Grado tumoral: qué significan los grados bajo, intermedio y alto en su informe de patología

Editor de sección: Jason Wasserman, MD, PhD, FRCPC
9 de noviembre.

El grado tumoral describe cuán diferentes se ven las células tumorales de las células normales cuando un patólogo las examina al microscopio. El grado aparece en el informe de patología para la mayoría de los cánceres y muchos cambios precancerosos. En general, un grado bajo significa que las células aún se ven y se comportan de manera similar a las células normales. Un grado alto significa que se ven muy anormales y tienden a crecer más rápido. Este artículo explica cómo se determina el grado tumoral y por qué un grado 2 tiene diferentes significados en distintos tipos de cáncer. También explica qué significa el grado en su informe de patología para su tratamiento.

¿Cuál es la diferencia entre grado y estadio tumoral?

El grado y el estadio del tumor aparecen en un informe de patología oncológica, pero describen aspectos diferentes. El grado describe el aspecto de las células cancerosas al microscopio. El estadio describe el tamaño del tumor y su extensión en el cuerpo. Los pacientes suelen confundir ambos términos porque se expresan con números.

Un cáncer de grado 3 no es lo mismo que un cáncer en estadio 3. Un cáncer pequeño detectado precozmente puede ser de alto grado, y un cáncer grande que se ha diseminado puede ser de bajo grado. El patólogo asigna el grado basándose únicamente en el tejido. El estadio combina los hallazgos patológicos con las imágenes y la exploración física, y el sistema de estadificación TNM es la forma más común de informarlo. En algunos tipos de cáncer, el grado también es uno de los factores que se utilizan para determinar el estadio general. El cáncer de mama, el cáncer de próstata y el sarcoma de tejidos blandos son ejemplos de ello.

¿Cómo determinan los patólogos el grado del tumor?

Los patólogos determinan el grado del tumor comparando las células tumorales con las células normales del órgano donde se originó el tumor. Cada sistema de clasificación considera un conjunto de características ligeramente diferente, pero la mayoría utiliza alguna combinación de las características que se describen a continuación.

Semejanza con el tejido normal. Esto se llama diferenciación. Un tumor que aún forma estructuras como el órgano normal, como las glándulas, es bien diferenciado. Un tumor que ha perdido esas estructuras es pobremente diferenciado.
Aspecto del núcleo. El núcleo es la parte de la célula que contiene su material genético. Los núcleos grandes, oscuros o irregulares que varían en forma de célula a célula indican un grado más alto. Algunos sistemas lo califican como un grado nuclear.
Con qué rapidez se dividen las células. Los patólogos cuentan las células en división, llamadas figuras mitóticas, para dar un tasa mitóticaAlgunos tumores también se analizan con Ki-67, una tinción que marca las células en división.
Áreas de tumor muerto. Algunos sistemas incluyen necrosis tumoral, que es tejido tumoral que ha muerto, generalmente porque creció más rápido que su suministro de sangre.
El patrón de crecimiento. En el cáncer de próstata, el grado se basa principalmente en los patrones que forman las células cancerosas a medida que crecen, en lugar de en las células individuales.

Algunos sistemas de clasificación combinan estas características en una puntuación, mientras que otros se basan en una evaluación general. En algunos tumores cerebrales, las pruebas moleculares también pueden determinar el grado en función de las alteraciones genéticas.

¿Cómo se indica el grado tumoral en un informe de patología?

En un informe de patología, el grado tumoral puede describirse de diversas maneras, según el tipo de cáncer y el laboratorio. Por lo tanto, dos informes que describan tumores de grado similar pueden presentar diferencias notables. A continuación, se enumeran los formatos más comunes.

Bien, moderadamente o mal diferenciados. Estas palabras describen hasta qué punto el tumor se asemeja al tejido normal. Moderadamente diferenciado se sitúa en el medio. Un tumor que no se parece al tejido normal puede llamarse indiferenciado.
G1, G2, G3 y G4. Muchos informes oncológicos utilizan estas letras y números. G1 indica un grado de diferenciación bueno, G2 un grado de diferenciación moderada, G3 un grado de diferenciación malo y G4, cuando se utiliza, un grado de diferenciación indiferenciada. GX significa que no se pudo determinar el grado.
Grado 1, 2 o 3. Algunos sistemas utilizan únicamente números, como la clasificación de Nottingham para el cáncer de mama. El grado 1 es el más bajo y el grado 3 el más alto.
Grado bajo y grado alto. Varios tipos de cáncer y la mayoría de las lesiones precancerosas se clasifican en solo dos niveles. Este sistema de dos niveles suele ser más consistente entre los patólogos que el de tres niveles.
Una partitura compuesta por partes. Algunas calificaciones se construyen a partir de puntuaciones más pequeñas, como una puntuación de Gleason de 3 + 4 = 7 en el cáncer de próstata. El informe puede mostrar tanto las partes como el total.

Debido a que las escalas difieren, un número por sí solo no indica si el grado es bajo o alto. Un grado 2 corresponde al nivel medio en una escala de tres niveles, pero es el segundo nivel más bajo en una escala de cuatro niveles. Su informe o su médico pueden indicarle cuántos niveles tiene el sistema utilizado para su cáncer.

¿Por qué el grado del tumor significa cosas diferentes en distintos tipos de cáncer?

El grado tumoral tiene diferentes significados en distintos tipos de cáncer, ya que cada uno tiene su propio sistema de clasificación. Cada sistema se basa en las características que mejor predicen el comportamiento de ese cáncer en particular. Las secciones siguientes describen los sistemas de clasificación más comunes, con enlaces a artículos que explican cada tipo de cáncer con mayor detalle.

Cáncer de mama: grado de Nottingham

El cáncer de mama invasivo se clasifica según la escala histológica de Nottingham . El patólogo asigna una puntuación de 1 a 3 a cada una de las tres características: formación glandular, aspecto nuclear e índice mitótico. El patólogo suma las tres puntuaciones para obtener un total de 3 a 9. Una puntuación de 3 a 5 corresponde al grado 1, 6 o 7 al grado 2, y 8 o 9 al grado 3. Los informes de carcinoma ductal invasivo y otros cánceres de mama invasivos suelen incluir las tres puntuaciones, así como el grado final.

Cáncer de próstata: puntuación de Gleason y grupo de grado

El cáncer de próstata se clasifica según los patrones que forman sus células, utilizando la escala de Gleason . A los dos patrones más comunes se les asigna un número, y estos dos números se suman. En la práctica, las puntuaciones van de 6 a 10. La Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP) introdujo los Grupos de Grado en 2014 para facilitar la comprensión de la puntuación.

Grupo de Grado 1. Puntuación de Gleason 6 (3 + 3). Este es el grado más bajo de cáncer de próstata que se observa en la práctica clínica.
Grupo de Grado 2. Puntuación de Gleason 7, compuesta por 3 + 4. La mayor parte del cáncer corresponde al patrón inferior.
Grupo de Grado 3. Puntuación de Gleason 7, compuesta por 4 + 3. La mayor parte del cáncer presenta el patrón superior, por lo que se comporta de manera diferente al Grupo de Grado 2.
Grupo de Grado 4. Puntuación de Gleason: 8.
Grupo de Grado 5. Puntuación de Gleason de 9 o 10. Este es el grado más alto.

El artículo sobre el adenocarcinoma de próstata explica los patrones de Gleason con mayor detalle.

Cáncer de riñón: clasificación OMS/ISUP

Los dos tipos más comunes de cáncer de riñón, el carcinoma de células renales de células claras y el carcinoma de células renales papilar, se clasifican según el sistema WHO/ISUP. Este sistema utiliza cuatro grados, del 1 al 4, basados principalmente en la prominencia de una pequeña estructura dentro del núcleo, llamada nucléolo. El grado 4 también incluye tumores con células muy atípicas o áreas similares a sarcomas. El carcinoma de células renales cromófobo no se clasifica con este sistema, ya que no se ha demostrado que prediga su comportamiento. Los informes más antiguos pueden utilizar la clasificación de Fuhrman, que ha sido reemplazada por la clasificación WHO/ISUP.

Cáncer de colon y recto: de bajo y alto grado

Según la clasificación de la OMS de 2019, el adenocarcinoma de colon y recto se clasifica como de bajo o alto grado. El grado se basa en la diferenciación glandular del tumor. El término "bajo grado" sustituye a los anteriores "bien diferenciado" y "moderadamente diferenciado", y el de "alto grado" sustituye a "poco diferenciado". La clasificación se basa en la zona menos diferenciada del tumor, de modo que una pequeña zona de alto grado puede hacer que todo el tumor se considere de alto grado.

Cáncer de endometrio: grado FIGO

El carcinoma endometrioide del endometrio se clasifica en grados FIGO 1, 2 o 3. El grado se basa principalmente en la proporción del tumor que crece en láminas sólidas en lugar de glándulas. En el sistema de estadificación FIGO 2023, los grados 1 y 2 se agrupan como de bajo grado, y el grado 3 como de alto grado. Otros tipos, como el carcinoma seroso, el carcinoma de células claras y el carcinosarcoma, se consideran de alto grado por definición y no se les asigna un grado FIGO. En FIGO 2023, el grado del cáncer (bajo o alto) puede modificar la estadificación.

Cáncer de vejiga: de bajo grado y de alto grado

El carcinoma urotelial papilar de vejiga se clasifica como de bajo o alto grado. Según la clasificación de la OMS de 2022, un tumor se considera de alto grado cuando las células de alto grado representan el 5 % o más. Los tumores de bajo grado suelen reaparecer tras su extirpación, pero rara vez se diseminan, mientras que los tumores de alto grado tienen mayor probabilidad de invadir la pared de la vejiga. La mayoría de los cánceres que ya han invadido la pared de la vejiga son de alto grado.

Tumores neuroendocrinos: clasificación según Ki-67 y recuento mitótico.

Los tumores neuroendocrinos bien diferenciados del sistema digestivo se clasifican según la velocidad de división celular. La clasificación de la OMS de 2019 utiliza tres grados.

Grado 1. Un índice Ki-67 inferior al 3%.
Grado 2. Un índice Ki-67 de entre el 3% y el 20%.
Grado 3. Un índice Ki-67 superior al 20%.

El índice mitótico se utiliza de la misma manera, y el mayor de los dos resultados determina el grado. Los carcinomas neuroendocrinos son un grupo diferente de cánceres que, por definición, son poco diferenciados y de alto grado.

Sarcoma de tejidos blandos: grado FNCLCC

La mayoría de los sarcomas de tejidos blandos se clasifican según el sistema FNCLCC . Este sistema suma puntuaciones de diferenciación, índice mitótico y necrosis tumoral para obtener una clasificación final de 1, 2 o 3. Algunos tipos de sarcoma , como el sarcoma sinovial y el angiosarcoma, son de alto grado por definición. Otros no se clasifican con este sistema.

Tumores cerebrales y de la médula espinal: clasificación del SNC de la OMS

Los tumores cerebrales y de la médula espinal se clasifican según el sistema de clasificación del SNC de la OMS, con grados del 1 al 4, cuya última revisión data de 2021. A diferencia de la mayoría de los demás sistemas, el grado se suele determinar según el tipo de tumor, en lugar de individualmente para cada caso. Por ejemplo, todos los glioblastomas son de grado 4. Las pruebas moleculares pueden identificar alteraciones genéticas que elevan el grado, incluso cuando las células presentan un aspecto menos anormal. En el cerebro, un grado bajo no significa que sea inocuo, ya que un tumor de crecimiento lento puede causar problemas graves debido a su ubicación.

Carcinoma de células escamosas y otros cánceres: grado de diferenciación

El carcinoma de células escamosas puede originarse en diversas partes del cuerpo, como la piel, la boca y los pulmones. Generalmente se clasifica como bien, moderadamente o poco diferenciado. El grado se basa principalmente en la cantidad de queratina que producen las células cancerosas, la proteína resistente que fabrican las células escamosas normales. Muchos otros tipos de cáncer, como los adenocarcinomas de estómago, páncreas y pulmón, también se clasifican según su grado de diferenciación. En la mayoría de estos casos, el grado influye menos en el tratamiento que el estadio.

¿Qué significa que mi informe tenga más de una calificación?

Un informe de patología puede presentar más de un grado tumoral por diversas razones, lo cual es común. Los cánceres suelen ser una mezcla de áreas con apariencias diferentes. Las situaciones más frecuentes se enumeran a continuación.

Una variedad de grados. Un informe puede indicar que un tumor está "moderadamente o poco diferenciado". Esto significa que algunas partes del tumor presentan una diferenciación moderada, mientras que otras presentan una diferenciación deficiente. La mayoría de los sistemas tratan el tumor según sus áreas de mayor grado.
Dos patrones sumados. En el cáncer de próstata, la puntuación de Gleason combina los dos patrones más comunes, como 3 + 4. Ambos números son importantes, ya que el orden cambia el grupo de grado.
Puntuaciones de los componentes y una calificación final. En el cáncer de mama, el informe puede incluir puntuaciones para la formación glandular, el grado nuclear y las mitosis, seguidas del grado final de Nottingham. El grado final es el que se utiliza para la estadificación y las decisiones de tratamiento.
Clasificaciones separadas para precáncer y cáncer. Un informe de mama puede dar una calificación nuclear para carcinoma ductal in situ (DCIS) y una clasificación de Nottingham independiente para el cáncer invasivo. Estas describen dos partes diferentes del tejido.
Más de un tumor. Cuando hay más de un tumor, cada uno puede ser clasificado por separado. El informe generalmente especifica qué grado corresponde a cada tumor.

¿Por qué el grado de mi biopsia puede diferir del grado posterior a la cirugía?

El grado tumoral en una biopsia puede diferir del grado tras la cirugía, ya que la biopsia solo toma una pequeña muestra del tumor. Si la zona de mayor grado no se incluyó en la biopsia, el grado quirúrgico puede ser superior. Este fenómeno se denomina sobreestimación del grado tumoral y es especialmente frecuente en el cáncer de próstata.

Por este motivo, algunos informes de biopsia describen el grado como una estimación o indican que se basa en una muestra de tejido limitada. Cuando un cirujano extirpa el tumor por completo mediante una resección , el patólogo puede examinar una porción mucho mayor. El grado quirúrgico suele ser el que se utiliza para tomar las decisiones finales. Con menos frecuencia, el grado postoperatorio es menor porque la biopsia se realizó en la zona más afectada.

El tratamiento administrado antes de la cirugía, como la quimioterapia o la radioterapia, también puede modificar el aspecto de las células tumorales. Algunos informes no especifican la calificación tras el tratamiento, o bien señalan que los cambios en el tratamiento pueden influir en ella.

¿Por qué mi informe de patología no incluye el grado del tumor?

Algunos informes de patología no incluyen el grado del tumor, lo cual es habitual en muchos diagnósticos. La ausencia del grado no significa que el patólogo se haya olvidado de evaluarlo. Las razones más comunes se enumeran a continuación.

El tumor es de alto grado por definición. Algunos tipos de cáncer, como carcinoma de células pequeñasEl carcinoma seroso de endometrio y varios sarcomas siempre se comportan como cánceres de alto grado. Asignarles un grado no aportaría nada.
No se aplica ningún sistema de calificación. Algunos tipos de cáncer, como el melanoma, el carcinoma de células renales cromófobo y el cáncer de orofaringe asociado al VPH, no se clasifican por grados. Para estos casos, otros hallazgos del informe proporcionan información más útil.
El tumor no es canceroso. La mayoría de los tumores no cancerosos (benignos) no se clasifican por grado, porque no se diseminan.
Había muy poco tejido. Una biopsia muy pequeña, o un tejido dañado durante la extracción, puede no mostrar suficiente información para determinar el grado. El informe puede indicar que no se puede determinar el grado o proporcionar una calificación GX.
La calificación se publica en otro lugar. En algunos tumores cerebrales, el grado forma parte de la línea de diagnóstico, como por ejemplo "glioblastoma, IDH de tipo salvaje, SNC grado 4 de la OMS", en lugar de ser un encabezado aparte.

¿Cómo se utiliza la clasificación para detectar cambios precancerosos?

La clasificación describe los cambios precancerosos, que son células anormales que aún no se han convertido en cáncer invasivo. En el caso de los cambios precancerosos, la clasificación describe el aspecto anormal de las células y la cantidad de tejido que ocupan. Ayuda a predecir el riesgo de que el cambio se convierta en cáncer si no se trata.

Displasia de bajo grado y de alto grado. Displasia Se clasifica en dos niveles en el colon, el esófago y muchos otros órganos. Displasia de alto grado conlleva un riesgo mucho mayor de convertirse en cáncer que displasia de bajo grado.
Lesiones intraepiteliales escamosas. En el cuello uterino y los órganos cercanos, los cambios precancerosos de las células escamosas se clasifican como de bajo grado (LSIL) o de alto grado (HSIL). En el cuello uterino, también pueden clasificarse como CIN 1, 2 o 3.
Grado nuclear en DCIS. El carcinoma ductal in situ de mama se clasifica en grado nuclear bajo, intermedio o alto. El carcinoma ductal in situ de alto grado tiene mayor probabilidad de reaparecer o de evolucionar a cáncer invasivo.

¿Qué implica el grado del tumor para mi pronóstico y tratamiento?

El grado tumoral ayuda a predecir cómo se comportará probablemente un cáncer, y su equipo médico lo utiliza para planificar el tratamiento. En general, los cánceres de bajo grado crecen más lentamente y tienen menos probabilidades de diseminarse, mientras que los de alto grado crecen más rápido y tienen más probabilidades de diseminarse. El grado rara vez se utiliza solo. Su equipo lo combina con el estadio, el tipo de cáncer y los resultados de otras pruebas.

La importancia del grado depende del tipo de cáncer. En algunos casos, es uno de los hallazgos más importantes, mientras que en otros, el estadio tiene mucha más relevancia. A continuación, se presentan algunos ejemplos de cómo el grado influye en las decisiones.

Cancer de prostata. Para el cáncer de próstata de bajo riesgo, que incluye la mayoría de los cánceres del Grupo de Grado 1, la guía de la Asociación Americana de Urología y ASTRO de 2022 describe la vigilancia activa como la opción preferida. Los Grupos de Grado más altos tienen más probabilidades de dar lugar a la consideración de cirugía o radioterapia.
Cáncer de mama. La escala de Nottingham se utiliza junto con los resultados de los receptores hormonales y HER2, y en ocasiones con pruebas genómicas, cuando el equipo valora si la quimioterapia podría ser útil.
Cáncer endometrial. Según la FIGO 2023, un cáncer de endometrio de alto grado o agresivo puede clasificarse en una etapa superior, lo que puede modificar el tratamiento que se considere.
Sarcoma de tejidos blandos. La clasificación FNCLCC forma parte del estadio, y los sarcomas de alto grado tienen más probabilidades de dar lugar a la consideración de radioterapia o quimioterapia.

Un grado bajo no siempre significa que un cáncer sea inofensivo, y un grado alto no significa que el tratamiento no vaya a funcionar. Muchos cánceres de alto grado responden bien al tratamiento. Su equipo médico puede explicarle qué significa el grado junto con el resto de la información de su informe de patología.

Preguntas para hacerle a su médico

¿Cuál es el grado de mi tumor y qué sistema de clasificación se utilizó?
¿Cuántas calificaciones tiene ese sistema y en cuál se encuentra la mía?
¿Mi tumor se considera de bajo grado o de alto grado?
¿Cómo afecta la calificación a mi etapa?
Mi informe incluye más de una calificación. ¿Cuál es la más importante?
¿La clasificación se basó en una biopsia o en el tumor completo?
¿Podría cambiar la calificación después de la cirugía?
¿Por qué mi informe no tiene calificación?
¿Cómo afecta el grado a las opciones de tratamiento que estamos considerando?
¿Cómo afecta la calificación a mi perspectiva en comparación con la etapa?
Si tengo un cambio precanceroso, ¿cuál es el riesgo de que se convierta en cáncer?
¿Sería útil la opinión de un segundo patólogo sobre el grado?

Grado tumoral: qué significan los grados bajo, intermedio y alto en su informe de patología.