Adénocarcinome de l'œsophage : Comprendre votre rapport d'anatomopathologie

par Catherine Forse MD FRCPC et Jason Wasserman MD PhD FRCPC
29 juillet 2026

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L'adénocarcinome de l'œsophage est un type de cancer qui se développe à partir des cellules glandulaires tapissant l'œsophage, le tube musculaire qui transporte les aliments de la bouche à l'estomac. Le terme « adénocarcinome » signifie que le cancer provient des cellules glandulaires , celles qui produisent et sécrètent normalement le mucus.

Ce cancer se développe presque toujours dans la partie inférieure de l'œsophage, près de sa jonction avec l'estomac . Dans certains cas, il s'étend jusqu'à la partie supérieure de l'estomac. Il s'agit du type de cancer de l'œsophage le plus fréquent en Amérique du Nord, en Europe et en Australie, et sa fréquence a considérablement augmenté au cours des dernières décennies.

Cet article vous aidera à comprendre les résultats de votre rapport d'anatomopathologie, la signification de chaque terme et son importance pour vos soins.

Quelles sont les causes de l'adénocarcinome de l'œsophage?

La plupart des adénocarcinomes de l'œsophage se développent chez les personnes atteintes d'un œsophage de Barrett , une modification de la muqueuse de la partie inférieure de l'œsophage. Dans l'œsophage de Barrett, les cellules squameuses plates normales qui tapissent l'œsophage sont progressivement remplacées par des cellules glandulaires ressemblant à celles de l'intestin, notamment des cellules caliciformes . Cette transformation, appelée métaplasie intestinale , se développe en raison d'un reflux gastro-œsophagien (RGO) chronique qui permet à l'acide gastrique et à la bile d'endommager de façon répétée la muqueuse œsophagienne.

Au fil des années, ces cellules glandulaires anormales peuvent accumuler davantage de dommages génétiques et évoluer vers une dysplasie , une lésion précancéreuse où les cellules présentent des anomalies de plus en plus marquées au microscope. La dysplasie de l'œsophage de Barrett est classée en deux stades :

  • Dysplasie de bas grade - Les cellules présentent une légère anomalie. Le risque d'évolution vers un cancer est réel mais relativement faible, et la situation est généralement prise en charge par une surveillance étroite ou un traitement endoscopique.
  • Dysplasie de haut grade - Les cellules présentent des anomalies marquées et une désorganisation importante. Le risque d'évolution vers un cancer invasif est beaucoup plus élevé, et cette modification est souvent observée en même temps qu'un adénocarcinome précoce.

Si votre rapport mentionne une dysplasie à proximité de la tumeur, cela confirme l'hypothèse d'un développement du cancer par voie endobronchique (œsophage de Barrett). Dans le cas de tumeurs volumineuses ou profondément invasives, l'œsophage de Barrett et la dysplasie environnants peuvent être recouverts par le cancer et ne plus être visibles sur le prélèvement. Leur absence ne modifie pas le diagnostic.

Parmi les autres facteurs de risque d'adénocarcinome de l'œsophage figurent l'obésité, en particulier la graisse abdominale, le tabagisme, le sexe masculin, un âge avancé, une origine européenne et des antécédents familiaux d'œsophage de Barrett ou d'adénocarcinome de l'œsophage. Ce cancer est beaucoup plus fréquent chez les hommes que chez les femmes et survient le plus souvent après 60 ans.

Quels sont les symptômes de l’adénocarcinome de l’œsophage ?

Le symptôme le plus fréquent de l'adénocarcinome de l'œsophage est la difficulté à avaler, appelée dysphagie, qui débute généralement avec les aliments solides comme le pain ou la viande et s'étend progressivement aux aliments plus mous et aux liquides. Ce phénomène est dû au rétrécissement de l'ouverture de l'œsophage par la tumeur en pleine croissance.

D'autres symptômes incluent une perte de poids inexpliquée, des douleurs ou une gêne dans la poitrine ou la partie supérieure de l'abdomen, des douleurs à la déglutition, des brûlures d'estomac ou un reflux gastro-œsophagien dont les caractéristiques ont changé, des nausées et des vomissements. Le diagnostic est parfois posé suite à des investigations menées chez des personnes ayant développé une anémie , c'est-à-dire une diminution du nombre de globules rouges causée par un saignement lent à la surface de la tumeur. Un plus petit nombre de cancers sont découverts avant l'apparition de tout symptôme, lors d'une endoscopie de surveillance chez un patient déjà atteint d'un œsophage de Barrett, ou fortuitement lors d'une endoscopie ou d'un examen d'imagerie réalisé pour une autre raison.

Comment le diagnostic est-il posé?

Le diagnostic d'adénocarcinome de l'œsophage est posé uniquement après examen microscopique d'un prélèvement tissulaire œsophagien par un anatomopathologiste . Ce prélèvement est effectué lors d'une endoscopie digestive haute, également appelée gastroscopie, au cours de laquelle un tube fin et flexible muni d'une caméra est introduit par la bouche dans l'œsophage. De petits échantillons de tissu, appelés biopsies , sont prélevés au niveau de toute zone d'aspect anormal. Pour les tumeurs très précoces, la muqueuse anormale peut être retirée en un seul morceau par résection muqueuse endoscopique ou dissection sous-muqueuse endoscopique.

Au microscope, le pathologiste recherche des cellules glandulaires anormales qui ont rompu la paroi superficielle et envahi les tissus sous-jacents, un processus appelé invasion . Les glandes sont irrégulières, serrées et souvent fusionnées ; les cellules présentent une atypie avec des noyaux hypertrophiés et fortement colorés , et le tissu environnant réagit souvent en densifiant et en prenant un aspect cicatriciel, une transformation appelée desmoplasie . Le compte rendu peut décrire l’organisation des cellules cancéreuses en utilisant des termes tels que tubulaire, papillaire , mucineux ou à cellules en bague à chaton . L’organisation tubulaire est la plus fréquente, et plusieurs types d’organisation sont souvent présents dans une même tumeur. Il s’agit de descriptions de modes de croissance plutôt que de maladies distinctes, bien que les tumeurs composées principalement de cellules en bague à chaton ou d’amas de mucine aient tendance à avoir un pronostic moins favorable.

L'immunohistochimie , un test utilisant des anticorps pour détecter des protéines spécifiques à l'intérieur des cellules, peut être réalisée lorsque le diagnostic est complexe sur un petit prélèvement biopsique. L'adénocarcinome de l'œsophage exprime généralement la cytokératine 7 (CK7) et souvent le CDX2, et est dépourvu des marqueurs épidermoïdes p40 et p63. Ce profil permet de distinguer l'adénocarcinome du carcinome épidermoïde , l'autre principal type de cancer de l'œsophage, et de confirmer qu'un cancer initialement localisé ailleurs dans l'organisme a pris naissance dans l'œsophage ou l'estomac. Ces colorations permettent d'identifier la nature de la tumeur ; elles diffèrent des tests de biomarqueurs décrits ultérieurement, qui orientent le choix du traitement médicamenteux.

Une fois le cancer confirmé, l'imagerie médicale permet de déterminer son étendue avant d'établir un plan de traitement. Celle-ci comprend généralement un scanner thoracique et abdominal, un PET scan et une échoendoscopie, qui utilise des ultrasons à l'intérieur de l'œsophage pour évaluer la profondeur de la tumeur et détecter d'éventuelles anomalies des ganglions lymphatiques voisins.

Localisation de la tumeur et jonction gastro-œsophagienne

L'adénocarcinome de l'œsophage se développant généralement à l'extrémité inférieure de l'œsophage, votre compte rendu précisera l'emplacement exact du centre de la tumeur. Cette précision est importante car le stade d'une même tumeur varie selon le côté de la jonction œsogastrique où se situe son centre.

Selon les règles de classification actuelles, une tumeur dont le centre se situe dans l'œsophage, à la jonction œsogastrique, ou à moins de 2 cm dans la partie supérieure de l'estomac, est classée comme un cancer de l'œsophage. Une tumeur dont le centre se situe à plus de 2 cm dans l'estomac est classée comme un cancer de l'estomac, même si elle s'étend vers le haut, dans l'œsophage. Certaines études utilisent également la classification de Siewert, qui divise les tumeurs jonctionnelles en types I, II et III selon la distance entre le centre de la tumeur et la jonction œsogastrique.

Il s'agit d'une règle technique concernant le système de classification applicable, et non d'une indication sur la gravité du cancer. Si votre compte rendu et votre équipe médicale décrivent la tumeur différemment (par exemple, œsophagienne à un endroit et gastrique à un autre), c'est généralement cette règle qui explique la différence.

Grade histologique

Le grade histologique décrit le degré de ressemblance entre les cellules cancéreuses d'un adénocarcinome de l'œsophage et les cellules glandulaires normales dont elles sont issues. Le pathologiste attribue ce grade en estimant la proportion de la tumeur qui forme encore des glandes reconnaissables.

  • Niveau 1 (bien différencié) - Plus de 95 % de la tumeur forme des glandes bien organisées. Ces tumeurs ressemblent le plus aux tissus normaux.
  • Niveau 2 (modérément différencié) — Entre 50 % et 95 % de la tumeur forme des glandes.
  • Niveau 3 (peu différencié) - Moins de 50 % de la tumeur forme des glandes, et dans certaines zones, aucune formation glandulaire n'est observée. Les cellules présentent des anomalies marquées.
  • GX — Le grade n'a pas pu être évalué, généralement parce que l'échantillon était trop petit ou trop altéré par un traitement antérieur.

Les grades 1 et 2 sont souvent regroupés sous l'appellation de bas grade, et le grade 3 sous celle de haut grade. Les tumeurs de haut grade ont tendance à croître plus rapidement et sont plus susceptibles d'avoir métastasé aux ganglions lymphatiques au moment du diagnostic. Pour les adénocarcinomes œsophagiens précoces n'ayant pas métastasé aux ganglions lymphatiques, le grade influe également directement sur le stade final ; ainsi, une même profondeur d'invasion peut correspondre à un stade différent selon le grade. L'évaluation du grade à partir d'une petite biopsie peut s'avérer complexe, et le grade est parfois révisé après l'examen de la pièce opératoire complète.

Profondeur d'invasion

La profondeur d'invasion décrit le degré d'infiltration de l'adénocarcinome de l'œsophage dans la paroi œsophagienne et constitue l'un des éléments les plus importants du rapport. La paroi œsophagienne est constituée de plusieurs couches :

  • La muqueuse - La couche la plus interne, où débute l'adénocarcinome. Elle contient l'épithélium de surface, le lame propria (une fine couche de soutien), et la muscularis mucosae (une fine bande musculaire à sa base).
  • Sous-muqueuse — Une couche de soutien située juste sous la muqueuse transporte les gros vaisseaux sanguins et les canaux lymphatiques. Lorsqu'une tumeur atteint cette couche, le risque de propagation aux ganglions lymphatiques augmente fortement.
  • Muscularis propria — La couche musculaire épaisse qui se contracte pour pousser les aliments vers l'estomac.
  • Adventice — Le tissu conjonctif le plus externe qui ancre l'œsophage dans la cage thoracique.

Contrairement à la majeure partie du tube digestif, l'œsophage est dépourvu de séreuse, cette membrane externe lisse qui, ailleurs, fait office de barrière. C'est l'une des raisons pour lesquelles les cancers de l'œsophage peuvent s'étendre aux structures voisines telles que la trachée, l'aorte ou le péricarde. La profondeur d'infiltration de la tumeur détermine son stade pathologique (pT), décrit plus loin.

Invasion lymphovasculaire

L'invasion lymphovasculaire signifie que des cellules cancéreuses de l'adénocarcinome ont été observées à l'intérieur d'un petit vaisseau sanguin ou d'un canal lymphatique situé dans ou autour de la paroi œsophagienne. Elle est rapportée comme présente ou absente.

Ces canaux transportent les fluides et les cellules hors de l'œsophage ; ainsi, les cellules tumorales qu'ils contiennent peuvent migrer vers les ganglions lymphatiques voisins ou, par voie sanguine, vers des organes distants. L'invasion lymphovasculaire est l'un des facteurs prédictifs les plus importants de l'atteinte ganglionnaire dans l'adénocarcinome de l'œsophage. Sa présence peut influencer la décision d'associer chimiothérapie ou radiothérapie à la chirurgie, et, dans les tumeurs très précoces, elle remet souvent en question le recours exclusif au traitement endoscopique.

Invasion périneurale

L'invasion périneurale signifie que des cellules cancéreuses ont été observées autour d'un nerf ou à l'intérieur de celui-ci. Les nerfs parcourent les tissus de la paroi œsophagienne et des tissus environnants, et les cellules cancéreuses qui les atteignent peuvent les utiliser comme voie de passage vers les tissus voisins. Votre rapport indiquera si une invasion périneurale est présente ou absente.

L'invasion périneurale est associée à un risque accru de récidive du cancer à proximité du site initial et à un pronostic globalement moins favorable. C'est l'un des éléments pris en compte par l'équipe soignante pour décider de l'opportunité d'envisager un traitement complémentaire après l'intervention chirurgicale.

Effet du traitement

De nombreuses personnes atteintes d'un adénocarcinome de l'œsophage reçoivent une chimiothérapie, seule ou associée à une radiothérapie, avant l'intervention chirurgicale. Ce traitement, appelé néo-adjuvant, vise à réduire la taille de la tumeur, à traiter les cellules cancéreuses qui pourraient déjà s'être propagées et à augmenter les chances d'une exérèse complète. Après l'ablation de l'œsophage, le pathologiste évalue la quantité de cellules cancéreuses restantes et attribue un score de réponse au traitement, le plus souvent selon le système de Ryan modifié.

  • Score 0 (réponse complète) — Aucune cellule cancéreuse vivante ne subsiste dans l'échantillon. Il s'agit du résultat le plus favorable, associé aux meilleurs pronostics à long terme.
  • Score 1 (réponse quasi complète) — Il ne reste que des cellules cancéreuses isolées ou de rares petits amas. La quasi-totalité de la tumeur a été détruite.
  • Note 2 (réponse partielle) — Il subsiste un cancer résiduel, mais il existe des preuves évidentes que le traitement a réduit la tumeur, comme des cicatrices ou des amas de mucine à l'endroit où se trouvait la tumeur.
  • Score 3 (réponse faible ou nulle) — Le cancer persiste de manière étendue, avec peu ou pas de preuves que la tumeur ait réagi.

Étant donné que le traitement peut laisser des cellules survivantes éparses, le pathologiste examine toute la zone où se trouvait la tumeur, appelée lit tumoral, et effectue souvent des prélèvements tissulaires supplémentaires avant de conclure à l'absence de cancer. Les amas de mucine ou les cicatrices sans cellules cancéreuses vivantes ne sont pas considérés comme une tumeur résiduelle. Lorsque le prélèvement a été effectué après une thérapie néoadjuvante, le stade indiqué dans le compte rendu est précédé de la lettre « y », sous la forme ypT et ypN. Une réponse complète ou quasi complète est associée à un pronostic nettement meilleur, et le score est toujours interprété en tenant compte du stade et des autres résultats du compte rendu.

Marges chirurgicales

La marge est le bord de la pièce opératoire prélevée lors d'une intervention chirurgicale pour un adénocarcinome de l'œsophage. Le pathologiste marque ces bords à l'encre et les examine au microscope afin de déterminer si des cellules cancéreuses atteignent la surface de coupe. Plusieurs marges sont examinées et font l'objet d'un compte rendu distinct.

  • Proximaux marge - L'extrémité supérieure coupée de l'œsophage retiré, la plus proche de la bouche.
  • Distal marge - L'extrémité inférieure coupée, la plus proche de l'estomac ou à l'intérieur de celui-ci.
  • Marge radiale (circonférentielle) — La surface externe des tissus mous entourant l'œsophage. C'est la marge la plus souvent atteinte par les tumeurs ayant pénétré profondément la paroi, et c'est celle qui est le plus étroitement liée à la récidive du cancer au niveau du site chirurgical.

Les résultats sont présentés comme suit :

  • Marge négative (saine ou non impliquée) — Aucune cellule cancéreuse n'atteint la limite marquée à l'encre. Le rapport indique généralement aussi la distance en millimètres entre la tumeur et la marge la plus proche.
  • Marge positive (impliquée) — Des cellules cancéreuses sont présentes au niveau du bord tatoué, ce qui signifie que le cancer pourrait persister dans l'organisme. Cette observation est l'un des facteurs pris en compte par l'équipe pour envisager un traitement complémentaire après l'intervention chirurgicale.

Deux conventions différentes sont utilisées à l'échelle internationale pour déterminer si la marge radiale est positive. Certains laboratoires exigent que la tumeur touche la surface marquée à l'encre, tandis que d'autres considèrent la marge comme positive dès lors que la tumeur se situe à moins de 1 mm de celle-ci. Votre compte rendu précisera la méthode de mesure utilisée, et la distance en millimètres sera indiquée afin de permettre l'interprétation du résultat dans les deux cas.

Ganglions

Les ganglions lymphatiques sont de petits organes immunitaires présents dans tout le corps, notamment le long de l'œsophage et dans la partie supérieure de l'abdomen. Les cellules cancéreuses qui pénètrent dans les vaisseaux lymphatiques peuvent s'y loger, et la présence d'un cancer dans un ganglion lymphatique constitue une forme de métastase . Lors d'une intervention chirurgicale pour un adénocarcinome de l'œsophage, le chirurgien retire les ganglions lymphatiques voisins afin que le pathologiste puisse les examiner.

Votre rapport indiquera le nombre de ganglions lymphatiques examinés et le nombre de ceux contenant des cellules cancéreuses. Un ganglion est dit positif si des cellules cancéreuses y sont détectées, et négatif dans le cas contraire. L'examen d'un nombre suffisant de ganglions est essentiel pour une stadification précise, et les recommandations actuelles préconisent l'évaluation d'au moins 15 ganglions lors d'une intervention chirurgicale sans chimiothérapie ni radiothérapie préalables. On observe souvent moins de ganglions après un traitement néoadjuvant, car celui-ci les réduit.

Si des cellules cancéreuses sont présentes dans les ganglions, le compte rendu peut également décrire une extension extraganglionnaire , c'est-à-dire que les cellules cancéreuses ont envahi le tissu adipeux environnant à travers la capsule externe du ganglion, ainsi que des dépôts tumoraux , qui sont des amas distincts de cellules cancéreuses dans les tissus environnants, sans ganglion lymphatique identifiable. Ces deux éléments sont associés à un pronostic plus défavorable. Le nombre de ganglions positifs détermine le stade ganglionnaire (pN) et figure parmi les facteurs pronostiques les plus importants du cancer de l'œsophage.

Tests de biomarqueurs et de biologie moléculaire

Les biomarqueurs sont des protéines ou des modifications génétiques mesurées dans le tissu tumoral qui permettent de prédire la probabilité de réponse d'un adénocarcinome de l'œsophage à un médicament donné. Le dosage des biomarqueurs est une étape standard de la prise en charge de ce cancer et, pour les formes avancées ou métastatiques, il détermine directement les traitements pouvant être proposés. La pratique actuelle consiste à analyser systématiquement tout adénocarcinome œsophagien ou gastro-œsophagien avancé, en recherchant au minimum quatre marqueurs : le statut de réparation des mésappariements de l'ADN, HER2, PD-L1 et la claudine 18.2.

La plupart de ces tests sont réalisés par immunohistochimie , qui détecte les protéines dans les tissus, ou par séquençage de nouvelle génération , qui analyse simultanément de nombreux gènes. Pour les tumeurs de stade précoce traitées chirurgicalement et guéries, certains ou tous ces tests peuvent ne pas être effectués, car ils orientent le traitement médicamenteux plutôt que la chirurgie.

HER2

HER2 (récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain) est une protéine de surface cellulaire qui stimule la croissance et la division cellulaires. Dans certains adénocarcinomes de l'œsophage, le gène ERBB2 est amplifié, c'est-à-dire qu'il contient des copies supplémentaires, ce qui entraîne une surproduction de protéine HER2 par les cellules tumorales. Environ 10 à 20 % des adénocarcinomes de l'œsophage et de la région gastro-œsophagienne sont HER2-positifs. Le diagnostic débute par une analyse immunohistochimique.

  • HER2 0 ou 1+ (négatif) — La protéine HER2 est peu ou pas présente, et les traitements ciblant HER2 ne devraient pas être efficaces. Aucun autre test HER2 n'est effectué.
  • HER2 2+ (équivoque) — Une quantité intermédiaire de protéines est présente. Hybridation in situ, Généralement POISSON, est ensuite effectuée pour compter les copies de ERBB2 gène et classer le résultat comme amplifié (positif) ou non amplifié (négatif).
  • HER2 3+ (positif) — Une quantité importante de protéine HER2 est présente, et aucun test de confirmation n'est nécessaire.

Un résultat positif indique l'éligibilité à un traitement ciblé anti-HER2 en cas de maladie avancée. Les options thérapeutiques comprennent le trastuzumab associé à une chimiothérapie en première ligne, avec ajout de pembrolizumab lorsque la tumeur exprime également PD-L1, et le trastuzumab deruxtecan en cas de progression ultérieure. Les critères d'évaluation des tumeurs de l'œsophage et de l'estomac diffèrent de ceux utilisés pour le cancer du sein, ne prenant en compte que la coloration d'une partie de la membrane cellulaire. Par conséquent, le score HER2 n'est pas comparable entre les différents types de cancer. L'expression de HER2 peut également varier d'une zone tumorale à l'autre, ce qui explique pourquoi le test est parfois répété sur un échantillon différent.

PD-L1

PD-L1 est une protéine que certaines tumeurs expriment à leur surface pour inhiber les cellules immunitaires qui, en temps normal, les attaqueraient. Les médicaments d'immunothérapie appelés inhibiteurs de points de contrôle immunitaire, comme le pembrolizumab et le nivolumab, bloquent ce signal. L'expression de PD-L1 est mesurée par immunohistochimie et exprimée par un score positif combiné (CPS), qui comptabilise le nombre de cellules tumorales et de cellules immunitaires voisines exprimant PD-L1 pour 100 cellules tumorales.

  • CPS inférieur à 1 (négatif) — Très peu de cellules expriment le PD-L1. Depuis 2025, les autorisations de mise sur le marché du pembrolizumab et du nivolumab dans les cancers de l'œsophage et du gastro-œsophage excluent ce groupe, car les essais n'ont montré aucun bénéfice supplémentaire significatif.
  • CPS 1 ou supérieur (positif) — Un nombre suffisant de cellules expriment PD-L1 pour atteindre le seuil minimal d'éligibilité aux inhibiteurs de points de contrôle.
  • CPS 5 ou supérieur, ou CPS 10 ou supérieur — Des scores plus élevés prédisent un bénéfice plus important. Certaines autorisations de mise sur le marché et certains protocoles de traitement utilisent ces seuils plus élevés, et celui qui s'applique dépend du médicament et du contexte de traitement.

L'expression de PD-L1 oriente également les décisions post-opératoires. Chez les patients ayant reçu une chimiothérapie et une radiothérapie avant l'intervention et chez lesquels des cellules cancéreuses persistent dans le prélèvement, le nivolumab adjuvant est une option thérapeutique lorsque la tumeur est PD-L1 positive.

Réparation des mésappariements (MMR) et instabilité des microsatellites (MSI)

Le système de réparation des mésappariements permet à une cellule de corriger les erreurs de copie de son ADN. Quatre protéines assurent la majeure partie de ce travail : MLH1 , PMS2 , MSH2 et MSH6. L’immunohistochimie est utilisée pour vérifier la présence de chacune de ces protéines dans les cellules tumorales.

  • MMR compétent (pMMR) — Les quatre protéines sont présentes. Votre rapport peut les décrire comme conservées, intactes, préservées ou ne présentant aucune perte d'expression nucléaire. Le résultat moléculaire équivalent est la stabilité des microsatellites (MSS). Il s'agit du résultat normal et de loin le plus fréquent dans l'adénocarcinome de l'œsophage.
  • déficit en MMR (dMMR) — L'absence d'une ou plusieurs des quatre protéines est décrite comme une perte d'expression. Le résultat moléculaire équivalent est une instabilité microsatellitaire élevée (MSI-élevée).

Le déficit du système de réparation des mésappariements (dMMR) est rare dans l'adénocarcinome de l'œsophage, n'affectant qu'un faible pourcentage de cas, mais il a deux implications importantes. Premièrement, il indique l'éligibilité à l'immunothérapie : le pembrolizumab est approuvé pour les cancers dMMR ou MSI-H, quel que soit leur site d'origine, et les taux de réponse dans ces tumeurs sont élevés. Deuxièmement, il soulève la possibilité d'un syndrome de Lynch , une maladie héréditaire qui augmente le risque de cancer colorectal, de l'endomètre et de plusieurs autres cancers au cours de la vie, et qui touche les apparentés. Lorsque les protéines MLH1 et PMS2 sont perdues, on recherche généralement en premier lieu la méthylation du promoteur de MLH1 , car cette altération non héréditaire explique la plupart des cas. Si une cause héréditaire reste possible, une consultation de génétique est proposée.

Claude 18.2

La claudine 18.2 est une protéine qui contribue à l'étanchéité des jonctions entre les cellules tapissant l'estomac. Elle est normalement absente de l'œsophage, mais les adénocarcinomes se développant au niveau ou à proximité de la jonction œsogastrique la produisent souvent. Son dosage repose sur l'immunohistochimie, et le résultat dépend à la fois du nombre de cellules tumorales marquées et de l'intensité du marquage.

  • Claudine 18.2 positive — Au moins 75 % des cellules tumorales présentent une coloration modérée à forte à leur périphérie. Ceci indique l'éligibilité au zolbetuximab, un anticorps administré en association avec une chimiothérapie pour l'adénocarcinome gastrique et de la jonction œsogastrique avancé HER2-négatif.
  • Claudine 18.2 négative — Moins de 75 % des cellules tumorales présentent une coloration d'intensité comparable. Le zolbetuximab ne devrait pas être efficace et d'autres options thérapeutiques sont envisagées.

Environ un tiers des adénocarcinomes gastro-œsophagiens avancés sont positifs à la claudine 18.2. Lorsqu'une tumeur est positive à la fois pour la claudine 18.2 et le PD-L1, l'équipe soignante évalue la stratégie thérapeutique à privilégier en premier lieu, et le score PD-L1 est généralement pris en compte dans cette discussion.

Autres résultats concernant les tests moléculaires

Lorsqu'un test moléculaire complet est réalisé sur un adénocarcinome de l'œsophage, le rapport peut mentionner des altérations génétiques supplémentaires. La plupart ne sont pas encore associées à un médicament approuvé pour ce cancer, mais certaines ouvrent la voie à des traitements indépendants du type de tumeur ou à des essais cliniques. Les plus fréquemment rapportées sont :

  • NTRK fusions de gènes — Très rare dans ce type de cancer, mais un résultat positif indique l'éligibilité au larotrectinib ou à l'entrectinib, médicaments approuvés pour les cancers à fusion NTRK, quel que soit leur point de départ.
  • Charge mutationnelle tumorale (TMB) — Le nombre de mutations présentes dans la tumeur est comptabilisé. Un résultat élevé, généralement défini comme 10 mutations ou plus par mégabase d'ADN, indique l'éligibilité au pembrolizumab pour tous les types de cancer.
  • TP53, KRAS et autres mutations — Fréquentes dans l'adénocarcinome de l'œsophage. Elles ne modifient pas actuellement le traitement de la plupart des patients, mais peuvent permettre d'identifier des essais cliniques.

Tous les cas ne nécessitent pas l'ensemble de ces tests. Un rapport qui n'en mentionne que certains n'est pas incomplet ; les tests prescrits dépendent du stade du cancer et des décisions prises. Vous trouverez plus d'informations sur ces tests et d'autres encore dans notre section « Biomarqueurs et tests génétiques ».

Stade pathologique (pTNM)

Le stade pathologique décrit l'étendue de l'adénocarcinome de l'œsophage et son éventuelle propagation. Il utilise la classification TNM de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC), 8e édition, qui reste la référence pour les cancers de l'œsophage. T indique la profondeur d'infiltration de la tumeur dans la paroi, N le nombre de ganglions lymphatiques voisins atteints et M la présence de métastases à distance. La lettre p signifie que le stade a été déterminé par examen microscopique du tissu, et M est généralement déterminé par imagerie plutôt que par analyse histopathologique. Si une chimiothérapie ou une radiothérapie a été administrée avant l'intervention chirurgicale, le stade est précédé d'un « y », soit ypT et ypN.

Stade tumoral (pT)

  • pTis — Dysplasie de haut grade. Les cellules anormales sont confinées aux glandes et n'ont pas encore commencé à les envahir.
  • pT1a — La tumeur s'est développée dans le chorion ou la musculaire muqueuse, les fines couches situées juste sous la surface de la muqueuse. On parle alors d'adénocarcinome intramuqueux.
  • pT1b — La tumeur s'est développée dans la sous-muqueuse.
  • pT2 — La tumeur s'est développée dans la muscularis propria, la principale couche musculaire de la paroi œsophagienne.
  • pT3 — La tumeur s'est développée à travers la couche musculaire jusqu'à l'adventice, le tissu conjonctif le plus externe.
  • pT4a — La tumeur s'est étendue à une structure voisine qui peut généralement encore être retirée chirurgicalement, comme la plèvre tapissant le poumon, le péricarde entourant le cœur, la veine azygos, le diaphragme ou le péritoine.
  • pT4b — La tumeur s'est développée dans une structure qui ne peut généralement pas être retirée, comme l'aorte, un corps vertébral ou les voies respiratoires.

Stade nodal (pN)

  • pN0 — Aucun cancer n'a été détecté dans les ganglions lymphatiques examinés.
  • pN1 — Un cancer a été détecté dans un ou deux ganglions lymphatiques.
  • pN2 — Des cellules cancéreuses ont été détectées dans trois à six ganglions lymphatiques.
  • pN3 — Un cancer a été détecté dans sept ganglions lymphatiques ou plus.
  • pNX — Aucun ganglion lymphatique n'a été soumis ou n'a pas pu être évalué.

Les résultats pT et pN sont combinés pour former un stade global allant de I à IV. Dans le cas d'un adénocarcinome de l'œsophage retiré sans traitement préalable, le grade histologique est également pris en compte pour la détermination du stade des tumeurs précoces sans atteinte ganglionnaire. Les pièces opératoires retirées après une thérapie néoadjuvante font l'objet d'une classification distincte, ce qui explique en partie pourquoi le stade initial peut différer du stade final.

Quel est le pronostic de l'adénocarcinome de l'œsophage ?

Le pronostic de l'adénocarcinome de l'œsophage dépend avant tout du stade pathologique, notamment de la profondeur d'infiltration de la tumeur dans la paroi œsophagienne et du nombre de ganglions lymphatiques atteints. Aux États-Unis, pour l'ensemble des cancers de l'œsophage, la survie relative à cinq ans est d'environ 49 % lorsque le cancer est localisé à l'œsophage, de 28 % lorsqu'il a atteint les ganglions lymphatiques ou les tissus voisins, et de 5 % lorsqu'il s'est propagé à des organes distants. La survie relative, tous stades confondus, est d'environ 22 %. L'adénocarcinome a tendance à présenter un pronostic légèrement meilleur que ne le suggèrent ces chiffres globaux. Ces données, issues de patients diagnostiqués il y a plusieurs années, ne tiennent pas encore compte des nouveaux protocoles de chimiothérapie et d'immunothérapie actuellement utilisés.

Les résultats observés aux stades les plus précoces sont bien meilleurs que ces moyennes. Une tumeur limitée à la muqueuse (pT1a) sans atteinte ganglionnaire est souvent guérie, avec un taux de survie spécifique au cancer à long terme supérieur à 90 %.

Les résultats suivants de votre rapport d'anatomopathologie sont associés à des résultats moins favorables :

  • Invasion plus profonde de la paroi œsophagienne — Les résultats se détériorent à chaque étape, de pT1 à pT4.
  • Un plus grand nombre de ganglions lymphatiques positifs — Le facteur prédictif le plus important de l'issue après la profondeur d'invasion.
  • Marge chirurgicale positive — En particulier la marge radiale, qui est liée au risque de récidive du cancer au niveau du site chirurgical.
  • Invasion lymphovasculaire ou périneurale — Les deux sont associés à un risque de récidive plus élevé.
  • Tumeur peu différenciée (grade 3) — Associée à une croissance plus rapide et à un risque accru d'atteinte des ganglions lymphatiques.
  • Mauvaise réponse au traitement néoadjuvant — Un score de réponse au traitement de 2 ou 3 présente des perspectives moins favorables qu'un score de 0 ou 1.
  • Extension extranodale ou dépôts tumoraux — Les deux indiquent une propagation locale plus étendue.

Les résultats des biomarqueurs sont également importants. Les tumeurs HER2-positives, PD-L1-positives, claudine 18.2-positives et celles présentant un déficit du système de réparation des mésappariements bénéficient désormais d'options thérapeutiques qui n'existaient pas il y a dix ans, et qui ont permis d'améliorer significativement la survie des patientes atteintes d'une maladie avancée. Votre équipe soignante prendra en compte l'ensemble de ces résultats, ainsi que votre âge, votre état de santé général et la réponse du cancer au traitement, afin de vous expliquer ce à quoi vous pouvez vous attendre.

Que se passe-t-il après ce diagnostic ?

Une fois le diagnostic d'adénocarcinome de l'œsophage confirmé, le compte rendu d'anatomopathologie est analysé conjointement aux résultats d'imagerie et d'endoscopie par une équipe multidisciplinaire comprenant généralement des gastro-entérologues, des chirurgiens thoraciques, des oncologues médicaux, des radio-oncologues, des radiologues, des anatomopathologistes et des diététiciens. Les conclusions du compte rendu orientent les choix thérapeutiques de l'équipe.

Pour une tumeur très précoce confinée à la muqueuse (pT1a) sans invasion lymphovasculaire, avec des marges négatives et de bas grade, l'ablation endoscopique suivie de l'ablation de l'œsophage de Barrett restant peut être suffisante, sans intervention chirurgicale sur l'œsophage.

Pour les tumeurs profondes ou ayant atteint les ganglions lymphatiques sans métastases à distance, le traitement associe généralement chimiothérapie et chirurgie. Une vaste étude randomisée a démontré que la chimiothérapie administrée avant et après l'intervention, le plus souvent selon le protocole FLOT, améliore la survie par rapport à la chimioradiothérapie préopératoire pour l'adénocarcinome de l'œsophage. Les recommandations privilégient désormais cette approche pour les patients en état de le supporter. La chimioradiothérapie préopératoire reste une option pertinente dans de nombreuses situations. Depuis fin 2025, l'immunothérapie durvalumab est également approuvée en association avec le protocole FLOT avant et après l'intervention pour l'adénocarcinome gastrique et de la jonction œsogastrique résécable. Si des cellules cancéreuses persistent après une chimioradiothérapie préopératoire, un traitement adjuvant par nivolumab peut être envisagé si la tumeur est PD-L1 positive.

Pour les cancers ayant métastasé à distance, le traitement est guidé par les résultats des biomarqueurs. Les tumeurs HER2-positives permettent d'envisager un traitement à base de trastuzumab, puis de trastuzumab deruxtecan ; les tumeurs PD-L1-positives permettent d'envisager l'ajout de pembrolizumab ou de nivolumab à la chimiothérapie ; les tumeurs claudine 18.2-positives et HER2-négatives permettent d'envisager le zolbetuximab ; et les tumeurs présentant un déficit du système de réparation des mésappariements permettent d'envisager une immunothérapie seule.

Quel que soit le traitement choisi, les soins de support constituent une part importante de la prise en charge de ce cancer. Les difficultés à avaler et la perte de poids sont fréquentes, et un diététicien intervient généralement dès le début. La pose d'une endoprothèse ou une autre procédure endoscopique peut être utilisée pour maintenir l'œsophage ouvert. Le suivi post-traitement comprend des consultations cliniques régulières et des examens tomodensitométriques, avec endoscopie en cas de persistance d'un œsophage de Barrett. L'intervention d'une équipe de soins palliatifs, en parallèle du traitement actif, est fréquente et vise à soulager les symptômes plutôt qu'à signaler l'arrêt du traitement.

Questions à poser à votre médecin

  • Quel est le stade pathologique de mon cancer (pT et pN), et qu'est-ce que cela signifie pour moi ?
  • À quelle profondeur le cancer s'était-il propagé dans la paroi de mon œsophage ?
  • Combien de ganglions lymphatiques ont été examinés, et combien contenaient des cellules cancéreuses ?
  • Toutes les marges chirurgicales étaient-elles négatives, y compris la marge radiale, et à quelle distance la tumeur se trouvait-elle du bord le plus proche ?
  • Y avait-il une invasion lymphovasculaire ou périneurale ?
  • Quel était le grade histologique de ma tumeur ?
  • Le centre de ma tumeur se situait-il dans l'œsophage ou dans l'estomac, et quel système de classification a été utilisé ?
  • Si j'ai subi une chimiothérapie ou une radiothérapie avant l'opération, quel était mon score de réponse au traitement et qu'est-ce que cela signifie ?
  • Quels étaient mes résultats concernant HER2, PD-L1, la réparation des mésappariements et la claudine 18.2 ?
  • Mes résultats de biomarqueurs me rendent-ils éligible à une thérapie ciblée ou à une immunothérapie ?
  • Devrais-je être orienté vers une consultation de génétique compte tenu du résultat de mon test de réparation des mésappariements ?
  • Un traitement complémentaire est-il recommandé après l'intervention chirurgicale, et en quoi consisterait-il ?
  • Existe-t-il des essais cliniques ouverts aux personnes ayant mon stade et mon profil de biomarqueurs ?
  • Quels examens complémentaires et quels examens d'imagerie seront nécessaires, et à quelle fréquence ?

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