est le plus systématiquement associée à un risque accru de propagation et de récidive après traitement. Deux cancers peuvent être tous deux de grade 2, mais celui présentant des glandes cribriformes est celui qui présente le risque le plus élevé. Sa présence oriente souvent le patient vers un traitement plutôt que vers une simple surveillance ; ce seul élément peut donc modifier les points abordés lors de votre consultation.

Votre rapport peut donner l'une des cinq réponses suivantes : non applicable, non identifié, présent, équivoque ou indéterminé. « Équivoque » signifie que le pathologiste a observé des glandes qui correspondent presque à la définition sans toutefois y correspondre, et le rapport explique ce qui a été observé.

Carcinome intracanalaire

Le carcinome intraductal de la prostate (CID) se caractérise par la présence de cellules cancéreuses qui envahissent et dilatent les canaux prostatiques existants. La couche basale normale entourant ces canaux est préservée. Lors d'une biopsie, il est presque toujours associé à un cancer invasif classique ; sa présence isolée est rare. Le rapport indique : non identifié, présent ou indéterminé.

Le carcinome intraductal est répertorié car il présente des caractéristiques spécifiques. Il est fortement associé à un cancer de haut grade et de volume important ailleurs dans la glande, même lorsque les prélèvements ne révèlent qu'une petite quantité de cellules cancéreuses. Il est également associé à un risque accru de récidive après traitement. Plus fréquent chez les hommes porteurs d'une mutation héréditaire du gène BRCA2, sa présence peut justifier la réalisation d'un test génétique.

En cas de carcinome intraductal, le rapport indique s'il a été pris en compte pour le calcul du grade. Deux organisations de pathologie divergent sur ce point : l'une recommande de l'inclure dans le calcul du score de Gleason, l'autre de l'exclure. Aucune des deux approches n'est erronée. Le rapport précise l'approche retenue, afin que votre médecin traitant puisse interpréter correctement le grade.

Le carcinome intraductal pur, sans aucun cancer invasif, ne se voit attribuer aucun score de Gleason, quelle que soit l'approche adoptée.

Note globale pour l'ensemble du dossier : note maximale, note composite et note globale

Lorsqu'un cancer de la prostate est détecté dans plusieurs prélèvements, et que ces prélèvements présentent des grades différents, le résumé du cas peut indiquer plusieurs grades globaux. La présence de plusieurs groupes de grades différents dans un même rapport est normale et ne constitue pas une contradiction.

  • Note maximale — Le grade de la tumeur la plus agressive. Ce chiffre est le plus souvent utilisé pour orienter le traitement, car la partie la plus agressive de la tumeur détermine le pronostic. Votre rapport peut également indiquer les sites concernés.
  • Grade composite — Une classification combinée est attribuée aux carottes prélevées côte à côte et semblant provenir de la même tumeur. Cette méthode évite de diluer une tumeur importante en la comparant à un cancer de bas grade non lié, situé ailleurs, et elle correspond plus fidèlement au grade observé lors de l'intervention chirurgicale que les autres méthodes.
  • Note globale — Une note combinée calculée sur l'ensemble des carottes positives, indépendamment de leur emplacement dans la glande.
  • Grade de biopsie ciblée — Le grade de chaque lésion ciblée par IRM est indiqué séparément, avec son propre identifiant. Le grade global n'est pas utilisé pour une lésion ciblée, car son grade est déjà composite.
  • Note combinée systématique et ciblée — Un tirage au sort optionnel à note unique sur les deux types de noyau, effectué lorsque les résultats systématiques et ciblés diffèrent.

Le score global n'est attribué que lorsque deux ou plusieurs prélèvements contiennent des cellules cancéreuses présentant des scores de Gleason différents. Dans le cas contraire, la mention « non applicable » apparaît. Lorsqu'un score global est indiqué, le rapport précise si la méthode composite ou la méthode globale a été utilisée.

Quantification tumorale : quantité de cancer détectée

Outre le grade, la quantité de cellules cancéreuses de la prostate détectée par la biopsie détermine si un traitement doit être envisagé immédiatement ou si une simple surveillance est possible. Votre rapport évalue cette quantité de plusieurs manières, certaines pour chaque fragment de tissu prélevé et d'autres pour l'ensemble de la biopsie.

  • Nombre total de cœurs et nombre de cœurs positifs — Par exemple, présence de cancer dans 3 des 12 carottes de prélèvement. Ce ratio donne une indication approximative de l'étendue de la propagation du cancer dans la glande. Si les carottes sont arrivées fragmentées, le rapport peut indiquer que le nombre de cellules cancéreuses ne peut être déterminé.
  • Pourcentage du noyau impliqué — Le pourcentage de cellules cancéreuses dans un échantillon positif est indiqué sous forme d'intervalle. Les intervalles vont de moins de 1 % à plus de 90 %, par paliers de 10 points. Le résumé au niveau de l'échantillon fournit cette information pour chaque échantillon. Le résumé au niveau du cas indique le pourcentage le plus élevé observé dans un échantillon donné.
  • Longueur du cancer en millimètres — Mesure directe de l'épaisseur du cancer le long de la carotte, indiquée en plus ou à la place du pourcentage. Les valeurs très faibles, inférieures à 1 millimètre, peuvent être mentionnées.
  • Technique de mesure — Que le cancer se situât sur une seule zone continue, ou en plusieurs endroits distincts mesurés comme une seule étendue, ou en plusieurs endroits distincts mesurés et additionnés.
  • Totaux pour l'ensemble de la biopsie — Trois données optionnelles : le pourcentage de tissu prostatique total atteint par le cancer, la surface totale du cancer en millimètres et la surface totale du tissu prélevé en carottes de biopsie en millimètres.

La technique de mesure a des conséquences concrètes. Prenons un prélèvement de 20 millimètres de long, avec du cancer à chaque extrémité et du tissu sain entre les deux. L'atteinte peut être décrite comme étant de 100 % si l'on mesure la surface totale, ou de 10 % si l'on ne considère que le cancer lui-même. Ces deux descriptions sont exactes, et la différence peut déterminer si vous répondez aux critères de surveillance. De nombreux programmes excluent les hommes présentant une atteinte à plus de 50 % au sein du prélèvement.

La plupart des études montrent que la mesure de bout en bout correspond mieux aux observations chirurgicales, car les zones distinctes au sein d'une même carotte appartiennent généralement à la même tumeur. Certains rapports indiquent les deux valeurs. Si votre rapport n'en mentionne qu'une, ou si la valeur vous paraît anormalement élevée, vous pouvez demander quelle méthode a été utilisée.

Invasion de la graisse périprostatique

La graisse périprostatique est le tissu adipeux qui entoure la prostate. La glande elle-même ne contient pratiquement pas de graisse. Lorsqu'une biopsie à l'aiguille révèle la présence de cellules cancéreuses dans la graisse, le cancer s'est étendu au-delà des limites de la glande. On parle alors d'extension extraprostatique, et à la biopsie, cela signifie que le cancer est au moins de stade T3a.

Le rapport indique « non identifié », « présent », « équivoque » ou « impossible à déterminer ». Ce résultat est rare lors d'une biopsie, car l'aiguille cible la glande et non sa surface externe. Lorsqu'il est présent, il est généralement associé à un cancer de haut grade. Il fait généralement passer le patient dans une catégorie à risque plus élevé, contre-indiquant la simple surveillance ou la chirurgie seule.

Invasion des vésicules séminales et des canaux éjaculateurs

Les vésicules séminales sont deux petites glandes situées derrière et au-dessus de la prostate, qui contribuent à la formation du sperme. La présence d'un cancer de la prostate envahissant la paroi musculaire d'une vésicule séminale indique un cancer de stade T3b, ce qui influence considérablement la planification du traitement. Le rapport indique : non identifié, présent, équivoque ou indéterminé.

Une seule précision s'applique et votre rapport pourrait en faire mention. Seule la partie de la vésicule séminale située hors de la prostate est prise en compte pour la stadification. Il arrive que du tissu vésiculaire soit prélevé involontairement lors d'une biopsie ; ce tissu provient généralement de la partie traversant la glande. La présence d'un cancer à cet endroit n'implique pas nécessairement un stade T3b.

Il peut être difficile de distinguer les vésicules séminales des canaux éjaculateurs au microscope, c'est pourquoi la liste de contrôle des prélèvements les mentionne ensemble. En cas d'incertitude du pathologiste, le rapport le précise. Cette mention vise précisément à éviter une classification du cancer à un stade plus avancé.

Invasion lymphatique et vasculaire

Ce critère indique si des cellules cancéreuses de la prostate ont été observées à l'intérieur de petits vaisseaux sanguins ou de canaux lymphatiques. Ces vaisseaux constituent une voie d'accès du cancer de la prostate aux ganglions lymphatiques et aux os ; la présence de cellules à l'intérieur d'un vaisseau indique donc qu'il a atteint cette voie. Cela ne signifie pas pour autant que le cancer s'est propagé. La liste de contrôle actuelle désigne ce phénomène comme une invasion lymphatique et vasculaire ; les rapports plus anciens le désignaient comme une invasion lymphovasculaire.

Le rapport indique « non identifié », « présent », « équivoque » ou « impossible à déterminer ». Ce résultat est rare lors des biopsies à l'aiguille, et la plupart des rapports précisent qu'il n'a pas été identifié. Lorsqu'il est présent, il est associé à une tumeur de grade plus élevé et à un risque accru de récidive. Il s'agit d'un élément facultatif ; certains rapports ne le mentionnent donc pas.

Invasion périneurale

L'invasion périneurale signifie que des cellules cancéreuses de la prostate entourent un nerf ou s'étendent le long de celui-ci. La prostate est richement innervée, et le cancer se propage fréquemment à l'extérieur des nerfs. C'est donc l'une des observations les plus fréquentes lors d'une biopsie de la prostate. Le compte rendu indique « non identifié » ou « présent ».

Sa signification est moins bien définie que son sens ne le laisse entendre. Certaines études indiquent qu'elle prédit la présence de cellules cancéreuses en dehors de la glande lors de l'intervention chirurgicale. D'autres concluent qu'elle n'apporte aucune information supplémentaire une fois le grade et le volume tumoral pris en compte. Les recommandations actuelles ne la considèrent pas comme un motif de modification du traitement à elle seule. Certains programmes de surveillance en tiennent compte, et elle peut influencer la décision du chirurgien de préserver ou non les nerfs proches de la tumeur.

Effet du traitement

Ce point concerne uniquement les patients ayant reçu un traitement hormonal bloquant ou une radiothérapie avant la biopsie. Ces deux traitements modifient considérablement l'aspect des cellules cancéreuses de la prostate : elles rétrécissent, développent un cytoplasme clair ou spumeux et perdent l'architecture sur laquelle repose la classification histologique.

  • Aucun traitement préopératoire connu — Aucun traitement n'a été administré au préalable. C'est ce qu'indiquent la plupart des rapports.
  • Non identifié — Un traitement a été administré, mais les tissus ne montrent aucun signe de réponse.
  • Effets de la radiothérapie présents — Les modifications caractéristiques des radiations sont visibles dans le cancer.
  • Effet de l'hormonothérapie présent — Les modifications caractéristiques d'un traitement hormonal bloquant sont visibles dans le cancer.
  • Effet du traitement présent et apparition d'un nouveau cancer — Certains cancers réagissent au traitement, d'autres non. Le rapport qualifie de cancers de novo les cancers non traités.
  • Impossible à déterminer — L’effet du traitement n’a pas pu être évalué, et le rapport explique pourquoi.

La principale conséquence est que le cancer traité ne se voit pas attribuer de score de Gleason ni de groupe de grade. Le système n'a jamais été conçu à cet effet, et un grade attribué au tissu traité serait trompeur. Lorsqu'une zone cancéreuse ne présente aucun effet du traitement, elle peut néanmoins être classée, et cela est indiqué dans le rapport.

Autres résultats de la biopsie

Le pathologiste examine l'intégralité des tissus de chaque prélèvement, et pas seulement la zone cancéreuse, et consigne les autres anomalies découvertes. Aucune de ces anomalies ne correspond à un cancer de la prostate. Deux d'entre elles pourraient toutefois modifier la suite de l'évolution de la situation.

  • Néoplasie intraépithéliale prostatique de haut grade (PIN) - Présence de cellules anormales tapissant des canaux et des glandes par ailleurs normaux, avec une couche basale intacte. Ce phénomène est considéré comme un précurseur du cancer. Une nouvelle biopsie n'est généralement envisagée que lorsqu'il est présent à plusieurs endroits, car le risque associé s'est avéré plus faible qu'on ne le pensait auparavant. En cas de cancer déjà présent, son signalement est facultatif et de nombreux rapports ne le mentionnent pas.
  • Prolifération intraductale atypique (PIA) — Des cellules se développent à l'intérieur des canaux et présentent des anomalies plus importantes qu'une néoplasie intraépithéliale proliférative de haut grade, sans toutefois constituer un carcinome intracanalaire. Ce diagnostic est important car il peut s'agir de la périphérie d'un carcinome intracanalaire que l'aiguille n'a pas entièrement prélevé. Il justifie souvent une nouvelle biopsie ou un examen d'imagerie plus approfondi.
  • Prolifération acineuse atypique de petite taille (ASAP) - Un petit groupe de glandes suspectes de cancer, mais trop peu nombreuses ou trop déformées pour permettre un diagnostic définitif. Il ne s'agit pas d'un diagnostic de cancer, mais d'une indication que le pathologiste n'a pas pu établir avec certitude, ce qui conduit généralement à une seconde biopsie. Un cancer est diagnostiqué chez une proportion importante d'hommes lors de cette seconde tentative.
  • Les inflammations - Présence de cellules immunitaires dans le tissu prostatique, parfois appelée prostatite. Cette affection est fréquente, généralement asymptomatique et n'est pas un précurseur du cancer. Elle est diagnostiquée car l'inflammation peut faire augmenter le taux de PSA et expliquer le résultat ayant motivé votre biopsie.
  • Aucun identifié — Les tissus situés en dehors de la tumeur ne présentaient aucun des résultats mentionnés ci-dessus.

Tout autre élément observé par le pathologiste est consigné dans la rubrique « Autres ». L’hyperplasie bénigne de la prostate est le diagnostic le plus fréquemment rencontré. Elle correspond à une augmentation du volume de la prostate et des tissus environnants, et touche la plupart des hommes de plus de 50 ans. Il ne s’agit pas d’un cancer et elle ne le deviendra pas, même si elle entraîne une augmentation du taux de PSA.

Pourquoi le stade n'est-il pas indiqué sur votre rapport de biopsie ?

La plupart des rapports d'anatomopathologie du cancer se terminent par un stade pathologique, indiqué par pT et pN. Ce n'est pas le cas pour un rapport de biopsie de la prostate, et aucune des deux versions de la liste de contrôle ne prévoit d'emplacement pour cette information. Son absence n'est pas un oubli.

Le stade décrit l'étendue de la propagation du cancer, et une biopsie à l'aiguille ne prélève que quelques fins cylindres à l'intérieur de la glande. Elle ne permet pas de déterminer la proportion de la prostate atteinte, ni si le cancer a atteint les ganglions lymphatiques. Un stade pathologique ne peut donc être établi à partir de ce seul prélèvement. Les exceptions sont les deux signes décrits précédemment : l'invasion de la graisse périprostatique et l'invasion des vésicules séminales, chacune définissant un stade minimal lorsqu'elles apparaissent.

Votre médecin traitant détermine le stade clinique en fonction de l'examen physique, de l'imagerie et du taux de PSA. Ce stade est ensuite combiné au grade tumoral et au taux de PSA pour classer le cancer dans un groupe de risque : faible risque, risque intermédiaire favorable, risque intermédiaire défavorable et haut risque.

Les discussions relatives au traitement se fondent sur le groupe de risque et non uniquement sur le rapport d'anatomopathologie. C'est pourquoi deux hommes présentant le même grade histologique peuvent recevoir des conseils très différents. Pour en savoir plus, consultez notre article sur la classification TNM.

Tests de biomarqueurs et de biologie moléculaire

Les tests de biomarqueurs recherchent des protéines et des gènes spécifiques qui déterminent l'efficacité potentielle des médicaments. Un compte rendu de biopsie de la prostate n'inclut généralement pas les résultats des biomarqueurs, et aucune des deux versions de la liste de contrôle ne leur consacre de section. Le CAP ne publie pas de modèle de biomarqueurs spécifique au cancer de la prostate. Plusieurs analyses peuvent néanmoins être prescrites sur le tissu biopsié ou dans votre sang, et les résultats sont généralement communiqués séparément.

  • Classificateurs génomiques — Des tests comme Decipher, Prolaris et le score génomique de la prostate Oncotype DX mesurent l'activité d'un ensemble de gènes dans le tissu tumoral. Ils permettent d'affiner l'estimation du comportement probable du cancer et sont surtout utilisés lorsque le choix entre surveillance et traitement est délicat.
  • Tests génétiques héréditaires — Changements dans BRCA2 et BRCA1Les gènes ATM et de réparation des mésappariements peuvent être héréditaires et augmenter le risque de cancer dans une famille. Le test utilise un échantillon de sang ou de salive plutôt qu'un échantillon de tissu tumoral. Il est généralement proposé en cas de cancer à haut risque ou métastatique, de carcinome intraductal ou d'antécédents familiaux significatifs.
  • Réparation des mésappariements et instabilité des microsatellites - Testé sur des tissus tumoraux à un stade avancé de la maladie. Une tumeur présentant une perte du système de réparation des mésappariements peut être éligible à l'immunothérapie.
  • test des récepteurs d'androgènes - Utilisé dans le traitement du cancer de la prostate avancé qui ne répond plus à l'hormonothérapie. Modifications de la récepteur d'androgène aider à expliquer la résistance et à orienter le choix du traitement suivant.

Comme aucun de ces tests ne figure sur la liste de contrôle, votre rapport ne les mentionnera pas et il est possible qu'il n'indique pas qu'ils aient été prescrits. Vous trouverez plus d'informations sur chaque test dans la section « Biomarqueurs et tests génétiques » de ce site web.

Quel est le pronostic?

Le pronostic désigne l'évolution prévue d'une maladie. Pour le cancer de la prostate, le pronostic est meilleur que pour la quasi-totalité des autres cancers. Tous stades confondus, environ 97 hommes sur 100 diagnostiqués d'un cancer de la prostate sont encore en vie cinq ans plus tard.

Lorsque le cancer est localisé à la prostate ou n'a atteint que les tissus environnants, le taux de survie à cinq ans est proche de 100 %. La plupart de ces hommes décèdent d'une autre cause. Lorsque le cancer s'est propagé à des sites distants comme les os, le taux de survie à cinq ans est plus proche de 37 %, et ce chiffre s'améliore grâce aux nouveaux traitements.

Ces chiffres concernent de grands groupes d'hommes et ne permettent pas de prédire l'évolution d'un individu en particulier. L'éventail des manifestations du cancer de la prostate est exceptionnellement large, et les résultats de votre rapport permettent de vous situer au sein de cet éventail.

  • Groupe de niveau scolaire — Le facteur prédictif le plus important du rapport. Les cancers du groupe de grade 1 se propagent rarement, tandis que ceux du groupe de grade 5 nécessitent le traitement le plus intensif.
  • Quantité de cancer — Le nombre de noyaux positifs et la proportion de chaque noyau impliquée.
  • Glandes cribriformes et carcinome intraductal — Chacune d'elles augmente le risque au-delà de ce qu'indique à lui seul le groupe de niveau.
  • Extension au-delà de la glande — L'atteinte de la graisse périprostatique ou des vésicules séminales fait passer le cancer à un stade plus avancé et à un groupe à risque plus élevé.
  • Invasion périneurale et vasculaire — Chacune est associée à un risque de récidive plus élevé, bien qu'aucune ne modifie le grade ni le stade.
  • Niveau PSA — Mesuré dans le sang plutôt que rapporté par le pathologiste, et combiné au grade et au stade pour déterminer votre groupe de risque.

Que se passe-t-il après ce diagnostic ?

Le rapport d'anatomopathologie d'une biopsie de la prostate est le document utilisé par votre équipe soignante pour déterminer si le cancer nécessite un traitement immédiat et, le cas échéant, de quel type. Un urologue coordonne généralement les soins, souvent en collaboration avec un radio-oncologue et un oncologue médical.

Les conclusions de votre rapport influencent plusieurs décisions.

  • Surveillance active — Le suivi du cancer repose sur des dosages réguliers du PSA, des examens cliniques, une IRM et des biopsies répétées. Le traitement n'est instauré qu'en cas de progression. C'est l'approche habituelle pour la plupart des hommes atteints d'un cancer de grade 1 et pour certains hommes atteints d'un cancer de grade 2 de bon pronostic.
  • Chirurgie - L'ablation de la prostate, appelée prostatectomie radicale, est suivie d'une analyse histopathologique qui détermine le grade et le stade définitifs, lesquels peuvent parfois différer de ceux de la biopsie.
  • Radiothérapie - Administrée de l'extérieur du corps ou par implantation de grains radioactifs dans la glande, elle est parfois associée à un traitement hormonal bloquant.
  • Thérapie de blocage hormonal — Utilisée en association avec la radiothérapie dans les cas de cancer à risque intermédiaire et à haut risque, et comme traitement principal lorsque le cancer s'est propagé.
  • Imagerie complémentaire — Scintigraphie osseuse, tomodensitométrie ou TEP-PSMA, envisagées en fonction de votre grade et de votre taux de PSA.
  • Évaluation génétique — L’évaluation se fera en fonction du grade, de la présence d’un carcinome intraductal et de vos antécédents familiaux.

Si une partie de votre compte rendu n'est pas claire, votre médecin traitant peut demander le rapport complet au laboratoire et l'examiner avec vous. Un deuxième avis histopathologique peut également être demandé. La relecture des biopsies de la prostate est une pratique courante, et de nombreux centres la considèrent comme systématique avant d'instaurer une surveillance active.

Questions à poser à votre médecin

  • Quel est mon groupe de grade et à quel score de Gleason correspond-il ?
  • Mon score de Gleason est-il de 3+4 ou de 4+3, et quelle différence cela fait-il pour moi ?
  • Si mon score est de 7, quel pourcentage du cancer est de type 4 ?
  • Combien de carottes de tissu ont été prélevées, et combien contenaient des cellules cancéreuses ?
  • Quel était le pourcentage le plus élevé de chaque carotte de prélèvement touchée par le cancer ?
  • Quelle technique de mesure a été utilisée pour obtenir ce pourcentage ?
  • A-t-on trouvé des glandes cribriformes dans ma biopsie ?
  • Un carcinome intraductal a-t-il été diagnostiqué et a-t-il été pris en compte dans le calcul de mon grade ?
  • Quelles parties de ma prostate étaient touchées, et un cancer a-t-il été détecté des deux côtés ?
  • A-t-on constaté une invasion périneurale ? Cela change-t-il quelque chose dans mon cas ?
  • Mon rapport mentionne-t-il une infiltration de graisse péripérostatique ou une invasion des vésicules séminales ?
  • À quel groupe de risque appartiens-je une fois mon taux de PSA et mon stade clinique pris en compte ?
  • Suis-je susceptible d'être placé sous surveillance active, et qu'est-ce que cela impliquerait ?
  • Devrais-je être orienté(e) vers un test génétique compte tenu de mon diagnostic et de mes antécédents familiaux ?

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