Carcinoma epiteliale-mioepiteliale: comprendere il referto patologico

di Jason Wasserman Dottore in Medicina e Chirurgia FRCPC
6 maggio 2026

Il carcinoma epitelio-mioepiteliale (EMC) è un tipo di tumore che ha origine nelle ghiandole salivari, ovvero le ghiandole che producono la saliva. È piuttosto raro, rappresentando meno dell'1% di tutti i tumori delle ghiandole salivari. Il nome deriva dai due tipi di cellule che compongono il tumore: le cellule duttali interne (chiamate anche cellule epiteliali o luminali) e le cellule mioepiteliali esterne. Poiché il tumore contiene queste due popolazioni cellulari, viene anche definito neoplasia bifasica delle ghiandole salivari ("bi" significa due). La maggior parte dei carcinomi epitelio-mioepiteliali cresce lentamente, è limitata alla ghiandola in cui ha avuto origine e viene curata con il solo intervento chirurgico.

Questo articolo ti aiuterà a comprendere i risultati del tuo referto istologico: cosa significa ogni termine e perché è importante per la tua cura.

Quali sono le cause del carcinoma epiteliale-mioepiteliale?

Nella maggior parte dei casi, la causa del carcinoma epitelio-mioepiteliale non è nota. Non è strettamente correlato al fumo, all'alcol o ad altri fattori legati allo stile di vita, e non fa parte di alcuna sindrome tumorale ereditaria conosciuta. Sappiamo, tuttavia, che circa la metà dei carcinomi epitelio-mioepiteliali presenta una specifica alterazione del DNA: una mutazione nel gene HRAS . Questa mutazione blocca la proteina HRAS nello stato "attivo", inviando un segnale costante che induce le cellule tumorali a crescere e dividersi. Un numero minore di tumori presenta una mutazione in un gene correlato chiamato AKT1 . Queste alterazioni genetiche si verificano casualmente nel corso della vita di una persona. Non sono ereditarie e non possono essere trasmesse ai figli.

Un piccolo numero di carcinomi epitelio-mioepiteliali si sviluppa all'interno di un tumore benigno delle ghiandole salivari di vecchia data, chiamato adenoma pleomorfo . In questi casi, la diagnosi è di carcinoma ex adenoma pleomorfo ("ex" significa "da"). Per questo motivo, un adenoma pleomorfo rimasto stabile per anni e che improvvisamente inizia a crescere viene preso sul serio e di solito rimosso tempestivamente.

Dove ha origine il carcinoma epiteliale-mioepiteliale?

Il carcinoma epitelio-mioepiteliale può insorgere in qualsiasi ghiandola salivare, ma si riscontra più frequentemente nella ghiandola parotide, la più grande delle ghiandole salivari, situata davanti e sotto ciascun orecchio. Circa il 60-75% dei casi si sviluppa nella ghiandola parotide. I restanti casi si manifestano nella ghiandola sottomandibolare (sotto la mandibola), nella ghiandola sottolinguale (sotto la lingua) o nelle piccole ghiandole salivari minori distribuite nella mucosa della bocca e della gola. Raramente, tumori con lo stesso aspetto si sviluppano nelle grandi vie aeree dei polmoni.

Il carcinoma epitelio-mioepiteliale può manifestarsi a qualsiasi età, ma è più comune tra i 60 e gli 80 anni. È leggermente più frequente nelle donne che negli uomini.

Quali sono i sintomi del carcinoma epiteliale-mioepiteliale?

La maggior parte dei carcinomi epiteliali-mioepiteliali cresce lentamente e produce solo sintomi lievi nelle fasi iniziali:

Nodulo o gonfiore indolore — La riscontro più comune è una massa indolore a crescita lenta all'interno di una ghiandola salivare. Nella ghiandola parotide, il nodulo si percepisce sotto la pelle, davanti o sotto l'orecchio. Nelle ghiandole salivari minori, si presenta come una protuberanza solida all'interno della bocca.
Dolore o sensibilità al tatto — Inizialmente raro. Un nuovo dolore può essere un segnale d'allarme che il tumore ha invaso un nervo o ha subito una trasformazione di alto grado.
Intorpidimento o debolezza del viso — Il nervo facciale attraversa la ghiandola parotide. I tumori che comprimono o invadono questo nervo possono causare debolezza o paralisi di una parte del viso. Questa complicanza è rara nel carcinoma epitelio-mioepiteliale e, quando presente, suggerisce un tumore più aggressivo.
Un cambiamento improvviso in un nodulo di lunga data — Un adenoma pleomorfo rimasto stabile per anni e che improvvisamente inizia a crescere più rapidamente è un segnale d'allarme per un possibile carcinoma insorto in seguito a un adenoma pleomorfo.

Come viene fatta la diagnosi?

La diagnosi viene formulata dopo che un campione di tessuto viene esaminato al microscopio da un patologo . La maggior parte dei pazienti si sottopone inizialmente a un esame di diagnostica per immagini, solitamente un'ecografia, una TAC o una risonanza magnetica, che evidenzia una massa nella ghiandola salivare. Spesso, come primo esame, si esegue una biopsia con ago sottile (FNAB) per prelevare un piccolo campione di cellule tramite un ago sottile. Se la FNAB non fornisce una risposta chiara, si può procedere con una biopsia con ago tranciante (core needle biopsy ). In molti casi, l'intero tumore viene rimosso in un unico intervento chirurgico e la diagnosi viene formulata sulla base di questo campione più ampio.

Al microscopio, il patologo cerca un tumore composto da due distinte popolazioni cellulari disposte a strati: questa è la caratteristica distintiva di questo tipo di cancro.

Cellule duttali (luminali) — Lo strato interno di cellule che riveste piccoli spazi tubulari. Queste cellule si colorano di rosa (eosinofile) e hanno un aspetto uniforme.
Cellule mioepiteliali (abluminali) — Lo strato esterno di cellule che circonda le cellule dei dotti. Queste cellule appaiono spesso trasparenti o pallide perché il loro citoplasma (il fluido all'interno della cellula) è ricco di zucchero (glicogeno).

La struttura tubulare a doppio strato è il segno distintivo del carcinoma epitelio-mioepiteliale. Lo spessore dello strato mioepiteliale può variare, da un singolo strato cellulare a uno strato di molte cellule, e in alcune aree le cellule mioepiteliali possono essere predominanti, conferendo un aspetto più solido. Altri pattern che l'anatomopatologo può descrivere includono quello cribriforme (a setaccio), basaloide (piccole cellule densamente impacchettate), papillare (proiezioni digitiformi) e a doppio strato di cellule chiare. In alcuni casi le cellule assumono caratteristiche di cellule sebacee (produttrici di sebo) o di cellule squamose . Le cellule stesse mostrano solitamente solo lievi o moderate variazioni di dimensioni e forma, motivo per cui la maggior parte dei carcinomi epitelio-mioepiteliali è considerata di basso grado.

Per confermare la diagnosi, il patologo utilizza spesso l'immunoistochimica , una colorazione che evidenzia specifiche proteine nelle cellule tumorali. Le due popolazioni cellulari si colorano per proteine diverse, e questo è fondamentale per confermare la diagnosi. Le cellule duttali sono tipicamente positive per le citocheratine (come la CK7), mentre le cellule mioepiteliali sono tipicamente positive per S100, SOX10, p63, p40, actina del muscolo liscio e calponina. Dimostrare entrambe le popolazioni cellulari è essenziale: un tumore con un solo tipo di cellula non è un carcinoma epitelio-mioepiteliale. Nei casi in cui la diagnosi è incerta, può essere utile il test molecolare per la mutazione del gene HRAS , poiché questa mutazione si riscontra in circa la metà dei carcinomi epitelio-mioepiteliali ed è rara negli altri tumori che possono mimarla. I test più utili per individuare questa mutazione sono il sequenziamento di nuova generazione (NGS) e un test correlato che ricerca la specifica alterazione hotspot nel gene HRAS . Una volta confermata la diagnosi, si ricorre a ulteriori tecniche di imaging per valutare l'eventuale diffusione del tumore prima di pianificare il trattamento.

Trasformazione di alta qualità

La trasformazione di alto grado significa che una parte del tumore si è trasformata in una forma di cancro molto più aggressiva. Nelle aree di trasformazione di alto grado, le cellule tumorali perdono il tipico pattern bifasico del carcinoma epitelio-mioepiteliale. Assumono un aspetto molto anomalo ( atipico e pleomorfo ), si dividono rapidamente (con numerose figure mitotiche ) e spesso mostrano aree di necrosi (morte cellulare). La trasformazione di alto grado è rara nel carcinoma epitelio-mioepiteliale, ma quando presente, il tumore ha molte più probabilità di diffondersi ai linfonodi e a siti distanti come i polmoni. Il trattamento è solitamente più aggressivo quando viene riscontrata questa condizione, e spesso include una dissezione del collo (rimozione dei linfonodi dal collo) e la radioterapia dopo l'intervento chirurgico.

Estensione del tumore (estensione extraparenchimale)

L'estensione extraparenchimale significa che il tumore si è diffuso oltre la ghiandola salivare, raggiungendo i tessuti circostanti, come tessuto adiposo, muscolare o cutaneo. Questa estensione viene riscontrata solo nei tumori che originano in una delle tre principali ghiandole salivari: la parotide, la sottomandibolare o la sottolinguale. I tumori con estensione extraparenchimale presentano uno stadio patologico (pT) più elevato e un rischio maggiore di recidiva dopo l'intervento chirurgico.

Invasione linfovascolare

L'invasione linfovascolare significa che le cellule tumorali sono penetrate nei piccoli vasi sanguigni o linfatici all'interno o in prossimità del tumore. Questi vasi possono trasportare le cellule ai linfonodi o ad altre parti distanti del corpo. L'invasione linfovascolare è rara nel carcinoma epiteliale-mioepiteliale classico ed è molto più frequente in presenza di una trasformazione di alto grado. Quando viene riscontrata, aumenta il rischio di recidiva del tumore e può influenzare la decisione di raccomandare la radioterapia dopo l'intervento chirurgico.

Invasione perineurale

L'invasione perineurale significa che le cellule tumorali crescono intorno o lungo un nervo. Il nervo facciale, che controlla i muscoli dell'espressione facciale, attraversa la ghiandola parotide ed è il nervo più frequentemente coinvolto quando il carcinoma epitelio-mioepiteliale ha origine in questa sede. L'invasione perineurale può causare nuovo dolore, intorpidimento o debolezza facciale. Se riscontrata in un referto istologico, aumenta il rischio di recidiva del tumore in prossimità della sede originaria e il medico potrebbe raccomandare la radioterapia dopo l'intervento chirurgico per ridurre tale rischio.

Margini chirurgici

Il margine è il bordo del tessuto che il chirurgo incide durante la rimozione del tumore. L'anatomopatologo esamina questi margini al microscopio per verificare se eventuali cellule tumorali raggiungono la superficie di taglio.

Margine negativo — Non si osservano cellule tumorali sul margine di resezione. Ciò suggerisce che il tumore è stato completamente rimosso e che la probabilità di una sua recidiva è molto bassa.
Margine ristretto — Le cellule tumorali sono molto vicine al margine di resezione, ma non lo raggiungono. L'anatomopatologo può indicare la distanza esatta in millimetri. Un margine ristretto può aumentare il rischio di recidiva del tumore in prossimità della sede originaria.
Margine positivo — Le cellule tumorali sono visibili sul margine di resezione del tessuto. Ciò significa che quasi certamente sono rimaste delle cellule tumorali all'interno del tessuto. Un margine positivo di solito porta alla raccomandazione di un ulteriore intervento chirurgico o di una radioterapia dopo l'intervento.

La valutazione dei margini è particolarmente difficile nella chirurgia parotidea perché il chirurgo deve operare intorno al nervo facciale. Per questo motivo, i margini ristretti sono frequenti anche quando l'intervento è stato eseguito con cura.

Linfonodi

I linfonodi sono piccoli organi del sistema immunitario sparsi in tutto il corpo. I linfonodi più frequentemente interessati dal carcinoma epitelio-mioepiteliale sono quelli del collo. La diffusione ai linfonodi è rara nel carcinoma epitelio-mioepiteliale classico, ma è più frequente in presenza di una trasformazione di alto grado. Durante l'intervento chirurgico, i linfonodi vicini al tumore possono essere rimossi e inviati in laboratorio mediante una procedura chiamata dissezione del collo. Questa procedura viene eseguita più spesso quando il tumore presenta caratteristiche preoccupanti, come una trasformazione di alto grado o dimensioni considerevoli, piuttosto che come parte integrante del trattamento di routine.

Linfonodo negativo — Nel linfonodo non sono state riscontrate cellule tumorali.
Linfonodo positivo — Le cellule tumorali si trovano all'interno del linfonodo. Il referto descriverà quanti linfonodi contengono tumore, le dimensioni della lesione più grande e se il tumore si è esteso oltre la parete esterna del linfonodo, una caratteristica chiamata estensione extranodale.

Stadio patologico (pTNM)

La stadiazione patologica descrive le dimensioni del tumore e la sua estensione, in base ai risultati dell'intervento chirurgico. Utilizza il sistema TNM: T indica le dimensioni e l'estensione del tumore primario, N indica il coinvolgimento dei linfonodi vicini e M indica la diffusione ad altre parti del corpo. La stadiazione si applica solo ai carcinomi epiteliali-mioepiteliali delle ghiandole salivari maggiori. I tumori delle ghiandole salivari minori vengono stadificati utilizzando il sistema di stadiazione della sede di origine (come la cavità orale o l'orofaringe).

Stadio del tumore (pT)

T1 — Il tumore ha dimensioni pari o inferiori a 2 cm ed è confinato alla ghiandola salivare.
T2 — Il tumore ha dimensioni superiori a 2 cm ma non superiori a 4 cm ed è ancora confinato alla ghiandola salivare.
T3 — Il tumore è di dimensioni superiori a 4 cm oppure si è esteso oltre la ghiandola salivare, intaccando i tessuti molli circostanti (estensione extraparenchimale).
T4a — Il tumore ha invaso la pelle, la mandibola, il canale uditivo o il nervo facciale.
T4b — Il tumore ha invaso la base del cranio, le ossa vicine o i principali vasi sanguigni.

Stadio nodale (pN)

N0 — Nessuna cellula tumorale è stata riscontrata nei linfonodi esaminati.
N1 — Un singolo linfonodo omolaterale al collo contiene cellule tumorali, ha dimensioni pari o inferiori a 3 cm e non presenta estensione extranodale.
N2a — Un singolo linfonodo sullo stesso lato del collo ha dimensioni comprese tra 3 e 6 cm, oppure un qualsiasi linfonodo presenta estensione extranodale.
N2b — Sono presenti linfonodi multipli sullo stesso lato del collo contenenti tessuto tumorale, nessuno di dimensioni superiori a 6 cm, senza estensione extranodale.
N2c — I linfonodi su entrambi i lati del collo o sul lato opposto rispetto al tumore contengono tessuto tumorale, nessuno di dimensioni superiori a 6 cm, senza estensione extranodale.
N3a — Un linfonodo di dimensioni superiori a 6 cm contiene cellule tumorali.
N3b — Qualsiasi linfonodo positivo mostra un'estensione extranodale (a parte la categoria dei piccoli linfonodi singoli inclusa nella classificazione N2a).

Qual è la prognosi?

La prognosi per la maggior parte dei pazienti con carcinoma epiteliale-mioepiteliale è buona. Il tumore ha generalmente una crescita lenta e la rimozione chirurgica completa guarisce la maggior parte dei pazienti. Il tasso di sopravvivenza globale a 5 anni per il carcinoma epiteliale-mioepiteliale classico è superiore all'80%, e il tasso di sopravvivenza a 10 anni è di circa il 70-75%. La principale preoccupazione a lungo termine è la recidiva locale, ovvero la ricomparsa del tumore nella stessa area dopo l'intervento chirurgico, che è stata riportata nel 30-40% dei pazienti, talvolta anche a distanza di anni. La diffusione a siti distanti, come i polmoni, è rara (circa il 7-25% nell'arco della vita), e la diffusione ai linfonodi è insolita, a meno che non sia presente una trasformazione di alto grado.

Diversi elementi presenti nel referto istologico possono identificare i pazienti a maggior rischio di un esito peggiore:

Trasformazione di alto livello — Il segnale d'allarme più importante in assoluto. La probabilità di sopravvivenza diminuisce drasticamente quando questo segnale è presente.
Dimensioni del tumore superiori a 4 cm — I tumori di maggiori dimensioni hanno maggiori probabilità di recidivare o di diffondersi.
Estensione extraparenchimale — I tumori che si sono estesi oltre le ghiandole salivari presentano un rischio maggiore di recidiva.
Margini chirurgici positivi — I tumori rimossi in modo incompleto hanno maggiori probabilità di recidivare.
Invasione perineurale e linfovascolare — Entrambi sono associati a un rischio maggiore di recidiva del tumore.
Coinvolgimento dei linfonodi — La diffusione ai linfonodi aumenta il rischio di metastasi a distanza.

Cosa succede dopo la diagnosi?

Il trattamento del carcinoma epiteliale-mioepiteliale è gestito da un chirurgo maxillo-facciale. Il chirurgo collabora spesso con un radioterapista oncologo e un oncologo medico (in caso di malattia di alto grado o in stadio avanzato). Il trattamento principale consiste nell'intervento chirurgico per rimuovere completamente il tumore.

Parotidectomia — Rimozione parziale o totale della ghiandola parotide. La maggior parte dei carcinomi epiteliali-mioepiteliali della ghiandola parotide viene trattata con una parotidectomia superficiale o, per i tumori più profondi, con una parotidectomia totale. Il nervo facciale viene preservato quando possibile. I tumori sottomandibolari e sottolinguali vengono rimossi insieme all'intera ghiandola interessata.
Dissezione del collo — Rimozione dei linfonodi da uno o entrambi i lati del collo. Viene eseguita in presenza di evidenze cliniche o radiologiche di coinvolgimento linfonodale, in caso di trasformazione di alto grado o quando il tumore è molto grande. La dissezione del collo non è spesso necessaria per i carcinomi epiteliali-mioepiteliali classici di piccole dimensioni.
Radioterapia dopo l'intervento chirurgico — Raccomandato in presenza di trasformazione di alto grado, margini chirurgici positivi o vicini, invasione perineurale o linfovascolare, coinvolgimento dei linfonodi o per tumori in stadio avanzato. La radioterapia viene somministrata in una serie di trattamenti giornalieri per diverse settimane.
Chemioterapia standard — Generalmente non è molto efficace nel carcinoma epiteliale-mioepiteliale ed è riservato a pazienti selezionati con malattia in stadio avanzato.
Sperimentazioni cliniche — Farmaci che prendono di mira il HRAS Le mutazioni riscontrate in molti carcinomi epiteliali-mioepiteliali (come il tipifarnib) sono oggetto di studio in sperimentazioni cliniche per vari tumori con mutazione HRAS. I pazienti con malattia in stadio avanzato o recidivante dovrebbero informarsi sulla disponibilità di una sperimentazione clinica.
Sorveglianza a lungo termine — A causa del rischio di recidiva locale tardiva, per molti anni dopo il trattamento si continua a sottoporsi a regolari esami clinici della testa e del collo, con indagini diagnostiche per immagini se necessario.

Domande da porre al medico

Dove esattamente ha avuto origine il tumore e quali erano le sue dimensioni?
Il tumore si è sviluppato spontaneamente o si è insorto all'interno di un precedente adenoma pleomorfo?
Qual è lo stadio patologico (pT, pN e stadio TNM complessivo) del mio tumore?
È stata osservata una trasformazione di alto grado in qualche punto del tumore?
Il tumore è stato rimosso completamente? Quali erano i margini chirurgici?
Se il margine di resezione è positivo o vicino, avrò bisogno di un altro intervento chirurgico o di radioterapia?
È stata riscontrata un'invasione perineurale o linfovascolare?
Il tumore ha interessato i linfonodi ed era presente un'estensione extranodale?
È stato eseguito un test molecolare ed è stato un HRAS or AKT1 Mutazione rilevata?
Dopo l'intervento chirurgico sarà necessaria la radioterapia?
Qual è il rischio stimato di recidiva del tumore?
Qual è il programma per gli esami di controllo e le indagini diagnostiche per immagini, e per quanto tempo dureranno?
In seguito all'intervento chirurgico, potrò avvertire debolezza facciale, intorpidimento o secchezza delle fauci permanenti?
Esistono studi clinici che dovrei prendere in considerazione, in particolare per farmaci che agiscono sul sistema HRAS?