Cancro alla prostata: come interpretare il referto istologico dopo la biopsia

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Il cancro alla prostata ha origine nella prostata, un piccolo organo situato sotto la vescica negli uomini. La prostata produce parte del liquido seminale. Quasi tutti i tumori alla prostata si sviluppano nelle cellule che rivestono le sue piccole ghiandole.

Con la crescita, il tumore alla prostata può diffondersi ai tessuti di supporto che circondano la ghiandola. Può raggiungere il margine esterno della ghiandola e oltrepassarlo. Può anche propagarsi lungo i nervi e raggiungere i linfonodi pelvici. Meno frequentemente, si diffonde alle ossa o ad altri organi. Questa condizione è chiamata metastasi.

Questo articolo illustra il referto istologico redatto a seguito di una biopsia prostatica con ago. La biopsia con ago consiste nel prelevare sottili cilindri di tessuto, chiamati biopsie, da diverse parti della ghiandola. L'ago può essere inserito attraverso la parete del retto o attraverso la cute tra lo scroto e l'ano.

Perché il tuo referto istologico sembra una lista di controllo

La maggior parte dei referti istopatologici per il cancro alla prostata include una sezione che si presenta come un elenco di voci, ciascuna seguita da una breve risposta. Questa sezione è chiamata referto sinottico . Segue una checklist standard pubblicata dal College of American Pathologists (CAP). I laboratori di tutto il Nord America, in Europa e in gran parte del mondo utilizzano la stessa checklist.

Per le biopsie prostatiche, il CAP raccomanda questa checklist anziché renderla obbligatoria. La maggior parte dei laboratori la utilizza, ma alcuni riportano gli stessi risultati sotto forma di paragrafi ordinari. Se il referto è redatto in prosa anziché come un elenco, tutti gli elementi descritti in questo articolo dovrebbero comunque essere presenti.

I referti delle biopsie prostatiche sono strutturati in modo diverso rispetto a quelli di altri esami oncologici, ed è importante comprenderlo prima di leggere il proprio. Una biopsia prostatica non consiste in un singolo campione di tessuto. Solitamente, si compone di 12-14 prelievi bioptici, effettuati da specifiche parti della ghiandola e inviati al laboratorio in contenitori etichettati singolarmente. L'anatomopatologo esamina ciascun contenitore e ne redige un referto individuale.

Per questo motivo, la checklist è disponibile in due versioni e il tuo report può utilizzare una o entrambe.

Livello del campione — Un riepilogo separato per ogni contenitore che conteneva cellule tumorali. Se il cancro è stato riscontrato in 5 dei 12 contenitori, potrebbero esserci 5 di questi riepiloghi. Ognuno ha il proprio grado e il proprio parametro di valutazione.
Livello del caso — Un unico riepilogo dell'intera biopsia. Riunisce i risultati di ogni campione in un unico insieme di risposte.

Un unico modulo di controllo comprende tutti i carcinomi che si sviluppano nella prostata. Quasi tutti sono adenocarcinomi acinari , il tipo più comune. Gli altri sono rari e includono l'adenocarcinoma duttale , i carcinomi neuroendocrini e i rari tumori squamocellulari e basali. Tutti sono inclusi nello stesso modulo.

Poiché un'unica lista di controllo copre tutti questi tumori, il referto potrebbe includere elementi non pertinenti al vostro caso. Un elemento relativo alle vescicole seminali si applica solo se è stato prelevato un campione di tessuto dalle vescicole seminali. Un elemento relativo all'effetto del trattamento si applica solo agli uomini trattati prima della biopsia.

Quando un elemento non è applicabile, il report visualizzerà una dicitura come "non identificato", "non applicabile" o "impossibile determinare". La presenza di queste frasi non significa che qualcosa sia sfuggito. Di solito significa che la funzionalità è stata cercata ma non è stata trovata.

Questa checklist è utilizzata esclusivamente per le biopsie con ago. Se la prostata è stata successivamente rimossa, l'intervento viene refertato su una checklist diversa, descritta nella nostra guida al referto istologico della prostatectomia radicale . Anche la rimozione di tessuto per alleviare l'ostruzione urinaria, nota come TURP, ha una propria checklist. Linfoma, sarcoma e carcinoma uroteliale hanno ciascuno una propria checklist, pertanto il referto di uno di questi interventi non corrisponderà agli elementi descritti qui.

Questo articolo illustra ogni elemento della checklist, nell'ordine in cui li troverete nel vostro referto. La sua lettura vi aiuterà a comprendere il significato di ciascun termine e la sua importanza per la vostra assistenza.

Come viene fatta la diagnosi?

Un patologo diagnostica il cancro alla prostata esaminando al microscopio il tessuto prostatico. Il tessuto viene prelevato tramite biopsia con ago, in cui un ago sottile e cavo rimuove un piccolo campione di tessuto. La maggior parte degli uomini viene indirizzata alla biopsia a causa di un livello elevato di antigene prostatico specifico (PSA) . Altri vengono indirizzati a seguito di un riscontro anomalo durante l'esame obiettivo o di un'area sospetta evidenziata dalla risonanza magnetica.

Al microscopio, il patologo cerca ghiandole che hanno perso la loro struttura normale. Le ghiandole prostatiche normali sono rivestite da due strati di cellule. Lo strato interno produce le secrezioni prostatiche, mentre lo strato esterno è costituito da cellule basali . Nel caso del cancro, lo strato di cellule basali scompare, le ghiandole diventano piccole e densamente ricoperte, e i nuclei si ingrandiscono e sviluppano nucleoli prominenti.

Un piccolo focolaio tumorale può essere difficile da distinguere da diverse condizioni benigne che lo mimano. In questi casi, l'anatomopatologo esegue l'immunoistochimica , un test che utilizza coloranti per evidenziare proteine specifiche nei tessuti. Una combinazione di coloranti è la più utilizzata. I coloranti per p63 e citocheratina ad alto peso molecolare marcano le cellule basali, che vengono perse nel tumore. La colorazione per AMACR è solitamente positiva nel tumore e negativa nelle ghiandole normali.

Dopo la conferma del tumore alla prostata, possono essere eseguiti esami di imaging per valutare se si è diffuso al di fuori della ghiandola. A seconda del livello di PSA e del grado del tumore, questi esami possono includere risonanza magnetica della prostata, scintigrafia ossea, tomografia computerizzata (TC) o PET con PSMA. Gli uomini con tumore di basso grado e a basso volume spesso non necessitano di alcun esame di imaging. Il referto istologico descrive ciò che è stato riscontrato nei campioni bioptici prelevati; gli esami di imaging descrivono il resto del corpo.

Il tipo di biopsia: sistematica, mirata o entrambe

Il riepilogo a livello di caso di un referto di biopsia prostatica inizia indicando come è stata eseguita la biopsia. La risposta spiega perché i campioni bioptici sono etichettati in quel modo. È possibile selezionare più di una risposta.

Biopsia sistematica — I prelievi bioptici vengono effettuati secondo uno schema standard che campiona l'intera ghiandola, indipendentemente dal fatto che le immagini diagnostiche abbiano mostrato anomalie. Questo è l'approccio tradizionale e in genere produce da 12 a 14 prelievi bioptici.
Biopsia mirata — I prelievi bioptici vengono effettuati su un'area che è apparsa sospetta alla risonanza magnetica. Le immagini della risonanza magnetica vengono solitamente sovrapposte alle immagini ecografiche in tempo reale durante la procedura. Questi prelievi vengono etichettati separatamente, spesso con la dicitura "guidati da risonanza magnetica" o con un numero identificativo.
Altro - Un approccio di campionamento che non corrisponde a nessuno dei due precedenti, come descritto nel rapporto.

Oggigiorno molti uomini si sottopongono a una biopsia sistematica e a una biopsia mirata nella stessa seduta, e i risultati di entrambe vengono poi analizzati. Questa combinazione è la più informativa, perché ciascun approccio individua alcuni tumori che l'altro non rileva.

Dove è stato riscontrato il tumore

Il referto della biopsia prostatica indica la posizione di ogni lesione tumorale. La posizione è specificata per lato e per livello all'interno della ghiandola, quindi un referto potrebbe indicare la base destra, la parte centrale sinistra o l'apice laterale sinistro. La base è la parte superiore della prostata, vicino alla vescica. L'apice è la parte inferiore, vicino all'uretra e ai muscoli che controllano la minzione. La parte centrale si trova tra di essi.

Sono presenti diverse altre etichette. Laterale e mediale descrivono la distanza dalla linea mediana del punto di prelievo. La zona di transizione è la parte interna della ghiandola che circonda l'uretra e che si ingrossa con l'età nell'iperplasia prostatica benigna . I prelievi bioptici guidati da risonanza magnetica e gli altri prelievi mirati sono etichettati singolarmente, ciascuno con un proprio identificativo.

Queste localizzazioni sono fondamentali per il prosieguo dell'intervento. Indicano al chirurgo o al radioterapista quali parti della ghiandola sono interessate e se il tumore è presente su un solo lato o su entrambi. Mostrano inoltre se si trova in prossimità di strutture che influenzano la pianificazione chirurgica. Due di queste sono particolarmente importanti: i nervi responsabili dell'erezione e il muscolo sfintere all'apice. Se si sta valutando la possibilità di trattare solo una parte della ghiandola, questa mappa costituirà la base per la decisione.

Tipi di cancro alla prostata (tipo istologico)

Il tipo istologico descrive l'aspetto del tumore alla prostata al microscopio. Gli anatomopatologi assegnano il tipo utilizzando la classificazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Quasi tutti i tumori alla prostata appartengono a un unico tipo. La lista di controllo elenca gli altri tipi perché esistono e devono essere registrati quando si verificano, non perché siano comuni. È possibile selezionare più di un tipo quando un tumore ne contiene più di uno.

Adenocarcinoma acinoso

L'adenocarcinoma acinare rappresenta oltre il 95% di tutti i casi di cancro alla prostata. I referti lo descrivono come di tipo convenzionale o usuale. Se il referto non specifica alcun tipo, o si limita a indicare "adenocarcinoma", si tratta di questo tipo di tumore.

Si origina dalle cellule che rivestono le piccole ghiandole della prostata, chiamate acini. Cresce formando piccole ghiandole addensate che si infiltrano tra le normali strutture della ghiandola. Quasi tutto il resto del referto è stato sviluppato e validato per questo tipo di tumore, compresi il grado, le misurazioni e le opzioni di trattamento che ne conseguono.

L'adenocarcinoma acinare a volte presenta un aspetto insolito che l'anatomopatologo denomina. Si tratta di caratteristiche peculiari dello stesso tumore, non di patologie distinte. Nessuna di queste alterazioni modifica l'approccio terapeutico di base.

Cellula ad anello con sigillo modello - Le cellule contengono uno spazio chiaro che spinge il nucleo lateralmente. Questo conferisce loro l'aspetto di un anello con una pietra.
pleomorfo modello di cellule giganti — Le cellule sono grandi e variano notevolmente per dimensioni e forma.
sarcomatoide modello - Le cellule diventano Fusiformi e assomigliano alle cellule di un tumore dei tessuti molli.
Quadro simil-neoplastico intraepiteliale prostatico — Le ghiandole cancerose assomigliano a una lesione non cancerosa chiamata PIN di alto grado, il che rende più difficile raggiungere la diagnosi.

Poiché la biopsia preleva un campione solo da una parte del tumore, il patologo può descrivere un quadro istologico anziché nominarlo esplicitamente. Un referto potrebbe quindi indicare "adenocarcinoma con caratteristiche di cellule ad anello con castone" anziché assegnare tale quadro istologico come diagnosi.

Altri tipi di cancro alla prostata

I tipi di tumore alla prostata diversi dall'adenocarcinoma acinare rappresentano meno di 5 casi su 100. Sono menzionati nel rapporto perché molti di essi richiedono trattamenti differenti.

Adenocarcinoma duttale - Cellule alte a forma di colonna che formano fronde digitiformi e ghiandole più grandi. Tende a essere riscontrato in uno stadio più avanzato, può produrre meno PSA e viene generalmente gestito come una malattia ad alto rischio.
Carcinoma intraduttale isolato - Cellule tumorali che riempiono ed espandono i dotti prostatici esistenti, con lo strato basale di cellule ancora presente e senza un normale carcinoma invasivo adiacente. È raro che si presenti come unico riscontro e ha una sezione dedicata più avanti.
Adenocarcinoma con differenziazione neuroendocrina - Si tratta di un adenocarcinoma altrimenti ordinario, contenente cellule sparse produttrici di ormoni. Solitamente viene trattato come un adenocarcinoma.
Tumore neuroendocrino ben differenziato - Un raro tumore neuroendocrino della prostata a crescita lenta.
Carcinoma neuroendocrino a piccole cellule e carcinoma neuroendocrino a grandi cellule — Tumori a rapida crescita costituiti da cellule neuroendocrine. Spesso producono poco o nessun PSA e non rispondono alla terapia di blocco ormonale. La loro denominazione cambia completamente il piano di trattamento, perché si ricorre alla chemioterapia.
Carcinoma a cellule squamose e carcinoma adenosquamoso — Si tratta di tumori rari, costituiti in parte o interamente da cellule piatte e squamose. Non rispondono alla terapia ormonale di blocco.
Carcinoma basocellulare, detto anche carcinoma adenoideo cistico — Un tumore raro che origina dallo strato basale delle cellule anziché dalle cellule secretorie. La maggior parte ha un comportamento circoscritto, sebbene alcuni possano diffondersi localmente.
Altro tipo istologico non elencato — Un tipo non presente nell'elenco precedente, che viene specificato nel report.
Carcinoma, il tipo non è determinabile. Il tessuto disponibile non ha permesso di stabilire il tipo istologico, e il referto ne spiega il motivo.

I carcinomi neuroendocrini a volte compaiono negli uomini trattati per molti anni con terapia ormonale bloccante per un comune tumore alla prostata. Una biopsia di controllo è ciò che permette di identificare l'anomalia. Alcuni referti includono un commento di tipo istologico, ovvero un testo libero utilizzato dal patologo per spiegare una caratteristica insolita.

Grado istologico: punteggio di Gleason e gruppo di grado

Il grado istologico è il dato più importante nel referto di una biopsia prostatica. Descrive quanto le ghiandole tumorali si siano discostate dalla normale architettura della prostata. Prevede il comportamento del tumore meglio di qualsiasi altro elemento del referto. Il tumore alla prostata utilizza un proprio sistema di classificazione, che funziona in modo diverso rispetto a quelli utilizzati per altri tipi di cancro.

Modelli di Glenson

L'anatomopatologo assegna un punteggio di Gleason al tumore in base alla disposizione delle ghiandole. Attualmente sono in uso solo tre punteggi.

Modello 3 — Il tumore forma ancora ghiandole separate e ben definite. Questa è la situazione meno preoccupante.
Modello 4 — Le ghiandole sono malformate, fuse tra loro, disposte in lamine con fori perforati o a forma di palla su un peduncolo.
Modello 5 — Il tumore ha in gran parte smesso di produrre ghiandole. Cresce formando lamine, cordoni o cellule singole, a volte con tessuto necrotico al centro.

I modelli 1 e 2 appartenevano al sistema originale e non vengono più assegnati. Per questo motivo il punteggio minimo riportato oggi è 6 anziché 2.

Punteggio di Gleason

Il punteggio di Gleason si ottiene sommando due valori relativi al pattern tumorale. In una biopsia, il primo valore rappresenta il pattern che costituisce la maggior parte del tumore. Il secondo rappresenta il pattern residuo più aggressivo. Se è presente un solo pattern, il suo valore viene raddoppiato.

Ecco perché il punteggio viene espresso come somma. Un punteggio di 3+4=7 significa prevalentemente pattern 3 con una certa presenza del pattern 4. Un punteggio di 4+3=7 significa prevalentemente pattern 4 con una certa presenza del pattern 3. Entrambi i punteggi sommati danno 7, ma non si tratta dello stesso tumore, e 4+3 comporta un rischio maggiore.

Il secondo numero è determinato da due regole non simmetriche. Una piccola percentuale del pattern più elevato viene sempre segnalata, anche se inferiore al 5% dei tumori. Una piccola percentuale del pattern più basso non viene segnalata. Quando sono presenti tre pattern, il patologo combina quello più comune con quello più grave.

Gruppo di grado

Poiché il punteggio di Gleason non utilizza più la metà inferiore della propria scala, i punteggi vengono riportati anche come Gruppo di Grado da 1 a 5. Il Gruppo di Grado è ora il metodo principale per descrivere il grado del tumore alla prostata e il referto dovrebbe riportare entrambi.

Gruppo di grado 1 (punteggio Gleason 3+3=6) — Solo ghiandole ben formate. Questo è il grado più basso che può essere diagnosticato. I tumori di questo gruppo raramente si diffondono e alla maggior parte degli uomini con malattia di grado 1 viene offerto un monitoraggio piuttosto che un trattamento immediato.
Gruppo di grado 2 (punteggio Gleason 3+4=7) — Sono costituite principalmente da ghiandole ben formate, con una minore quantità di ghiandole malformate, fuse o a forma di setaccio.
Gruppo di grado 3 (punteggio Gleason 4+3=7) — Perlopiù ghiandole malformate, fuse o a forma di setaccio, con una minore quantità di ghiandole ben formate.
Gruppo di voti 4 (punteggio Gleason 4+4=8, 3+5=8 o 5+3=8) — Ghiandole malformate in tutta la zona. Presenta inoltre un mix di ghiandole ben formate e aree completamente prive di ghiandole.
Gruppo di voti 5 (punteggio Gleason 4+5=9, 5+4=9 o 5+5=10) — Scarsa o assente formazione di ghiandole, spesso con tessuto necrotico. Questo è il grado più elevato e il gruppo con la maggiore probabilità di metastasi.

Un punteggio di Gleason pari a 6 non corrisponde a 6 su 10. Rappresenta il valore minimo di una scala che va da 6 a 10, e il Gruppo di Grado 1 è il risultato meno preoccupante che si possa riscontrare. Molti uomini che vedono il numero 6 presumono che il loro tumore sia a metà strada verso la forma più grave possibile, ma non è così.

Percentuale del modello 4

Quando il punteggio di Gleason è 7, il referto deve indicare anche la percentuale di tumore costituita dal pattern 4. Tale percentuale viene espressa come intervallo. Per un punteggio di 3+4, gli intervalli sono pari o inferiori al 5%, poi fasce di 10 punti fino a oltre il 40%. Per un punteggio di 4+3, gli intervalli vanno da meno del 61% a oltre il 90%.

Questo è importante perché il punteggio di Gleason 7 copre un ampio spettro di rischio. Un tumore con il 5% di pattern 4 si comporta in modo diverso da uno con il 40% di pattern 4. Gli uomini con solo una piccola quantità di pattern 4 potrebbero comunque essere candidati al monitoraggio piuttosto che al trattamento.

Si applicano due limiti. Quando il tumore occupa meno del 10% di un campione bioptico, il focolaio potrebbe essere troppo piccolo per fornire una percentuale affidabile, e ciò viene specificato nel referto. A livello di campione, la percentuale può essere contrassegnata come "non applicabile" per un contenitore quando un altro contenitore nella stessa biopsia presenta un punteggio di Gleason pari o superiore a 8. Quando il punteggio è pari o superiore a 8, le percentuali dei pattern 4 e 5 possono essere fornite come informazioni aggiuntive facoltative.

Quando non viene assegnato alcun voto

Il tuo rapporto potrebbe indicare che il voto non è applicabile o non può essere valutato. Ci sono tre motivi comuni, e nessuno di essi costituisce un errore.

Microfocolaio tumorale — Il tumore in quel contenitore è costituito da poche ghiandole, troppo piccole per una classificazione precisa. Un valore numerico errato potrebbe modificare il trattamento, quindi il patologo riporta il risultato senza specificarlo. Il referto riporta questa informazione come risposta separata.
Tumore localizzato solo intorno a un nervo — Quando l'unico tumore presente in un campione bioptico circonda un nervo, non viene effettuata una classificazione.
Trattamento precedente — La terapia ormonale e la radioterapia modificano a tal punto l'aspetto delle cellule tumorali della prostata che il sistema di Gleason non è più applicabile.

Ghiandole cribriformi

Le ghiandole cribriformi sono lamine di cellule tumorali prostatiche perforate da fori rotondi, come un setaccio. Rappresentano una delle quattro architetture che costituiscono il pattern di Gleason 4. Il referto indica separatamente se sono presenti e questo elemento viene compilato solo quando il punteggio di Gleason è pari a 7 o 8.

Sono stati individuati per un motivo preciso. Tra le architetture di tipo 4, la crescita cribriforme è quella più costantemente associata a una maggiore probabilità di diffusione del tumore e di recidiva dopo il trattamento. Due tumori possono essere entrambi di grado 2, e quello con ghiandole cribriformi presenta un rischio maggiore. La sua presenza spesso spinge un uomo a optare per un trattamento anziché per il monitoraggio, quindi questa singola linea può cambiare radicalmente la discussione che verrà fatta con voi.

Il referto fornisce una delle cinque risposte seguenti: non applicabile, non identificato, presente, dubbio o non determinabile. "Dubito" significa che il patologo ha riscontrato ghiandole che si avvicinano alla definizione senza tuttavia soddisfarla, e il referto spiega cosa è stato osservato.

Carcinoma intraduttale

Il carcinoma intraduttale della prostata, abbreviato in IDC, significa che le cellule tumorali riempiono ed espandono i dotti prostatici esistenti. Il normale strato di cellule basali che circonda questi dotti rimane intatto. In una biopsia viene quasi sempre riscontrato insieme al carcinoma invasivo ordinario, mentre la sua presenza isolata è rara. Il referto indica che non è stato identificato, è presente o non può essere determinato.

Il carcinoma intraduttale viene registrato perché contiene informazioni specifiche. È fortemente associato a tumori di alto grado e ad alto volume in altre parti della ghiandola, anche quando le biopsie mostrano solo una piccola quantità di tessuto tumorale. È inoltre associato a un rischio maggiore di recidiva dopo il trattamento. È più comune negli uomini portatori di una mutazione genetica BRCA2, pertanto la sua presenza può indurre a richiedere un test genetico.

In presenza di carcinoma intraduttale, il referto specifica se questo è stato incluso nel calcolo del punteggio di Gleason. Due organizzazioni di anatomia patologica non concordano su questo punto. Una raccomanda di includerlo nell'assegnazione del punteggio di Gleason, l'altra di escluderlo. Nessuno dei due approcci è errato. Il referto indica quale approccio è stato utilizzato, in modo che il medico curante possa interpretare correttamente il punteggio.

Il carcinoma intraduttale puro, senza alcuna componente invasiva, non riceve un punteggio di Gleason in nessuno dei due approcci.

Valutazione complessiva del caso: massima, complessiva e globale.

Quando il tumore alla prostata viene riscontrato in più di un contenitore e questi contenitori presentano gradi di malignità differenti, il riepilogo del caso può indicare più di un grado complessivo. La presenza di diversi gruppi di grado in un singolo referto è normale e non rappresenta una contraddizione.

Voto più alto — Il grado della singola cellula tumorale più grave. Questo è il numero più spesso utilizzato per guidare il trattamento, poiché la parte più aggressiva del tumore determina l'esito. Il referto potrebbe anche indicare quali sedi lo hanno sviluppato.
Grado composito — Un grado combinato per i campioni bioptici prelevati da siti adiacenti che sembrano campionare lo stesso tumore. Evita di diluire un tumore significativo mediante la mediazione con un tumore di basso grado non correlato presente in altre aree e corrisponde al grado riscontrato chirurgicamente in modo più preciso rispetto alle alternative.
Grado globale — Un punteggio complessivo calcolato su tutti i campioni positivi, indipendentemente dalla loro posizione all'interno della ghiandola.
Grado della biopsia mirata — Il grado di una lesione mirata rilevata tramite risonanza magnetica, riportato separatamente per ciascun bersaglio, con il relativo identificativo. Il grado globale non viene utilizzato per una lesione mirata, poiché il grado di tale lesione è già un valore composito.
Grado combinato sistematico e mirato — Un prelievo facoltativo a singolo grado su entrambi i tipi di carotaggio, effettuato quando i risultati sistematici e mirati differiscono.

Il punteggio complessivo viene assegnato solo quando due o più contenitori contengono cellule tumorali con punteggi di Gleason differenti. In caso contrario, viene indicato come non applicabile. Qualora venga assegnato un punteggio complessivo, il referto specifica se è stato utilizzato il metodo composito o quello globale.

Quantificazione del tumore: la quantità di cancro riscontrata

Oltre al grado di differenziazione, la quantità di tumore prostatico presente nella biopsia determina se è necessario valutare un trattamento immediato o se il tumore può essere monitorato. Il referto la misura in diversi modi, alcuni per ciascun contenitore e altri per l'intera biopsia.

Numero totale di nuclei e numero di nuclei positivi — Ad esempio, presenza di cellule tumorali in 3 campioni su 12. Questo rapporto fornisce un'indicazione approssimativa di quanto il tumore si sia diffuso nella ghiandola. Qualora i campioni siano arrivati in frammenti, il referto potrebbe indicare che il numero non può essere determinato.
Percentuale del nucleo coinvolto — Indica la percentuale di tessuto tumorale presente in un campione bioptico positivo, espressa in un intervallo. Gli intervalli vanno da meno dell'1%, attraverso incrementi di 10 punti, a oltre il 90%. Il riepilogo a livello di campione fornisce questo dato per ogni singolo campione bioptico. Il riepilogo a livello di caso riporta la percentuale massima riscontrata in un singolo campione.
Lunghezza del tumore in millimetri — Misurazione diretta del tumore lungo il campione bioptico, riportata insieme o in sostituzione della percentuale. Quantità molto piccole possono essere indicate come inferiori a 1 millimetro.
Tecnico di misurazione — Sia che il tumore si presentasse in un unico tratto continuo, sia in diversi punti distinti misurati come un unico segmento, sia in diversi punti distinti misurati e sommati insieme.
Totale per l'intera biopsia — Tre valori opzionali. La percentuale di tutto il tessuto prostatico interessato dal tumore, i millimetri totali del tumore e i millimetri totali del tessuto bioptico esaminato.

La tecnica di misurazione ha conseguenze reali. Si preleva un campione bioptico di 20 millimetri di lunghezza con tessuto tumorale a entrambe le estremità e tessuto sano nella parte centrale. Il grado di coinvolgimento può essere descritto come 100% se misurato da un'estremità all'altra, oppure come 10% se si considera solo la percentuale di tessuto tumorale. Entrambe le descrizioni sono accurate e la differenza può determinare se si soddisfano i criteri per il monitoraggio. Molti programmi escludono gli uomini con un campione bioptico che superi il 50% del suo diametro.

La maggior parte degli studi rileva che la misurazione da un'estremità all'altra corrisponde più fedelmente a quanto riscontrato durante l'intervento chirurgico, poiché punti distinti in un singolo campione di tessuto appartengono solitamente allo stesso tumore. Alcuni referti riportano entrambi i valori. Se il referto ne riporta solo uno, o se il valore sembra insolitamente elevato, è possibile chiedere quale metodo sia stato utilizzato.

invasione del tessuto adiposo periprostatico

Il tessuto adiposo periprostatico è il tessuto adiposo che circonda la prostata. All'interno della ghiandola stessa non è presente praticamente alcun tessuto adiposo. Quando una biopsia con ago rivela la presenza di tessuto adiposo contaminato da cellule tumorali prostatiche, significa che il tumore si è esteso oltre i margini della ghiandola. Questa condizione è chiamata estensione extraprostatica e, in una biopsia, indica che il tumore è almeno allo stadio T3a.

Il referto indica che la lesione non è identificata, è presente, è equivoca o non può essere determinata. Questo riscontro è raro nelle biopsie, poiché l'ago si concentra sulla ghiandola stessa anziché sulla sua superficie esterna. Quando si verifica, è solitamente associato a un tumore di alto grado. Generalmente, colloca l'uomo in una categoria di rischio più elevata, sconsigliando il monitoraggio o il solo intervento chirurgico.

Invasione delle vescicole seminali e dei dotti eiaculatori

Le vescicole seminali sono due piccole ghiandole situate dietro e sopra la prostata che contribuiscono alla formazione del liquido seminale. La presenza di un tumore alla prostata che si estende alla parete muscolare di una vescicola seminale indica uno stadio T3b, che influisce notevolmente sulla pianificazione del trattamento. Il referto riporta le seguenti diciture: non identificato, presente, dubbio o non determinabile.

Si applica una precisazione, e il referto potrebbe contenere un commento a riguardo. Ai fini della stadiazione, viene considerata solo la parte della vescicola seminale situata all'esterno della prostata. A volte, durante una biopsia, viene prelevato involontariamente del tessuto della vescicola seminale, che di solito proviene dalla parte che attraversa la ghiandola. La presenza di un tumore in quella zona non significa necessariamente uno stadio T3b.

Distinguere le vescicole seminali dai dotti eiaculatori al microscopio può essere difficile, motivo per cui la checklist a livello di campione li elenca insieme. Quando il patologo non è certo, lo specifica nel referto. Questa nota serve proprio a evitare che il tumore venga classificato in uno stadio più avanzato di quello corretto.

Invasione linfatica e vascolare

Questo elemento registra se sono state osservate cellule di cancro alla prostata all'interno di piccoli vasi sanguigni o canali linfatici. Questi vasi rappresentano una delle vie attraverso cui il cancro alla prostata raggiunge i linfonodi e le ossa, quindi trovare cellule al loro interno indica che hanno raggiunto tale via. Ciò non significa che il cancro si sia diffuso. L'attuale checklist definisce questo riscontro "invasione linfatica e vascolare"; i rapporti più vecchi lo chiamavano " invasione linfovascolare".

Il referto indica che la lesione non è stata identificata, è presente, è dubbia o non può essere determinata. Questo riscontro è raro nelle biopsie con ago e la maggior parte dei referti riporta che non è stata identificata. Quando presente, è associata a una malattia di grado più elevato e a un rischio maggiore di recidiva del tumore. Si tratta di un elemento facoltativo, pertanto alcuni referti non lo menzionano affatto.

Invasione perineurale

L'invasione perineurale significa che le cellule tumorali della prostata sono state osservate circondare o seguire un nervo. La prostata è densamente innervata e il cancro si diffonde comunemente lungo la sua superficie esterna. Questo è quindi uno dei riscontri più frequenti in un referto di biopsia prostatica. Il referto indica "non identificato o presente".

Il significato di questa espressione è meno definito di quanto la frase stessa suggerisca. Alcuni studi ritengono che predica la presenza di un tumore al di fuori della ghiandola durante l'intervento chirurgico. Altri studi, invece, non aggiungono nulla una volta presi in considerazione il grado e il volume del tumore. Le linee guida non la considerano di per sé un motivo per cambiare approccio terapeutico. Alcuni programmi di monitoraggio la tengono in considerazione e può influenzare la decisione del chirurgo di preservare i nervi in prossimità del tumore.

Effetto del trattamento

Questa sezione si applica solo se prima della biopsia hai ricevuto una terapia ormonale bloccante o radioterapia. Entrambe modificano sostanzialmente l'aspetto delle cellule tumorali della prostata. Le cellule si riducono di volume, sviluppano un citoplasma trasparente o schiumoso e perdono l'architettura da cui dipende la classificazione.

Non è nota alcuna terapia preoperatoria. Non è stato somministrato alcun trattamento preliminare. Questo è quanto affermano la maggior parte dei referti.
Non identificato — È stato somministrato un trattamento, ma il tessuto non mostra alcun segno di risposta.
Effetti della radioterapia presenti — Nel tumore sono visibili le alterazioni tipiche dell'irradiazione.
Effetti della terapia ormonale presenti — Nel tumore sono visibili i cambiamenti tipici della terapia di blocco ormonale.
Effetti del trattamento presenti e nuova insorgenza di tumore — Alcuni tumori mostrano cambiamenti nel trattamento, altri no. Il rapporto definisce la parte non trattata come tumore de novo.
Non è possibile determinarlo — Non è stato possibile valutare l'efficacia del trattamento, e il rapporto ne spiega il motivo.

La conseguenza principale è che al tumore trattato non viene assegnato un punteggio di Gleason o un gruppo di grado. Il sistema non è mai stato concepito per questo, e un grado assegnato al tessuto trattato sarebbe fuorviante. Laddove un'area tumorale non mostri alcun effetto del trattamento, tale area può comunque essere classificata, e il referto lo riporta.

Altri riscontri nella biopsia

L'anatomopatologo esamina tutto il tessuto prelevato da ciascun campione bioptico, non solo quello canceroso, e registra altre anomalie riscontrate. Nessuna di queste è necessariamente un tumore alla prostata. Due di queste anomalie, tuttavia, possono cambiare il corso degli eventi.

Neoplasia intraepiteliale prostatica di alto grado (PIN) - Cellule anomale che rivestono dotti e ghiandole altrimenti normali, con lo strato basale intatto. È considerata una lesione precursore del cancro. Una biopsia di controllo viene generalmente considerata solo quando la lesione è riscontrata in più sedi, poiché il rischio che comporta si è dimostrato inferiore a quanto si pensasse in passato. In presenza di un tumore già accertato, la sua segnalazione è facoltativa e molti referti la omettono.
Proliferazione intraduttale atipica (AIP) — Si tratta di cellule che crescono all'interno dei dotti e che presentano anomalie più evidenti rispetto alla PIN di alto grado, ma non raggiungono lo stadio di carcinoma intraduttale. Questo dato è importante perché potrebbe rappresentare il margine di un carcinoma intraduttale non completamente campionabile con l'ago. Spesso, questo rende necessario ripetere la biopsia o approfondire l'esame con tecniche di imaging.
Proliferazione acinare atipica di piccole dimensioni (ASAP) - Un piccolo gruppo di ghiandole sospette per cancro, ma troppo poche o troppo deformate per una diagnosi certa. Questa non è una diagnosi di cancro. È un'affermazione che il patologo non ha potuto essere certo e che di solito porta a una seconda biopsia. Il cancro viene riscontrato in una percentuale considerevole di uomini al secondo tentativo.
Infiammazione - La presenza di cellule immunitarie nel tessuto prostatico, talvolta chiamata prostatite, è una condizione comune, solitamente asintomatica e non precursore del cancro. Viene registrata perché l'infiammazione può aumentare il PSA e potrebbe spiegare il risultato che ha reso necessaria la biopsia.
Nessuno identificato — Il tessuto esterno al tumore non presentava nessuno dei reperti sopra descritti.

Qualsiasi altra anomalia riscontrata dal patologo viene registrata sotto la voce "altro". L'iperplasia prostatica benigna è la dicitura più frequente che i pazienti trovano in questa sezione. Si tratta di un ingrossamento della ghiandola prostatica normale e del tessuto circostante, presente nella maggior parte degli uomini di età superiore ai 50 anni. Non è un tumore e non si trasforma in tumore, sebbene anch'essa provochi un aumento del PSA.

Perché nel referto della biopsia non è indicato lo stadio

La maggior parte dei referti di anatomia patologica dei tumori si conclude con lo stadio patologico, indicato come pT e pN. Il referto di una biopsia prostatica non lo prevede, e nessuna delle due versioni della checklist ne prevede l'inserimento. La sua assenza non è da considerarsi una mancanza.

Lo stadio descrive quanto si è diffuso un tumore, e una biopsia con ago preleva solo pochi sottili cilindri dall'interno della ghiandola. Non può mostrare quanta parte della prostata è coinvolta, né se il tumore ha raggiunto i linfonodi. Da essa non è possibile assegnare uno stadio patologico. Le eccezioni sono i due riscontri descritti in precedenza. L'invasione del tessuto adiposo periprostatico e l'invasione delle vescicole seminali, quando si manifestano, stabiliscono ciascuna uno stadio minimo.

Il medico curante, invece, assegna uno stadio clinico basandosi sull'esame obiettivo, sulle immagini diagnostiche e sul livello di PSA. Tale stadio clinico viene poi combinato con il gruppo di grado e il livello di PSA per classificare il tumore in un gruppo di rischio. Le denominazioni utilizzate sono basso rischio, rischio intermedio favorevole, rischio intermedio sfavorevole e alto rischio.

Le discussioni sul trattamento si basano sul gruppo di rischio piuttosto che sul solo referto istologico. Questo è anche il motivo per cui a due uomini con lo stesso gruppo di grado possono essere fornite indicazioni molto diverse. Per approfondire l'argomento, potete consultare il nostro articolo sulla stadiazione TNM.

Biomarcatori e test molecolari

I test sui biomarcatori ricercano proteine e geni specifici che determinano quali farmaci hanno maggiori probabilità di essere efficaci. Il referto di una biopsia prostatica non include di routine i risultati dei biomarcatori e nessuna delle due versioni della checklist prevede una sezione dedicata a questi. Il CAP non pubblica un modello specifico per i biomarcatori del cancro alla prostata. Possono comunque essere richiesti diversi test sul tessuto bioptico o sul sangue, e i risultati di solito arrivano separatamente.

Classificatori genomici — Test come Decipher, Prolaris e Oncotype DX Genomic Prostate Score misurano l'attività di un pannello di geni nel tessuto tumorale. Affinano la stima del probabile comportamento del tumore e vengono utilizzati più spesso quando la scelta tra monitoraggio e trattamento è delicata.
Test genetici ereditari — Cambia in BRCA2 e BRCA1I geni ATM e i geni del sistema di riparazione del DNA possono essere ereditati e aumentare il rischio di cancro in una famiglia. Il test utilizza un campione di sangue o di saliva anziché tessuto tumorale. Viene generalmente offerto in caso di malattia ad alto rischio o metastatica, per carcinoma intraduttale o in presenza di una significativa anamnesi familiare.
Riparazione degli errori di appaiamento e instabilità dei microsatelliti - Testato su tessuto tumorale in fase avanzata di malattia. Un tumore con perdita del sistema di riparazione del DNA (mismatch repair) potrebbe essere idoneo all'immunoterapia.
Test del recettore degli androgeni - Utilizzato nel cancro alla prostata avanzato che ha smesso di rispondere alla terapia di blocco ormonale. Cambiamenti nel recettore degli androgeni Aiutano a spiegare la resistenza e a guidare la scelta del trattamento successivo.

Poiché nessuno di questi test è presente nella lista di controllo, il referto non li elencherà e potrebbe non menzionare che ne sono stati richiesti. Puoi trovare maggiori informazioni su ciascun test nella sezione Biomarcatori e test genetici di questo sito web.

Qual è la prognosi?

La prognosi è il decorso previsto di una malattia. Per il cancro alla prostata, le prospettive sono migliori rispetto a quasi tutti gli altri tumori. Considerando tutti gli stadi, circa 97 uomini su 100 a cui viene diagnosticato un cancro alla prostata sono ancora in vita cinque anni dopo.

Quando il tumore è confinato alla prostata o ha raggiunto solo i tessuti circostanti, la sopravvivenza a cinque anni si avvicina al 100%. La maggior parte di questi uomini muore per altre cause. Quando il tumore si è diffuso in sedi distanti come le ossa, la sopravvivenza a cinque anni si aggira intorno al 37%, ma questa percentuale è in miglioramento grazie all'arrivo di nuove terapie.

Questi dati descrivono ampi gruppi di uomini e non possono prevedere cosa accadrà a una singola persona. La gamma di comportamenti all'interno del tumore alla prostata è insolitamente ampia, e i risultati del tuo referto ti collocano all'interno di tale gamma.

Gruppo di grado — Il fattore predittivo più importante del referto. I tumori di grado 1 raramente si diffondono, mentre i tumori di grado 5 richiedono il trattamento più intensivo.
Quantità di cancro — Il numero di nuclei positivi e la percentuale di ciascun nucleo coinvolta.
Ghiandole cribriformi e carcinoma intraduttale — Ciascuno di essi comporta un rischio superiore a quello indicato dal solo Gruppo di Grado.
Estensione oltre la ghiandola — Il coinvolgimento del tessuto adiposo periprostatico o delle vescicole seminali sposta il tumore a uno stadio più avanzato e a un gruppo di rischio maggiore.
Invasione perineurale e vascolare — Ciascuna è associata a un rischio maggiore di recidiva, sebbene nessuna delle due modifichi il grado o lo stadio della malattia.
Livello di PSA — Misurata nel sangue anziché essere riportata dal patologo, e combinata con il grado e lo stadio per stabilire il gruppo di rischio.

Cosa succede dopo questa diagnosi?

Il referto istologico di una biopsia prostatica è il documento che l'équipe medica utilizza per decidere se il tumore necessita di trattamento immediato e, in caso affermativo, di quale tipo. Di solito, il coordinamento delle cure viene affidato a un urologo, spesso in collaborazione con un radioterapista oncologo e un oncologo medico.

I risultati del tuo rapporto influenzeranno diverse decisioni.

Sorveglianza attiva — Il monitoraggio del tumore avviene tramite regolari test del PSA, esami, risonanza magnetica e biopsie ripetute, e il trattamento viene intrapreso solo in caso di progressione. Questo è l'approccio abituale per la maggior parte degli uomini con tumore di grado 1 e per alcuni uomini selezionati con tumore di grado 2 a prognosi favorevole.
Chirurgia - Rimozione della prostata, detta prostatectomia radicale. Il referto istologico di tale intervento fornisce il grado e lo stadio definitivi, che a volte differiscono da quelli della biopsia.
Radioterapia - Somministrata dall'esterno del corpo, oppure mediante l'inserimento di semi radioattivi nella ghiandola. Talvolta viene combinata con la terapia di blocco ormonale.
Terapia di blocco ormonale — Utilizzato in combinazione con la radioterapia nelle forme a rischio intermedio e alto di malattia, e come trattamento principale quando il tumore si è diffuso.
Ulteriori immagini — Scintigrafia ossea, TAC o PET PSMA, da valutare in base al grado di malignità e al valore del PSA.
Valutazione genetica — La valutazione si basa sul grado di differenziazione, sulla presenza di carcinoma intraduttale e sull'anamnesi familiare.

Se qualche parte del referto non è chiara, il medico curante può richiedere il referto completo al laboratorio e analizzarlo insieme a voi. È inoltre possibile richiedere un secondo parere sull'esame istologico. La seconda revisione delle biopsie prostatiche è una pratica comune e molti centri la considerano standard prima di iniziare la sorveglianza attiva.

Domande da porre al medico

A quale gruppo di grado corrisponde e qual è il punteggio Gleason corrispondente?
Il mio punteggio Gleason è 3+4 o 4+3? Che differenza comporta per me?
Se il mio punteggio è 7, qual è la percentuale di tumori che rientrano nella tipologia 4?
Quanti campioni bioptici sono stati prelevati e quanti contenevano cellule tumorali?
Qual è stata la percentuale più alta di un singolo campione di tessuto interessato dal cancro?
Quale tecnica di misurazione è stata utilizzata per calcolare quella percentuale?
Nella mia biopsia sono state riscontrate ghiandole cribriformi?
È stato riscontrato un carcinoma intraduttale? E questo è stato incluso nella valutazione del mio grado?
Quali parti della mia prostata erano interessate e il tumore era presente su entrambi i lati?
È stata riscontrata un'invasione perineurale? Questo cambia qualcosa nel mio caso?
Il mio referto menziona il tessuto adiposo periprostatico o l'invasione delle vescicole seminali?
In quale gruppo di rischio rientro, considerando il mio livello di PSA e lo stadio clinico?
Sono un candidato per la sorveglianza attiva e, in tal caso, cosa comporterebbe?
In base alla mia diagnosi e alla mia storia familiare, dovrei essere indirizzato a un test genetico?

Cancro alla prostata: come interpretare il referto istologico dopo la biopsia.