Adenocarcinoma mucinoso dell'appendice: interpretare il referto istologico

Di Jason Wasserman MD PhD FRCPC
29 Agosto 2026

L'adenocarcinoma mucinoso dell'appendice è un tumore che ha origine nelle cellule ghiandolari che rivestono l'appendice. Queste cellule producono grandi quantità di mucina , una sostanza densa e gelatinosa. Un tumore viene definito mucinoso quando più della metà della sua massa è costituita da mucina anziché da cellule.

Ciò che distingue questa diagnosi dagli altri tumori mucinosi dell'appendice è la sua modalità di crescita. Un neoplasma mucinoso appendicolare di basso grado (LAMN) e un neoplasma mucinoso appendicolare di alto grado (HAMN) crescono verso l'esterno con un fronte ampio e arrotondato. Un adenocarcinoma mucinoso si insinua nella parete, distruggendo gli strati normali man mano che avanza. È proprio questa crescita distruttiva a renderlo un tumore maligno.

Poiché è invasivo, questo tumore può anche fare cose che gli altri due raramente fanno. Può diffondersi ai linfonodi e più spesso produce una malattia peritoneale contenente cellule capaci di proliferare. I tumori dell'appendice di tutti i tipi sono rari e colpiscono circa una o due persone su un milione ogni anno.

Quali sono le cause dell'adenocarcinoma mucinoso dell'appendice?

La causa è sconosciuta. Questi tumori si manifestano casualmente, non sono ereditari, e non è stata identificata alcuna causa ambientale o legata allo stile di vita. La maggior parte viene diagnosticata in persone tra i cinquanta e i sessant'anni, e colpisce in egual misura uomini e donne.

Molti di questi tumori presentano una mutazione nel gene KRAS , che stimola la divisione cellulare. Le mutazioni nel gene GNAS sono meno comuni in questo tipo di tumore rispetto a LAMN e HAMN, e la loro assenza contribuisce a distinguere l'adenocarcinoma da questi ultimi. I tumori di grado più elevato spesso presentano ulteriori alterazioni, come le mutazioni del gene TP53.

Questi tumori in genere non presentano deficit di riparazione del DNA o le alterazioni del gene BRAF riscontrate in alcuni tumori del colon. Tuttavia, è possibile eseguire ulteriori test, poiché i risultati a volte influenzano le opzioni terapeutiche per la malattia in stadio avanzato.

Quali sono i sintomi dell'adenocarcinoma mucinoso dell'appendice?

I sintomi spesso assomigliano a quelli dell'appendicite, con dolore nella parte inferiore destra dell'addome, febbre, nausea o vomito. Molti tumori vengono scoperti durante interventi chirurgici eseguiti proprio per questo motivo.

Altri notano cambiamenti più lenti, tra cui gonfiore, alterazioni dell'alvo o perdita di peso inspiegabile. Se la mucina e le cellule tumorali si sono diffuse nell'addome, il quadro clinico è ancora diverso. L'addome può gonfiarsi nel corso dei mesi, può comparire una nuova ernia all'ombelico o all'inguine, oppure può diventare evidente una massa. Alcuni tumori non causano alcun sintomo e vengono scoperti durante una TAC o un intervento chirurgico eseguito per altri motivi.

Come viene fatta la diagnosi?

Di solito i medici formulano la diagnosi dopo aver rimosso l'appendice, e un patologo la conferma esaminando il tessuto al microscopio. Normalmente viene esaminata l'intera appendice, non solo un campione.

Al microscopio, il patologo cerca tre elementi contemporaneamente. In primo luogo, ghiandole irregolari che si insinuano nella parete anziché spingere contro di essa. In secondo luogo, la formazione di tessuto denso e cicatriziale attorno a queste ghiandole, chiamato desmoplasia, che rappresenta la reazione del tessuto all'invasione. Il terzo elemento è la presenza di grandi accumuli di mucina contenenti gruppi e strisce di cellule cancerose.

La presenza di tutti e tre questi elementi permette di distinguere un adenocarcinoma mucinoso da un LAMN o HAMN. Anche questi tumori possono spingere la mucina attraverso la parete dell'appendice, ma non la invadono in modo distruttivo e non provocano desmoplasia. Alcune altre patologie, tra cui la diverticolosi dell'appendice, possono deformare la parete e causare la fuoriuscita di mucina, e vengono distinte allo stesso modo.

Grado istologico

Il grado di malignità descrive quanto anomale appaiono le cellule tumorali e come sono disposte. Per i tumori dell'appendice, è uno dei parametri più importanti dell'intero referto. Una volta che la malattia si è diffusa nell'addome, il grado di malignità predice la prognosi meglio di quasi qualsiasi altro fattore.

Il grado viene riportato su una scala di tre punti, sebbene in pratica l'adenocarcinoma mucinoso rientri nei due punti superiori.

G1, ben differenziato. Riservato ai tumori di basso grado senza invasione distruttiva. In pratica, descrive un LAMN piuttosto che un adenocarcinoma.
G2, moderatamente differenziato. Il grado tipico di un adenocarcinoma mucinoso. Le cellule appaiono chiaramente anomale e il tumore è invasivo, ma sono presenti poche o nessuna cellula ad anello con castone.
G3, scarsamente differenziato. Viene assegnata questa diagnosi quando le cellule ad anello con castone costituiscono più del 10% circa delle cellule tumorali e invadono il tessuto.

Una cellula ad anello con castone è una cellula cancerosa talmente ricca di mucina che quest'ultima appiattisce il nucleo contro il bordo della cellula. Il risultato è un aspetto simile a un anello con una pietra incastonata. Quando queste cellule costituiscono più della metà del tumore, la diagnosi diventa carcinoma a cellule ad anello con castone, che ha una prognosi ancora meno favorevole.

Un aspetto da notare è se il referto menziona le cellule ad anello con castone. Le cellule morenti e le cellule immunitarie immerse nella mucina possono assomigliare molto alle vere cellule ad anello con castone. Gli anatomopatologi distinguono le due tipologie e solo le vere cellule ad anello con castone che invadono il tessuto determinano un grado di differenziazione superiore.

Estensione del tumore nella parete dell'appendice

Il referto descriverà quanto in profondità il tumore si è infiltrato nella parete dell'appendice. Questo determina la categoria T.

T1. Il cancro ha raggiunto il sottomucosa, lo strato di supporto immediatamente sotto la fodera.
T2. Il cancro ha raggiunto il muscolare propria, lo spesso strato muscolare della parete.
T3. Il tumore si è diffuso attraverso il muscolo fino al tessuto adiposo sottostante la superficie esterna.
T4a. Il cancro, o le cellule cancerose contenenti mucina, hanno raggiunto il sierosa, la superficie esterna dell'appendice.
T4b. Il tumore si è esteso direttamente a un organo o a una struttura vicina, come il cieco, l'intestino tenue o la parete addominale.

Raggiungere la sierosa è fondamentale perché rappresenta l'ultimo strato prima della cavità addominale. Una volta che il tumore raggiunge la sierosa, le cellule possono staccarsi e diffondersi direttamente nell'addome, depositandosi su altre superfici.

Mucina al di fuori dell'appendice

Quando la mucina fuoriesce dall'appendice, il patologo la esamina per determinare se sono presenti cellule tumorali.

mucina acellulare. La mucina è presente all'esterno dell'appendice, ma non si riscontrano cellule tumorali. In assenza di cellule, il materiale generalmente non può crescere. Questo stadio è definito M1a.
Cellule tumorali contenenti mucina. Sono presenti cellule tumorali vitali nella mucina al di fuori dell'appendice. Questo stadio corrisponde allo stadio M1b ed è il riscontro più comune nell'adenocarcinoma.
Diffuso all'esterno dell'addome. Il tumore riscontrato nel fegato, nei polmoni o in un'altra sede distante viene classificato come stadio M1c. Questa condizione è rara, ma si verifica più frequentemente con questa diagnosi rispetto a LAMN o HAMN.

Confermare che la mucina sia acellulare richiede l'esame di una grande quantità di tessuto, poiché le cellule possono essere rade e appiattite ai margini di un accumulo di mucina. Questo è uno dei motivi per cui l'analisi di questi campioni richiede più tempo rispetto a una normale appendicectomia.

Invasione linfovascolare

L'invasione linfovascolare significa che le cellule tumorali sono state rilevate all'interno di piccoli vasi sanguigni o canali linfatici. Questi vasi rappresentano le vie di uscita dall'appendice, quindi il loro coinvolgimento indica che il tumore ha trovato una via per diffondersi.

Il riscontro di questa patologia aumenta il rischio stimato che il tumore abbia già raggiunto i linfonodi o altre sedi. Il medico tiene conto di questo riscontro nel decidere se procedere con un ulteriore intervento chirurgico o con la chemioterapia. Non riscontrarla è un segno favorevole, ma non esclude completamente la diffusione del tumore.

Invasione perineurale

L'invasione perineurale significa che le cellule tumorali sono state osservate circondare o seguire un nervo. I nervi attraversano i tessuti intorno all'appendice come piccoli cavi e il cancro che li segue può estendersi più del previsto.

La sua presenza è associata a un rischio maggiore di recidiva del tumore in prossimità della sede originaria, e rappresenta un ulteriore elemento da considerare nelle decisioni relative a eventuali trattamenti aggiuntivi.

Margini

Il margine è il bordo di taglio del tessuto rimosso durante l'intervento chirurgico. Nel caso di un'appendicectomia, il margine più importante è la base dell'appendice, nel punto in cui è stata separata dall'intestino crasso.

Margine negativo. Nessuna cellula cancerosa ha raggiunto il bordo di taglio. Il tumore sembra essere stato rimosso completamente.
Margine positivo. Le cellule cancerose si estendono fino al bordo del taglio, pertanto il tumore potrebbe rimanere in corrispondenza della giunzione con l'intestino.

Lo stato dei margini di resezione ha un peso considerevole in questa diagnosi. Un margine positivo è associato a esiti peggiori nei tumori dell'appendice e spesso comporta un ulteriore intervento chirurgico per rimuovere una maggiore quantità di tessuto.

Linfonodi

I linfonodi sono piccoli organi del sistema immunitario che filtrano i fluidi dai tessuti. A differenza di LAMN e HAMN, l'adenocarcinoma mucinoso può diffondersi attraverso i vasi linfatici, pertanto lo stato dei linfonodi è una parte importante del referto.

Di solito, una semplice appendicectomia non rimuove tutti i linfonodi, o ne rimuove solo pochi. Per valutarli correttamente è necessario un intervento più esteso che asporti anche il colon adiacente e i relativi linfonodi; questo è uno dei motivi principali per cui spesso si raccomanda l'intervento chirurgico.

Il referto indica il numero di linfonodi contenenti cellule tumorali sul totale esaminato. La categoria N deriva da tale conteggio:

N0. Nessun tumore è stato riscontrato in alcun linfonodo esaminato.
N1. Tumore in uno o tre linfonodi. Il referto potrebbe specificare ulteriormente il numero esatto di linfonodi coinvolti, oppure indicare depositi tumorali nel tessuto adiposo circostante senza un linfonodo riconoscibile.
N2. Tumore in quattro o più linfonodi.

Il coinvolgimento dei linfonodi aggrava la situazione ed è uno degli argomenti più validi a favore della chemioterapia post-operatoria.

Stadio patologico (pTNM)

Questa fase riassume i risultati sopra descritti. La lettera p indica che la stadiazione si basa sull'esame del tessuto al microscopio, anziché sulle immagini diagnostiche.

Fase I. T1 o T2, nessun coinvolgimento dei linfonodi, nessuna diffusione.
Stadio IIA. T3, nessun coinvolgimento dei linfonodi, nessuna diffusione.
Stadio IIB. T4a, nessun coinvolgimento dei linfonodi, nessuna diffusione.
Stadio IIC. T4b, nessun coinvolgimento dei linfonodi, nessuna diffusione.
Fase III. Tumore localizzato nei linfonodi regionali, senza metastasi al di fuori di essi.
Fase IVA. Mucina acellulare nell'addome di qualsiasi grado, oppure cellule tumorali di basso grado contenenti mucina.
Stadio IVB. Mucina addominale contenente cellule tumorali di tipo G2 o G3.
Fase IVC. Diffusione oltre il rivestimento addominale.

Il grado determina lo stadio in una specifica area. Quando le cellule tumorali sono presenti nell'addome, le cellule di basso grado danno luogo allo stadio IVA, mentre le cellule di grado più elevato danno luogo allo stadio IVB. La maggior parte dei sistemi di stadiazione si basa esclusivamente sull'estensione della malattia, pertanto i pazienti che confrontano il proprio referto con informazioni generali sul cancro spesso trovano questo sistema fonte di confusione.

Pseudomixoma peritoneo

Lo pseudomixoma peritoneale , solitamente abbreviato in PMP, è il nome dato all'accumulo di mucina all'interno della cavità addominale. Si accumula dove i liquidi tendono naturalmente a ristagnare, sotto il diaframma, nella pelvi e a livello dell'omento.

Il PMP derivante da un adenocarcinoma differisce dal PMP derivante da un LAMN. Più spesso contiene cellule, queste cellule sono più spesso di alto grado e si comporta più come un tumore convenzionale che come il lento processo di riempimento gelatinoso osservato nei tumori di basso grado.

Il trattamento è concentrato in centri specializzati. Solitamente prevede un intervento chirurgico citoriduttivo, una lunga operazione per rimuovere tutta la malattia visibile dall'addome. La chemioterapia ipertermica (HIPEC) viene spesso somministrata direttamente nell'addome durante lo stesso intervento. Può essere somministrata anche la chemioterapia sistemica, in particolare quando sono coinvolti i linfonodi.

Due parametri guidano queste decisioni. L'indice di carcinoma peritoneale valuta quanto la malattia sia diffusa nell'addome. Il punteggio di completezza della citoriduzione indica quanta malattia visibile è stata rimossa dal chirurgo. Entrambi sono forti predittori dell'esito e potresti trovarli nelle note operatorie o oncologiche anziché nel referto istologico.

Prognosi

La prognosi per questa diagnosi è più variabile rispetto a quella per LAMN o HAMN. Tre fattori la determinano: il grado del tumore, l'eventuale diffusione della malattia all'interno dell'addome e la possibilità di rimuovere completamente la massa tumorale visibile.

Limitato all'appendice, completamente rimosso, linfonodi negativi. La prognosi è buona e per molte persone l'intervento chirurgico è l'unico trattamento necessario.
Diffusione a livello addominale, trattata con chirurgia citoriduttiva e HIPEC. La sopravvivenza a cinque anni riportata si aggira intorno al 55-70%, con risultati migliori quando la malattia è circoscritta e completamente eliminata.
Malattia di alto grado o rimozione incompleta. La prognosi è decisamente meno favorevole e il trattamento si concentra spesso sul controllo della malattia nel tempo.
Carcinoma a cellule ad anello con castone. Il gruppo con la prognosi meno favorevole, con una sopravvivenza a cinque anni che varia dal 20 al 25%.

I dati pubblicati sull'adenocarcinoma appendicolare variano notevolmente, con una sopravvivenza a cinque anni, in gruppi eterogenei, che va dal 15% al 60% circa. Gran parte di questa variabilità riflette il cambiamento delle definizioni piuttosto che reali differenze tra i pazienti, poiché gli studi più datati raggruppavano tumori che oggi verrebbero distinti in LAMN, HAMN e adenocarcinoma. I dati provenienti da centri specializzati sono generalmente migliori di quanto suggeriscano le cifre pubblicate in precedenza.

Risultati migliori sono associati a una diffusione limitata della malattia nell'addome, a livelli ematici di CEA normali o quasi normali e alla rimozione completa di tutto il tumore visibile.

Cosa succede dopo questa diagnosi?

Il trattamento per questa diagnosi è più complesso rispetto a quello degli altri tumori mucinosi dell'appendice e di solito richiede il coinvolgimento di più di uno specialista.

Dopo l'asportazione dell'appendice, spesso si raccomanda un intervento più esteso chiamato emicolectomia destra. Questo intervento prevede la rimozione della parte destra del colon insieme ai linfonodi che drenano la zona. Ha un duplice scopo: ottenere un margine di resezione libero da cellule tumorali nel punto di congiunzione tra l'appendice e l'intestino e prelevare un numero sufficiente di linfonodi per una corretta valutazione dello stato linfonodale. Il chirurgo valuterà la necessità di tale intervento in base alla profondità e al grado del tumore, nonché alle condizioni generali di salute del paziente.

La chemioterapia post-operatoria viene spesso discussa quando i linfonodi sono interessati da cellule tumorali. Il suo ruolo in caso di malattia linfonodale negativa è meno definito e la pratica clinica varia. Quando la malattia si è diffusa nell'addome, è prassi comune il consulto con un oncologo chirurgo specializzato in patologie peritoneali e si può prendere in considerazione la chirurgia citoriduttiva con HIPEC.

Il follow-up in genere prevede visite ambulatoriali, esami di diagnostica per immagini e analisi del sangue per la determinazione di marcatori tumorali come il CEA. Il referto istologico è uno dei diversi fattori che l'équipe valuta e determina i passi successivi.

Domande da porre al medico

Qual era il grado del mio tumore e presentava cellule ad anello con castone?
Quanto in profondità si era infiltrato il tumore nella parete dell'appendice?
Il margine alla base dell'appendice era libero?
Quanti linfonodi sono stati esaminati e quanti contenevano cellule tumorali?
È stata riscontrata la presenza di mucina al di fuori dell'appendice, e questa conteneva cellule tumorali?
Qual era il mio livello generale?
Era presente invasione linfovascolare o perineurale?
Consiglia un'emicolectomia destra e quali vantaggi offrirebbe?
Si sta valutando la chemioterapia? E per quale scopo?
Dovrei essere indirizzato a un centro specializzato in tumori della superficie peritoneale?
La chirurgia citoriduttiva o l'HIPEC sarebbero appropriate nel mio caso?
Come e con quale frequenza verrò monitorato?
Quali sintomi dovrebbero indurmi a contattarvi tra una visita e l'altra?

Adenocarcinoma mucinoso dell'appendice: come interpretare il referto istologico.